"에제티미브 복합제 처방, 스타틴 고용량 부담 감소"

• [인터뷰] 김대중 교수(아주대병원 내분비내과)
• 스타틴+에제티미브 처방 활발…분기 처방 1000억 돌파
• 당뇨 발생 우려로 복합제 우선 고려…대사적 혜택도

김대중 아주대병원 교수

[데일리팜=정새임 기자] '스타틴+에제티미브' 복합제는 '스타틴 천하'였던 고지혈증 치료제 시장 판도를 뒤흔들고 있다. 지난 2015년 비스타틴 계열인 에제티미브와 스타틴 병용요법의 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 강하효과를 입증한 'IMPROVE-IT' 연구는 '고용량 스타틴' 부작용 우려의 틈새시장을 깊숙이 파고들었다.

'로수바스타틴+에제티미브'를 필두로 한 국내 스타틴+에제티미브 복합제 시장은 나날이 커지고 있다. 2016년 1분기 238억원이었던 이 시장은 2020년 2분기 1140억원까지 확대됐다.

일선 진료 현장에서도 무게의 추는 스타틴+에제티미브 복합제로 기우는 모양새다. 김대중 아주대병원 내분비내과 교수(50)는 데일리팜과의 만남에서 "심혈관계 질환 고위험군뿐 아니라 LDL-C를 낮출 필요가 있는 환자에게 예방 목적으로도 '스타틴+에제티미브' 복합제를 많이 쓰는 추세"라며 "스타틴과 에제티미브 복합제는 당뇨에 대한 염려를 줄이고 대사적으로도 베네핏이 있기 때문에 처음부터 이 복합제를 고려하게 되는 요인이 된다"고 말했다.

김 교수는 스타틴 고용량을 장기간 복용할 수록 당뇨병 발생 위험이 증가한다는 결론을 내린 한국인 대상 국내 후향적 코호트 연구에도 참여한 바 있다. SCI급 국제학술지인 심혈관 당뇨학회지 'Cardiovascular Diabetology'에 게재된 이번 연구는 당뇨병이나 죽상경화성 심혈관질환 병력 없이 이상지질혈증 진단을 받은 40~74세 성인 1만3698명(스타틴 복용군 5273명·스타틴 미복용군 5273명)을 대상으로 연간 스타틴 누적 일일 복용량에 따른 제2형 당뇨병의 누적 발생률 등을 추적관찰 방법으로 평가했다.

분석 결과, 평균 7.1년간의 관찰 기간 동안 총 3034명의 환자에서 제2형 당뇨병이 발생했으며, 이 중 절반 이상인 1871명(61.7%)이 스타틴 복용군에서 발생했다. 스타틴 복용 기간이 5년 이상 길어질 수록 당뇨병 발생 위험이 비복용군보다 유의하게 증가했으며, 연간 복용한 스타틴 총 누적 용량에 비례해 당뇨병 발생 위험은 비복용군 대비 1.31배에서 최대 2.83배까지 증가했다.

▶스타틴 고용량과 당뇨병 발생 간의 연관성을 다룬 최근 연구의 의미는 무엇인가?

스타틴을 장기간 고용량 쓰면 당뇨 발생위험이 더 높아진다는 것을 반대로 생각하면 스타틴을 가급적 저용량을 쓰면 좋다는 것이다. 그런데 심혈관계 질환을 예방할 수 있을 만큼 효과를 보려면 그만큼의 스타틴을 써 줘야 한다. 목표로 하는 LDL-C 수치에 다다르면서 스타틴을 덜 쓰는 대안은 결국 비스타틴 제제인 에제티미브 복합제가 된다. 실제 스타틴 고용량을 써야 하는 환자에게 스타틴 단일제가 아닌 에제티미브 복합제를 처방하는 사례가 굉장히 많다. 처방 데이터가 이를 증명하며, 심혈관계 질환의 예방 목적으로도 에제티미브 복합제를 선호하는 것 같다. 나 역시 스타틴 고용량을 써야 하는 케이스에서 처음부터 에제티미브 복합제를 쓰는 경우가 많다.

▶스타틴 고용량의 부작용에 대한 우려가 큰가?

실제 임상 데이터를 보면 흔히 알려진 횡문근융해증 등 근육부작용 발생 위험은 드문 편이어서 그렇게 걱정할 정도는 아니다. 간과 관련된 부작용 우려도 마찬가지다. 하지만 (부작용이 드물더라도) 내가 처방한 환자에서 혹시나 이런 부작용이 생긴다면 의사에게 굉장한 스트레스를 준다. 최대한 피하고 싶다는 생각이 에제티미브 복합제라는 대안을 선택하게 한다. 다른 부작용으로 언급되는 당뇨 발생에 대해선 우려가 더 높다. 특히 스타틴 고용량 처방 대상인 심혈관 질환 고위험군은 당뇨가 발생할 가능성도 높은 경우가 많다. 따라서 당뇨에 대한 우려를 하지 않을 수 없다. 당뇨 위험이 높은 환자라면 앞서 말했듯이 처음부터 에제티미브 복합제를 고려하게 된다.

▶스타틴+에제티미브가 지닌 다른 혜택도 있나

대사적으로 스타틴 단일제가 지니지 않은 장점을 갖고 있다. 스타틴이 간에서 콜레스테롤 합성을 억제하는 반면, 에제티미브는 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 기전이다. 콜레스테롤이 흡수되면 중성지방과 같이 카일로마이크론을 형성해 혈중으로 이동하는데, 그 과정을 막는 것이다. 즉, 에제티미브를 쓰면 콜레스테롤뿐 아니라 중성지방의 흡수도 함께 낮추는 효과를 볼 수 있다.

▶'스타틴 단일 천하'였던 고지혈증 영역에서도 당뇨, 고혈압 질환처럼 다른 계열의 복합제가 점점 큰 비중을 차지하게 된 것 같다

병용요법이 지닌 장점 때문이다. 당뇨 등과 마찬가지로 어떤 약을 최고용량으로 올리는 것 보다 한 약을 적정 용량 쓰면서 다른 계통의 약을 또 조금 쓰는 것이 부작용을 최소화하면서도 원하는 효과를 낼 수 있는 것 같다. 스타틴+에제티미브도 같은 개념으로 이해할 수 있을 것이다. 또 각각의 단일제를 쓰는 것보다 복합제가 훨씬 이득인 것은 분명하다. 평생 복용해야 하는 만성질환인 만큼 가능한 한 개수는 줄여주고 복용법을 간편하게 해줘야 한다. 그래야 환자의 복약 순응도를 높일 수 있다.

▶'스타틴+에제티미브' 병용요법의 근거를 쌓기 위한 연구가 계속되고 있다. 최근 한국에서 국내 3000명 이상 환자를 대상으로 스타틴 고용량과 병용요법을 직접 비교하는 연구도 진행 중이다. 결과를 예단할 수 없지만 방향성을 예측해본다면?

심혈관 예방 효과는 타깃 LDL-C 수치에 따라 공식처럼 되어 있기 때문에 고용량 스타틴과 에제티미브 병용요법이 비슷하게 LDL-C 수치를 감소시키거나 타깃 수치에 도달한다면 효능 면에서 유사하다고 볼 수 있을 것이다. 나아가 에제티미브 병용요법에 기대하는 바는 당뇨 발생을 줄이거나 더 나은 안전성 데이터를 보여주는 것이다. 예측치가 실제 데이터로도 나올 지는 연구 결과를 기다려봐야 할 것 같다.