내달 1일부터 요양기관은 보험약 구입가와 상한가 차액의 70%를 인센티브로 받는다. 대상은 최초 구입계약을 체결한 약제부터 적용된다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 저가구매 인센티브 운영기준을 21일 안내했다. 약제상한차액 산정대상은 약제급여목록에 등재된 품목 중 퇴장방지의약품, 마약 등 구입금액 산정 의약품, 한약제제, 원료의약품, 요양기관 자체 조제(제제) 의약품을 뺀 모든 의약품이다. 물론 100분의 100 본인부담이나 비급여 의약품도 제외다. 약제상한차액 지급대상 제외 의약품도 있다. 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 마약, 저가의약품이 해당된다. 저가의약품은 내복제와 외용제는 상한금액 70원(액상제 20원) 이하, 주사제는 700원(단위 제형별로 등재돼 있지 않은 경우 최소 1회 소용비용이 700원) 이하인 의약품을 말한다. 심평원은 약제상한차액 지급 제외의약품은 요양기관이 급여비 청구 때 활용하도록 약가파일에 제외 의약품 구분항목을 추가해 반영하기로 했다.

지방자치단체가 지방의료원을 설립하거나 해산하는 경우 지역보건의료에 미치는 영향을 미리 검토하도록 의무화하는 법령이 국무회의를 통과했다. 폐업 때는 이사회 50일 까지 복지부에 협의를 요청하도록 했다. 복지부는 이 같은 내용의 '지방의료원 설립 및 운영에 관한 법률시행령' 등 3건의 법령이 국무회의에서 의결됐다고 21일 밝혔다. 먼저 지방의료원법시행령을 보면, 지자체가 지방의료원 설립.해산 시 전문기관의 사전조사를 거쳐 설립.해산 등을 심의위원회에서 심의하도록 하는 등 필요한 절차를 정했다. 또 폐업 때는 폐업여부를 심의하는 이사회 개최일 50일 전까지 복지부장관에게 협의를 요청하도록 하는 등 법률에서 위임된 사항 등을 규정했다. 보건의료기술진흥법시행령은 보건의료기술 분류체계 작성, 보완 및 발전에 관한 사항을 보건의료기술육성기본계획에 포함하도록 했다. 또 보건의료기술육성기본계획과 연도별 시행계획 수립 시 관계 중앙행정기관 소관분야 계획 작성에 필요한 지침을 마련하고, 관계 중앙행정기관 장은 작성지침에 따라 소관분야 계획을 작성해 제출하도록 했다. 천연물신약연구개발촉진법시행령은 천연물신약 연구개발에 관한 정책 심의를 위해 복지부장관 소속에 뒀던 천연물신약연구개발정책심의회를 폐지했다. 대신 그 심의사항은 보건의료기술법에 따른 보건의료기술정책심의위원회에서 심의하도록 이관시켰다.

급여를 부풀리거나 착오를 일으켜 잘못 청구하던 장기요양기관들에게 스스로 개선할 수 있는 기회를 주자 적게는 70%대, 많게는 96% 가깝게 개선 효과를 보였다. 그 결과 월 평균 3억원 이상의 급여청구가 바로잡혔다. 청구기준을 몰라 부풀려 청구하는 비용이 매월 그만큼 소요됐던 셈이다. 건강보험공단은 장기요양기관에 대해 2012년부터 중점시행한 '청구자율개선제' 효과를 분석한 결과 이 같은 행태 개선과 급여비 절감 효과를 얻었다고 밝혔다. 청구자율개선제는 급여를 제공하는 행태에 개선이 필요한 항목을 선정해 부당 위험성이 높은 기관에 자율개선 통보서를 보내 기관 스스로 고칠 수 있도록 하는 예방적 성격의 기전이다. 21일 공단에 따르면 2012년 당시 착오청구가 많았던 유형 가운데 방문요양·목욕과 관련된 항목이 가장 많았다. 대상 기관은 방문요양의 경우 1일 2회 급여비, 방문목욕은 월 8회 이상 급여비, 방문 270분 초과 청구 상위 736개 기관이었다. 그 결과 자율개선통보서를 받은 기관 평균 75.9%가 스스로 급여제공 행태를 고쳤다. 이에 따른 급여비 절감액은 월 평균 3억원에 이른다. 그만큼 재정이 낭비되고 있었던 것이다. 지난해 1분기의 경우 현지조사 등에서 허위청구가 많았던 '가족 제공 방문요양과 일반요양보호사가 제공하는 방문요양을 월 중 함께 이용하는 수급자 비율' 기관 대상으로 시행했는데, 효과는 더욱 뚜렷했다. 적용 대상 기관 상위 214곳 중 93.5%가 개선을 보여 4개월동안 월 평균 3억4000만원의 급여비 낭비가 줄었다. 공단 관계자는 "부당청구를 사전에 방지하는 예방중심으로 업무를 수행하는 차원에서 이 제도를 더욱 확대해 운영할 계획"이라며 "개선이 미흡한 경우도 관심을 갖고 지속적으로 관리해 나갈 방침"이라고 밝혔다. 한편 자율개선 대상으로 선정된 기관은 노인장기요양보험 홈페이지 회원서비스에서 확인할 수 있으며, 점검 결과 착오청구 등이 확인되면 관할 공단에 자진신고해 금액을 반납해야 한다.

