소화기관이 자극받아 생기는 '속쓰림 및 소화불량(R12, K30)'을 겪는 환자들이 해마다 5%씩 늘고 있다. 이로 인해 건강보험 진료비 또한 한 해 250억원이 넘게 소요되고 있다. 건강보험심사평가원이 2009년부터 지난해까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 이용해 이 질환을 분석한 결과 진료인원은 2009년 약 65만1000명에서 지난해 약 79만명으로 5년새 13만8000명(21.2%) 늘어난 것으로 나타났다. 연평균 증가율은 4.9% 꼴이다. 이에 따른 총진료비 또한 같이 증가했다. 2009년 약 185억원이었던 총진료비는 지난해 들어 약 256억원으로 5년새 72억원(38.9%) 가량 늘었다. 연평균 8.6%씩 늘어난 셈이다. 최근 5년 간 이 질환 진료인원을 성별로 분석해 보면 성별 점유율은 남성이 약 39.6~40.2%, 여성은 59.8~60.4%로 여성이 약 1.5배 더 많은 것으로 나타났다. 연령별(10세 구간) 점유율은 지난해를 기준 70대 이상 구간이 17%로 가장 높았고, 50대 16.4%, 40대 13.6% 순이었다. 가장 낮은 구간은 10대와 20대로 각각 8.9%, 9%였다. 이에 대해 심평원은 "중·노년층의 진료인원이 많고 10대와 20대 진료인원이 적은 것은 청소년기에 이뤄지는 활발한 신진대사가 원인인 것으로 추측된다"며 "연령이 높아질수록 신체의 신진대사가 떨어져 진료인원이 증가하는 것으로 보인다"고 설명했다. 연령별 성별비율은 20대 여성이 남성보다 두 배 정도 많아 비율이 가장 높았으며, 10세 미만은 남녀 비슷하게 가장 낮은 것으로 나타났다. 진료인원을 월별로 분석한 결과 매월 평균 약 8만명 정도(5개년 평균)인 것으로 나타났다. 9월과 10월에는 명절 연휴로 인한 과음, 과식 등으로 진료인원이 일시적으로 증가하는 것으로 보이며, 신진대사가 떨어지고 모임이 많은 겨울철에 다시 증가하는 경향을 보였다. 상병별로 보면 지난해를 기준으로 '소화불량' 진료인원이 69만명 '속쓰림' 진료인원이 10만명이었다. 이 가운데 여성 진료인원의 비중이 각각 약 60%정도인 것으로 나타났다. 한편 이번 분석은 비급여와 한방, 약국은 제외됐다.

의료기관이 환자에게 진료비를 부당징수해 환불결정된 금액이 올해 상반기에만 15억원에 달하는 것으로 나타났다. 환불유형은 '급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리'한 경우가 가장 많았다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 국회에 서면제출한 '요양기관 종별 진료비확인 처리현황' 자료를 통해 확인됐다. 5일 관련 자료를 보면, 올해 상반기 동안 국민들이 심평원에 접수한 '진료비확인 요청' 건수는 총 1만4373건이었다. 종별로는 상급종합병원이 4169건으로 가장 많았고, 병원 3708건, 종합병원 3590건, 의원 2610건, 치과의원 139건, 치과병원 69건, 한의원 66건, 약국 17건, 기타 5건 순으로 뒤를 이었다. 이중 요양기관이 진료비 등을 환자에게 부당징수해 확인요청이 '정당'하다고 결정된 건수는 6032건(42%)이었다. 정당 판정률은 치과병원이 56.5%(39건) 가장 높았고, 정당 건수는 상급종합병원이 1635건(39.2%)으로 가장 많았다. 이에 따른 환불결정금액은 총 14억9678만원이었다. 종별로는 상급종합병원 4억2669만원, 종합병원 3억5389만원, 병원 3억2968만원, 치과병원 625만원, 의원 3억6697만원, 치과의원 1247만원, 한의원 81만원 등으로 분포했다. 약국은 '정당' 결정건수가 단 한 건도 없어서 환불금도 발생하지 않았다. 위반유형별 환불금액은 '급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리'한 경우가 6억3172만원(42.2%)으로 절반에 육박했다. 처치·일반검사 등 4억2440만원(28.3%), 의약품·치료재료 9733만원(6.5%), CT·MRI·PET 1억1008만원(7.4%) 등이 해당된다. 이어 '별도산정불가항목 비급여처리' 4억1751만원(27.95), '신의료기술 등 임의비급여' 2억4126만원(16.1%), '선택진료비 과다징수' 7526만원(5%), '제출된 관련자료에 의한 정산처리' 4611만원(3.1%), '상급병실료 과다징수' 4401만원(2.9%), 기타(착오청구, 계산착오) 4088만원(2.7%) 순으로 나타났다.

