공단, 부정수급 관리 강화...심평원, 급여체계 정비 추진

• 17일 국감 앞두고 주요 업무 추진현황 보고
• 필수약 접근성 강화 위해 등재-약가 제도 개선
• 필수의료와 비급여 관리 강화 공통 현안

[데일리팜=정흥준 기자] 건강보험공단과 심사평가원이 새 정부의 필수의료 강화 정책을 뒷받침하기 위해 제도 개선을 추진한다.

각 기관별 업무추진 현황으로 심평원은 급여체계 정비를, 공단은 재정 건정성과 부정수급 관리에 집중하고 있다.

두 기관은 오는 17일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 주요 업무 추진 현황을 제출했다.

◆건보공단= 불법개설기관과 부정수급 관리를 강화해 재정 누수 차단에 힘을 쏟고 있다.

의료기관 개설위원회에 공단 참여 근거를 마련해, 내년부터는 위원회에 이사장 추천 위원이 추가될 예정이다.

또 공단 특사경 도입을 위해 법제화에 협력하고, 불법개설 의심 수사의뢰 기관수 목표를 작년 344개소에서 올해 417개소로 21% 상향했다. 적발 후 납부 회피자, 호화생활 의심 고액체납자 대상으로 탐문 조사해 징수하고, 체납자의 금고 압류 등 재산 보전처분을 확대한다.

새로운 부당청구 유형 발굴을 통해 사후관리를 강화한다. 면허 대여와 무자격 등 부정수급 유형을 발굴해 기획 조사를 확대한다.

필수의약품 접근성 강화를 위해 허가-평가-협상 시범사업을 통한 신속등재에 힘을 보태고, 필수약 안정공급을 위해 약가 인상을 지속 지원하고 있다.

또 필수의료 지원 강화를 위해 환산지수 계약에 의한 획일정 수가 인상 구조를, 필수의료 분야의 집중 인상 구조로 개선 중이다. 필수의료 정책 과제와 모든 신설·인상 수가의 과다집행 항목에 대한 모니터링을 강화한다.

비급여 관리도 주요 업무다. 진료비 실태조사 표본 기관을 향후 4년간 매년 300개소 확대해 비급여 모니터링을 강화한다.

이외에도 QR코드 기반의 전자처방전으로 의료기관과 공단 간 처방전 연계서비스를 12월까지 개발한다. 전자처방전 시범사업으로 공익적 전자처방 전달체계를 조성한다.

전자처방전 사업을 위해 법, 제도 개선 필요사항을 발굴하고 이해관계자 협력 체계를 구축한다. 또 가이드라인 마련도 주요 사업이다.

◆심평원=급여결정부터 심사사후관리까지 합리적 제도 운영에 무게를 두고 있다.

합리적 등재 제도로 급여결정 개선을 하고 있다고 자체 평가했다. 허가-평가-협상 시범사업으로 신속등재를 확대하고 있고, 신약 혁신가치 보상을 위해 여러 제도를 운영 중이라는 설명이다.

또 약제 관련해서는 ▲혁신 신약 경제성 평가 우대 ▲위험분담약제 급여 확대 절차 간소화 ▲위험분담 적용대상 확대 및 고가중증질환 치료제의 사후관리체계 마련 등을 꼽았다.

특히 급여체계 정비에 집중하고 있다. 올로파타딘염산염 등 8개 성분의 급여 재평가를 올해 하반기까지 실시한다. 이는 청구액 기준 약 4000억원 규모다. 또 실거래가 조사 관련 고시 지침에 따른 조사도 연말까지 진행한다.

병의원급 중심으로 가감지급제도 재정립도 추진한다. 병의원 중심으로 가산항목 발굴과 보상 확대를 검토하고, 자율적으로 결과지표를 제출한 의료 질 우수기관 성과 보상을 추진하고 있다. 종별 기능과 역할을 고려한 성과기반 보상체계 개편도 이뤄진다.

필수의료 강화를 위한 보상 개선에도 힘을 보탠다. 상대적으로 저평가된 필수의료 분야 수가 집중 인상을 검토하고 있다. 또 미래 지불제도 개편 기반을 마련하기 위해 기존 제도 효과 분석과 발전 방안을 수립하고 있으며, 시범사업 의료질 기반 효과 평가 방안 연구도 11월까지 추진 중에 있다.

아울러 상급종합병원과 전문병원, 재활의료기관, 어린이 재활의료기관 지정 제도를 지속적으로 보완해나갈 예정이다.

이외에도 투명한 의약품 판매 질서 확립을 목적으로 지출보고서 실태조사를 공개한 바 있다. 올해 12월까지는 ‘지출보고서 관리시스템’ 구축 정보화 사업을 추진 중에 있다.