"약국 16곳중 8곳에서 일반약 복약지도가 없었다." KBS 생생정보통에서 방송된 내용이다.일부 약국은 일반약 판매가격만 이야기 할 뿐 전혀 복약지도가 이뤄지지 않았다. 약사들에게는 뼈아픈 대목이다.최근 봇물처럼 터진 일반약 슈퍼판매 논란은 국민 편의성이냐 아니면 의약품 오남용 방지 등 안전성이 우선이냐가 쟁점이다.안전성이 우선이라는 논거의 핵심에는 약국, 즉 약사의 역할이 핵심에 자리 잡고 있다.편의점 아르바이트생이나 동네슈퍼 주인보다 약사 손해 의해 의약품이 취급되면 더 안전할 것이라는 주장이다. 여기에 반박을 할 사람은 많지 않다.그러나 실상은 그렇지 못하다는데 있다. 가격만 공지하고 일반약을 판매하고 약사와 직원이 일반약을 판매하는 사례는 일선 약국에서 비일비재한 상황이다.상황이 이런데 일반약은 약국에서만 취급해야 한다는 약사사회의 논리는 앞뒤가 맞지 않는다. 약이기 때문에 약국에서 팔아야 한다는 논리 밖에 되지 않는다.슈퍼 주인이나 편의점 아르바이트생이 할 수 없는 약사만의 역할에 충실해 보자.약은 약사가 관리하고 취급해야 한다는 점을 국민들이 느끼는 순간, 일반약 슈퍼판매 논란은 종지부를 찍게 된다.가장 먼 길 같지만 가장 효과적인 방법이다.

-무상의료는 가능하다. 이제 그 실현방안을 두고 토론할 때다-금년 1월 6일 민주당 정책위원회가 건강보험보장성 강화 추진기획단 명의로 실질적 무상의료 정책을 추진하겠다고 발표했다.민주당은 정책의총 보고자료를 통해 “5년간 단계적으로 입원진료비의 건강보험부담률을 90%까지”높이고 “의료비본인부담을 10%까지 줄이고, 본인부담 병원비 상한액을 최대 100만원으로 낮추”는 “국민들의 실질적 무상의료를 실현”한다는 방침을 발표했다.민주당의 이번 발표는 그간 보건의료 시민단체들이 제안해 온 무상의료실현을 위한 방안을 대폭 수용한 점에서 의미있는 전진이다. 또한 ‘무상의료’라는 표현을 사용하므로써 무상의료 의제화에 나섰다는 점에서 반가운 일이다.그러나 아직 당론으로 확정되지 않았고 또 단계적 실현안이라는 점에서, 그리고 일부 방침이 여전히 한계가 명백하다는 점에서 민주당의‘실질적 무상의료’정책에는 명확한 한계가 있다. 이런 부분들은 추후 토론과 논의과정에서 무상의료를 실현하는 확실한 정책으로 탈바꿈해야 한다.이런 상황에서 보수언론과 보수정당들이 일제히 ‘무상의료’ 의제를 ‘복지포퓰리즘’으로 매도하며 연일 공격하고 있다. 외국에서 모두 시행하고 있는 제도를 한국에서 일부만 시도하겠다는 것은 시기가 늦은 보건의료제도 개혁일 뿐이지 ‘복지포퓰리즘’이라고 불러야 할 이유가 없다. 민주당안의 문제점은 ‘복지포퓰리즘’이 아니라 구체적인 계획과 개혁대상이 불분명한 점이다.첫째. 민주당안은 총액계약제를 중장기적 방안으로 남겨두어 의료공급구조 개선 정책의 한계를 보였다. 행위별 수가제 폐지와 총액계약제 실시 등 보다 명확한 의료공급구조의 개선 없이는 보장성 강화를 위한 재원이 모두 소진되는 ‘밑빠진 독에 물붓기’식의 악순환이 계속될 것이다.둘째 재정조달방법에서 민주당은 국고지원을 30%로 확대하고 추가부담은 건강보험료를 늘리는 방식으로 재정조달을 해결하고자 하였다. 우리는 민주당이 국고지원을 늘리는 방식으로 건강보험재정을 늘이려고 하는 방식에 찬성한다.그러나 부족한 재원은 건강보험료를 올리는 것보다 기업부담을 올리는 것이 옳다. 현재 노동자:기업부담이 5:5 인 상황에서 대부분의 OECD국가처럼 4:6정도로만 바꿔도 건보재정이 늘어난다. 기업이 4:6보다 더 부담하는 나라도 있다.대만은 3:6 이고, 프랑스도 6:13 정도 된다. 국고 30% 지원과 4:6으로의 전환만으로 전체 건강보험재정은 35% 가량증가한다. 건보재정을 작년기준 34.9조라고 하면 12.2조가 증가하여, 민주당이 말한 8조를 훨씬 넘어선다.셋째 ‘실질적 무상의료’라는 말을 하기에도 부족한 점이 있다는 점을 지적하지 않을 수 없다. 입원비는 90%를 보장하지만 외래치료비는 여전히 그 보장성을 높이지 않은 민주당 정책은 무상의료라고 부르기에는 한계가 명백하다.그러나 무엇보다 중요한 것은 민주당의 전력이다. 민주당은 지난 정부시절 공공의료 30% 확충이라든지 건강보험 보장성 80%확보 같은 공약을 내놓았다. 그러나 그 모든 공약은 공수표가 되었다. 병원과 의료공급자 집단과의 갈등을 피하고, 대기업과 부자에게 세금을 부과하는 것을 추진하지 않았기 때문이다. 따라서 민주당은 이번에야 말로 ‘무상의료’를 실현할 의지를 지속적으로 진지하게 보여주어야 한다.‘무상의료’는 이미 OECD 많은 국가들이 하고 있는 것이다. 가능하지 않은 것을 정치적으로 선전하는 ‘포퓰리즘’이 아니다. 이를 실현하기 위해 다방면의 노력이 필요한 때이다.

