날이 더워지는 여름철 요로결석(N20~N23) 발병에 유의해야 할 것으로 보인다. 여름철을 중심으로 환자가 늘어나고 있기 때문인데, 진료 환자가 서서히 증가해 연간 총진료비가 2000억원에 달하고 있다. 요로 결석이란 요로계에 요석이 생성되어 소변의 흐름에 장애가 생기는 것으로, 이로 인해 복부에 격심한 통증이 발생하며 수신증과 요로감염, 신우신염 등의 합병증이 발생하기도 한다. 심사평가원이 2009년부터 2013년까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 이용해 이 질환에 대해 분석한 결과 진료인원은 2009년 약 25만명에서 2013년 약 28만명으로 5년 간 약 3만명(11.8%) 늘었다. 연평균 증가율은 2.8% 수준이다. 이에 따라 총진료비 늘었는데, 2009년 약 1527억원에서 2013년 들어 약 1926억원까지 늘어 5년 새 약 399억원(26.1%) 늘었다. 연평균 증가율은 6% 수준이었다. 최근 5년간 '요로 결석’ 진료인원을 성별로 보면 성별 점유율은 남성이 약 63.7%~65.1%, 여성은 34.9%~36.3%로 남자의 진료인원이 약 2배 정도 많은 것으로 나타났다. 연령별(10세구간) 점유율은 2013년을 기준으로 50대 구간이 25.5%로 가장 높았고, 40대 22.8%, 30대 17.7% 순으로 나타났다. 점유율이 높은 40~50대 중년층 진료인원을 더한 비중은 48.3%로 전체 진료인원의 절반정도를 차지하는 것으로 나타났다. 진료인원이 가장 많은 연령구간은 남성의 경우 40대로 약 4만5000명, 여성의 경우 50대로 약 2만8000명이었다. 연령구간별로 성별 진료인원의 격차가 가장 큰 연령구간은 30대로, 이 연령대 남성 진료인원은 여성보다 약 3배가량 높았다. 최근 5년 간의 진료인원을 월별로 분석한 결과 진료인원은 다른 계절에 비해 여름철(7~9월)에 많은 것으로 나타났으며, 8월에 진료인원이 가장 많았다. 같은 기간 월별 진료인원의 평균 수치를 비교해보면 매월 약 3만3000명이 진료를 받았으며, 여름철에는 평균 이상의 인원이 진료를 받는 것으로 나타났다. 여름에 질환 발생률이 높은 이유는 땀으로 인한 많은 수분 손실로 소변이 농축되면서 머물고 있는 결석 알갱이가 잘 뭉치기 때문이다. 이러한 환경적 요인 이외에도 섭취하는 수분이 충분하지 못할 때 칼슘과 수산 성분 음식을 다량 섭취하면 결석의 생성을 촉진하게 된다. 한편 이번 집계에서 비급여와 한방, 약국 실정은 제외됐다.

건강보험 급여비를 거짓청구 한 요양기관들은 주로 입·내원일수를 조작하는 수법으로 부당이득을 챙긴 것으로 드러났다. 복지부는 27일 건강보험 급여부문에 해당하는 병의원과 약국, 한의원 등 거짓청구 요양기관 명단을 공표했다. 명단을 보면 내원일수를 조작해 거짓청구한 행위가 다반사 포착됐다. 부산 동구 의원의 의사 O씨는 내원일수를 부풀려 청구하거나 하지 않은 행위를 실시한 것으로 거짓청구해 업무정지 230일 처분을 받았다. 경남 김해시 의원의 의사 C씨 또한 하지 않은 행위를 청구해 업무정지 30일은 처분 받았다. 거짓청구는 일반 의원뿐만 아니라 치과, 한방도 마찬가지였다. 경북 칠곡군 치과의원 의사 Y씨는 내원일수를 조작했다가 업무정지 53일 처분을 받았고, 경기도 안산시 한방병원 대표의사 B씨는 하지 않은 행위를 거짓청구해 업무정지 100일의 처분을 받았다. 전남 고흥군의 K약사는 약제비를 가짜로 청구했다가 덜미를 잡혀 81일의 업무정지 처분이 내려졌다. 한편 이들 요양기관의 기관명, 대표자, 주소, 종별, 면허번호, 성별, 위반행위, 처분내용 등은 오늘(28일)부터 6개월 간 복지부와 각 지자체 보건소, 건보공단, 심사평가원 홈페이지에 게시된다.

