서울시립 보라매병원이 검진센터 직원 마일리지제도를 운영하다가 복지부로부터 시정명령을 받게됐다. 교직원 소개로 건강검진을 받는 수검자에게 비용을 할인해 주고, 해당 직원에게는 마일리지를 적립해주는 방식은 의료법에서 금지하는 유인·알선 행위에 해당된다는 이유에서다. 복지부는 또 내부검토를 거쳐 필요한 경우 다른 병원들도 유사한 제도를 운영하는 지 실태조사에 나설 수 있다는 뜻을 내비치기도 했다. 보라매병원의 '종합건강진단센터 마일리지 제도'는 서울대병원노동조합이 12일 성명서를 통해 공식 문제제기하면서 알려지게 됐다. 보라매병원은 서울대병원이 서울시로부터 위탁받아 운영하고 있는 공공병원이다. 병원노조에 따르면 보라매병원 종합건강진단센터는 올해 8월11일부터 검진 마일리지제도를 시행해왔다. 교직원 소개로 검진받은 수검자에게는 '패키지 10% 할인', 교직원에게는 수검자 결제금액의 4%를 마일리지로 적립해 주는 제도다. 대상은 보라매병원 뿐 아니라 서울대병원, 분당서울대병원, 강남센터 교직원을 망라한다. 이 마일리지는 검진센터에서는 현금과 동일하게 사용 가능한 데, 타인에게 양도할 수도 있다. 이에 대해 복지부 측은 의료법이 금지하는 유인·알선 행위에 해당된다며 시정명령하겠다는 방침을 전했다. 복지부 관계자는 "현행 의료법은 의료기관이 비급여 진료비를 할인해주거나 광고하는 행위는 허용하고 있다. 하지만 광고와 유인·알선 행위는 구분해야 한다"고 지적했다. 그는 이어 "이 경우는 제3자(교직원)가 개입해 소개한 수검자에게 비용을 할인해주는 방식이므로 금지대상인 유인·알선으로 봐야 한다"면서 "보라매병원에 시정명령할 계획"이라고 밝혔다. 이 관계자는 또 "보라매병원 뿐 아니라 다른 병원에서도 유사한 제도가 시행되고 있다는 말을 들었다"면서 "내부 검토를 거쳐 필요한 경우 실태파악에 나설 수도 있다"고 귀띔했다.

입소시설을 갖춘 S장기요양기관은 요양보호사 4명이 고유 업무를 하지 않고 '이상한' 일을 한다. 이들은 엉뚱하게도 주방에서 밥이나 반찬을 만드는 조리업무를 하거나 때때로 사무실에서도 일하는 등 요양보호사 고유의 업무를 제대로 안 한 지 오래였던 것. 이 같은 사실은 S기관에서 일하던 한 내부자의 공익제보로 적발됐다. 조사에 나선 건보공단은 이 기관이 시설과 인력 기준을 위반하는 수법으로 장기요양급여비 2억1170만원을 부당하게 청구, 지급받아 챙겨온 것을 밝혀내고 공익제보자에게 포상금 2417만원을 주기로 했다. 노인요양공동생활가정시설인 W장기요양기관은 등급 외로 입소한 어르신 4명을 고의로 제외하고, 요양보호사가 초과인력으로 배치돼 있다고 거짓 신고했다. 규정대로라면 등급 외 입소자까지 포함해 현원을 산정해서 이 기준으로 요양보호사를 배치해야 하는 것. 이 사실이 건보공단 공익신고에 접수된 후 건보공단은 W기관이 이런 수법으로 총 6182만원을 부당청구해 이득 본 것을 적발했다. 공익신고자는 포상금 918만원을 받게 된다. 장기요양기관들의 허위부당청구와 수법이 나날히 베일에 가려진 채 횡행하고 있다. 실제로 건보공단 측에 따르면 최근 6년 간 공익신고에 의해 장기요양기관의 부당행위를 적발, 환수한 금액만 총 173억원에 달하는 것으로 나타났다. 건보공단이 최근 내부 고발자들에게 접수해 적발한 금액만 총 6억3169만원에 달한다. 대부분 인력기준 조작과 정원 누락, 서비스 부풀리기 등 유형은 고착화 되는 모습이지만 그만큼 은밀하게 이뤄져 내부인 외에는 알 수 없을 정도여서 적발이 쉽지 않다는 것이 건보공단 측 설명이다. 이에 건보공단은 오늘(12일) '2014년 제 5차 장기요양포상심의위원회'를 열고 이번 제보를 비롯해 부당한 사례를 폭로한 17명의 내부고발자들에게 포상금 총 6435만원을 지급해 공익신고를 독려하기로 결정했다. 건보공단은 "홈페이지(www.longtermcare.or.kr)나 직접 방문, 전용전화(02-390-2008) 등 여러 루트를 통해 신고가 가능하며 신고인의 신분은 철저하게 보호된다"며 신고를 당부했다.

