고온다습한 여름철에 특히 많이 발병하는 ' 연조직염(L03)'의 환자와 건강보험 총진료비가 계속 늘고 있다. 심사평가원이 2009년부터 2013년까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 이용해 이 질환에 대해 분석한 결과 진료인원은 2009년 약 99만8000명에서 2013년 115만2000명으로 5년 새 15.5%에 달하는 15만4000명이 증가했다. 연평균 3.7%씩 늘어난 셈이다. 총진료비는 2009년 약 621억원에서 2013년 들어 약 810억원으로 5년 간 188억원(30.3%) 가량 늘었으며, 연평균 증가율은 6.8%였다. 최근 5년 간 연조직염 진료인원 점유율을 성별로 보면 남성이 약 48.5~48.9%, 여성은 51.1~51.5%로 여성이 약간 더 많은 것으로 나타났다. 연령별(10세구간) 점유율은 지난해를 기준으로 50대 구간이 16.2%로 가장 높았고, 40대 14.8%, 30대 12.6% 순이었다. 가장 낮은 구간인 20대의 점유율도 10.4%로 크게 차이가 없어 전 연령층에 고루 분포되고 있는 것으로 분석됐다. 작은 상처에 세균감염으로 발생하는 질병으로, 특정 연령층 구분 없이 모든 연령층에서 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 최근 5년 간 진료인원을 월별로 분석한 결과 다른 계절에 비해 여름철(7~9월)에 많은 것으로 나타났고, 특히 8월이 가장 많이 발생하고 있었다. 이 기간동안 월별 평균 진료인원은 약 10만9000명이며, 여름에 평균 이상의 인원이 진료 받는 것으로 나타났다. 심평원은 여름철 진료인원이 많은 이유에 대해 습도가 높아 연조직염 원인이 되는 황색포도알균 등 세균번식이 쉽고, 모기에 물린 부위가 연조직염으로 이어지는 경우가 많아서인 것으로 추측했다. 부위별로 보면 손가락과 발가락 진료인원이 지난해 약 31만6000명(26.4%)로 가장 많은 것으로 나타났다. 손과 발은 감염균과의 접촉이 많은 곳으로 특히 발은 무좀과 발가락 짓무름에 의해 감염되는 경우가 많아서인 것으로 예상된다. 한편 이번 분석은 건강보험과 의료급여 심사결정 기준으로, 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다.

건강보험공단 김종대 이사장이 우리나라 전국민 단일 의료보험인 국민건강보험을 세계에 수출해 '건강보험 한류'를 만들 수 있는 적기가 됐다고 언급했다. 건강보험 국가 중에서도 전산화가 100%에 가깝게 구축돼 있고, 개발도상국가 임에도 가장 빠른 시간 안에 전국민 보장을 달성했던 과거의 성과가 세계적 아젠다에 부합하는 시점이라는 것이다. 김 이사장은 최근 자신의 블로그인 '건강보험 공부방'의 방문자가 40만명을 넘어서면서, 그간의 성과를 돌아보고 앞으로 나아가야 할 방향을 담은 평론을 시리즈로 연재하고 있다. 21일 그에 따르면 우리나라는 단 12년만에 전국민 건강보험을 달성한 성과를 바탕으로 보장성 강화 정책을 펴고 있으며, 그간의 축적된 빅데이터 또한 세계적으로 주목받고 있다. 1인당 국민소득 1043달러 수준이었던 1977년 건강보험제도를 도입해 5000달러에 이르러 전국민 확대를 달성한 성과와 세금 재원이 아닌 사회보험방식을 채택한 점 등은 제도를 도입하고자 하는 개발도상국가들의 입장에서 매력적인 모델이 되고 있는 것이다. 이에 따라 우리나라는 공적개발원조(ODA)의 일환으로 개도국 등에 보험 설계와 평가 노하우 등을 지속적으로 제공하고 있다. 