오는 10월 첩약 건강보험 시범사업 참여를 위해 한의사와 한약사가 손을 맞잡았지만 ' 한방분업'이라는 큰 난제가 남았다. 대한한의사협회 첩약 건강보험 시범사업 TFT는 24일 첩약건보 공청회를 열고 대한한약사회를 초청했다. 시범사업 추진을 위해 함께 노력하자는 차원에서다. 이날 공청회에서 양 단체는 첩약 건보 시범사업의 필요성을 공감하면서도 한방분업 논의는 뒤로 미루기로 했다. ◆한의협 TFT 첩약 건보와 한방분업은 별개 TFT는 핵심 향후 건정심에서 첩약 건보사업이 논의될 경우 양약사는 배제와 첩약 의약분업 논의를 금지하자는 조건을 협의안으로 제시했다. 하지만 공청회에 참석한 한 한의사는 한의계가 공식적으로 한약사의 첩약 건보적용을 진행하고 있다는 점을 문제 삼았다. 그는 "한조시약사만 배제하자는 것도 문제 같다"며 "처방권은 어떻게 하려고 하느냐"고 질문했다. 대한한의사협회 첩약 건강보험 시범사업 TFT 김경호 위원은 "첩약을 환자에게 줄 수 있는 적법한 권리를 갖고 있는 직군은 한의사, 한약사, 한조시약사"라며 "현재 100처방 내에서 한약사와 한조시약사 처방하고 있는 상황으로 금지된 첩약을 내주겠다는 것과 의미가 다르다"고 답변했다. 이 같은 상황에서 한조시약사를 배제하는 것은 '자격증'만으로는 건보적용을 받을 수 없다는 논리가 핵심이 돼야 한다는 것이다. 김 위원은 "한약사까지 제외하자는 것은 현재 이원화 체계에서 제도적인 문제점이 있다"며 "한약제도의 전반적인 토론은 건정심에서 한조시약사 배제된 틀 안에서 새롭게 한방 의약분업을 논의해야 할 것으로 본다"고 밝혔다. ◆한약사 "한의사, 큰 결단해야" 한약사회는 첩약 건강보험 적용과 함께 한약의 전반적인 제도개선 논의가 필요하다는 입장을 밝혔다. 특히 한의계가 첩약 분업의 의지가 없다면, 한약사 업무를 명확히 규정해야 한다고 강조했다. 한약사회 이재규 상근부회장은 "한의계가 첩약 분업을 민감하게 받아들이고 있다는 것을 알고 있다"며 "하지만 93년부터 20년간 매년 120명씩 1800여명이 배출된 한약사들은 분업의 완전한 파트너가 아니다"고 밝혔다. 1800여명으로는 2만 한의사들의 처방에 대한 첩약 조제를 시행할 수 없기 때문이다. 결국 6만명 약사들에게 한방분업의 혜택이 돌아갈 수 밖에 없다는게 이 부회장의 설명이다. 이 부회장은 "정부는 약사, 한약사 통합을 전제로 분업을 생각한 것"이라며 "결국 우리도 분업을 주장하려면 약사와 연합이 불가피한 상태"라고 설명했다. 따라서 한의계가 분업을 원하지 않을 경우, 합리적인 한약사 제도 정립을 한의사들이 만들어줘야 한다는 것이다. 이 부회장은 "한의계가 결단을 내리지 못하면 우리는 정부에 책임을 물을 것"이라며 "정부에서 의료제도와 같이 약사제도의 지향점을 분명히 밝혀야 하고, 한약제 제도 개선 의지가 없다면 한약사는 폐지해야 하는 것 아니냐"고 말했다. 이 부회장은 "한약사 폐지 안이 복지부에서 나오고 있는 것으로 안다"며 "한의사들의 결단에 따라 한약사가 폐지될지, 확대될지 정해질 것 같기 때문에 첩약 건강보험을 선택하고 한약 제도개선을 논의하자는 것"이라고 강조했다.