건강보험공단과 제약사는 예상사용량을 감안해 약가를 협상한다. 그런데 예상사용량 추계가 쉽지 않아 건보공단과 제약사 간 갈등요인이 되고 있다. 실제 제약사가 제시한 예상사용량이 적정하게 추계된 비율은 40%를 조금 넘는 수준에 불과했다. 이 같은 사실은 건강보험공단이 성균관대에 의뢰한 '약가결정에서의 예상사용량 예측도 제고방안'(연구책임자 이의경 교수) 연구보고서를 통해 확인됐다. 12일 보고서를 보면, 연구진은 2007년부터 2011년까지 약가협상으로 등재된 의약품 중 협상과정에서 제약사가 예상사용량 자료를 제출한 196개 품목을 대상으로 사례를 분석했다. 분석결과 전체 대상품목의 42%가 합의된 예상사용량과 비슷한 수준에서 추계된 것으로 나타났다. 절반이 넘는 58% 가량이 과다 또는 과소 추계됐다는 얘기다. 적정추계 비율은 신약 45.1%, 신규 42.9%, 조정(신청) 38.2% 등으로 분포했다. 적정추계 비율이 가장 낮은 조정의 경우 매우 과대추계 16.4%, 다소 과대추계 36.4%로 과대추계 경향이 뚜렷했다. 기업구분에서는 다국적제약사의 적정추계 비율이 39.5%로 국내사 44.3%보다 더 낮았다. 다국적제약사는 다소 과대추계 22.2%, 다소 과소추계 19.8%로 적거나 많게 추계하는 비율이 고루게 분포했다. 필수약제의 경우 적정추계 비율이 71.4%로 상대적으로 높은 수준이었다. 그러나 비필수약제는 38.9%로 낮게 나타났다. 일반약제와 희귀약제의 적정추계 비율은 각각 41.6%, 47.8%였다. 환자 수나 사용량이 많지 않은 희귀질환치료제조차 예상사용량 추계가 쉽지 않다는 얘기다.

테라젠이텍스 알마겐정과 JW중외제약 머슬린액 등이 약국에서 판매되는 일반의약품 DUR 자동점검 대상에 새롭게 추가됐다. 건강보험심사평가원은 최근 11월 기준 약국 판매 전용 일반약 DUR 약제 현황을 공개했다. 이달 적용 품목은 6908개로, 지난 10월 6868개 품목보다 40개 늘어났다. 품목을 살펴보면 테라젠이텍스 알마겐정과 조아제약 알마제트정이 새롭게 DUR 자동점검을 받는다. JW중외제약의 머슬린액과 에시플엔산, 동화약품의 러지스탑연질캡슐, 드림파마 진코바정80mg, 아이큐어 엑소덤패취 등도 목록에 포함됐다. 태준제약의 락툴로오즈 농축액인 크린락이지시럽과 삼성제약 에도인캡슐, 아테인캡슐 등도 각각 점검 대상이다.

제23대 한국사회보장학회장에 연세대학교 보건행정학과 정형선(54) 교수가 선출됐다. 정 신임 회장은 내년 1월부터 임기를 수행하게 된다. 한국사회보장학회는 건강보험, 국민연금, 사회복지 및 노동 등 사회보장 전반을 다루는 전통 있는 학회다. 문형표 보건복지부 장관, 방하남 전 노동부 장관이 회장을 역임한 바 있다. 정 신임 회장은 "인구고령화로 인한 의료보장과 연금 등 사회보장지출이 선진 각국의 주된 이슈가 되고 있는 시점에 그 대처 방안을 강구해 학문과 정책을 연결하는 역할에 주력할 것"이라고 포부를 밝혔다. 또 "통일 한국의 사회보장체계를 마련하는데도 일조할 것"이라고 덧붙였다.

