전국민 단일 건강보험이 실시된 이래 우리나라 요양기관은 3만개가 늘었고, 전문의 수는 3만3000여명이 증가한 것으로 나타났다. 항생제와 주사제 처방률은 본격적인 국가 관리가 시작된 2002년 이후 지속적으로 감소했고 그만큼 의료 질도 개선되고 있다. 다만 1인당 평균 진료비는 평가 이래 3배 가까이 늘어나는 추세이며, 70세 이상 고령 환자들의 진료비가 이를 견인하는 모양새다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '수치로 보는 HIRA 15년의 발전사'를 28일 발간한다. 이 기록물은 건강보험이 통합된 2000년부터 2015년까지 심사평가원의 성과와 발자취를 통계수치와 그래프 등으로 제시한 것이다. 진료비 심사와 요양급여적정성평가, 진료비와 질병통계(건강보험), 요양급여비용 관리, 의약품 유통과 안전사용 관리, 의료자원 부문으로 구성돼 있다. 27일 자료에 따르면 2015년 심사진료비는 66조원으로 2000년 14조7000억원에 비해 무려 4.5배 증가했다. 심사건수는 14억5000만건으로 2000년 4억3000만건보다 3.4배 늘었다. 심평원이 2006년 보훈심사와 2013년 자동차보험 심사 수탁사업 등을 수탁받으면서 심사 범위가 확대된 것도 규모 증가에 영향을 미쳤다. 건강보험 적용대상자의 1인당 평균 진료비는 2015년 115만원으로, 2002년 41만원보다 2.8배 수준으로 증가했다. 성별로 살펴보면 남자는 2002년 37만원에서 2015년 105만원으로 증가했고, 여자는 2002년 45만원에서 2015년 125만원으로 늘었다. 진료비가 두드러지게 증가한 데에는 노인 진료비가 중요한 원인이 된다. 실제로 같은 시기 연령별 진료비를 살펴보면, 70세 이상 진료비는 2015년 16조2326억원으로 2002년 2조1544억원보다 7.5배 증가해 전반적인 상승을 견인했다. 그만큼 요양기관과 전문의 수도 큰 폭으로 늘어났다. 2015년 요양기관수는 8만8163기관으로 2000년 6만1776기관에서 약 3만개 증가했다. 특히 서울과 경기도 소재 의료기관이 전체 기관수의 45%(2015년 기준) 점유해 수도권 밀집 현상을 방증했다. 이에 따라 의사 수도 비례했다. 2015년 전문의 수는 총 7만5550명으로 2002년 4만1786명에 비해 1.8배 늘어난 규모다. 2002년 대비 증가율이 높은 전문의 과목은 응급의학과, 재활의학과, 핵의학과 순으로 나타났다. 의료 이용이 늘면서 의료의 질에 대한 인식도 높아지는 경향도 생겼다. 감기 환자들에게 쓰는 급성상기도감염(감기)의 항생제 처방률은 2015년 44.14%로 심평원이 본격적으로 평가를 시작한 2002년 73.33%보다 29.19%p 감소해 성과를 보였다. 특히 상급종합병원과 의원에서 두드러진 감소를 나타냈다. 주사제도 마찬가지로 줄었는데, 약제급여 적정성평가를 수행한 결과 주사제 처방률이 2002년 38.62%에서 2015년 18.28%로 20.34%p 줄었다. 심평원은 보건복지부와 대한병원협회 등 유관기관에 책자를 배포하고 이북(e-book)으로 제작해 게시할 예정이다. 이태선 의료정보융합실장은 "이번 책자 발간을 통해 국민과 함께한 심평원의 성장 모습을 통계수치로 생생하게 공유해 지난 과거를 되돌아보고, 새 미래를 설계하기 위한 기초자료로 활용되길 기대한다"고 밝혔다.