"한약조제약사는 지난 20년간 보수교육도 제대로 받지 않은, 관리가 안되는 자격증일 뿐이다." 대한한의사협회 첩약 건강보험 시범사업 TFT 김경호 위원은 24일 오후 6시 30분 KTX 대회의실에서 열린 TFT 주최 공청회를 통해 첩약 건강보험 시범사업의 핵심 원칙은 양약사 배제, 첩약 의약분업 논의금지, 한의약 특장점이 반영된 제도 설계임을 강조했다. 특히 면허를 갖고 있는 한약사와 달리 한약조제약사는 자격증만을 갖고 있기 때문에 건강보험 적용은 받을 수 없다는 주장을 펼쳤다. 김 위원은 "한약사와 한조시약사는 면허와 자격증이라는 다른 법적지위를 갖고 있다"며 "지금까지 국가가 자격증을 갖고 있는 집단에 건강보험 적용을 해준 적은 없다"고 밝혔다. 한조시약사 도입 과정에서 진행된 자격증 시험의 문제점, 현재 약국 보험을 적용받고 있으면서 동시에 한약 보험까지 받을 수 있는가에 대한 논란의 여지가 남아있다는 설명을 덧붙였다. 김 위원은 "한조시약사 시험 문제에 '사슴의 뿔은 무엇인가? 1번 당귀 2번 녹용 3번 인삼' 등 건강상식에 대한 것으로 출제된 것으로 안다"며 "1200명 이상이 기존에 한약을 다뤄왔다는 주장으로 기득권 유지 차원에서 한조시약사가 도입됐다고 보면 된다"고 주장했다. 건강보험 적용을 앞둔 한약에 한조시약사를 포함하는 것은 직능 차원의 문제가 아니라 국민건강 위해 차원에서 제외해야 한다는 것이다. 김 위원은 "건강보험 적용시 약국이 포함돼야 한다면 한약국에 한정해야 한다"며 "어떠한 직역도 복수면허자라고 하더라도 같은 요양기관에서 두 개의 종목으로 건강보험 적용받는게 없기 때문에 약국만 예외 사항으로 볼 수 없다"고 강조했다. 한조시약사가 약국에서 첩약보험적용을 받기 위해서는 요양기관 기호를 각각 부여받거나 한 요양기관에서 두 보험을 동시 적용받아야 하기 때문에 법적으로 불가능하다는 것이다. 따라서 한약 건강보험 진입시 양방, 한방 건강보험 이원화 원칙과 한약사에 대한 약국보험 인정, 한 요양기관에서 동시 적용 불가 원칙을 지켜야 한다는 점을 분명히 했다. 김 위원은 "첩약이 건강보험에 진입할 경우 한조시약사는 대상이 아니라는 원칙에서 출발해야 한다"며 "한약사의 경우 100처방 제한, 약국외 조제금지 등으로 임의조제를 차단하는 제도적 장치를 둬야 한다"고 밝혔다.

복합상가 1층 전체를 약국으로 임대하다가 부지 일부를 분할한 자리에 의원을 개설할 수 있을까? 올해 초 한 민원인은 보건소가 신고수리를 거부하자 이 같은 내용의 민원을 국민신문고를 통해 접수했다. 복지부는 이첩된 이 민원에 대해 불가하다고 회신했다. 23일 복지부에 따르면 민원인이 제기한 건물은 3층 복합상가로 1층 전체는 약국, 2층 일부는 치과의원, 3층은 PC방으로 사용되고 있다. 민원인은 이중 약국 부지 일부를 분할했고, 의원을 개설하고 싶어하는 의사와 임대계약을 체결했다. 하지만 관할 보건소는 의료법에 근거해 의원 개설 신고수리를 거부했다. 국민신문고에 민원은 이렇게 접수됐다. 건물주는 의료법에 따라 재산권 행사에 왜 제한을 받아야 하는 지, 약국이 임차하고 있는 한 병원은 임차가 불가능한 지 질의한 것이다. 이에 대해 복지부는 "현행 의료법은 약국과 의료기관 간 공간적, 기능적 독립성을 유지할 수 있도록 하기 위해 약국으로 사용하던 시설이나 부지 일부를 용도 변경해 타인에게 임대 또는 매매한 후 해당 시설이나 부지에 의료기관을 개설할 수 없도록 금지하고 있다"고 답했다. 의약분업제도의 올바른 정착을 위해 의료기관과 약국 간 담합을 근원적으로 차단하기 위한 취지라는 설명도 덧붙였다. 복지부는 또 "약사법에서도 의료기관으로 사용하던 시설이나 부지 일부를 분할, 변경 또는 개수해 약국을 개설하는 경우 같은 이유에서 금지하고 있다"고 설명했다.

