정부가 장기입원 환자에 대한 본인부담 인상방안을 원점에서 재논의하기로 했다. 16일 이상 장기입원 환자의 본인부담률을 인상하는 내용이었는 데 환자에게 추가 부담을 주기보다는 다른 대안을 더 찾아보자는 주문에 따른 것이다. 복지부는 21일 '장기입원환자 본인부담 인상방안'을 건강보험정책심의위원회에 보고했다. 기본모형은 입원료 체감 구간 본인부담률을 인상하는 내용이었다. 구체적으로는 16~30일은 본인부담률을 30%, 31일 이상은 40%로 상향 조정하는 방식이다. 본인부담 산정특례대상자에게도 동일하게 적용하도록 했다. 이렇게 되면 암과 중증질환자는 본인부담률이 5%에서 30~40%로 껑충 뛰어 오른다. 희귀난치질환과 6세 미만 등은 10%에서 역시 30~40%로 부담이 증가하게 된다. 복지부는 예외조치로 의학적으로 장기입원이 불가피한 경우는 현행 20% 수준을 유지한다고 제안하기도 했다. 중환자실, 격리실 등 특수병실 입원이나 일반병실 입원 중 특수병실로 옮겨 입원한 경우 등이 해당된다. 또 질병 특성상 장기입원이 필요한 뇌혈관 및 희귀난치질환자도 예외범위에 포함됐다. 여기다 기타 의사 소견이 있는 경우도 추가됐다. 건정심 위원들은 일단 원칙에 공감한다고 했다. 하지만 시행방안에 대해서는 우려를 나타냈다. 가입자 측 위원들은 선택진료비와 상급병실료도 급여 전환되는 마당에 환자에게 추가적인 부담을 지우는 방식으로 추진되는 것은 적절치 않다는 입장을 밝혔다. 의료계 측 위원은 의사소견에 따라 예외적 상황을 인정하도록 하는 것은 주치의게 부담을 전가하는 것이라고 우려를 표명했다. 환자가 입원을 더 원하는 데 주치의가 소견서를 쓰지 않으면 반발을 살 수 밖에 없다는 것이다. 또 의사소견으로 예외를 남발했다가 입원료가 삭감되는 것도 의사 입장에서는 부담요인이다. 결론적으로 건정심 위원들은 원칙을 살리되, 환자 부담을 최소화 하는 선에서 다른 대안을 찾아보자는 의견을 제시했다. 한마디로 원점에서 재검토하라는 주문이었다. 이와 관련 복지부 측은 의견조회 기간동안 특별한 의견이 들어오지 않아 정부안을 예시한 것이라고 설명하고, 건정심 위원들의 의견을 수용해 재검토하겠다고 했다.

신약 가중평균가 수용을 골자로 한 신약 등재절차 간소화 방안에 대해 건강보험 가입자포럼(건강세상네트워크·경제정의실천시민연합·전국민주노동조합총연맹·한국노동조합총연맹)이 맹렬하게 비판했다. 가입자포럼은 오늘(22일) 오전 논평을 내고 "정부가 약효 개선 없는 신약에 높은 가격을 보상해 이익집단 요구대로 고가약 양산을 조장하고 있다"며 반대입장을 밝혔다. 지난해를 기점으로 정부는 신약 혁신적 가치를 반영하기 위해 위험분담제(RSA)를 비롯해 약가 수용 한도 상향조정, 신약 등재기간 단축 등 규제를 완화해왔다. 이번에 논란이 된 제도는 신약 등재절차 간소화 방안. 대체약제 가중평균가를 수용할 경우 약가협상 절차를 생략할 수 있다는 내용이 골격을 이루는 방안인데, 가입자포럼은 이를 "왜곡된 가격우대 정책"으로 규정하고 약제비 적정화방안인 선별등제제도 도입 취지를 근간부터 흔드는 위험한 안이라고 진단했다. 