[이슈해설] 외래 약제적정성평가 가감지급 사업 올해 하반기 진료분부터 의과 의원의 외래 약제처방에 대한 진료비 가감지급 사업이 시작된다. 질 평가를 통해 우수기관에는 진료비에 가산금을 얹어 주고, 불량기관에는 줘야 할 급여비를 덜 준다는 얘기다. 가감지급은 반기단위로 이뤄지며, 내년 상반기에 첫 시행될 예정이다. 건강보험심사평가원(심평원)은 최근 약제급여 적정성 평가, 외래처방 인센티브 사업, 지표연동관리제를 연계한 이 같은 내용의 '외래 약제적정성평가 가감지급 사업'을 하반기부터 실시한다고 발표했다. 이로 인해 병의원에 적용되고 있는 외래처방 인센티브 사업 내용도 일부 바뀌게 된다. 복지부 관계자는 "외래 약제적성평가 가감지급 사업과 외래처방 인센티브 사업 모두에서 우수기관에 선정되면 중복을 막기 위해 인센티브 금액이 더 큰 쪽만 적용받게 된다"고 말했다. ◆기본방향과 대상기관=1일 세부 추진계획을 보면, 심평원은 이 사업의 기본방향을 크게 두 가지로 제시했다. 외래 약제처방의 질과 비용을 통합 관리한다는 게 하나고, 평가의 최종 목표인 '높은 질, 낮은 비용'을 지향한다는 게 다른 하나다. 대상기관은 처방전을 발행하는 모든 의과 의원이다. 심평원은 추후 사업효과 분석 등을 통해 병원급 이상으로 대상을 확대할 예정이라고 밝혔다. 평가대상 질 지표는 급성상기도감염(감기) 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 처방비율 등 3개 항목이다. 평가결과는 표시과목별로 9개 구간으로 등급화된다. ◆가산기관=두 분기 연속 1등급으로 평가되고 외래처방약품비고가도지표( OPCI)가 0.6 이하가 돼야 진료비를 더 받을 수 있다. OPCI는 외래처방 인센티브 사업을 시행하면서 도입된 평가지표로 같은 표시과목 내에서 약품비 발생수준을 상대적으로 수치화한 개념이다. 0.6 이하면 외래처방 인센티브 사업에서도 최상위 우수기관 그룹에 속한다. 가산대상은 진찰료 중 외래관리료다. 질 지표별로 1%, 3개 항목 모두 만족하면 최대 3%까지 더 받을 수 있다. 현재 외래관리료 수가가 초진은 2280원, 재진은 2550원인 점을 감안하면, 처방건당 초진은 최대 60원, 재진은 90원이 가산될 수 있다. 그러나 거짓청구 등으로 업무정지나 과징금 처분을 받은 기관은 가산지급 대상에서 제외된다. 심평원은 1등급이 아닌 의원도 질 지표 등급이 향상됐다면 가산혜택을 부여하는 방안도 고려하고 있다고 설명했다. ◆감산기관=두 분기 연속 최하위인 9등급에 속하면서 질 지표연동 통보대상, OPCI 2.0 이상 모두에 해당되면 진료비가 1%, 최대 3%까지 삭감된다. 항목별 질 지표 통보대상은 급성상기도감염 항생제 처방률 80% 이상, 주사제 처방률 60% 이상, 6품목 이상 처방비율 40% 이상인 의원이다. ◆외래처방 인센티브 조정=외래 약제적정성 평가가 의과 의원 서비스의 질과 비용을 연계한 평가 사업이라면 외래처방 인센티브는 비용만을 평가대상으로 한다는 점에서 차이가 있다. 지표는 OPCI와 약품비다. 전년도 약품비를 기준으로 기대약품비를 산정해 실제 약품비와 OPCI가 감소한 의원에게 절감액의 20~40%를 인센티브로 지급한다. 의원급 의료기관부터 우선 시행해 오다가 올해부터 병원급으로 확대됐다. 외래 약제적정성평가와는 달리 인센티브만 있고 디스인센티브는 없다. 새 가감지급 사업 도입으로 이 제도에도 일부 변화가 생겼다. 먼저 우수기관에 선정돼도 질 지표연동 통보대상에 포함되거나 OPCI가 2.0 이상이면 앞으로는 인센티브를 받을 수 없다. 또 이미 처방약품비 수준이 낮아 보험재정 절감에 기여하고 있는 의원들을 지정해 현지조사를 면제해 주는 방식으로 비금전적 인센티브를 적용했던 ' 그린처방의원'이 사라진다. 복지부 관계자는 "그린처방의원제도가 폐지되는 것이 아니라 외래 약제 가산기관으로 전환되는 의미"라고 말했다. 다시 말해 약품비를 상대적으로 적게 발생시킨 우수 의원에도 새 가산제도 도입으로 금전적 인센티브를 제공할 수 있는 길을 열렸다는 것이다. 하지만 3개 항목 질지표 평가에서 1등급을 받아야 한다는 점에서 '그린처방의원' 모두가 가산기관이 될 수는 없을 것으로 관측된다.