두피에 발생하는 지루질한이 겨울철에 더욱 심해지는 것으로 나타났다. 춥고 건조한 날씨 탓인 데 건강보험 급여환자와 진료비도 덩달아 늘었다. 건강보험공단이 2008년부터 2012년까지 최근 5년 간 '두부 지루(L21.0)' 질환에 대한 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 진료 환자는 겨울철인 12~2월에 가장 많이 발생하는 것으로 나타났다. 2012년을 기준으로 겨울철 진료인원은 9만9586명으로 여름철보다 13.9% 가량 더 많았다. 두부 지루는 머리 부위에 발생한 지루피부염의 일종으로 지루피부염은 피지 샘의 활동이 증가된 부위에 발생한 습진을 말한다. 이 질환은 여성보다 남성에게 자주 발생하고 있었다. 2012년 총 진료인원은 24만9000명이며 남성(15만4000명)이 여성(9만5000명)보다 1.62배 더 많았다. 인구 10만명당 진료인원은 평균 501명으로 역시 남성(616명)이 여성(384명)보다 1.6배 가량 비중이 더 높았다. 건보공단일산병원 피부과 조남준 교수는 "유아 때는 성별 차이가 없지만 , 성인이 되면 피지분비량이 더 많고 과도한 음주와 흡연을 하는 남성에게서 더 많이 발생할 수 있다"고 진단했다. 진료 환자 수는 감소추세였다. 실제 2008년 25만8000명이었던 환자는 2012년에는 24만9000명으로 줄었다. 인구 10만명당 환자 수도 2008년 535명에서 2012년 501명으로 감소했다. 총진료비도 마찬가지였다. 같은 기간 진료비는 128억원에서 118억원, 공단 부담금은 91억원에서 2012년 84억으로 각각 줄었다. 5년 간 성·연령대별 동향을 살펴보면 40대 이하는 줄었지만 50대 이상은 늘어난 것으로 나타났다. 전체 진료환자 중 감소 폭은 30대가 9272명 줄어 가장 컸고, 증가 폭은 70대가 5973명 늘어나 가장 컸다. 이 질환에 대한 정확한 원인은 밝혀지지 않았다. 그러나 피지 지체나 곰팡이 감염, 신경전달물질의 이상, 물리적 인자, 표피증식 이상, 약물이나 영양장애 등이 원인으로 거론되고 있다. 때문에 관련 전문의들은 모발을 청결하게 유지하고 염증이 번지지 않도록 헤어드라이어보다는 자연건조로 완전 건조하고, 모자착용을 피하는 것을 권하고 있다. 흡연과 음주 등 기호식품과 자극적인 음식 섭취를 금하고 스트레스를 피하는 것도 좋은 예방법이다. 이번 분석에는 의료급여와 비급여, 한방기관, 약국 실적이 제외됐다. 2012년 지급분은 지난해 6월 지급분까지 반영됐다.