먼저 가입자포럼은 대체가능 약제들의 단가와 사용량을 감안한 약가산정 방식인 신약 가중평균가 산정은 그 대상이 기존 약제와 비교해 치료효과가 우월함을 입증하지 못한 신약에 적용하는 것으로, 급여적정성 평가를 통과하기 위한 전제조건에 불과한 기전이라고 봤다. 약가협상에 들어가서는 개별 대체약제 최저가나 임상적 필요정도, 외국 약가수준 등이 가격협상에 중요한 고려사항이 되는데, 가입자포럼은 이 협상으로 상당 금액의 보험재정이 절감됐다고 평가하고 이번 안에 대해 "보험자 약가인하 기회를 원천 봉쇄하는 발상"이라고 비판했다. 특히 대체약제가 존재하고 임상적 유용성을 입증하지 못한 약제에 대해 가입자포럼은 '실패한 약제'로 규정하고 이런 약제가 급여화되지 않더라도 환자 불편은 극히 미미하다는 점에서 가격우대 이유가 없다고 밝혔다. 실제 기존 약가협상 신약 45% 수준이 가중평균가 이하 약제라고 볼 때 제약업계 요구를 수용한다면 사실상 보험자 약가협상이 무력화될 것은 자명하다는 것이다. 고가 등재가 불가피한 또 다른 이유이기도 하다. 여기에 고가 제네릭 약제 사용 비중이 높은 국내 상황을 감안하면 대체약제 가중평균가는 급여권에서 인정할만한 경제적 가격이라고 보기 어렵다는 것이 가입자포럼의 우려다. 이와 함께 가입자포럼은 신약 등재 이후 일정기간 가격협상에서 벗어나는 혜택이 보장돼 약가 사후관리마저 제한할 수 있다는 점을 꼽았다. 가중평균가 이하로 약가가 통과되고 약가협상이 생략될 경우 해당 신약은 적어도 4년 간 사용량-약가연동협상에 따른 가격인하 대상에서 제외되기 때문에 이 또한 꼼수가 된다는 것이다. 가입자단체는 "대체약제에 비해 임상적으로 우월함을 입증하지도 못한 약제라면 오히려 사용량을 파악하고 가격협상을 강화시켜야 하는데 되려 사후관리까지 느슨해지는 이중 혜택을 제공하게 되는 꼴"이라고 비판 수위를 높였다. 대체가능 약 가운데 가중평균가 이상 약가를 조정하는 것은 약가관리 맹점을 보완하지 않고 제약업계 입장만 대변하는 것이라는 주장이다. 가입자포럼은 "신규 등재 약제가 가중평균가로 진입해도 A와 B 약제처럼 이보다 고가 약제 가격은 전혀 영향을 받지 않는다"며 "상대적 고가 약제에 대해서는 가격조정이나 급여여부를 재평가할 여지가 있음에도 조정기전은 갖춰져 있지 않다"고 비판했다. 또한 대체가능 약제들이 기존 약보다 저가로 진입하거나 기존 일부 약제 가격이 저가로 떨어질 경우에도 마찬가지다. 보다 가격이 우위에 있는 제품의 가격조정과 급여여부 평가에 대해서는 여전히 방치하고 있다는 것이다. 가입자포럼은 정부가 제약계의 일방적인 주장을 그대로 반영해 청와대에 보고하는 방식으로 정책 결정을 하는 작태를 보이고 있다며 건강보험정책심의위원회에서 다뤄야 할 사안을, 절차를 무시하면서까지 기정사실화시켜 형식적 의결절차를 거치는 편법을 보이고 있다고 맹비난했다. 이어 가입자포럼은 "이 같은 사안은 건강보험을 사유화 하겠다는 자본 논리에 근가을 둔 것으로 당장 철회돼야 한다"며 "복지부가 급여관리와 재정지출관리를 이익집단 요구대로 운영한다면 차라리 건강보험에서 완전히 손을 떼고 가입자에게 넘겨줘야 한다"고 촉구했다.