김 이사장은 특히 보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)이 세계적 화두로 떠오르는 지금, 우리나라 건강보험 수출의 최적기가 됐다고 평가했다. 세계보건기구(WHO)가 오는 2016년부터 실천할 새로운 새천년 개발목표(post-MDGs)에 UHC를 포함시킬 가능성이 높아지면서 세계은행(WB)과 WHO가 우리나라 건강보험에 주목하고 있다는 점도 가능성을 높이고 있다는 설명이다. 그는 "공단은 현재 보유하고 있는 세계적인 빅데이터를 활용할 수 있는 플랫폼을 개발 중으로, 민간과 공공이 다양한 건강관련 서비스를 만들어 낼 수 있는 생태계를 만드 작업이 될 것"이라고 밝혔다. "건강보험 수출하면 국가위상 강화·국부창출로 일거양득" 특히 김 이사장은 건강보험 수출의 적기를 잡아야 할 당위성에 대해 국가위상 강화뿐만 아니라 새로운 국부창출을 이유로 들었다. 가장 대표적인 수출 품목은 IT 영역이다. UHC(보편적 건강보장)가 UN의 핵심 아젠다가 되고 건강보험이 모델로서 수출이 활발해진다면, 건강보험 제도 운영에 필수적인 각종 산업에도 영향을 미치게 마련인데, 보험을 운영할 전산 시스템과 전산장비가 인프라로서 당연히 함께 수출된다는 것이다. 김 이사장은 "병원과 의료장비, 의약품 수출 등도 생각해 볼 수 있다. 즉 건강보험의 새로운 '한류'가 시작되는 것이다"라며 "해외 환자 증가는 그 한류에 뒤따르는 '덤'이라 할 수 있을 것"이라고 부연했다. 실제 오만의 경우 처음에는 우리나라가 의료기기 시장 진출을 염두해 두고 있었던 나라지만, 오만 정부 측이 건보제도 컨설팅을 요청해 보건의료산업 진출까지 용이해졌다. 그는 "오만의 사례와 같이 제도 수출을 통해 보건의료산업 전반이 성장하게 된다면 막대한 일자리와 국부 창출로 이어진다"며 "글로벌화를 위한 절호의 기회인 만큼, 보다 확실하게 만들기 위해 체계적인 대응이 필요한 때"라고 강조했다.

국산신약 놀텍정10mg 등 7개 품목의 보험약가가 사용량-약가 연동제로 인해 하향 조정된다. 많이 팔려서 가격인하 대상이 된 것이다. 21일 복지부에 따르면 건강보험공단과 제약사들은 이 같은 내용의 가격인하 협상에 합의했다. 약가인하 적용시점은 내달 1일부터다. 해당 의약품은 노스판패취10㎍/h, 온글리자정2.5mg과 5mg, 볼리브리스정10mg, 놀텍정10mg, 트릭손키트주사, 트리손키트2g주 등이다. 우선 노스판패취10㎍/h, 온글리자정2.5mg과 5mg, 볼리브리스정10mg은 최초 협상 당시 합의한 예상사용량보다 사용량이 30% 이상 증가해 약가협상이 진행됐다. 사용량-약가연동제 협상 '유형1'을 적용받은 것이다. 가격은 노스판패취10㎍/h 8460→8003원, 온글리자정2.5mg 588→581원, 온글리자정5mg 850→827원, 볼리브리스정10mg 5만3500→5만2640원으로 각각 조정된다. 놀텍정10mg은 '유형1' 협상으로 약가가 조정된 뒤 다시 전년도보다 사용량이 60% 이상 증가해 약가협상 대상이 됐다. 협상 '유형3'이 적용된 것이다. 이에 따라 놀텍정10mg의 가격은 1300원에서 1192원으로 인하된다. 트리손키트주사와 트리손키트2g주는 약가협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 2011년 대비 2012년 청구량이 60% 이상 증가한 약제에 적용되는 '유형4'에 해당됐다. 조정가격은 트리손키트주사 1만2470원→1만1540원, 트리손키트2g주 1만8923→1만7031원이다.

