4대 중증질환에 소요되는 요양급여비 중 CT와 MRI 등 치료재료가 차지하는 비중이 평균 8%에 달하는 것으로 나타났다. 2012년 기준 7조4060억원 규모의 요양급여비 가운데 3조7991억원 가량이 치료재료 비용으로 사용되는데, 정부의 4대 중증질환 전액 국가보장 공약을 달성하기 위해서는 이 부문을 급여화시키는 작업이 필요하다. 보건복지부 주최로 14일 오후 심사평가원에서 열린 4대 중증질환 치료재료 부문 열린토론회에서 심평원 배수인 급여기준부장은 이 부문 진료비 현황과 급여 확대 방향에 대해 이 같이 설명했다. 발제에 따르면 2012년을 기준으로 4대 중증질환 건강보험 요양급여비용은 총 7조4060억원으로 전체 요양급여 총액 48조2340억원의 15.4% 비중을 차지했다. 진료항목별로 살펴보면 암질환이 8.1% 비중인 3조8970억원으로 가장 규모가 컸고, 희귀난치성질환 2조5530억원(5.3%), 심장질환 6600억원(1.4%), 뇌혈관질환 2950억원(0.6%) 순이었다. 이 중 CT와 MRI 등 고가 치료재료 항목만 별도로 산출한 결과 평균 7.9% 비중을 차지하고 있었다. 진료항목별로는 규모가 큰 암질환에서 사용하는 고가 치료재료가 17.7% 비중으로 가장 컸다. 뇌혈관질환이 6.8%로 뒤를 이었고, 희귀난치성 질환 5.9%, 심장질환 1.1% 수준으로 고가 치료재료가 사용되고 있었다. 투약·처방전료가 4대 질환 평균 4.6% 비중으로 약제 치료 비중이 상대적으로 높은 희귀난치성질환도 11.6% 수준임을 감안할 때 고가 치료재료 사용 비율이 적지 않은 수준인 것으로 분석된다. 이는 최근 복지부가 4대 중증질환 보장성강화에 요구됐던 주요 사례에서도 드러난다. 암 질환의 경우 PET 적응증을 확대시키고, 심장은 혈전제거용 카테터와 함께 MRI, 관상동맥용 스텐트 등 급여기준 확대가 주요 요구사항으로 나타났다. 뇌혈관의 경우 근위부 풍선카테터나 대퇴동맥 지혈기구 등 급여전환 요구가 많았으며, 희귀난치성질환의 경우도 심장질환과 마찬가지로 MRI 등 고가 재료 급여기준 확대가 주요 사항으로 조사됐다. 의료기관 이해당사자인 병원협회와 의사협회는 급여 우선순위에 대한 약간의 시각차가 존재했다. 병협의 경우 행위와 비교해 치료재료 급여 우선순위는 24% 수준이었으며 그 중 임상현실 반영이 전체 20.8% 수준인 5개 항목, 의학적 타당성을 고려해야 한다는 요구가 25% 수준인 6개 항목으로 나타났다. 의협의 경우 치료재료 급여 우선순위는 16% 수준으로 낮아 현장 상황의 차이를 방증했다. 임상현실 반영 요구는 56.3% 수준인 9개 항목, 의학적 타당성 고려 요구가 37.5%인 6개 항목이었다. 복지부는 실태조사 결과와 이번 토론회에서 나타난 의견들을 참고해 추후 의학적 타당성과 보장성 확대를 검토할 예정이다.

[2014년도 요양기관 수가계약 단체장 상견례] 내년도 요양기관 보험수가를 결정지을 유형별 수가협상의 신호탄이 울렸다. 건강보험공단과 6개 의약단체 수장들은 14일 낮 12시 서울 가든호텔에서 수가협상을 위한 단체장 상견례를 갖고 현안에 대한 입장을 주고받았다. 현장에는 의사협회 노환규 회장과 병원협회 김윤수 회장, 치과협회 김세영 회장, 한의사협회 김필건 회장이 예정 시간보다 20여분 이른 시각에 도착했다. 노환규 회장은 한문덕 급여상임이사와 나란히 앉아 수인사를 주고받으면서, 애써 긴장을 풀려는 기색이 역력했다. 행사 시각이 임박한 11시 55분경 뒤늦게 약사회 조찬휘 회장과 간호협회 성명숙 회장이 들어섰다. 조찬휘 회장은 의료계 단체장, 공단 협상단과 인사를 나누며 김종대 이사장이 모습을 나타낼 때까지 가벼운 대화로 분위기를 달궜다. 하지만 집행부 첫 성과를 가름할 무대에 대한 긴장은 감출 수가 없었다. 이번 수가협상은 정부-가입자-공급자가 합의한 첫 조기협상으로, 국고지원 정확도가 높아질 것이란 기대와 동시에, 실제 근거자료 확보 미흡·정책연계에 따른 우려 등이 단체장들의 입을 통해 우회적으로 드러났다. 가장 먼저 발언권을 얻은 의사협회 노환규 회장은 저수가로 인한 의료왜곡이 한계에 다달한 데 반해 국민들의 의료의 질에 대한 기대치는 증폭되고 있는 현실을 직시해야 한다고 말을 꺼냈다. 