심사평가원이 축적한 의약품 유통정보와 청구실적을 토대로 지역·시기별 공공데이터를 맞춤으로 제공한다. 범정부 공공데이터 개방의 일환으로, 개방목록인 경우 방대한 빅데이터를 구매자 수요에 맞춰 최소 하루만에 온라인으로 전달받을 수 있도록 했다. 심평원은 건강보험 통합 이후 전국민 급여관련 의약품 유통과 환자 표본, 지역별·과목별·종별·업종별 데이터를 망라해 보유하고 있어 학계와 보건의료계, 제약업계 등의 활용이 더욱 활발해질 것으로 보인다. 21일 심평원에 따르면 현재 심평원은 자체적으로 공개하는 무료 공공데이터와 학계·업계 등이 개별적으로 요구하는 맞춤형 공공데이터 두 가지로 분류해 공공데이터법에 저촉되지 않은 선에서 유·무료로 공개하고 있다. 개방목록인 경우 데이터는 심평원 홈페이지나 공공데이터 포털을 통해 온라인으로 신청하면 최소 하루만에 데이터를 제공받을 수 있다. 예를 들어 각 지역·진료과목별 매출 또는 의약품 성분별 생산·수입·소비 상위 목록을 연구나 개발 등에 활용하기 위해 정보가 필요하면 온라인 양식에 따라 신청서를 제출하면 된다. 신청내용은 이용서약서와 신청서에 기재하면 되고, 환자 데이터셋과 자료 변수 등에 대한 설명도 함께 제공된다. 심평원은 신속처리를 위해 처리 과정과 상태를 온라인으로 확인할 수 있도록 시스템을 구비한 상태다. 자료 제공이 완료되면 법률에 의해 공개된 자료 종류와 가격이 심평원 홈페이지에 공개된다. 현재 신청 처리된 맞춤형 자료는 의약품 성분별 생산·수입·소비 상위 목록, 전국 병의원 약국 데이터셋, 약제 보험청구 실적, 의료기관 종별 간호등급, 모메타손푸로에이트 보험청구 실적 등이다. 주민등록번호나 성명, 주소, 전화번호, 요양기관기호(명칭) 등 개인정보와 개별 법인·단체 등의 정보는 식별 불가능한 형태로 제공된다. 대용량 자료나 개인정보보호가 필요한 자료(대체키변환자료) 등은 보건의료빅데이터센터에서 별도로 제공하고 있다. 다만 심평원이 빅데이터 공공개방 계획을 밝힐 당시 우려돼 왔던 복수 구매자의 자료결합 건, 즉 두 명 이상의 구매자가 각기 다른 유용한 정보를 따로 구매한 뒤 결합시켜 개인정보보호에 위해를 가할 수 있는 문제의 경우, 자료를 결합하면 식별할 수 없도록 제한했다. 이러한 자료들을 구매하기 위해서는 공공데이터 법률에 따라 일정 비용을 지불해야 하는데, 데이터 크기와 가공 정도에 따라 별도의 가공수수료가 포함될 수 있다. 수수료는 인건비 등 실비와 정보시스템, 네트워크 증설·유지보수 비용, 데이터 양과 제공기간, 횟수에 따라 각각 다르게 책정된다. 가격은 환자표본 데이터셋의 경우 '진료정보 통계자료 제공업무 운영지침'에 따라 30만원 정액이다. 그 외 데이터 가공수수료는 적게는 2만원에서 15만원까지 다양하다. 심평원 관계자는 "심평원이 자체 발굴한 데이터는 무료로 공개하기도 하지만, 맞춤 데이터의 경우 가공 정도에 따라 수수료가 각각 다르게 규정돼 있다"며 "입금 직후 10일 내 제공하는 것이 원칙인데, 복잡한 자료가 아닌 이상 곧바로 제공하고 있다"고 밝혔다.