젠자임코리아의 경구용 다발성경화증치료제 ' 오바지오필름코팅정14mg'(테리플루노마이드)이 급여목록에 신규 등재된다. 화이자제약의 항생제 ' 자이복스정600mg'(리네졸리드)은 제네릭 등재와 연계해 약가가 30% 인하된다. 21일 복지부에 따르면 오바지오필름코팅정14mg이 건강보험공단과 젠자임 간 약가협상이 체결된 내달 1일부터 급여목록에 새로 등재된다. 상한금액은 정당 3만8200원. 이와 함께 자이복스정600mg과 GSK의 벤토린에보할러(살부타몰황산염)는 최초 제네릭 등재에 맞춰 상한금액이 단계적으로 조정된다. 자이복스정600mg의 경우 보험약가가 6만2956원에서 4만4069원으로 30% 인하된다. 적용일은 8월17일부터다. 이어 내년 8월16일에는 가산기간이 종료돼 인하전 가격의 53.55%까지 추가 조정된다. 벤토린에보할러 약가는 내달 1일부터 4162원에서 2914원으로 인하된다. 가산종료인은 내년 5월31일이다. 아울러 기등재의약품 11개 품목은 제약사 요청에 의해 조정된다. 먼저 한국프라임제약은 자사 8개 품목의 약가를 내달 1일부터 자진인하한다. 대상품목은 토피맥스정100mg, 자이렉사정 5mg과 10mg, 리스페돈정 1mg과 2mg, 쿠에핀정 100mg과 200mg, 300mg 등이다. 또 현대약품은 스타그민패취5와 10, 태준제약은 싸이포린점안액0.05%를 같은 날부터 자진인하한다. 반면 대원제약의 폴네드플러스디정은 조정신청이 수용돼 내달 1일부터 4353원에서 5327원으로 약가가 인상된다. 복합제의 상한금액은 단일제 수준까지 보장한다는 기준이 적용된 결과다. 한편 동아에스티의 동아텔미사르탄정 40mg과 80mg, 메디카코리아의 리도펜연질캡슐은 해당 업체 요청에 따라 비급여로 변경된다.

건강보험공단이 제기해 온 진료비(약제비 포함) 심사·청구 분리 주장에 대한 접점이 찾아졌다. 건강보험심사평가원이 급여비 심사 전에 청구자료를 건보공단에 통보하는 선에서 논란을 일단락할 수 있는 여지가 생긴 것이다. 이 같은 조짐은 건보공단과 심평원이 최근 국회에 제출한 서면자료를 통해 확인됐다. 21일 관련 자료를 보면, 건보공단은 보험자와 심평원 간 왜곡된 역할에 따른 비정상적 운영사례로 이 문제를 다시 꺼냈다. 건보공단은 "보험자 책임 밖에서 이뤄지는 진료비 청구·지급 체계로는 재정누수를 방지하기 어렵다"고 주장했다. 현행 법은 요양기관이 심평원에 급여비를 청구하면 건보공단에도 청구한 것으로 갈음하고 있다. 건보공단은 "이처럼 급여비가 보험자에게 직접 청구되지 않다보니 무자격자 진료, 교통사고·산재·폭행 등 타보험처리 대상, 부당수급건 등을 적기에 확인할 수 없어서 재정누수가 발생되고 있다"고 주장했다. 반면 심평원의 판단은 달랐다. 심평원 측은 "진료비 청구는 심사가 가능하도록 청구명세서 서식과 청구방법을 개발하고 진료과목·요양기관 규모별·지불제도 등을 고려해야 하는 복합적인 업무이기 때문에 진료비 청구와 심사를 분리할 경우 복잡한 문제가 발생한다"고 주장했다. 만약 분리한다면 시스템인력 중복투입에 따른 예산낭비, 진료비 지급지연, 심사의 신뢰성 저화와 요양기관 불편 등 제반문제가 뒤따를 수 있다는 게 심평원 측의 판단이다. 