한국와이어스(한국화이자) 항생제 타이가실주가 연령금기 목록에서 삭제됐다. 사노피-아벤티스 부정맥 치료제 멀택정은 신규 등재와 동시에 병용금기 급여 목록에 추가됐다. 건강보험심사평가원은 5월 적용 병용·연령금기 DUR 목록을 최근 공개했다. 1일 공개내용을 보면, 연령금기 목록에는 한국유니온제약 향전간제 토피람정과 피부진균증 치료제 테비실정, 대화제약 진통소염제 대화피록시캄엘주, 동인당제약 고칼륨혈증 치료제 카슈트과립이 새로 포함됐다. 반면 항생제 타이가실주와 공황장애 치료제 이팩사엑스알서방캅셀75mg, 37.5mg 함량은 목록에서 삭제됐다. 병용금기의 경우 사노피-아벤티스 부정맥 치료제 멀택정이 신규 등재되면서 이 약제 성분인 드로네다론 제제가 염산노르트립틸린과 금기로 DUR 급여목록에 추가됐다. 또 이오헥솔 성분인 대웅제약 혈관조영제 옴니퓨어300주는 염산메트폴민, 플루코나졸 성분인 CJ제일제당 클리코졸캡슐50mg과 동화약품 디푸란캡슐150mg은 트리아졸람과 각각 함께 투약하지 못하도록 병용금기 급여목록에 포함됐다. 이와 함께 록소프로펜나트륨 성분인 경보제약 진통소염제 경보록소프로펜나트륨정과 덱시부프로펜디씨 성분인 씨트리 덱시록정은 각각 케토롤락트로메타민 제제와 병용금지 대상으로 목록에 추가됐다. 또 부스피론염산염 성분인 한국콜마 불안장애 치료제 부스타정은 모클로베미드 제제, 라베프라졸나트륨 성분의 소화제 라페졸정20mg은 아타자나비어 성분과 함께 사용하지 못하도록 DUR 금기목록에 새로 포함됐다.

건강보험공단이 지난해에 이어 올해도 국민참여위원회 참여자를 공개 모집한다. 이번에는 건강보험 혜택 확대방안 모색이라는 타이틀을 내걸었다. 건강보험 정책과 관련한 대국민 중요 의견수렴 창구로 활용될 수 있다는 점에서 보건의약계도 관심을 가질만한 위원회다. 한국 국적의 만 19세 이상 70세 미만 성인이면 누구나 신청 가능하다. 온라인, 우편, 전자우편, 전화, 팩스로 모두 접수 가능한데, 오는 10일 오후 6시까지는 도착해야 참가자격이 부여된다. 건강보험공단은 선정기준에 따라 무작위 추첨해 최종 30명을 선발, 결과를 오는 16일 홈페이지를 통해 발표할 예정이다. 회의는 오는 25~26일 이틀간 열린다.

건강보험공단이 지난해 요양기관 급여 사후관리를 통해 1000억원이 넘는 환수(확인) 실적을 기록한 것으로 나타났다. 사무장병원, 보험사기, 행정처분 기관 등의 부당청구가 대부분을 차지했다. 1일 건강보험공단에 따르면 지난해 요양기관 부당청구 환수(확인) 실적은 1153억원 규모다. 요양기관 대상 급여 사후관리는 진료내역통보제도, BMS 모형을 적용한 현지확인 등으로 이뤄진다. 건강보험공단은 부당청구 개연성이 높은 578만5000건의 진료내역을 가입자에게 서면 통보해 11억4500만원의 부당청구 사실을 확인했다. BMS 모형을 적용해서는 3회에 걸쳐 조사를 실시했는데 506만4000건, 69억7800만원의 환수실적을 기록했다. 또 사무장병원, 보험사기, 행정처분 기관 등으로부터 756억7800만원을 환수하기도 했다. 건강보험공단은 특히 보험범죄 적발과 자료 확보를 위해 지난해 사법기관과 공조체계를 구축했으며, 금융감독원과도 업무협약 체결을 추진 중이다. 이와 함께 부당청구가 의심되는 요양기관 786곳에 대해 복지부에 현지조사를 의뢰했다. 부당 개연성이 높아보이는 이들 기관의 진료내역은 261만5000건, 급여비는 210억5800만원 규모다. 또 요양기관 내부공익신고 167건을 접수해 이중 134건을 처리했는데, 요양기관 74곳에 대해서는 현지조사를 의뢰했다. 신고자에게는 6억3486만원의 포상금이 지급됐다. 한편 건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사강화를 촉구하기 위해 보험자 이의신청 모형을 14개에서 17개로 확대 적용하기 시작했다. 종양표지자 검사 인정기준초과 등 17개 모형을 적용해 4억3000만원을 환수하기도 했다. 또한 건강보험심사평가원이 줄단위 조정내역 등 심사상세내역을 통보하지 않아 신청 건수 대비 이의신청 인정률이 낮다고 판단하고, 특정내역, 줄단위 조정내역 등 상세자료를 확보해 보험자 이의신청에 반영하기로 했다.