당정청은 지난 8월 노인 외래정액제 개선을 약속했다. 당시 발표 때만해도 신속히 개선방안이 나올 것처럼 보였지만 아직도 별다른 진전이 없는 상황이다. 주무부처는 제도개선 필요성에 공감한다면서도 관련 단체 등과 협의해 결정하겠다는 말만 반복하고 있다. 그러면서 정작 의사협회가 건의한 4가지 개선안에는 시큰둥한 반응이었다. 26일 보건복지부가 국회에 제출한 노인정액제 관련 자료를 보면, 노인 외래정액제 대상기준은 1만5000원 이하로 고정돼 있는 반면, 진료수가는 매년 인상돼 정액제 혜택을 받고 있는 노인환자는 지속적으로 감소 추세다. 실제 의원급 의료기관에서 정액제 적용을 받은 노인환자 비율은 2011년 78.5%에서 2012년 77.6%, 2013년 74.8%, 2014년 70.1%, 2015년 67.5%로 5년 새 11%P 하락했다. 이에 대해 복지부는 노인진료비 부담이 증가하고 있는 만큼 제도개선이 필요하다고 인정했다. 그러면서 "다만, 정액제 유지 시 이런 문제가 반복적으로 발생하게 된다. 본인부담 감소에 따른 과도한 의료이용 유발 가능성도 고려할 필요가 있다"고 했다. 제도개선 필요성은 인정하지만 의료이용 확대와 막대한 건강보험 재정 추가부담이 우려되는 만큼 '신중에 신중'을 기하겠다는 입장이다. 복지부는 의사협회가 건의한 4가지 개선안에 대해서도 미지근한 반응을 나타냈다. 우선 정액제 구간을 1만5000원에서 2만5000원으로 인상하고, 정액부담을 1500원으로 유지하자(1안)는 건의에 대해서는 "현행 제도를 유지하면서 정액제 혜택 대상은 다소 확대되지만, 정액구간 초과 시 본인부담 급증에 따른 갈등은 여전히 존재한다"고 검토의견을 제시했다. 정액구간을 2만원으로 상향 조정하고, 이 구간을 초과하면 상한선까지는 정액, 초과분은 정률제를 적용하자(2안)는 제안에는 "본인부담률 전환점에서 본인부담액 상승폭 완화로 갈등은 줄일 수 있지만, 건강보험 재정소요분이 지나치게 과다할 수 있다"고 우려했다. 정률제로 전환하되 본인부담액의 일정부분을 국고에서 보조하자(3안)는 건의에는 "국고 보조 타당성 등에 대해 추가적인 논의가 필요하다", 노인층의 연령을 세분화해 차별화된 혜택을 부여하자(4안)는 제안에는 "연령 세분화 적용에 대한 사회적 합의가 선행될 필요가 있다"고 했다. 하나같이 우려되거나 검토, 합의가 필요하다는 말 뿐이었다. 복지부는 결론적으로 "노인의료비 부담을 낮추면서도 합리적인 의료이용을 유도할 수 있도록 관련 단체 등과 협의해 제도개선을 추진하겠다"고 했다. 하지만 구체적인 로드맵이나 고려 가능한 대안 등에 대해선 일체 언급이 없었다. 한편 2015년도 65세이상 노인 진료비는 21조4000억(급여비 심사결정 기준)으로 전체 진료비(58조) 대비 36.8%를 차지했다. 2000년과 비교하면 15년 새 1.54배 늘어난 수치다.

[상반기 의원 10대 표시과목별 급여매출 분석] 올 상반기 의원급 주요 과목들의 외래 환자 수는 소폭 줄었지만, 급여 매출은 고르게 늘었다. 외래 급여 매출 성장과 수가 인상 등이 여건이 호전된 영향으로 풀이된다. 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'와 국가 통계자료를 바탕으로 데일리팜이 상반기 의원급 10대 표시과목별 외래 환자 급여 매출 실적을 집계한 결과 환자 수와 급여 매출 추이가 반대로 나타나는 경향이 포착됐다. 6일 관련 자료를 보면, 심평원이 올 상반기 동안 수행한 심사금액은 35조4641억원으로 전년 같은 기간대비 8.8% 증가했고, 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원이었다. 의원급 의료기관은 총 6조3777억원으로 6.03% 늘었다. 또 입원은 0.76%만 늘었지만 외래는 6.67% 껑충 뛰었다. 국가 통계자료 집계 기준을 바탕으로 10대 표시과목별로 의원 1곳당 하루 평균 내방환자 수를 산출한 결과 외과와 내과가 각각 41명과 77명, 2.8%와 2.6% 떨어졌다. 반면 산부인과는 37명으로 1% 늘었고, 소아청소년과는 기관당 하루 평균 90명이 진료받아 4.6% 성장했다. 이비인후과는 하루 평균 101명으로 사실상 변동이 없었고, 피부과 47명, 안과 70명 수준으로 소수점대 비율로 하락 폭을 기록했다. 이 같이 대표적인 표시과목들의 외래 환자 변동이 적게나마 하락했지만 진료 매출은 유의미하게 늘었다. 내과와 외과는 기관당 월 평균 4317만원, 2398만원으로 각각 3% 초반대로 늘었고, 피부과와 이비인후과는 2295만원과 4161만원을 기록해 4%대 성장했다. 소청과는 3019만원으로 7.9%, 비뇨기과는 2616만원으로 9.1% 뛰어 올랐고, 산부인과는 10.7% 증가한 2124만원으로 외래 급여 매출이 두드러졌다. 한편 이번 분석에서 의원 수 정보는 국가 통계자료를 기반으로 했으며, 타 지역간 폐업 후 재개설한 곳 등이 일부 중복 산출됐다. 법정본인부담금이 포함된 순 외래 급여 매출로 집계했다.