또 (건보공단의 주장과 달리) 사무장병원, 보험사기, 증 대여, 타법 보험환자 건보청구 등의 문제는 청구와 직접 관련이 없다고 일축했다. 진료비 지급 후 수사기관의 수사나 현장확인 등을 통해 확인이 가능한 사안이라는 것이다. 진료비 심사·청구체계에 대한 양 기관의 입장은 이처럼 평행선을 달리고 있지만 접점은 찾아졌다. 건보공단은 해법으로 "건강보험의 기본운영 원리에 맞게 진료비를 건보공단으로 직접 청구하고 건보공단이 심평원에 심사 의뢰하거나 심평원에 청구 시 건보공단에 즉시 전산연계되도록 해야 한다"고 제안했다. 그러면서 1999년 법 제정 당시에는 종이명세서에 의한 우편청구가 대부분이었지만 현재는 99%가 전자문서 교환방식(웹 EDI)으로 청구할 수 있기 때문에 건보공단에 직접 청구할 여건이 마련돼 있다고 설명했다. 건보공단이 청구자료를 받아 심평원에 심사 의뢰하는 것을 우선적인 해법으로 제시하면서 동시에 현 체계를 유지하면서 심사 전에 청구자료를 전산연계하는 것도 수용가능한 대안으로 언급한 것이다. 심평원은 이중 두 번째 방안을 대안으로 제시했다. 심평원 측은 "현재의 청구·심사체계를 유지하면서 건보공단 자격정보 등 정보공유와 협업이 바람직하다고 사료된다"고 밝혔다. 구체적인 대안으로는 "요양기관으로부터 청구받은 자료를 즉시(심사 전) 건보공단에 통보하는 방법도 가능하다"고 제안했다. 진료비 청구·심사 체계에 대한 현실인식은 다르지만 갈등을 해소할 수 있는 단초가 놓아진만큼 양 기관간 청구자료 사전연계 강화에 탄력이 붙을 것으로 전망된다.

건강보험공단이 약제관련 업무 대부분을 심사평가원이 수행하고 있어서 약제비 적정관리에 한계가 있다고 주장하고 나섰다. 약제 경제성평가 뿐 아니라 약제관련 전문평가위원회, 제네릭 약가결정, 의약품 유통가격조사까지 모두 보험재정과 연계해 직접 관리하는 게 적정하다는 주장도 내놨다. 건보공단은 최근 국회에 제출한 '급여결정 구조 현황 및 문제점, 개선방안'을 통해 이 같이 밝혔다. 20일 관련 자료를 보면, 우선 건강보험법은 건보공단을 건강보험의 보험자로 규정하고 보험급여 관리 등 업무를 관장하도록 정하고 있지만, 실제 급여관리 영역과 기능은 매우 제한적이라고 건보공단은 주장했다. 환산지수, 신약 약가협상과 급여사후관리의 일부 영역만 담당하고 있는 데, 이는 의료비 지출증가 관리영역의 20% 수준에 불과하다고 지적하기도 했다. 구체적으로는 '행위 총진료비의 2004~2009년 증가율 10.8%였다. 같은 기간 환산지수 증가율은 2.2%(빈도 6.6%, 상대가치점수 2%)로 진료비 증가율 기여도의 20.4%를 차지한다'고 설명했다. 건보공단은 이처럼 심사기구인 심평원이 급여등재 및 가격결정의 주된 역할을 수행하고, 정부가 최종 심의·의결하는 구조로 운영돼 재정책임 주체가 모호하다고 주장했다. 그러면서 매년 급증하는 의료비 지출에 맞춰 효과적인 급여관리의 중요성이 날로 증가하는 상황을 감안하면 신속히 해결해야 한 과제라며 제도개선 필요성을 강조했다. 건보공단은 개선방안으로는 국민의 요구와 부담능력, 보험재정 상황, 급여의 경제성·적정성 등을 종합적으로 고려해 보험자의 역할이 충실히 작동될 수 있도록 급여결정 단계부터 구조를 손질해야 한다고 주장했다. 