병의원과 약국 등 요양기관 282곳이 건강보험 급여비를 거짓·부당 청구했다가 지난해 행정처분을 받았다. 또 658곳은 현지조사에서 급여비 135억원을 부당 착복한 것으로 드러났다. 27일 복지부의 '2013년도 현지조사 관련 주요 추진실적'에 따르면 지난해 건강보험 급여비를 거짓·부당 청구해 행정처분을 받은 요양기관은 총 282곳이었다. 이중 100곳은 부당이득금만 환수당했지만 182곳은 업무정지와 과징금 처분을 동시에 받았다. 통상 거짓·부당청구 기관에 대해서는 부당이득금을 전액 환수하고, 월평균 부당청구금액과 부당비율에 맞춰 1년 범위 내에서 업무정지처분을 부과한다. 또 100일 이하 업무정지는 부당금액의 2~5배 이내에서 과징금으로 대신할 수도 있다. 복지부는 거짓청구 금액이 과대한 요양기관과 현지조사·자료제출을 거부한 요양기관 등 총 119곳은 형사고발하기도 했다. 한편 지난해에는 요양기관 770곳이 현지조사 대상이 됐다. 종별로는 종합병원 16곳, 병원급 87곳, 의원급 384곳, 약국 283곳 등으로 분포했다. 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단.심평원 의뢰기관 중에서 선정하기 때문에 부당청구 개연성이 높고, 그만큼 적발기관 수도 많다. 실제 현지조사결과 조사대상 기관 중 658곳(85.4%)에서 135억원의 부당금액이 확인됐다.

치주염에 시달리던 A씨는 2011년 4월6일 P치과의원에서 다른 처치없이 치석만 제거하고, 그 뒤로 다시 이 치과의원을 찾지 않았다. 그런데 진료내역은 달랐다. 이 치과의원은 A씨가 같은 달 26일과 29일에도 내원해 만성 복합치주염, 상아질 우식 등으로 치료를 받았다며 진료비 3일치를 청구했다. 이렇게 내원일수를 늘리고 실시하지도 않은 처치료를 받기 위해 진료기록부를 허위로 작성하기도 했다. 이 치과의원이 36개월간 이런 수법으로 거짓청구한 건강보험 부당이득금만 1억6859만원에 달했다. 복지부는 건강보험법에 따라 부당이득금을 환수하고 178일의 업무정지 처분을 부과했다. 그리고 이 치과의원의 명칭과 주소, 대표자 성명, 위반행위 등을 6개월간 정부기관 홈페이지를 통해 공개하기로 했다. 복지부는 P치과의원을 포함해 2013년 9월부터 2014년 2월까지 행정처분을 받은 136개 요양기관 중 건강보험공표심의위원회에서 심의 의결된 15개 요양기관 명단을 오늘(27일) 자정부터 오는 12월27일까지 공개한다고 밝혔다. 이른바 거짓청구 요양기관 명단은 복지부 뿐 아니라 건강보험심사평가원, 건강보험공단, 관할 특별·광역시, 시도, 시군구, 보건소 홈페이지에도 게재되는 데 이번이 8번째다. 복지부에 따르면 이번 명단공표 대상 요양기관은 의원 5곳, 치과의원 2곳, 약국 1곳, 한방병원 1곳, 한의원 6곳 등 총 15곳이다. 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 금액 비율이 100분의 20 이상인 기관이면 명단공표 대상이 되는 데, 이들 15개 기관이 거짓청구한 금액만 9억9000만원에 달한다. 거짓청구 금액은 5000만~1억원이 7곳으로 가장 많고, 1500만~3000만원 3곳, 3000만~5000만원 3곳, 1억원 이상 2곳 등으로 분포했다. 복지부는 "앞으로도 거짓·부당청구가 의심되는 요양기관에 대해서는 현지조사를 더욱 강화하고 특히 거짓으로 적발된 기관에 대해서는 행정처분과 명단공표를 엄격히 집행할 계획"이라고 밝혔다. 한편 거짓·부당청구 요양기관에는 부당이득금 환수와 업무정지(과징금) 이외에도 면허자격정지(10개월 이내), 형사고발(사기죄, 거짓청구금액 750만원 이상 또는 거짓청구비율 10% 이상) 조치된다.

오늘(27일) 오전 건보공단에서 열린 '건강보장 정책세미나' 토론회 현장. 과잉진단과 진료에 대한 문제의식과 담론을 논하는 이번 자리에서는 문제를 둘러싼 제약산업계와 의료계, 정부와 기관, 정책 등에 대한 총체적인 딜레마가 제기됐다. 종합토론과 청중 질의시간이 되자, 객석에서는 우리나라 의사들이 행위량을 늘리기 위해 '3분진료'를 하는 행태가 원인이 아니냐는 질문이 나왔다. 의사 행태를 바로잡기 위해 학회 등 의료계 스스로가 나서서 바로잡아야 한다는 문제제기다. 이에 토론자로 참석한 고대의대 내과학교실 신상원 교수는 "건보공단이 3분진료를 유발해놓고 무슨 말이냐"며 불편한 심기를 드러냈다. 무턱대고 의사를 '나쁜 사람'으로 매도했다는 불만이다. 신 교수는 "윤리적으로 나쁜 사람이 의사가 되는 게 아니다. (건강보험이 적용된) 지난 30년 간 의사들은 건보공단으로부터 3분 이내로 진료하라는 끊임없는 협박과 강요를 당해오지 않았냐"고 반문했다. 저수가와 통제로 의사들이 3분진료를 강요받으면서, 장시간 진료하는 의사들은 자연도태 돼 살아남지 못했기 때문에 결국은 건보공단은 의료계를 탓 할 자격이 없다는 얘기다. 신 교수는 "학생들을 가르칠 때에도 많이 처방하고 많이 진료하는 걸 가르치는 지경인데, 이런 것을 30년 유지시켜놓고 이제와서 의사와 학회에 책임을 전가하는 것은 의사로서 전혀 납득할 수 없다"고 비판했다.

