이번주부터 요양기관별 구체적인 수가인상률을 놓고 건강보험공단과 의약단체 간 수치싸움이 본격화된다. 지난주까지 각 단체들은 공단과의 수가협상에서 적정수가 인상 당위성을 피력하는 한편, 협상 막판에서 제시될 실질 인상률과 추가재정 규모를 파악하기 위해 치열한 탐색전을 벌였다. 특히 의원과 약국을 대표하는 의사협회와 약사회는 유형별 행위료 점유율을 근거로, 치열한 순위싸움을 펼칠 것으로 전망된다. 일단 전체 행위료의 90%를 점유하고 있는 병의원·약국 유형을 대표하는 단체들은 재정운영위원회가 설정하는 추가재정 규모를 6500억원 이상에서 6700억원대 수준으로 보고 있다. 단체들이 추가재정 규모를 이 같이 예측하는 근거는 과거 재정운영위의 추가재정 설정 양상이다. 2011년도 협상은 1조2000억원이라는 사상최악의 재정적자 바람이 강타했던 탓에 추가재정 규모는 3611억원 규모에 그쳤다. 조산원 7% 인상을 제외하면 병의원과 약국은 1%에서 2% 초반대 인상률에 머물 수 밖에 없었다. 이듬해 건보재정이 조 단위 흑자로 전환되면서 2012년도와 2013년도 추가재정 책정에도 숨통이 트였다. 특히 지난해 2013년도 협상의 경우, 재정위는 당시 최대치인 3조5000억원의 흑자를 감안해 협상 당시 6364억원의 추가재정을 풀었다. 이번 협상도 이 같은 흑자 기조를 잇는다면 큰 폭의 추가재정 확보도 기대할 수 있겠지만, 현재 협상을 둘러싼 상황은 그리 녹록치 않다. 조기협상에 따른 예상 수익과 실제 수익 간 격차를 좁힐 수 있고, 건강보험 재정 흑자 누적치가 사상최대 규모인 3조9412억원에 달하고 있음에도 불구하고, 건보 재정이 보건의료 핵심 정책들과 맞물려 있기 때문이다. 오히려 4대 중증질환 전액 국고지원과 보장성 강화 사업들에 막대한 재정이 투입될 것을 감안하면, 이 조차도 예측하기 어렵다는 전망이다. 때문에 각 단체들은 건보공단이 협상 근거로 활용하는 요양급여비 행위료 누적자료를 놓고 각기 다른 역공을 펼치며 순위경쟁에 골몰하는 분위기다. 공단이 적정수가를 요구하는 의약단체에 맞서 주장하는 핵심 논거 중 하나는 행위료 증가 현황이다. 단체들은 각종 규제 일변도의 정책들과 경기 악화 등으로 요양기관 수입 감소가 가중되고 있다지만, 요양기관 행위량은 큰 폭으로 늘고 있고 심지어는 병원급 의료기관이 전체 행위료의 절반을 넘어서는 등 주장과는 반대 양상을 보이고 있다는 것이다. 실제로 진료비 통계지표를 바탕으로 지난해 유형별 행위료를 살펴보면 병원급은 50%대를 넘어선 반면 의원은 29%대로 떨어졌다. 약국도 점유율이 점차 떨어져 9%대 명맥을 간신히 유지하는 수준에 그쳤다. 이를 근거로 의사협회와 약사회는 정부가 염두하고 있는 1차의료 활성화 기조를 타는 모양새다. 지난주 수가협상에서 의협과 약사회는 정부가 1차의료 활성화 의지를 피력하는 상황에도 불구하고 의원과 약국 행위료 점유율이 계속해서 줄어들고 있다는 점을 공단에 재차 피력했다. 0.9% 수준의 병원급 행위료 점유율 증가가 나머지 유형 전반에 '나비효과'로 작용하고 있다는 논리다. 협상 막판 '제로섬 게임'을 염두한 방책이다. 4대 중증질환 정부 정책이 대부분 병원급에 치우쳐, 앞으로도 이 기류가 더욱 심화될 것이라는 비관적 전망 또한 의원과 약국의 파상공세를 예고하고 있다. 이에 병협은 요양병원의 양적 팽창과 일부 상급 병원들의 독식을 제외하면 전반적인 병원 경영이 악재 일변도라는 논리로 방어하는 형국이다. 이번 협상이 여느 때와 달리 핵심정책들과 맞물리고 있는 가운데, 공단과 각 단체들은 오는 29일 3차 협상을 기점해 본격적인 수치싸움에 돌입할 예정이다.