예상사용량은 사용량-약가연동제 운영에 핵심요소가 된다. 특히 제약사 입장에서는 약가인하를 회피하기 위해 과대 추계 유인이 생기기 마련이다. 실제 협상 뒤 1차년도 실적을 보면 실제사용량이 예상사용량에 미달되는 품목이 70%에 달하는 것으로 분석됐다. 예상사용량을 30% 이상 초과해야 약가인하 대상이 되니까 적어도 10개 중 7개 이상은 등재 후 1년 뒤에는 협상대상도 되지 않는다는 얘기다. 그만큼 보험자 입장에서는 사용량-약가연동제도의 실효성을 확보하기 위해서는 예상사용량을 적정하게 설정하는 게 중요하다. 건강보험공단은 지난해 이 문제를 해결하기 위해 연구용역을 진행했다. '약가결정에서의 예상사용량 예측도 제고방안'(연구책임자 이의경 교수)이 그것이다. 연구진은 이 보고서에서 예상사용량 예측도 제고를 위한 5가지 제도개선 방안을 제시했다. 이중에는 지난해 사용량-약가연동제도 개편과정에서 반영된 내용도 포함돼 있다. ◆성분별 예상사용량 설정=연구진은 예상사용량의 예측도를 높이기 위해서는 품목보다는 성분별로 산정하는 게 더 바람직하다고 제안했다. 그렇게 해야 함량별 사용량 분포예측 불확실성을 감소시킬 수 있다는 설명이었다. 가령 동일성분인 A약제의 4mg품목은 2년차에 예상사용량 대비 79% 증가해 약가인하대상이 됐지만, 2mg은 실제사용량이 예상사용량보다 더 적어서 가격이 조정되지 않았다. 연구진은 "만약 성분단위로 예상사용량을 적용했다면 4mg품목 뿐 아니라 2mg도 약가인하 대상이 될 수 있었을 것"이라며 "대부분은 주요 함량이 명확하지만 경우에 따라서는 예측과 실제 사용에 차이가 발생할 수도 있다"고 했다. 이 제안은 이른바 '동일제품군'이라는 용어로 지난해 12월 사용량-약가연동제 개편안에 반영됐다. ◆예상사용량 재설정=연구진은 협상 초기에 정한 예상사용량과 비교해 실제사용량이 지속적으로 미달된 품목은 예상사용량을 재설정할 필요가 있다고 제안했다. 실제 연구진이 분석한 결과 1차 년도에 예상사용량에 미달되는 품목은 약 70%에 달하고, 2년 차가 돼서야 미달품목 수가 50% 수준까지 내려간다. 특히 2년 차에 예상사용량 수준에 도달하지 못하는 약제는 그 이후에도 예상사용량을 밑돈다고 연구진은 설명했다. 제약사가 예상사용량 초과에 따른 사후약가 인하를 회피하기 위해 협상단계에서 과대추계 유인을 가지고 있기 때문이라는 진단도 내놨다. 연구진은 "분석결과를 바탕으로 협상 2년차에 예상사용량을 재산정해 사후관리 기전으로 활용하고, 나아가 다른 신약 협상 때도 참고자료로 이용할 필요가 있다"고 밝혔다. ◆제약사 연차보고서 제출=예상사용량의 예측도를 높이기 위해서는 시장에 대한 다양한 정보를 파악해야 하는 데 보험자는 정보가 부족한 게 사실이다. 연구진은 따라서 그동안의 협상경험을 약효군별, 제약회사 특성별로 세분화 해 데이터화 할 필요가 있다고 제안했다. 또 시장정보를 파악하기 위한 방안으로 협상신약에 대해 예상사용량과 실제사용량의 '갭'을 중심으로 제약사가 연차보고서를 제출하도록 하는 방안을 제시하기도 했다. 이 보고서에는 예상사용량에 비해 과도하게 사용된 이유나 훨씬 못 미친 이유를 포함하도록 할 필요가 있다는 설명도 덧붙였다. ◆재정영향한계 사전 설정=연구진은 보험자가 감당할 수 있는 재정부담 정도를 협상 초기 단계에서 논의해 품목별로 총액관리의 기본틀을 구체적으로 마련하는 게 바람직하다고 제안했다. 이에 앞서 예상사용량 산정에 검토됐던 약가, 신약 등의 시장점유율, 대체율, 시장확장 효과 등과 미충족 수요까지 고려할 필요가 있다고 덧붙였다. 단 재정한계 초과분이 불합리한 사용이 아닌 경우 소명할 수 있는 기회가 제공돼야 한다고도 했다. 연구진은 또 사용량 증가의 완충범위는 30% 이내로 정하는 게 타당하다고 밝혔다. ◆정보의 비대칭성 완화=연구진은 제약사가 제출한 예상사용량과 추후 협상을 통해 합의된 예상사용량 간에는 상당한 차이가 있는 데, 정보의 비대칭성에서 발생한 결과라고 했다. 따라서 보험자와 제약사 간 예상사용량 예측의 '갭'을 줄일 수 있도록 추가적인 근거창출 노력과 정보 공유 및 공개 인프라 구축이 필요하다고 제안했다. 구체적으로는 세부 약효군별 약품비, 사용량, 가중평균가 추이, WHO ATC 분류 2단계 및 3단계에 따른 약품비, 사용량, 사용량 추이 등에 대한 자료가 공개되면 예상사용량 예측에 많은 도움이 될 것이라고 연구진은 설명했다.