초저가(1원) 보험청구 의약품 수가 시장형실거래가제도와 상관없이 증가한 것으로 나타났다. 원내 사용량 비중은 시장형실거래가제도 시행 전엔 49%, 시행 중엔 30% 수준이었다. 복지부는 이 같은 내용의 '1원 품목의 원내외 청구현황'을 국회에 제출했다. 시장형실거래가제도 시행 전후 1년을 비교한 자료다. 17일 관련 자료에 따르면 1원 청구품목수는 시장형실거래가 시행 전 1820개 품목에서 시행 중엔 2759품목으로 늘었다. 또 유예기간에는 2903품목으로 더 증가했다. 복지부는 "시장형실거래가 시행으로 입찰기관이 증가해 1원 낙찰이 늘어난 측면도 없지 않지만 제도 시행전에도 있었던 현상이고 유예 후에도 여전히 증가세는 이어졌다"고 밝혔다. 원내외 사용량과 청구금액 현황을 구체적으로 보면, 시장형실거래가가 시행되기 전 1년인 2009년 10월~2010년 9월 1년 동안 1원 품목은 각각 원내 6573만4000개(49%), 원외 6828만8000개(51%)가 사용됐다. 원내와 원외 처방간 거의 차이가 없었던 것. 시장형실거래가가 시행된 2010년 10월~2011년 9월 1년 동안에는 원내 8990만6000개(30.8%), 원외 2억179만6000개(69.2%)로 격차가 상당부분 벌어졌다. 청구금액은 제도시행 전 원내 6580만원(0.4%) vs 152억4910만원(99.6%), 시행 후 9000만원(0.1%) vs 676억7990만원(99.9%)으로 원내가격이 초저가이기 때문에 대부분 원외(약국조제)에서 발생했다. 이에 대해 제약계 한 관계자는 "시장형실거래가제도와 저가구매 인센티브가 없어도 의약품 공급자들의 시장경쟁에 의해 저가구매, 저가공급이 발생하고 있다는 사실을 보여주는 자료"라고 말했다. 병원에 저가구매 대가로 인센티브를 주지 않아도 공급자들의 경쟁에 의해 실거래가격이 낮아지고 이를 근거로 약가인하가 이뤄질 수 있다는 주장이다.

노인과 여성질환 대상 치료용 첩약 건강보험 시범사업이 무산됐다. 정부는 3년간 한시 투입하기로 했던 건보재정 6000억원은 다른 보장성 강화사업으로 돌리기로 했다. 17일 복지부와 건정심 자료에 따르면 치료용 첩약 건강보험 시범사업은 2012년 10월 건강보험정책심의위원회 의결로 2013년도 보장성 확대 항목에 선정됐다. 노인·여성 등의 대표상병에 첩약을 급여화한다는 내용이었는 데 지난해 10월부터 착수해 연 2000억원, 3년간 6000억원을 투입하는 사업이었다. 복지부는 당시 급여적용 상병은 한약관련 제도정비 및 이해단체 협의를 통해 결정할 것이라고 밝혔다. 한의사협회는 이 때만해도 첩약급여 시범사업에 환영입장을 밝혔었다. 하지만 약국 100처방이 포함된다는 사실이 알려지면서 한의계에 내홍이 일어났다. 한의사협회는 지난해 9월 '사원총회'에 '비의료인(약사)과 함께 하는 첩약의보 반대' 안을 상정해 의결시켰다. 약국을 배제하지 않으면 10월 시범사업에 참여하지 않겠다는 강력한 의사표시였다. 복지부는 이해단체간 협의를 통해 급여적용 상병을 결정하기로 한 만큼 한의사협회의 참여를 기다렸지만 지속적인 노력에도 불구하고 결국 단 한발도 나아가지 못했다. 손영래 보험급여과장은 "한의계의 불참으로 시범사업을 진행하지 못했다. 치료용 첩약 시범사업은 폐기하고 다른 보장성 항목에 당초 투입하기로 했던 재정을 사용하기로 했다"고 말했다. 손 과장은 "결정 전에 한의계 등에 의사를 물었지만 특별한 의견이 없었다"고 덧붙였다. 한편 한의사협회는 약국을 배제한 첩약 건강보험 정책개발에 본격 착수했다. 하지만 치료용 첩약에 건강보험을 적용할 수 있는 의미있는 기회를 한의계 스스로 걷어차 버린 격이어서 다시 보장성 확대항목에 포함되는 데는 적지 않은 시간과 노력이 필요해 보인다.