보건복지부는 지난 11일 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회을 열어 ‘대형병원 경증환자 집중화 완화대책’으로 병원, 종합병원, 상급종합병원(이하, 대형병원)을 이용하는 환자의 외래 약제비 본인부담률을 현행 30%에서 각각 40%, 50%, 60%로 인상하고 의원은 30%로 현행과 같이 유지하는 ‘의료기관 종별 약제비 차등화 방안’을 다수결로 통과시켰다.원래대로라면 보건복지부는 지난 20일 건강보험정책심의위원회을 열어 ‘의료기관 종별 약제비 차등화 방안’을 최종 의결할 예정이었으나 환자단체, 시민사회단체뿐만 아니라 병원협회, 중소병원협의회 등 의료공급자단체까지 반대하자 사회적 여론을 의식해 회의 일정을 무기한 연기한 상태이다.대형병원의 외래 약제비 본인부담률을 최대 두배까지 인상하고 의원은 현행과 같이 유지해 대형병원을 이용하는 환자들이 약값 부담 때문에 약값이 저렴한 동네 의원으로 발길을 돌리도록 하겠다는 것인데, 취지는 좋지만 그 해법은 현실과 너무 동떨어져 있다.환자들이 집에서 가깝고 대기시간도 짧고 병원비도 저렴한 동네의원을 놓아두고 대형병원에 가는 이유는 치료비가 저렴해서가 아니다. 상급종합병원의 경우 외래 환자 본인부담률은 진찰료가 100%이고, 진료비는 60%이고 약제비는 30%이다. 여기에 선택진료비(특진료)를 20~100%까지 추가로 내야 한다. 지금도 환자에게 대형병원 치료비는 충분히 부담스럽다.환자들이 대형병원을 찾는 실제 이유는 동네의원의 의료서비스 질이 대형병원에 비해 현저히 낮기 때문이다. 동네의원에서 치료가 잘 안되니까 대학병원을 가는 것이고, 암 환자와 같은 중증환자는 동네의원에서 의료사고 날까봐 치료를 꺼리니까 대형병원을 가는 것이다. 대형병원 경증환자 쏠림현상의 근본 해법은 동네의원의 의료서비스 질적 수준을 향상시키는 것이다. 여기에는 이론의 여지가 없다.세계 어느 나라에도 동네의원이 임상경험이 풍부한 의료진과 현대형 고가장비 등을 갖춘 대형병원보다 의료서비스 질이 좋은 곳은 거의 없다. 그렇다면 의료소비자인 환자들이 더 좋은 의료서비스를 제공받기 위해 대형병원을 찾는 것은 당연한 것이다. 그럼에도 불구하고 대형병원 나름의 단점이 있다.우선, 집에서 거리가 멀다. 진료 예약을 위해서는 적게는 몇 일, 많게는 몇 달을 기다려야 하고 3분 진료를 위해 몇 시간을 진료실 복도에서 대기해야 한다. 진찰료, 진료비뿐만 아니라 선택진료비(특진료)까지 부담해야 하기 때문에 경제적 부담도 크다. 이러한 대형병원의 단점을 역이용해 동네의원에 대한 환자 만족도를 높이는 반전이 필요하다.동네의원은 집에서 가깝고 진료도 당일 가능하고 대기시간도 짧다. 진료비도 대형병원에 비해 저렴하다. 그렇다면 대형병원에 대한 환자들의 가장 큰 불만인 3분 진료을 극복하면 된다. 환자의 눈높이에서 환자의 질병과 치료방법에 대해 설명하고 적정한 치료를 통해 의료진에 대한 신뢰를 높인다면 대형병원을 습관적으로 찾는 단순 경증환자의 상당수를 동네의원으로 되돌릴 수 있을 것이다.약값 인상을 통해 경증환자 대형병원 쏠림현상을 해결하겠다는 보건복지부의 발상은 손 안대고 코 풀겠다는 것과 다르지 않다. 의료전달체계을 확립하지 않은 상태에서 환자의 외래 약제비나 진료비 본인부담률을 인상하면 부자나 실손형 민간보험 가입자들의 대형병원 이용을 막을 수 없고 결국 가난한 환자나 중증·만성질환으로 계속해서 대형병원을 이용해야 하는 환자들의 의료접근권만 제한하거나 경제적 부담을 가중시킬 것이기 때문이다.