그는 "수가는 의료서비스의 질을 유지하는 장치이지, 결코 의사들의 수입을 결정짓는 것이 아니다"며 "적정수가를 기대하는 의료인들에게 희망을 달라"고 힘주어 말했다. 새 집행부로 첫 수가협상을 준비해 온 약사회 조찬휘 회장은 새 정부 정책기조를 감안하더라도 동네 의원·약국의 현장 상황을 이해해달라고 읍소했다. 불리한 수가협상으로 결과치가 좋지 않게 되면, 집행부 불신임이 야기될 수도 있다는 유머섞인 발언으로 분위기를 화기애애하게 만들기도 했다. 조 회장은 "4대 중증질환 보장성강화를 위해 건보재정을 비축해야 하는 사정도 이해하지만 현재는 남는 재정이 4조원에 달한다. 그 어느 때보다 풍성한 시점"이라며 "약사회 집행부가 불신임으로 이어지지 않도록 통크게 약국을 배려해달라"고 재차 요청했다. 한의사협회 김필건 회장은 한 술 더 떴다. 그는 "아무리 어려워도 우리(한방)만큼 어렵겠냐"고 하소연했다. 이어 한방 급여 비중이 다른 유형보다 적어 이번 수가협상 만큼은 큰 폭의 인상이 필요하다고 목소리를 높였다. 그는 "재정에 큰 영향을 미치지 않음에도 한방의 급여 보장률은 고작 47.6%"라며 "급여 확대를 위해 공단이 정책적으로 적극 도와달라"고 말했다. 치과협회 김세영 회장은 급여 재정 규모가 적은 유형에 대한 지원을 강조했다. 김 회장은 "똑같은 0.1% 인상이라도 어떤 유형은 100억원이고 어떤 유형은 고작 10억원 수준일 만큼 편차가 크다"며 "작은 규모 유형의 적정 수가인상이 국민 의료비를 줄여주는 효과가 있다"고 피력했다. 가장 마지막으로 발언권을 넘겨받은 병원협회 김윤수 회장은 "은행 빚으로 직원 월급을 감당하는 병원이 적지 않다. 진영 장관이 앞으로 상호신뢰를 쌓는 계기를 마련하자고 한 만큼 보험자-공급자도 신뢰를 통해 협상 실마리를 풀어가자"고 말했다. 단체장들의 의견을 전해들은 김종대 이사장은 "조기협상이라는 획기적인 상황에서 허심탄회하게 이야기들을 나누고 싶다. 정부와 협력하면서 상호 만족할 수 있는 묘안을 찾아보자"고 말했다. 의약단체들은 이날 상견례를 시작으로 16일 재정운영위원회 간담회를 거쳐 본격적인 수가협상 '레이스'에 돌입한다. 첫 협상은 20일 한의사협회부터 개시된다.

무자격자가 개설한 이른바 ' 사무장병의원'과 ' 면대약국'의 실소유주(면대업주)에게 부당이득을 징수할 수 있는 법적 근거가 마련됐다. 또 매년 5월31일로 수가협상 만료 시한을 앞당기는 입법안도 곧 시행에 들어간다. 보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험법 개정안이 14일 오전 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 개정법률을 보면, 먼저 면허대여 요양기관 운영 사실이 적발되면 부당이득을 징수하고 해당 의약사가 형사처벌 받는 제도를 강화시켜 실질 업주도 연대해 책임을 지도록 했다. 건보법 상 면대업주(사무장)에 대해 반환책임을 명확히 지워, 부당이득 징수의 실효성을 높이고 불법 요양기관을 근절하는 효과를 높이기 위한 방책이다. 수가협상을 매년 5월말로 앞당기는 근거 규정도 마련됐다. 수가협상 체결 시기와 정부예산 편성시기를 연계시켜 법정 국고부담을 현실화시키기 위한 조치다. 면대업주 연대책임과 조기협상 규정은 법률 공포와 동시에 시행될 예정이다. 이와 함께 보험증을 부정사용하는 행위가 적발되면 1년 이하의 징역 또는 1000만원 이하의 벌금형을 부과하는 근거로 새로 마련됐다. 진료과정의 개인병력 혼선 등 부작용을 막고, 보험료 부담 증가를 방지하기 위해서다. 또 임의계속가입 신청기한을 2개월 더 연장시켜 신청 착오율을 최소화시키고, 보험료 산정 기준이 되는 보수월액을 직전 3개월 보수 평균액에서 '보수월액'의 평균액으로 변경하도록 했다. 이렇게 되면 직전 3개월 내 성과급을 받았을 경우 높아질 보험료 부담이 경감되는 효과가 있다는 게 복지부 측의 설명이다. 이 밖에 요양기관이 가입자에게 부당한 방법으로 급여비를 부담시킬 경우 공단이 이를 징수해 가입자 보험료와 상계처리할 수 있는 근거도 신설됐다. 또 현행 대통령령으로 규정한 공익신고자 포상장려금도 법률에 지급근거가 마련됐다. 이들 규정은 공포 6개월 후부터 시행될 예정이다.