말기 전립선암치료 신약의 명암이 갈렸다. 경쟁약물인 아스텔라스제약의 엑스탄디캡슐(엔잘루타마이드)은 급여 등재되는 반면, 얀센의 자이티가정(아비라테론아세트산)은 진입에 실패했다. 21일 복지부와 관련 업계에 따르면 엑스탄디는 지난달 29일 아스텔라스제약과 건강보험공단 간 약가협상이 타결된 데 이어 이날 건강보험정책심의위원회에서 의결돼 다음달 1일 급여목록에 등재된다. 캡슐당 보험상한가는 2만9000원이다. 반면 자이티가정은 20일 얀센과 건강보험공단 간 협상이 결렬돼 급여권 진입에 실패했다. 두 약제는 그동안 위험분담제(RSA) 유형 중 리펀드(환급) 방식으로 급여등재 절차를 진행해왔지만 희비는 엇갈렸다. 앞서 다른 경쟁약물인 사노피아벤티스의 제브타나(카바지탁셀아세톤용매화물)는 지난해 12월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 비급여 판정받은 바 있다. 이에 따라 엑스탄디는 도세탁셀에 실패한 말기 전이성 전립선암치료제 급여 시장을 당분간 독점할 수 있게 됐다. 4번째 위험분담계약 약제다. 엑스탄디는 비교요법인 미톡산트론 요법과 비교해 생존기간 연장 등 임상적 개선효과는 인정받았지만 대체약제 대비 소요비용이 고가이고, 경제성평가 결과 비용효과성이 낮은 것으로 평가돼 불가피하게 위험분담제를 선택하게 됐다. 엑스탄디의 위험분담 계약기간은 4년이다. 등재 3년 뒤 위험분담 대상여부 등에 대해 약제급여평가위원회로부터 재평가받는다. 한편 아스텔라스제약은 계약에 따라 건보공단은 3개월마다 환급액을 고지하면 1개월 이내에 해당금액을 납부해야 한다.

간암치료제 넥사바 등 기등재의약품 11개 품목의 보험약가가 다음달 1일부터 인하된다. 본비바플러스 등은 약가가산이 유지돼 당초 고시와 달리 약값이 조정되지 않는다. 복지부는 이 같이 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시를 개정하고 내달부터 시행하기로 했다. 21일 개정내용을 보면, 유즙분비억제 신약 카버락틴정 등 195개 의약품이 약제급여 목록에 신규 된다. 반면 나로핀점적주사2mg/ml 등 32개 품목은 최근 2년간 청구실적이 없어서 급여목록에서 삭제된다. 또 기등재의약품 중 11개 품목의 약가가 인하되고, 25개 품목은 인상된다. 먼저 인하되는 품목은 제네릭 등재여파로 상한가가 조정되는 에스오메프라졸 성분 개량신약인 넥사졸, 에소프라졸, 에소졸 등 4개 품목과 급여기준 확대 등으로 약값을 자진인하하는 루센티스, 넥사바, 아일리아, 에소메졸 등이다. 반면 명인염산클로르프로마진정100mg 등 15개 품목은 퇴장방지의약품 생산원가보전 대상 등에 신규 지정돼 약값이 인상된다. 또 본비바플러스, 보그메트, 제미메트서방정 등은 당초 가산기간 만료로 약값이 인하될 예정이었지만 가산이 유지되면서 현 가격이 그대로 적용된다.

에스오메프라졸 성분제제 개량신약 4개 품목의 보험 상한가가 30% 인하된다. 최근 2년간 청구실적 등이 없는 보험약 72개 품목은 급여목록에서 퇴출되고, 유즙분비 억제제 카버락틴정(카베르골린)는 신규 등재된다. 복지부는 '약제급여 목록 및 급여 상한금액표'를 이 같이 개정 추진 중이다. 시행일은 내달 1일부터다. 20일 복지부에 따르면 먼저 에스오메프라졸 제제인 엘지생명과학 넥사졸캡슐20mg, 에스케이케미칼 에소메드캡슐20mg, 경동제약 에소프라졸캡슐20mg, 진양제약 에스졸캡슐20mg 등 4개 약제는 제네릭 등재에 따라 상한가가 983원에서 688원으로 조정된다. 이어 이들 약제는 내년 7월31일 가산 기간 종료에 맞춰 다음날인 8월1일부터 현 상한가의 53.55% 수준까지 추가 인하된다. 반면 한국교와하코기린의 미토마이신씨교와10mg주는 상한금액 조정신청이 수용돼 내달 1일부터 상한가가 1만4207원에서 2만143원까지 인상된다. 또 동구바이오제약의 카버락틴정은 약가협상이 체결돼 정당 2280원에 신규 등재된다. 이밖에 경보제약 컴파운드347액 등 72개 품목은 2년간 청구실적이 없어서 급여목록에서 삭제된다. 한편 한국알콘의 백내장 수술 후 통증 및 염증치료제 네바낙점안현탁액은 건강보험공단과 약가협상이 결렬돼 비급여 결정됐다.