건강보험공단이 유형별 수가협상에서 실효성 없는 부대조건 남발로 수가를 이중으로 올려줘 불필요한 재정낭비를 초래했다는 지적이 나왔다. 무의미한 부대조건을 자제하고 약값과 치료재료 등 급여와 관련된 절감치를 자동으로 연동해 계약하는 방식과 유형 내 세분화 계약 방식을 고려해야 한다는 제안이다. 건정심과 재정운영위원회 또한 이익단체를 배제시켜 이익 상충 문제를 해소해야 한다는 의견도 이어졌다. 김진현 서울대 간호학과 교수와 김선희 한국노총 사회정책국장은 13일 낮 국회에서 경실련 주최로 열릴 '건강보험 수가계약제 평가 및 제도개선 모색 토론회' 발제를 통해 이 같이 제안했다. 김 교수는 2008년 유형별 수가계약 시행 이후 복지부의 대응 미흡으로 문제점이 드러났다고 지적했다. 유형별 협상 초기 단계에서 복지부의 미숙한 대응이 지속적인 계약 결렬을 야기했고, 건정심 또한 공단 협상 최종 단계와 비슷하거나 더 높은 수가인상률을 제공해 부작용을 낳았다는 것이다. 실효성 없는 부대조건도 도마 위에 올랐다. 김 교수는 연도별 부대협상 가운데 2010년 건정심 단계에서 맺어진 의.병원 약제비 절감 외에는 제대로 된 부대조건이 없어 오히려 수가를 더 올려주는 형국이 됐다고 꼬집었다. 공동연구 형태의 부대조건 또한 신뢰성도 없고 활용도도 떨어져 재정만 축냈다는 지적이다. 이 같은 문제가 누적돼 결국 수가계약에 대한 거버넌스 체계가 총체적으로 불합리해졌다는 것이 김 교수의 평가다. 김 교수는 "지금까지 단 한번도 수가가 원가 이하라고 입증된 적이 없다. 반면, 수가가 원가 이상이라는 객관적 자료는 많다"며 "수가는 자원배분의 효율성과 국민 부담 능력, 시장의 자율적 통제 기능에 의한 경쟁력 제고가 기준이 돼야 할 것"이라고 밝혔다. 김선희 국장은 부대조건 실현 가능성에 대한 사후 이행여부를 점검하는 장치가 없어 형식맞추기로 전락했다고 지적했다. 김 국장은 "부대조건의 절대적, 상대적 가치에 대한 충분한 협의와 기준도 없이 원래 예상 수가인상율과 부대조건으로 진행돼 적절성과 형평성이 문제가 되고 있다"고 비판했다. 유형별 수가협상을 발전시키기 위해 김 교수는 의원급의 경우 의사협회 아닌 개원의협의회가 협상 대표권을 갖고, 급여비용 범위를 단순히 수가에 국한시키지 않고 총진료비료 확대해야 한다고 주장했다. 즉, 총진료비에 포함된 약값과 치료재료비까지 급여권에 있는 항목들의 절감과 연계한 계약방식을 도입해야 한다는 것이다. 이렇게 되면 부대조건 남발 필요성이 적고, 재정관리에도 도움이 된다는 설명이다. 김 교수는 "재정관리 측면에서 실효성 없는 부대조건은 지양하고 사후평가를 의무화시켜야 한다"며 "매년 계약에 따른 비효율을 줄이기 위해 2~3년 단위로 계약하는 것도 필요하다"고 제안했다. 또 병원 규모, 의원 과목, 약국 규모 등 유형 안에서도 편차가 있는 그룹을 세분화시켜 경영수지 격차를 조정하는 방법론도 제시했다. 동시에 협상 전과 진행 중에 개입하는 재정위와 결렬 단계에서 논의되는 건정심에서 모든 이익단체를 제외시켜 이익상충 문제를 해소하거나 결렬 당사자 발언을 모두 배제하고 의결하는 거버넌스 개편 노력도 필요하다는 의견도 나왔다. 김 국장은 재정위를 일종의 '가입자위원회'로 구성해 약품과 치료재료 협상에도 개입할 수 있도록 가입자 개입력을 높이고, 복지부와 제도개선사항을 사전에 협의하자는 의견을 제안했다. 이와 함께 심평원 심사 기능을 건보공단으로 이전시키고 공공병원의 수지균형 모델 개발과 의료기관 회계투명화 방안 마련을 마련하는 등 거버넌스 체계를 개편할 필요가 있다고 강조했다. 공공제약사 설립도 대안 중 하나로 제시했다. 또 김 교수는 건정심 구성원에서 공급자 위원을 줄이거나 배제하고, 계약 결렬로 건정심으로 넘어온 당사자 단체는 위원회 참여를 배제하는 방안도 모색해야 한다고 주장했다.