13일 낮 국회에서 경실련 주최로 열린 건보공단-공급자 유형별 수가계약제 정책 토론회에서 '뜻하지 않은' 쓴소리가 나왔다. 이 날 토론회는 예정대로라면 보건복지부 전병왕 건강보험정책과장이 패널로 참석해 정부 입장에서 거시적 방향을 제시하기로 예정돼 있었다. 그러나 사전 토론문도, 패널들에게 사전 통보도 없이 불참한 것이 문제가 됐다. 토론회 좌장을 맡은 신영전 한양의대 교수는 "내가 악역을 맡아야 겠다"며 작정한 듯 복지부 관계자를 찾았다. 여느 때 같으면 과장이 불참하면 사무관이 대신 나오도 경우가 많았다. 복지부 관계자 불참을 확인한 신 교수는 "협상을 눈앞에 둔 지금이야 말로 더 적극적으로 참석해 의견을 개진해야 하는데, 토론회를 부담스러워하거나 행사를 우습게 보고 안 나온 게 아니냐"며 비판을 시작했다. 그는 거버넌스 문제를 놓고 "이번 토론의 핵심은 정부가 가입자 의견을 대변하기는커녕 가입자조차 들러리로 전락시키다는 데 있다"며 "유감스럽지만 (복지부는 토론회 불참을 통해) 이 점을 재확인 시켰다"고 날을 세웠다.

요양기관 유형별 수가협상 설계가 미흡한 상황에서 부대조건의 실효성도 떨어진다는 무용론이 제기됐다. 결과적으로 협상체계를 바꾸기 위해서는 큰 틀에서 거버넌스 개편이 불가피한 데 작게는 협상 메커니즘, 크게는 지불체계 개편으로 이어져야 한다는 주장이 잇따랐다. 13일 낮 국회에서 경실련 주최로 열린 '건강보험 수가계약제 평가 및 제도개선 모색 토론회'에 참가한 가입자, 공급자와 학계 패널들은 그간 협상에서 합의돼왔던 부대조건의 문제점을 지적하면서 바람직한 협상을 위한 과제들을 짚었다. 먼저 부대조건과 관련해서는 가입자와 학계, 공급자 간 각기 다른 이유로 실효성 문제를 지적했다. 신영석 보건사회연구원 부원장은 "시한 안에 협상을 타결짓기 위해 도입된 부대조건이, 실효성 측면에서는 필요없다는 판단"이라며 "낭비적인 요소를 차단하기 위해 3년 단위로 계약 기간을 늘리고, 중간에 자동조정 기전을 덧붙여야 한다"고 제안했다. 가입자 입장인 김준현 건강세상네트워크 환자권리사업단 정책위원은 보다 강경했다. 법 개정을 통해 진료비 상승 요인인 상대가치점수를 고정제로 묶고, 수년에 한 번씩 바꾸는 개혁이 필요하다고 주장했다. 발제자인 김진현 서울대 간호학과 교수도 이제 보험자가 선언적 의미에 국한된 부대조건에 집착할 것이 아니라 재정영향이 직접적으로 고려될 수 있는 협상을 해야 한다고 지적했다. 그러나 공급자는 납득할 수 없다는 반응이었다. 이상주 의사협회 보험이사는 "수가에 따라 의원과 병원이 직접 타격을 받는 상황에서 협상 또한 보험자가 일방적으로 유리한 구조로 돼 있다는 점이 간과됐다"며 어불성설이라는 입장을 나타냈다. 거버넌스 개편으로 근본 문제를 풀어가려면 협상 결렬 시 별도의 조정위원회를 만들거나 현상 단체별 자율권 보장 등 공정한 협상이 필요하다는 것이다. 보험자는 이 문제의 총체적 원인을 협상 설계 미흡으로 진단했다. 현재 진료량과 단위 가격 설정이 세밀하게 설계되지 못했기 때문에 부대조건이 활용돼 왔고, 이에 따른 부작용들이 각기 다른 방향으로 드러나고 있다는 것이다. 한만호 건보공단 수가협상부장은 "실제 가격이 파악만 된다면 그 평균가라도 지불할 용의가 있는 것이 보험자의 공식 입장"이라며 "그러나 기관 규모와 지역에 따라 행위량이 다르고 적정원가 단위도 격차가 큰 것이 문제"라고 진단했다. 신 부원장은 이 같은 진단에 지역적 차이를 반영해 수도권 쏠림에 따른 격차를 줄이고, 과목별로 구분해 빈도 조정을 할 수 있는 기전을 설계해야 한다고 제안했다. 상대가치점수에서 가격과 양을 함께 고려하는 방안을 너머 지불체계 개편 도입에 대한 의견도 제기됐다. 발제를 맡은 김선희 한국노총 사회정책국장은 총액계약제를 실제 적용하는 문제를 포함한 지불체계 거버넌스를 진지하게 논의할 시점이라고 강조했다. 김 교수도 "총액계약제 하에서라면 협상 외적인 문제는 크게 영향을 미치지 않게 된다"고 부연했다.