유한양행 진통소염제 안티푸라민한방카타플라스마와 JW중외제약 감기약 화콜클래식골드캡슐 등 42개 품목이 비급여 DUR 적용목록에 새로 추가됐다. 반면 사노피-아벤티스코리아 부정맥 치료제 멀택정과 LG생명과학 방광염 치료제 유리토스정은 급여목록에 등재되면서 목록에서 빠졌다. 건강보험심사평가원은 약국 일반약과 주사제·전문약 등 비급여로 구분된 5월 1일자 신규 적용 42개 품목과 삭제 26개 품목, 변경 17개 품목 현황을 30일 공고했다. 적용 약제는 총 1만8220개 품목이다. 추가된 의약품을 살펴보면 유한양행 진통소염제 안티푸라민한방카타플라스마와 JW중외제약 감기약 화콜클래식골드캡슐, 화콜디-오리지널캡슐이 비급여 DUR 목록에 포함됐다. 유한메디카 안과용제 옵티블루점안액과 종근당 위장약 파미딘정, CJ제일제당 감염 치료제 더마엔겔, 한국존슨앤드존슨 지혈제 에비셀도 새로 추가됐다. 반면 사노피-아벤티스코리아 부정맥 치료제 멀택정과 LG생명과학 방광염 치료제 유리토스정은 1일자로 급여권에 신규 진입하면서 목록에서 빠졌다. 대웅제약 대장염 치료제 아사콜디알정800mg과 조아제약 진해거담제 암브론정30mg도 각각 대상에서 제외됐다. 제품명과 업체명이 바뀐 품목들도 있었다. 조아제약 진통소염제 조아쿨첩부제는 메디쿨첩부제로, 하원제약 편도염 치료제 하원세파드록실캅셀250mg은 하원세파드록실수화물캅셀250mg로 각각 품명이 바뀌었다. 항악성종양제 이뮨셀엘씨주는 업체명이 이노셀에서 녹십자셀로, 치과 치료제 센스돌연질캡슐은 업체명이 비알엔사이언스에서 콜마파마로 바뀌면서 목록 안에서 변경·조정됐다.

정부가 연세대 재단 소유 도매업체 안연케어가 지분 51%를 매각하더라도 재단이 이 업체를 사실상 지배하는 구조라면 법령에 저촉될 수 있다는 입장을 밝혔다. 약사법의 입법취지는 직영도매 등 의약품 유통과정에서 나타나는 폐해를 해소하는 데 목적이 있는 만큼 단순히 지분관계만을 따지는 건 아니라는 설명이다. 복지부 관계자는 30일 데일리팜과 통화에서 이 같이 말했다. 이 관계자에 따르면 현행 약사법은 병원이 50% 이상 지분을 갖고 있는 도매업체와의 거래를 금지하고 있다. 그러나 지분이 이 비율에 미치지 못해도 임원 구성이나 사업운영 과정에서 병원이 지배력(영향력)을 갖고 있다면 역시 거래제한 대상이 된다. 안연케어가 지분 51%를 매각하더라도 이 회사가 연세대 재단이나 세브란스병원의 실질적인 지배아래 있다면 약사법령에 저촉될 수 있다는 이야기다. 법률 위반이 확인되면 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형에 처해진다. 이 관계자는 "안연케어 지분매각의 경우 현재 진행 중인 사안이어서 추후 구체적인 관계를 들여다봐야 위법여부를 판단할 수 있을 것"이라면서 "예의 주시하고 있지만 현 상황에서 복지부가 개입할 수 있는 부분은 없다"고 말했다. 이와 관계는 없지만 복지부가 세브란스병원의 의약품 납품관련 내용을 검찰에 수사 의뢰한 상황이어서 안연케어의 지분매각 부분까지 수사 선상에 오를 가능성도 배제할 수 없는 상황이다. 만약 수사범위에 포함된다면 안연케어 지분매각 논란에 대한 수사당국의 위법성 판단이 이뤄질 수 있을 것으로 보인다. 한편 최근 안연케어 지분매각 입찰에는 7개 도매업체가 참여했으며, 신성약품이 750억원을 써내 우선협상대상 업체가 됐다.