[상반기 시도별 월 평균 약국 조제매출 분석] 올해 상반기동안 약국당 월 평균 급여조제 매출은 1446만원 수준이었다. 작년 상반기에 비해 6% 가량 성장한 수치로, 부산지역이 최정점에 이르러 급여 매출 상승을 주도하고 있다. 세종시는 두자릿수 성장했지만 여전히 1000만원을 훨씬 밑돌고 있어 타 지역들과 격차가 심했다. 건강보험심사평가원이 25일 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'와 국가 통계자료를 바탕으로 데일리팜이 전국 17개 시도지역별 약국당 월 평균 급여조제 매출 실적을 산출한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 상반기 심평원이 올 상반기동안 수행한 심사금액은 35조4641억원으로 8.8% 증가했다. 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원으로, 약국 비용은 분업 외 지역까지 포함해 7조1286억원으로 8.2% 늘었다. 국가 통계자료 중 전국 약국 수 2만1364곳을 기준으로, 1곳당 한 달에 올리는 급여 매출은 평균 1446만원 수준이었다. 17개 시도 지역별로 나눠 약국당 월 평균 급여 매출을 산출한 결과 부산 지역이 1598만원으로 압도적이었다. 지난해에 비해 약국수가 줄고 전반적인 급여 매출이 증가한 분위기가 반영된 것으로 보인다. 이어 급여 강세 지역인 울산이 4%대 성장으로 1506만원의 실적을 올렸고 인천 1499만원, 경남 1484만원, 서울 1470만원, 광주 1461만원 순으로 평균 수준을 견인했다. 반면 충남 지역은 1335만원 수준을 기록해 세종시를 제외한 나머지 16개 시도 가운데 최저치를 기록했다. 충북 1362만원, 경북 1365만원의 급여 매출을 기록해 평균 이하 그룹을 형성했다. 세종시의 경우 전년동기와 비교해 기관 수가 10곳 가량 늘었는데, 매출 또한 16% 가까이 늘어 월 평균 863만원 수준의 호조를 보였지만, 아직까지 전국 평균 수준과는 괴리를 보이고 있다. 한편 이번 분석에서 시도과별 약국 수 정보는 국가 통계자료를 기반으로 했으며, 타 지역간 폐업 후 재개설한 곳 등이 일부 중복 산출됐다. 약품비를 제외한 순 조제행위료에 법정본인부담금과 분업 외 지역, 직접조제 분은 포함시켰다.

보령제약 고혈압복합제 투베로정30/10mg 등 198개 의약품이 약제급여목록에 신규 등재된다. 반면 기등재의약품 67개 품목은 급여목록에서 삭제되고, 86개 품목은 상한금액 등이 변경된다. 보건복지부는 약제급여 목록 및 급여상한금액표를 이 같이 개정 고시하고 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다. 개정 내용을 보면, 먼저 피마사르탄과 로수바스타틴 복합제인 투베로정 5개 함량 제품이 신규 등재된다. 이중 투베로정60/10mg과 60/5mg은 환급계약이 체결됐다. 투베로정60/10mg과 60/5mg의 상한금액은 968원과 702원이다. 노바티스의 씨브리흡인용캡슐50마이크로그램(1.5mg/30캡슐)은 3만8422원으로 상한금액이 정해졌다. 한국콜마 펜타우드연질캡슐 등 67개 품목은 자진취하, 양도양수, 포장단위 삭제 등으로 급여목록에서 퇴출된다. 단, 건강보험은 내년 4월30일까지 적용된다. 또 명인제약 옥사제핀정300mg 등 44개 품목은 상한금액이 인하되거나 인상된다. 구체적으로 옥사제핀정300mg 397→390원, 트리렙탈필름코팅정600mg 893→684원, 니코피온서방정150mg 673→530원, 웰부트린서방정150mg 680→530원, 에멘드캡슐80mg 1만8268→1만7994원, 울티바주1mg 7193→6912원 등으로 조정된다. 반면 삼남아세트아미노펜정500mg 13→19원, 대원디아제팜정2mg 11→22원, 히스판주 332→396원 등으로 인상된다.

