정부가 올해 현지조사한 요양기관 10곳 중 8곳 이상에서 부당청구 금액이 확인됐다. 거짓청구금액이 과다하거나 조사를 거부한 요양기관 등 119곳은 형사 고발조치됐다. 27일 복지부에 따르면 올해 1~11월까지 요양기관 720곳을 대상으로 현지조사를 실시했다. 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 조사대상 기관이 선정됐다. 종별로는 종합병원 13곳, 병원 80곳, 의원 349곳, 약국 278곳으로 분포했다. 조사결과 628곳(87%)에서 142억원의 부당금액이 확인됐다. 기관당 2261만원 꼴이다. 복지부는 또 올해 233개 요양기관에 대해 행정처분을 부과했다. 이중 97곳엔 업무정지, 50곳에 과징금 처분이 내려졌다. 또 86곳에서는 부당이득금만 환수했다. 아울러 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사나 자료제출을 거부한 요양기관 등 총 119곳을 형사고발 조치했다.

'2011년 암 발생·생존·유병률 통계'…조기발견시 5년 생존율 90% 우리나라 국민이 평균수명인 81세까지 생존한 경우 암에 걸릴 확률이 37%에 달하는 것으로 나타났다. 남자는 위암과 대장암, 여자는 갑상선암과 유방암이 각각 많이 발생하는 경향을 보였다. 복지부와 중앙암등록본부는 국가암등록통계사업을 통해 '2011년 암 발생률, 암 생존율, 암 유병률 통계'를 발표했다. 26일 복지부에 따르면 2011년 신규 암 환자수는 총 21만8017명으로 전년보다 6% 늘었다. 남자는 11만151명, 여자는 10만7866명이 암 판정을 받았다. 2011년에 가장 많이 발생한 암은 갑상선암이었다. 이어 위암, 대장암, 폐암, 간암, 유방암, 전립선암 순으로 많이 발생했다. 이 중 남자는 위암, 대장암, 폐암, 간암, 전립선암 순으로 나타났고, 여자는 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암 순으로 많이 발생해 남녀 간 차이를 보였다. 2000년 이후 발생자 수가 급증한 갑상선암을 분석에서 제외하면 신규 암환자 수는 총 17만7449명으로 나타난다. 이 중 남자는 10만3145명, 여자는 7만4304명으로 집계됐다. 우리나라 국민들이 평균수명까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 36.9%였다. 81세까지 생존해 있으면 3명 중 1명 이상 암에 걸린다는 의미다. 이 중 남자는 평균수명 77세까지 생존하면 5명중 2명(38.1%), 여자는 평균수명 84세까지 생존하면 3명 중 1명(33.8%)이 암 판정을 받는 범위 안에 든다. 암 질환 국민 3명 중 2명, 5년 이상 생존 2007~2011년 발생한 암 환자의 5년 상대생존율은 66.3%로, 3명 중 2명이 5년 이상 살 수 있는 것으로 추정됐다. 남녀 전체에서 갑상선암(100%) 전립선암(92%), 유방암(91.3%), 대장암(73.8%), 위암(69.4%)이 높은 5년 생존율을 보였고, 간암(28.6%), 폐암(20.7%), 췌장암(8.7%)은 상대적으로 낮은 생존율을 보였다. 성별로는 여자의 생존율(75.2%)이 남자(57.6%)보다 높았는데, 이는 생존율이 높은 갑상선암(99.9%), 유방암(91.3%)이 남성보다 여성에서 더 많았고, 여성에서만 발생하는 자궁경부암(80.1%)의 높은 생존율 때문으로 추정된다. 암 진단 당시 암이 진행된 정도는 암 종별로 차이를 보였으며, 국가암검진사업이 시행되는 5대 암종(위·간·대장·유방·자궁경부암)이 상대적으로 조기에 발견되는 비율이 높았던 것으로 나타났다. 