[건보공단, 건강보험 정책세미나] 암 조기검진이 과잉진료로 인해 불필요한 병을 키우고 있다는 문제가 지적됐다. 가만히 놔두면 몸 안에서 별 다른 문제 없이 건강하게 지낼 수 있는 부분을 '병'으로 진단해 정신적인 트라우마를 주거나 불필요한 진료를 받게한다는 것이다. 이 같은 과잉진단을 유발하는 원인에는 제약사나 진단장비 등 업체, 의료계 등이 이익을 목적으로 한 총체적인 메커니즘이 자리잡고 있다는 지적도 이어졌다. 고대의대 예방의학교실 안형식 교수는 오늘(27일) 오전 건보공단에서 열린 '건강보장 정책세미나' 발제를 통해 '과잉진단, 진료의 현황과 보험자의 역할'을 주제로 이 같은 의학적 딜레마를 진단하고 해법을 제시했다. 과잉진단은 증상을 발현하거나 사망을 야기시키지 않는 몸의 '비정상' 부문을 진단한다. 쉽게 말해 치료를 하지 않고 그대로 방치해도 별 다른 문제가 없는 질환인데 검진을 통해 불필요한 치료를 야기하거나 트라우마를 일으키고 있어 사실상 '위해'를 주고 있다. 그간의 검사가 편익적 측면에서 많은 기여를 했지만 위해를 줄 수도 있는 것이다. 안 교수는 대표적인 과잉진료에 대해 '암 조기검진'을 꼽았다. 갑상선암, 유방암, 전립선암, 신장암 등이 대표적인데, 새로운 진단건수가 늘어나는 반면 사망률은 변동이 없다는 것이 이를 방증한다. 안 교수는 "갑상선암 진단은 10여년동안 7~8배 늘었지만 사망률은 놀라울 정도로 변동이 없다. 의문의 여지가 없는 과잉진단"이라며 "치료를 잘 해서 사망률에 변동이 없다는 반론도 있을 수 있지만 많지 않을 것"이라고 부연했다. 이 같은 과잉진단을 유발하는 '메커니즘'은 무엇일까. 안 교수는 업계, 의료계, 언론을 총체적으로 진단했다. 먼저 제약사는 관련 질환 의약품을 더 많이 팔기 위해 시장 확대를 원한다. 새 약제의 효과를 입증하기 위해 임상시험을 벌이고, 의사들을 대상으로 교육을 지원하는 한편 광고에도 열을 올린다. 환자를 그룹별로 지원하거나 질병을 알리기 위해 캠페인을 벌이기도 한다. 대표적인 질환은 유방암, 우울증 등을 꼽을 수 있다. 고혈압의 경우도 마찬가지다. 2000년부터 2011년까지 우리나라 고혈압 환자가 300만명 늘었다. 생활습관의 문제를 차치하고서라도 10여년 새의 급격한 환자 증가는 과잉진단을 연구해볼 문제라는 것이 안 교수의 설명이다. 안 교수는 "약효, 다양한 유병률에 진단기술이 미치는 영향, 이상소견의 존재 등 적절성을 따져봐야 한다"고 밝혔다. 의사들의 경우 과잉진단을 하지 않고 방어진료를 하면 자칫 고소의 위험을 안고 있다. 행위별수가제에서 의료 서비스의 과잉을 유발하는 기전이 도사리고 있다. 의료관행의 문제인 것이다. 언론은 새로운 질병을 계속해서 '홍보'하고 새로운 치료법을 '선전'한다. 정부나 공공기관도 과잉진료에 한 몫 하고 있다. 여러 질환에 대한 증후군 진료 캠페인, 안내 광고 등이 예방 이외의 과잉진단 진료를 유발시키고 있다는 것이다. 안 교수는 "공공기관과 정부의 이 같은 캠페인에 공과를 살펴볼 필요가 있다"고 밝혔다. 이 같은 기전들이 톱니바퀴처럼 돌아가면서 질병에 따라 예산을 확보하기 위한 경쟁이 야기된다. 환자가 많아지고 치료가 과잉이 된다고 해서 어느 누구 하나 손해볼 것 없는 체계가 됐다는 것이다. 때문에 안 교수는 과잉진단의 존재와 규모를 먼저 파악하고 의료체계와 정책, 산업계에 대한 규제와 국민 설득을 통해 과잉진단과 진료를 막아야 한다고 강조했다. 안 교수는 "제약사나 산업계, 병원은 환자가 많아지면 좋고, 환자 또한 안도감이 들면서 큰 돈이 들 지 않는다는 점에서 어느 누구 하나 문제제기를 하고 있지 않다"며 "그러나 최근 10년 새 우리나라 의료체계가 급속도로 변했다는 점에서 가만히 놔둘 수는 없다"고 밝혔다.