오는 7월 진료분부터 처음 실시되는 폐암적정성평가 대상에 병원별 IRB 승인 임상시험 환자도 포함된다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 ' 폐암 적정성 평가 대상·지표 Q&A'를 공개했다. 이번 평가는 올해의 경우, 지난해 예비평가에 이어 오는 12월 진료분까지 6개월 단위로 진행될 예정이다. 내년도분부터는 1년 단위로 평가된다. 심평원은 정밀검사와 치료 적절시기, 동시병용 항암 화학방사선 치료여부 등 편차가 심한 항목을 선정해 총 22개 지표를 확정했다. ◆평가대상 환자 = 6월30일 폐암 진단을 받은 환자가 적정성평가 시점인 7월 이후에 수술과 항암화학요법 치료 일정을 잡으면 평가대상이 아니다. 기본적으로 진료분은 7월 1일자부터인데, 첫 진단을 6월에 받았기 때문이다. 복수의 병원을 전원한 환자일 경우 평가대상 포함의 관건은 타 병원에서 과거 항암화학요법, 방사선치료요법, 수술 시행여부다. 예를 들어 A병원에서 항암화학요법을 중단한 후 B병원으로 전원해 다시 시작한 경우, B병원은 폐암적정성평가 대상에서 제외되고 첫 병원인 A병원만 평가받는다. 병원 IRB 승인을 받은 임상시험 환자도 평가대상이다. 다만 산출대상지표의 범위와 산출기준 등에 대해서는 임상연구 내용에 대한 고려 과정을 거쳐 추후 결정된다. ◆지표 기준 = 다른 치료 전에 받는 정밀검사는 기본적으로 검사시행 기한에 제한을 두지 않는다. 다만 흉부CT는 치료 시작일로부터 60일 전까지로 제한된다. CT 판독상 확인되지 않아 흉부CT, 복부CT와 각각 별도 촬영했을 경우에는 검사를 인정받을 수 있다. 여기서 복부는 간 부위 판독이 포함돼야 한다. 치료 전 병리학적 확정진단의 경우, 타 병원에서 병리학적으로 진단한 검사 결과지가 있거나 해당 병원에서 확정 진단한 검사결과지가 있으면 모두 인정받을 수 있다. 병리기록은 실제 림프절을 절제한 개수와 양성 림프절 수가 모두 기록돼야 인정되며, 기재는 실제 절제 개수를 기재해야 한다. 항암화학요법 환자 동의서의 경우 환자 또는 가족에게 치료목적과 독성·치료과정 등에 대한 설명·동의 기록으로 치료과정에서 약제종류와 기간을 포함해 설명한 것을 확인시킬 수 있어야 한다.

급여범위 확대 약제의 보험약가 사전인하 최대폭이 5%로 사실상 가닥이 잡혔다. 또 급여확대 후 1년이 지난 시점에서 사용금액(사용량)이 60% 이상 증가해 약가를 재조정할 때 중복인하가 이뤄지지 않도록 사전인하율을 반영하는 방안도 고려하기로 했다. 복지부는 급여범위 확대 약제 약가 사전인하제도를 도입하기로 하고 세부안을 마련중이다. 23일 정부와 관련 업계 관계자들에 따르면 급여범위가 확대된 약제는 최대 5% 범위 내에서 보험상한가를 사전인하하는 쪽으로 방향이 잡혔다. 현재는 복지부와 해당 업체가 재정영향 등을 고려해 인하폭을 협의한 뒤, 자진인하 형식을 빌어 가격을 조정하고 있다. 그러나 감사원은 지난해 '건강보험 약제 관리실태' 감사보고서를 통해 "복지부와 제약사간 비공식 협의과정에 대한 기록이 없어 어떤 근거와 사유로 약가조정이 결정됐는 지 알 수 없다"며, 절차와 근거를 명확히 하라고 개선 통보했었다. 이에 따라 정부는 그동안 사전인하를 위한 가격조정 모형을 검토해왔다. 복지부는 또 제약업계가 우려를 표명해 온 중복인하 가능성을 차단하기 위한 복안도 고려하고 있다. 급여확대와 함께 사전조정된 인하율을 추후 사용금액(사용량) 연계 약가협상 때 반영하는 내용이 그 것이다. 가령 A라는 약제의 보험상한가가 3% 인하된 뒤 1년 뒤에 사용금액(사용량)이 60% 이상 증가돼 9%의 약가인하 요인이 발생했다면, 3%를 뺀 6%만을 인하하는 그림을 그릴 수 있다. 복지부는 이와 함께 급여범위가 확대된 약제가 고가약을 대체해 건강보험 재정 절감에 기여했다면 사용금액(사용량) 연계 인하대상에서 제외하는 방안도 고려 중인 것으로 알려졌다. 다만, 사용금액(사용량) 증가가 새로 추가된 적응증에 의한 것인지, 아니면 기존 적응증에 의한 것인 지 명확히 구분하기 어려운 부분은 여전히 논란거리로 남을 수 있다. 이에 대해 복지부 관계자는 "현재는 초안을 마련하는 수준"이라고 말을 아꼈다. 사용범위 확대 약제 약가 사전인하제를 도입하기 위해서는 요양급여의 기준에 관한 규칙과 약제의 결정 및 조정기준 등을 손질해야 한다.