인세티브 이론의 허와 실

성분명 처방에 대한 인센티브를 주자는 이야기가 또 나왔다. 보건사회연구원이 복지부에 제출했다는 ‘보건의료선진화를 위한 제도개선 방안’이라는 연구보고서에 담긴 내용이었다.

이와 함께 약제비 과다 처방 억제 대책이 제시되면서 질환별 표준 처방을 준수하면 인센티브를, 어기면 삭감을 한다는 내용도 있다고 보도되었다. 눈에 띠는 대목을 발췌한 기사만 읽고서는 피상적 판단을 할 수밖에 없으나 새삼스럽거나 획기적 개선책이라는 느낌은 주지 않는다. 이미 오래전부터 나온 얘기라서 그렇다.

연구 보고서나 토론회에서 제기되는 내용의 공통점은 어디까지나 ‘이론’이라는 것, 그리고 이 이론은 책임이 없고 현실성과는 거리가 있다는 점이다. 토론회의 발제자나 패널들도 이 점을 잘 안다.

그러나 보고서나 발제 내용이 무가치한 것은 결코 아니다. 그것은 실행방안의 단초를 제공한다. 때로는 설정한 방향에 끼어 맞추기 위한 요식행위로 정치권이나 행정부에서 악용하는 사례도 있지만 여론수렴이나 전문가 견해를 모으는 최선의 길임을 부정하고 싶지는 않다. 그렇게 이해는 하면서도 ‘인센티브론’은 역시 이론에 불과하다는 생각을 지울 수 없다.

건강보험 재정 운영은 국가적 중대사이다. 합리적 관리는 지상명령인 것이다. 때문에 엄청난 양의 논의와 연구가 있어왔다. ‘합리적’이라 함은 수입과 지출을 잘 맞추는 일이다, 그런데 건강보험은 그렇게 많은 연구가 있었음에도 그 결과가 모호하다. 그 연구가 지출을 줄이려는 데만 집중했지 수입을 늘이는 논의는 터부시 해 왔기 때문이다. 즉 비현실적 얘기만 해 왔다는 것이다.

보사연의 보고서는 건강보험의 지속 가능한 발전방안을 제시하고 있으나 내용 모두가 줄이고, 조이고, 울타리를 치는 방법으로 짜여 있다. 규제와 단속 위주로 발전하겠다는 뜻이다.

물론 틀린 말은 아니겠다. 그러나 좀 더 깊이 들여다보면 이러한 발상은 현재 상황이 불합리한 낭비요인만으로 점철되었다는 전제로 출발하고 있음을 알 수 있다. 요양기관에 너무 많이 가고 있으니 어떻게 해서든지 막아야 한다는 비장함이 담겨 있다.

잘못된 것은 당연히 고쳐야 한다. 하지만 매질만으로 고쳐지는 것이 아니다. 그렇게 되도록 여건조성을 병행해야 한다. 보험 재정에서 여건 조성의 핵심은 수입구조를 강화시키는 것이다. 이것이 진짜 인센티브다. 이 노력은 요양기관들의 신뢰를 유인할 수 있다.

성분명 처방에 대한 인센티브는 희망적인 말이지만 너무 지엽적이다. 효과도 의문이고 자칫 인센티브 제공비용이 실제 재정 절감 액수보다 더 들어가지 않을까 걱정이다.

보험료 인상을 의미하는 ‘수입구조 강화’라는 말 자체도 비현실적 이론에 불과하다고 지적 한다면 그것도 맞는 말이다. 건강보험이 정치논리에 좌우되었고 당장 개선될 조짐도 없기 때문이다. 그러나 이 문제를 터부시하거나 논의를 회피하는 한 다른 어떠한 방법도 공허한 이론의 되풀이에 지나지 않는다.

보험재정 운영은 사실 눈 가리고 아웅 식 대응을 해왔다 해도 과언이 아니다. 본인 부담을 올리는 ‘돌려막기’ 땜질 처방 하나만 봐도 그렇고, 약값 깎기에 올인하는 정책운영도 그렇다. 30년을 넘긴 건강보험은 이제 허구의 인센티브가 아닌 진짜 인센티브를 강구할 나이가 되었다.