국민들에게 이른바 '의약품안심서비스'로 알려진 요양기관 '의약품처방·조제지원서비스( DUR)'를 전국 청구 전산망에 100% 가까이 탑재시켜도 이 중 태반이 현장에서 임의로 중지해버릴 수 있는 것으로 드러났다. 환자의 투약 이력을 특정 요양기관에 관계 없이 실시간으로 짚어내 중복과 오남용을 막는다는 대전제로 놓고 볼 때 그 효용성이 반감될 우려가 있어 법령정비 등 대책마련이 필요한 실정이다. DUR 프로그램은 요양급여 전산청구 S/W 프로그램에 탑재해 청구분 입력과 동시에 실시간 환자 투약 이력이 점검될 수 있도록 설계돼 있다. 올 7월 현재 DUR을 1회 이상 사용해보거나 청구S/W에 탑재한 건강보험 요양기관 비율은 대략 99.9% 수준으로, 전국 7만242개 요양기관 중 431곳만 점검을 단 한 번도 하지 않은 것으로 나타났다. 병원급 이상 대형 병원 98.5%, 의원급 99.2%, 보건기관 99.9%, 약국 99.9%로 사실상 전산청구 기관은 모두 사용한다고 간주해도 무방한 수치다. 그럼에도 불구하고 DUR 가동을 요양기관 현장에서 임의로 작동시킬 수 있도록 장치된 청구S/W가 절반 이상이어서 DUR 효과를 반감시키고 있는 것으로 드러났다. 실제로 심평원이 올 초 의료기관과 약국·한의원·치과기관·보건기관 등 전산청구에 활용되는 S/W 전제품(자체개발·협회 소유 포함) 117개에 DUR 가동 결정가능 여부를 조사한 결과, 3월 현재 기준으로 무려 58개가 임의 조작이 가능했다. 현장에서 청구할 때 DUR을 무조건 가동시키도록 한 제품은 절반에 못미치는 55개에 불과했다. 그만큼 현장의 작위적인 결정에 따라 DUR 사용여부도 엇갈릴 여지가 크다는 의미이기도 하다. 절반이 넘는 제품이 임의로 사용여부를 조작할 수 있게 만들어진 이유는 DUR 초창기, 현장에서 팝업에 따른 업무 방해를 호소하거나, 전산망 에러 등을 우려했기 때문으로 해석된다. 그러나 환자 개개인의 투약 이력을 자동으로 추적하면서 오·남용과 금기, 충돌 약제들을 걸러내기 위한 DUR 고유의 목적을 저해할 수 있다는 점에서 실효성을 떨어뜨리고 있는 것이 사실이다. 관련 법 개정 등을 통한 관리가 강화돼야 한다는 지적이 나오는 이유이기도 하다. 더욱이 의약품 투약 현황에 대한 전국민 통계에도 크고 작은 영향을 미칠 수 있는 부분이어서 논란은 앞으로도 계속될 전망이다.

국민건강보험 심사·평가업무를 수행하는 전문기관인 건강보험심사평가원의 부장급 이상 임직원 10명 중 7명 이상은 의료인 출신인 것으로 나타났다. 약사는 3명에 불과했다. 9일 건강보험심사평가원에 따르면 올해 7월 현재 부장급 이상 임직원은 총 173명이다. 이중 입사 전 직업이 파악된 직원은 118명(68.2%)이었다. 직업별로는 의료인이 85명으로 가장 많았고, 회사원 23명, 공무원 4명, 약사와 교수 각 2명, 변호사 1명 순으로 나타났다. 교사도 1명 있었다. 부장급 이상 전체 임직원 중 68%, 전 직업이 확인된 임직원 중 72%가 의료인 출신인 셈이다. 교수출신 2명은 손명세 원장과 윤석준 소장, 변호사 출신 1명은 변창석 법무지원단장이다. 약사출신 2명은 유미영 부장과 김동숙 팀장인데, 전 직업이 표시되지 않은 임상희 부장과 이소영 팀장까지 포함하면 총 4명이 된다.