전립선암(56.0%) 위암(54.1%), 유방암(53.7%)의 경우 조기에 진단되는 비율이 50%를 넘었고, 간암(44.5%), 갑상선암(43%), 비호지킨 림프종(40.1%)도 높은 조기 진단 분율을 보였다. 반면 생존률이 낮은 폐암과 췌장암의 경우 원격 전이 상태에서 암을 진단받은 환자의 분율이 40%가 넘는 것으로 보고됐다. 병기별 생존율은 암이 처음 발생한 장기를 벗어나지 않은 경우, 남녀 전체에서 전립선암(101%), 갑상선암(100.5%), 유방암(97.8%), 대장암(93.8%), 위암(93.7%)이 90% 이상으로 높았다. 반면 폐암(49.5%), 간암(46.2%), 췌장암(24%)은 낮은 것으로 나타났다. 주위 장기나 인접한 조직 혹은 림프절을 침범한 국소 진행단계인 경우 폐암(28.7%), 간암(16.3%), 췌장암(12.8%)을 제외하고는 갑상선암(100.2%), 전립선암(95.2%), 유방암(89.9%)이 거의 90%에 도달했다. 멀리 떨어진 다른 부위로 전이된 원격 전이 단계에서는 갑상선암(69.3%)의 생존율이 거의 70%에 달했다. 전립선암(37.7%), 유방암(34.5%)도 30% 이상의 생존율을 보였지만 위암(5.8%), 폐암(4.9%), 간암(3.0%), 담낭 및 기타담도암(2.7%), 췌장암(1.8%)의 생존율은 상대적으로 낮은 것으로 나타났다.

앞으로 환자를 진료하거나 처방약을 조제할 때 건강보험 자격여부를 확인하지 않으면 낭패를 볼 수 있다. 정부가 내년 하반기부터는 해당 진료비(약제비)를 삭감하기로 방침을 정했기 때문이다. 또 건강보험 현지조사를 거부한 요양기관에 대한 제재조치도 대폭 강화하기로 했다. 복지부는 이 같은 내용의 '복지사업 부정수급 제도개선 종합대책'을 관련부처와 함께 수립해 26일 국가정책조정회의에 보고했다. 이를 통해 부정수급 등 재정누수 방지를 위한 제도개선에 박차를 가한다는 게 복지부의 설명이다. 주요내용을 보면, 먼저 건강보험 무자격자 등의 진료비는 환자가 100% 본인부담하도록 해 무자격자 서비스 이용을 사전 차단하기로 했다. 현재는 건강보험을 적용한 다음 나중에 본인에게 환수 조치하지만 앞으로는 요양기관 이용시 본인이 진료비를 전액 납부해야 한다는 것. 단 생계형 체납자 등에 대해서는 보호대책을 마련하기로 했다. 논란은 요양기관이 건강보험 자격여부를 반드시 확인해야 한다는 데서 발생할 수 있다. 복지부 복지정책과 방영식 사무관은 "내년 하반기부터는 요양기관이 무자격자에게 직접 진료비를 징수하지 않고 심평원에 급여 청구하면 삭감할 예정"이라고 말했다. 이를 위해 심평원과 건강보험공단에 이중으로 자격여부를 확인할 수 있는 시스템을 구축할 예정이라고 방 사무관은 설명했다. 현재는 심평원이 급여청구 내역의 적정성만 심사하는 데 이 때부터는 해당 환자의 자격여부도 함께 점검할 수 있는 체계를 마련한다는 것. 결국 요양기관이 진료단계에서 건강보험 자격여부를 반드시 확인해야 한다는 이야기여서 의료계 등의 반발이 예상된다. 건강보험 현지조사를 거부한 요양기관에 대해서도 제재를 강화하기로 했다. 현재 최대 1년 이내인 업무정지 기간을 2년으로 확대하고, 업무정지를 과징금으로 대체했다가 장기간 미납한 경우 다시 업무정지로 환원하는 내용이다. 방 사무관은 "제재강화는 법령개정이 수반되는 사안이어서 적용시기는 예측하기 어렵다"고 말했다. 이밖에 고용노동부는 산재보험 신청 시 CT, MRI 등 검사결과를 제출하도록 하고 상급종합병원과 직영병원을 통한 전문장해진단제도를 도입하는 등 진단절차도 개선하기로 했다.