대형병원 경증환자 쏠림현상의 첫 번째 해법은 동네의원의 의료서비스 질을 개선해 환자 만족도를 높이는 것이다. 두 번째 해법은 합리적인 의료전달체계를 확립하는 것이다. 세 번째 해법은 이러한 노력에도 불구하고 대형병원 경증환자 쏠림현상이 해소되지 않는 경우 최후의 수단으로 단순 경증 치료를 위해 대형병원을 이용하는 환자에 대해 외래 진료비 및 약제비의 본인부담률을 인상하는 것이다.동네의원의 의료서비스 질 개선을 위해서는 동네의원에 대한 정부의 과감한 지원(인센티브)과 함께 감독(디센티브)도 병행되어야 한다. 정부가 현재 추진중인 ‘선택의원제’가 하나의 예가 될 수 있다. 의원이 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 같은 만성질환자를 대상으로 등록받아 관리하면 수가 항목을 별도로 만들거나 만성질환 관리비용을 더 주는 방법으로 인센티브를 지급하는 것이다.아울러 의원의 입원진료 비율이 일정수준을 넘으면 건강보험 수가를 낮추어 외래진료에 주력하도록 디센티브도 가할 필요도 있다. 2001년 9.2% 정도였던 의원의 입원 구성비가 2009년도에 13.1%로 확대되고 있고 이 또한 의료전달체계를 왜곡시키기 때문이다.합리적인 의료전달체계 확립을 위해서는 대형병원들이 감기환자와 같은 단순 경증환자를 치료할 경우 수입에 도움이 되지 않도록 하는 방안을 도입해야 한다. 즉, 질병 및 중증도를 기준으로 대형병원, 지역병원, 의원급이 치료해야 할 환자를 분류하고, 이에 따라 타당한 환자를 진료하면 더 많은 수가를 주고, 그렇지 않을 경우 수가를 낮추는 방식이 필요하다.무엇보다 중요한 것은 환자에 대한 외래 진료비 및 약제비 본인부담률 인상 등과 같은 경제적 부담 증가는 동네의원의 의료서비스 질을 향상키시고 합리적인 의료전달체계를 확립된 후에도 대형병원 경증환자 쏠림현상이 해소되지 않을 때 동원되는 최후의 수단이 되어야 한다는 것이다. 이러한 원칙이 지켜지지 않는 한, 환자의 희생으로 동네의원의 수익을 보전해 주겠다는 것인데, 이에 누구도 동의하지 않을 것이기 때문이다.

국내 제약사들의 처지가 날이 갈수록 딱해지고 있다.리베이트 쌍벌제, 시장형 실거래가 상환제 등 정부 정책으로 실적 고민에 빠져있는데다, 정책 시행 이후 의사들도 제약사 직원들을 바라보는 눈이 곱지 않기 때문이다.또 약사회는 얼마 전 슈퍼 판매를 준비한 제약사를 불러 경고 조치를 취해 제약사들이 골머리를 앓고 있다.정부, 의사, 약사 모두가 제약사가 무시할 수 없는 영원한 '갑'들이다.또 최근에는 국내 제약사들이 모셔아 할 '갑'이 한 군데 더 생긴 것 같다. 오리지널 품목을 가진 다국적제약사다.뚜렷한 성장 동력이 없는 국내 제약사들이 실적을 올리기 위해 울며 겨자 먹기로 선택하는 것이 외자사와 코마케팅이다.하지만 코마케팅 계약의 대부분이 국내 제약사에는 불평등하게 이뤄져 언제 어떻게 품목 계약을 철회해도 하소연 할 데도 없다.이것이 최근 국내 제약사의 현실이다. 오죽하면 국내사 직원들 사이에서는 이런 말까지 생겨났다고 한다. 국내사 직원들은 입는 트레이닝복은 'GAP'이라는 상표라고. 언제나 을인 그들이 갑이라고 읽을 수 있는 'GAP'을 입고 다닌다는 것이다.현재 구조상 제약사가 갑이 되는 일은 절대 발생하지 않겠지만 을의 입장에서도 웃으며 갑을 대할 수 있는 날이 오길 기대해 본다.