현지조사 기법과 부당행위 적발률은 갈수록 향상되고 있지만, 일부 요양기관이 조사를 거부할 때 강력한 제재방법이 없어서 형평성 논란이 계속해서 불거지고 있다. 지난 6월 이를 보강할 건강보험법 개정안이 입법발의됐지만 실제 시행까지는 적지 않은 시간이 소요될 것으로 보인다. 심사평가원이 2010년부터 올해 6월까지 최근 5년 간 복지부 명령을 받아 전국 요양기관를 대상으로 실시한 현지조사 적발률은 비교적 높은 편이었다. 5일 현황 자료를 보면, 적발률은 조사기관수에 비례하는 경향을 보였는데, 2010년 78.5%에서 2011년 82.5%로 훌쩍 오르다가 2012년 들어 75.9%로 내려앉았다. 이어 이듬해인 2013년에는 다시 85.2%로 뛰어올랐고 올해 상반기에는 93.1%까지 치솟았다. 이런 상황에서도 현지조사를 거부하는 요양기관은 꾸준히 나타나고 있다. 연도별 현지조사 거부 현황을 분석한 결과, 조사기관 수가 가장 많았던 2011년을 제외하고는 대체적으로 20~25개 기관이 거부한 것으로 드러났다. 관계서류 제출명령 위반이다. 현지조사를 거부하는 기관들의 수치가 일정 수준으로 유지되는 것은 경미한 제재가 오히려 악용을 부추기고 있다는 점을 방증한다는 지적이다. 실제 건보법 상에는 요양기관이 현지조사를 거부할 경우 업무정지 1년 처분과 동시에 형사고발을 할 수 있도록 제재조항이 마련돼 있다. 그러나 불법·부당 행위로 받게 될 처분이 이보다 더 클 것으로 예측되면, 요양기관들은 제재 수위가 상대적으로 약한 조사거부를 악용해 처분 수위를 스스로 낮추는 사례도 발생하고 있다는 주장도 제기돼 논란이 일고 있는 것이다. 이 같은 문제는 보건당국과 심평원도 인지하고 있었다. 심평원 측은 "조사거부 기관은 환수와 업무정지 1년 처분만 할 수 있어서 현지조사를 성실히 받는 요양기관과 형평성에 심각한 불균형을 초래하고 있다"며 "현지조사 실효성 저해요인으로까지 작용해 조사 목적과 취지를 몰각시킬 우려가 있다"고 밝혔다. 지난 6월, 이 같은 조사 형평성과 도덕적 해이를 막기 위해 업무정지 수위를 1년에서 2년으로 강화시키는 내용을 골자로 한 건보법 개정안이 입법발의됐지만 입법은 아직 요원한 상태다.

리베이트 개연성 높은 3건은 복지부 이첩 건강보험심사평가원 ' 불공정거래행위 신고센터'에 접수된 의약품 불공정거래 신고 중 상당수는 불법 리베이트와 관련 없는 일반민원 사항이었던 것으로 나타났다. 의료기관에 대한 불만이 신고로 이어지기도 했다. 반면 리베이트 개연성이 높아 복지부에 이첩된 사례도 일부 존재했다. 5일 심평원에 따르면 2010~2014년 8월 20일 현재까지 의약품 불공정거래행위로 신고돼 처리된 건수는 총 25건이었다. 접수건수는 2013년이 11건으로 가장 많았고, 올해도 5건 들어왔다. 2010년에 5건, 2011년과 2012년엔 각각 2건 접수됐다. 2010~2012년에는 9건이 접수됐는 데 모두 의약품 불공정거래행위와 관련이 없는 일반민원사항이어서 해당부서로 이첩해 종결처리했다. 2013년에는 리베이트 개연성이 높은 3건을 복지부에 이첩했다. 나머지 8건은 의약품 불공정거래행위와 무관한 의료기관에 대한 불만사항, 진료비확인 민원 등이어서 심평원 홈페이지 '고객의 소리', '진료비확인' 코너에 재접수하도록 안내했다. 올해 접수된 5건 역시 불공정거래행위와 관련이 없어서 '고객의 소리'에 접수하도록 안내하거나 보건소 또는 복지부에 문의하도록 조치했다.