오는 10월 첩약 건강보험 시범사업 참여를 두고 한의계 내홍이 해결될 기미가 보이지 않고 있다. 대한한의사협회(회장 김필건)는 23일 한의협 회관에서 진행하고 있는 첩약 건강보험 시범사업 TFT에 단식 투쟁 강제 철거를 통보했다. 한의협이 지난달 임시 대의원총회 의결로 구성된 TFT의 한의협 대표성을 부정하는 행보를 이어가고 있는 것이다. 한의협은 내달 8일 사원총회를 열고 전국 한의사들로부터 첩약 건강보험 시범사업 참여 여부를 직접 청취하기로 했다. 이날 TFT 대표성 인정 여부 또한 회원들의 뜻에 따라 가려질 것으로 보인다. 하지만 사원총회의 경우 1만명 이상이 참여해야 인정되기 때문에 전국 2만여명의 한의사 중 절반 이상을 모을 수 있을지가 관건이다. 당초 한의협은 사원총회와 보수교육을 연계하려 했지만, 이마저도 복지부로부터 '시정조치'를 받은 상태다. 특히 이번 시정조치 건과 관련해 한의협은 TFT에 책임을 묻겠다는 계획이다. 한의협은 "사원총회와 보수교육 연계와 관련해 복지부에 민원을 제기하고, 허위사실을 유포하는 행위를 하고 있다"고 지적했다. 이에 대해 TFT는 한의협의 철거 명령을 수용, 23일째 이어가던 단식을 중단하기로 했다. TFT는 "사원총회 등으로 한의사 협회 안팎으로 잡음이 일자 내부를 단속하려는 움직임으로 판단된다"며 "철거를 해야 한다면 따르겠지만 활동은 대의원 총회의 결의 사안인 만큼 이어 갈 것"이라고 밝혔다. 이에 TFT는 24일 오후 6시 30분 서울역에서 '한의약보장성 과제와 첩약건강보험시범사업 공청회'를 열고 한의사들의 시범사업 참여를 이슈화할 예정이다. TFT는 "국민, 시민단체, 전문가 집단, 이해단체, 보건당국 관계자들의 입장과 의견을 수렴할 것"이라며 "이번 공청회는 논란이 많은 첩약건보시범사업의 구체적 정책시행을 앞두고 방향성, 핵심 쟁점들에 대한 공론의 장이 될 것"이라고 기대했다.

동일성분의 저가약으로 대체조제 해 건강보험 재정을 아낀 약국들은 유입 처방전 5장 중 1장 이상을 대체조제 해 인센티브를 지급받고 있는 것으로 나타났다. 전국 약국 전체로 볼 때 대체조제율은 0.08%를 넘지 못해 미미한 상황이지만, 적극적인 약국의 경우 올 상반기만 대체조제로 150만원의 장려금을 받아 대조를 보였다. 23일 올해 상반기 '전국 약국 저가약 대체조제 인센티브 현황'에 따르면 전국 약국 중 상반기 대체조제율 상위 20곳은 모두 두자릿수 비중이었으며 이 중 8곳은 20%를 웃돌았다. 상반기 대체조제율이 가장 높은 약국은 경기지역 A약국으로, 유입된 처방전의 무려 25% 이상을 저가약으로 대체조제해 54만7691원의 인센티브를 지급받았다. 전북 B약국도 이에 근접한 24.6%의 대체조제율을 보였고, 서울 C약국도 24.3%를 기록했다. 대체조제로 인센티브를 가장 많이 받은 약국은 서울의 E약국으로 상반기동안 총 148만2621원을 장려금으로 지급받았다. 울산의 F약국은 191만7800원을, 서울의 G약국은 117만5273원을 각각 인센티브로 받았다. 대체조제율이 높은 약국들 중 청구건 수, 즉 처방전 유입이 미미한 약국들이 눈에 띈다는 점도 주목할만 하다. 대체조제율 상위 5개 약국 가운데 2위와 4위 약국의 경우 상반기 청구건수는 179건과 47건에 불과한 약국이었다. 상위 20개 약국으로 집계 범위를 확장하면, 처방전 유입 400건대 이하 약국은 총 4곳으로 늘어난다. 처방전이 유입되는 주력 의료기관이 마땅히 없어 급여 의존도가 적은, 이른바 '전국구 약국'들이 대체조제에 적극적인 현상은, 그만큼 구비하고 있는 급여약 종류나 양이 적어 비롯된 것으로 풀이된다. 동시에 약국들이 의료기관과 대체조제로 비롯된 마찰을 부담스러워 한다는 해석도 가능하다.