대부분의 약국들은 처방의약품 재고를 보유하고 있다. 재고는 극히 일부의 문전약국을 제외하면 대부분 월 청구액의 약 3~4배 선이다.여기에 의약품의 보험 청구는 매월 말에 하는 것이 일반적이므로, 1일부터 말일까지의 기간과 청구액을 건강보험공단에서 받는 것은 청구 후 평균 20일이 되어 사입기간의 편차를 감안하더라도 약 30일의 회전일이 지연되고 있다.여기에 약국을 유지하기 위한 일상적 보유 재고가 월 사용량의 약 3.5배 즉 105일의 회전일이 필요해 결국 135일 정도의 회전일이 생기는 것이다.그동안 개국가에서 3개월 무이자 할부 카드가 가장 일반적으로 사용되었던 것은 자금 압박에서 비롯된다. 약국에서 사용된 처방의약품 대금이 회수되는데 평균 135일 정도가 필요한 데 유통업체나 제약사가 요구하는 회전일은 30일에서 90일 정도가 된다.때문에 자금 압박을 피하기 위한 약국은 할부 카드를 이용했던 것이다. 물론 이에 따른 수혜는 개국가만은 아니다. 유통업체와 제약사도 회전일 단축이라는 이익을 얻게 되는 효과가 있어 결국에는 상생의 길을 걸을 수 있었던 것이다.최근 정부는 의약품 구매 전용카드의 무이자 할부가 리베이트라 했다가 또 아니라 하고 있다. 의약품 구매 전용카드를 발행한 카드회사들은 약사법 시행령위반이라는 공문까지 보내며, 할부 거래를 중단한다고 통보를 했고 이 통보는 아직도 유효하다. 왜 무이자 할부가 리베이트라 했다가 또 아니라고 했는가?수수료율의 차이가 있는가? 또 신용카드의 사용을 규정하는 여신전문금융업법을 위반하는 것인가? 일반적인 가맹점의 수수료 1.5%~3.6%의 범위를 넘어 가맹점에 추가부담을 지운 뒤에 사용자에게 검은 돈을 주었는가? 그런 경우가 없었음에도 리베이트로 규정하는 이유는 무엇인가? 이제까지 정부가 권장한 의약품구매 전용카드를 만들었던 카드사나 사용했던 약사 모두가 범법 행위를 했던 것인가?이 파장은 어떻게 진행될 것인가? 그동안 3개월 결제를 하던 약국에, 갑자기 막아선 일시불 결제는 연간 유통되는 의약품 규모를 약 8~9조 원으로 볼 때 조 단위의 추가 금액을 개국가에 필요로 할 것이며, 자금이 준비되지 않은 개국가는 자금 흐름의 왜곡으로 의약품 대금 결제 지연이 불가피 하게 될 것이다. 이 여파는 유통가와 제약사에 미치게 되어 약 2개월 정도 자금 회수가 늦어질 것으로 추정되고 결국 모두가 경영 압박을 받을 수 있을 것이다.약국이 지난 10년 간 누린 것은 무엇인가?의약분업이 시작되던 2000년부터 2010년까지 대한민국의 변화된 통계를 보면 지난 10년 간 약국의 증가율은 7.9% 약 1500여 곳이며, 이는 매년 배출되는 약사 수의 10%에도 미달하는 수치이다. 누구와 비교하자는 것은 아니지만 병원은 94.4% 의원은 38.8%증가 했다. 개국약사의 수입은 통계상 월600만원이 되지 않는다. 개원의의 절반도 되지 않는 금액이다.개업 시 필요한 투자액은 최소한 2~3억이 필요하고, 우리나라 근로자의 평균 연간 근로시간이 2000시간 정도이지만 개국약사의 근무시간은 연 3200시간이며, 그중 약 1000여 시간은 시간외 근무(야간 휴일 등) 시간인 것이다. 무엇을 얼마나 누렸는가?개국약사도 이러한데, 전체 종사인원들은 어떠했는가? 근무 인원 통계를 살펴보자.10년 사이에 다른 직업군의 종사자는 눈에 띠게 늘었으나, 약국가에 유입된 약사의 숫자는 미미하다.무엇을 의미하는가? 개국약사와 약국에 근무하는 종사약사가 많은 것을 누렸다면, 다른 직종에서 약사에게 특별히 우대를 하는 것도 아닌데, 왜 10년 사이에 배출된 약사의 80%이상이 다른 직종에 갔을까?지금도 정부는 개국약사를 향해서 부정적 현미경을 들이대고 그동안 많이 누렸으니 일반의약품은 슈퍼에서 팔라하고 정상적 카드거래까지 검은 거래로 폄하하며 몰아붙이고 있다.과연 이것이 정의인가? 이것이 공정한 사회인가?