또 급여등재 여부와 가격결정 등과 관련된 전문평가위원회를 보험자가 운영하도록 개선하고, 합리적인 의사결정을 위해 위원회를 전문가 중심으로 구성해야 한다고 제안했다. 의료행위·한방·질병군, 치료재료, 인체조직, 약제별 개선방안도 내놨다. 건보공단은 의료행위와 한방, 질병군은 기등재항목의 상대가치 점수를 모니터링하고, 의료행위 변화 등 점수 조정요인이 발생한 경우 즉각 반영할 수 있는 시스템을 마련해야 한다고 주장했다. 또 유효성 재평가 필요 항목을 발굴, 보건의료연구원과 연계해 안전성·유효성을 검토하고, 근거가 부족한 행위 등은 급여퇴출 하거나 상대가치점수에 반영해 조정할 필요가 있다고 밝혔다. 치료재료는 신약과 같이 보험자가 협상을 통해 가격을 결정하고, 등재 이후에도 사용량 가격 연동제 등을 통해 사후관리하는 체계를 도입해야 한다고 주장했다. 약제는 가격관련 사항인 경제성평가를 건보공단의 약가협상 절차로 귀속시켜 관리해야 한다고 주장했다. 가령 프랑스의 경우 별도 투명위원회(CT)를 두고 있는 데, CT는 의약품의 임상적 가치(유용성)만 판단하고 비용과 급여여부는 보험자가 결정한다고 설명하기도 했다. 건보공단은 여기다 제네릭 의약품 가격결정도 신약과 마찬가지로 보험자가 관리해 지출관리의 일관성과 합리성을 도모할 필요가 있다고 주장했다. 또 의약품 유통·가격 청구 관련 현장방문과 서류조사도 보험자가 전국 조직과 인력을 활용해 수행하는 게 타당하다고 제시했다. 이 밖에 인체조직도 치료재료와 같이 보험자가 가격을 산정할 수 있도록 개선해야 한다고 주장했다. 한편 건보공단의 이번 개선안은 건강보험 쇄신보고서 발간 이후 수년 째 반복적으로 제기해온 주장들이다.

보건당국이 병원 영리자법인 허용과 부대사업 확대 정책이 의사의 진료와 별개의 범위에서 진행될 것이기 때문에 환자 안전과는 무관하다는 입장을 내놨다. 영리자법인 허용과 부대사업 확대를 담은 의료법 시행규칙 개정안은 오는 22일 의견수렴이 마무리된다. 보건복지부는 최근 국회에 제출한 업무보고 서면답변을 통해 이 같이 밝혔다. 21일 복지부 답변에 따르면 '환자 또는 종사자 등의 편의증진'을 위한 부대사업 확대와 관련해 환자 진료는 현재와 다를 게 없다는 입장이다. 환자 진료는 의사가 담당하고 진료와 무관한 부대사업 범위를 확대하는 것인데, 같은 맥락에서 의료법인의 자법인 허용 또한 진료 외 부대사업 중 일부만 수행할 수 있고, 남용장치가 마련돼 있어 '영리화'와 무관하다고 복지부는 설명했다. 그러나 식품과 숙박 등 진료 중 언급될 수 있는 현장 상황에 대해서 별도 입장을 밝히지 않았다. 이 밖에 복지부는 최근 이대목동병원에서 부비동염 유무를 판별하기 위해 촬영한 부비동 일반 X-선(PNS Water’s View) 영상의 좌우가 뒤바뀐 사건과 관련해서는 환자안전법안을 조속히 추진해 국가적 시스템을 만들겠다고 밝혔다. 복지부는 "유사사례가 발생하지 않도록 의료기관의 자발적 참여를 바탕으로 환자안전사고에 대한 '보고와 학습시스템'을 마련하는 것이 시급하다는 판단"이라고 강조했다. 이를 위해 복지부는 현재 국회 상임위원회에 계류 중인 오제세·신경림 의원이 발의한 환자안전법안을 조속히 통과시켜 국가적인 환자 안전시스템을 구축해 나갈 계획이라고 밝혔다.