대체청구로 1천만여원 챙긴 약국 업무정지 20일

• 심평원, 현지조사 사례…미용시술 후 거짓청구한 의원도

실제 처방된 약보다 싼 약으로 조제한 뒤 원래의 약으로 청구해 1000여만원의 요양급여비를 부당하게 지급받은 약국이 적발돼 업무정지 20일 처분을 받았다.

또 미용 목적의 비급여 IPL 시술을 벌인 피부과 의원은, 환자에게 비급여로 돈을 받고 보험상병으로 조작, 청구했다가 환수와 동시에 면허자격정지 처분을 받았다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 요양기관 현지조사 적발 다빈도 사례를 20일 공개했다.

기관당 월평균 부당건수가 5건이 넘는 기관으로, 실제 현지조사 현장에서 적발돼 처분을 받은 사례들이다.

현지조사는 통상 최근 6개월 동안의 진료분을 대상으로 한다. 조사대상 선정과정에서 부당·거짓행위가 상습적이거나 꾸준하게 노출되는 등 고의성이 드러나면 최대 3년 범위까지 소급조사가 이뤄진다.

사례를 살펴보면 A약국에서 대체청구가 빈번해 현지조사를 실시한 결과 총 1003만7090원의 부당금액이 확인됐다. 이 약국의 청구액 대비 부당비율은 0.97%로, 심평원은 업무정지 20일 처분을 내렸다.

부당·허위 청구는 의료기관도 예외는 아니다.

피부과 B의원은 검버섯제거나 IPL 시술 등 피부미용을 목적으로 한 비급여 시술을 한 뒤 환자에게 비용을 징수했다. 그 이후 '지루각화증(L82)' 등의 상병으로 조작해 진찰료와 단순처치 등을 급여비로 청구했다.

이 기관이 청구한 총 부당액은 948만370원으로 6.81%의 부당비율을 보였다. 결국 이 기관은 의사자격면허정지 6개월 처분에 부당청구액을 환수당했다.

일반 검사를 실시하고 정밀 검사인 양 부풀려 청구했다가 과징금 또는 업무정지 처분을 받은 의원도 있었다.

C의원은 B형간염표면항원 검사를 일반검사로 한 뒤, 청구할 때는 정밀검사로 행위료를 대체청구했다가 현지조사에서 들통났다. 이 기관이 부풀린 급여비만 1167만9020원으로, 부당비율은 청구액 대비 1.21%다. 복지부는 이 기관에 업무정지 10일을 처분했다.

어린이 단체 비급여 건강검진을 급여로 바꿔 청구했다가 현지조사에서 덜미가 잡힌 경우도 있었다.

D병원은 어린이집에서 비급여 건강검진을 실시하고, 급여로 총 5848만5500원을 청구했다. 부당비율은 무려 11.28%로 복지부는 해당 기관에 91일의 업무정지 처분을 내렸다.