일선 초중고교에서 특정 의료기관을 지정해 자궁경부암 예방백신을 집단 접종받았다면 법률에 저촉될까? 보건당국은 의료기관 선정과정에서 금품이 제공됐거나 의료시장 질서를 근본적으로 해치는 특별한 사정이 없는 한 법률상 가능하다고 판단했다. 단, 의료기관이 직접 학교를 방문해 백신을 접종하는 것은 법률에 저촉된다. 복지부는 초중고 학교단위 구성원(학교운영위원 등)이 학교 인근 산부인과 등 특정 의료기관을 선정해 다른 기관보다 저렴한 비용으로 자궁경부암 예방백신 단체접종이 가능한 지 물은 질의에 대해 이 같이 유권해석을 내렸다. 23일 회신내용을 보면, 학교 구성원이 특정 의료기관을 선정하고 해당 의료기관이 학생들에게 비급여 진료인 백신접종을 하는 경우 그 과정에서 금품이 제공되거나 의료시장 질서를 근본적으로 해하는 등 특별한 사정이 없는 한 일률적으로 소개, 알선, 유인에 해당한다고 보기 어렵다. 다만 해당 지역 내 의료시장 질서에 미치는 영향이 클 수 있다는 점에서 특정 의료기관에 전담시키기 보다는 지역 내 다수 의료기관이 참여하도록 하고 학생들이 선택하도록 하는 것이 적절하다. 또 의료행위는 의료기관 내에서 실시하는 것이 원칙이므로 의료취약지역 관할 보건소를 통해 접종하는 것은 가능해도 특정 의료기관이 학교를 방문해 접종하는 것은 의료법에 저촉된다, 아울러 지정 의료기관이 자발적으로 기금을 조성해 비급여 진료비용의 전액 또는 일부를 경감하는 것은 가능하지만, 기금 조성이 지정 의료기관 선정의 조건으로 연계되는 것은 환자유인을 위한 금품행위에 해당해 의료법에 위배될 소지가 있다. 또 이 과정에서 의료기관 홍보가 포함되는 경우 의료광고 관련 규정 등을 준수해야 한다.

개별 단일제보다 약가가 낮은 복합제는 같은 제제의 더 싼 제품이 등재돼 있어도 조정신청을 통해 단일제 가격까지는 가격을 보장받을 수 있다. 또 급여범위 확대 후 6개월 뒤에 사용량이 증가해 사용량 약가 연동 '유형2' 협상을 진행했던 신약이 그 뒤 '유형1'과 '유형3' 협상대상에 포함됐다면 '유형1' 협상을 우선 적용한다. 복지부는 심평원과 건보공단의 질의에 대해 이 같은 내용의 유권해석을 통보했다. 22일 회신 내용을 보면, 단일제 이하로 산정된 복합제 중 조정 신청한 제품에 대해서는 단일제 가격수준을 보장한다는 지난해 개정 고시의 취지에 따라 복합제의 조정신청 가격보다 더 낮은 동일제제가 등재돼 있다고 하더라도 개별 단일제 가격수준을 보장하는 게 타당하다. 또 2007년 1월 이후 등재된 복합제를 동일제제 등재로 직권조정하는 때는 산정당시 기준이 되었던 품목의 동일제제 최고가를 기준삼아 53.55%의 합으로 조정한다. 사용량 약가 연동제 모니터링 질의와 관련해서는 회신을 통해 3가지 기준을 제시했다. 먼저 사용량 약가 연동 '유형 1' 협상 후 '유형1'과 '유형3' 중복 적용 여부에 대해서는 협상 시 설정한 예상사용량을 기준으로 하는 '유형1' 협상이 우선 적용되는 게 타당하다고 회신했다. '유형1' 대상이 된 후 '유형3' 이 되는 게 적합하다는 것이다. '유형2'와 '유형1'에 모두 해당하는 약제의 '유형3' 모니터링 기준일에 대해서는 '유형1' 대상이 된 후 '유형3'이 되는 게 적합하다면서 '유형1'에 의한 가격 인하일(고시 시행일)을 기준으로 삼아야 한다고 답했다. 리펀드 재협상 약제의 '유형1' 모니터링 기준일에 대해서는 재설정된 예상사용량이 적용되는 시점, 다시 말해 계약기간 시작일이 타당하다고 회신했다.