정부는 시장형실거래가제도가 건강보험제도를 운영하는 데 필요한 효율적인 약가관리제도라는 점을 재확인했다. 내년 2월부터 시장형실거래가제도를 재시행하는 대신 약가관리제도로써 제대로 작동될 수 있도록 지속적으로 관리할 필요가 있다는 방침도 분명히 했다. 복지부는 이 같은 내용의 시장형실거래가제도 향후 추진계획을 최근 국회에 제출했다. 25일 제출자료를 보면, 시장형실거래가제도는 시장기능을 통해 투명한 의약품 거래가격 파악과 건전한 유통질서 관행을 정착하기 위해 2010년 10월 도입됐다가 약가 일괄인하조치로 내년 1월까지 시행이 일시 중지됐다. 이 제도는 의약품 거래가격을 파악해 건강보험제도를 운영하는 데 필요한 효율적인 약가관리제도로 여전히 유효하다. 권순만 서울대 보건대학원 교수의 연구에서도 의약품의 투명한 실거래가를 파악하는 데 효과가 있다고 분석됐고, 전문가들도 의견수렴 결과 필요성을 인정했다. 복지부는 "16개월간 제도시행에 대한 효과평가 연구결과에서 제언한 일부 보완사항과 전문가 등이 제기한 제도 개선 사항에 대해서는 지속적인 모니터링과 협의체 논의를 통해 보완해 나갈 계획"이라고 밝혔다. 제도개선 요구사항으로는 대형병원 쏠림과 인센티브 조정, 초저가 낙찰방지, 대형병원 원외처방 복수코드화 유도, 약가관리 주기 조정, R&D 우수제약 우대 등을 예시했다. 제도효과로는 ▲투명한 시장가격 형성 ▲의약품 유통 투명화 ▲리베이트 근절로 제약 및 의료계 신뢰회복 ▲제약산업 건전화 등에 기여했다고 설명했다. 또 약가 일괄인하나 기등재목록정비 등 일회성 조치와 달리 매년 약가를 미세 조정해 적정약가로 수렴하는 상시 약가사후관리 기전으로 필요하다고 재차 강조했다.

화상치료를 받은 이모(77)씨는 비급여를 제외한 2136만원의 병원비를 납부했다가 건강보험공단으로부터 1936만원을 돌려받았다. 소득 최하위 1분위에 해당돼 연간 200만원만 부담하면 되기 때문이다. 내년부터는 본인부담상한제가 7단계로 더 세분화되는 데 소득최하위 1분위 상한액이 120만원으로 더 낮아진다. 이 씨의 경우 이 기준을 적용하면 80만원을 더 돌려받을 수 있다. 복지부는 내년 1월부터 환자의 연간 의료비(비급여제외) 중 일정한도 이상 금액을 전액 되돌려주는 본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더 세분화돼 저소득층의 기준금액이 낮아지고 의료비 부담이 최고 60%(최저등급기준)까지 줄어든다고 25일 밝혔다. 복지부에 따르면 이번에 시행되는 본인부담상한제 기준금액 조정은 저소득층의 상한액은 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 조정하는 것으로 현행 3단계 기준을 7단계로 세분화했다. 이에 따라 현행 200만~400만원의 상한금액이 120만~500만원으로 개선됨으로써 저소득층 및 중산층의 의료비 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다고 복지부는 설명했다. 또 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액은 2015년부터는 매년 전국소비자물가지수변동율을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 했다. 복지부는 "향후 상한금액 기준은 환자(특히 저소득층)의 의료비 부담 완화라는 제도의 취지에 부합하도록 제도 운영현황 및 재정상황 등을 고려해 지속적으로 강화해 나갈 예정"이라고 설명했다.