[심평원 2016년도 상반기 진료비통계지표] 상반기 심사평가원이 심사한 전체 의료비용은 35조5000억원 규모였다. 이 중 자동차보험과 보훈·의료급여를 제외한 순 요양급여비용은 31조2000억원대로 작년 상반기보다 8.8% 이상 늘어났다. 특히 약품비의 경우 전체 요양기관에서 소요된 비중은 소폭 감소했지만, 약 취급을 가장 많이 하는 약국에서는 되려 늘어 조제행위료 비중을 잠식하는 경향이 포착됐다. 심사평가원이 25일 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'에는 이 같은 요양기관 급여진료비 동향이 나타나 있다. 먼저 심평원이 올 상반기동안 수행한 심사 물량은 7억6169만7000건으로 지난해 상반기보다 2.41% 늘었다. 심사금액 규모로는 35조4641억원으로 8.8% 증가했다. 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원으로 88.2%를 차지했다. 전년동기와 비교해 8.86% 늘어난 규모다. 입원 진료비는 11조1809억원으로 같은 시기와 비교해 9.98% 늘었고, 외래는 12조9600억원으로 8.28% 증가했다. 약국 비용은 7조1286억원으로 8.2% 늘었다. 의료급여 진료비는 3조2391억원으로 10.8% 늘었고, 보훈 진료비는 1358억원으로 31.34% 줄었다. 자동차보험 진료비는 8196억원으로 9.11% 늘었다. 요양기관 종별 요양급여비 심사실적을 살펴보면 의원이 6조3777억원으로 가장 높았다. 전년동기보다 6% 늘었다. 요양병원을 포함한 병원급은 5조2489억원으로 8.4% 늘어 뒤를 이었다. 상급종합병원은 12.8% 늘어난 4조8819억원을 기록했다. 진료수가 유형별·진료내역별 요양급여비용을 구분해보면 행위별수가가 92.76%, 정액수가 7.24% 비중이었다. 4대 분류별 구성비는 기본진료료 27.7%, 진료행위료 42.48%, 재료대 3.86%, 나머지는 약품비였다. 특히 여기서 약품비의 경우 7조5281억9500만원이 소요돼, 전체 구성 가운데 25.96%을 차지해 작년 상반기보다 0.18% 비중이 줄었다. 그러나 약 취급이 압도적으로 많은 약국은 5조2753억6400만원 규모로 오히려 0.27% 비중이 늘어 약사 조제행위료 비중을 잠식했다.

[공단-심평원, 2015년 건강보험통계연보] 국민들이 부담하는 만성질환 진료비 부담이 매우 큰 것으로 드러났다. 지난해 진료비가 가장 많이 발생한 질병 중 1위와 3위를 만성질환인 본태성고혈압과 당뇨병이 각각 차지한 것이다. 또 고혈압 등 11개 만성질환자가 1400만명을 넘어선 것으로 집계됐다. 다발생 입원은 폐렴, 다발생 외래는 급성기관지염이 각각 1위를 기록했다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 25일 공동 발간한 '2015년 건강보험통계연보'를 통해 확인됐다. ◆진료비 순위=지난해 진료비가 가장 많이 발생한 질병은 본태성(원발성) 고혈압으로 2조6622억원 규모였다. 진료 실인원은 546만명. 이어 만성신장병 1조5671억원, 2형 당뇨병 1조4500억원, 급성기관지염 1조3498억원, 알츠하이머성 치매 1조1623억원, 무릎관절증 1조1377억원, 뇌경색증 1조1188억원, 치은염 및 치주질환 1조711억원 등의 순으로 뒤를 이었다 건강보험 급여비는 본태성고혈압과 만성신장병이 각각 1조8926억원, 1조3809억원으로 1조원대 그룹을 형성하고 있었다. ◆다발생 입원=입원진료인원은 '상세불명 병원체의 폐렴'이 29만2794명으로 가장 많았다. 폐렴은 2008년과 2013년에는 각각 3위와 2위를 기록했는데, 지난해 처음으로 입원 1위를 차지했다. 다음은 기타추간판장애로 26만8269명이 입원진료를 받았다. 2008년과 2013년에는 입원진료인원 순위 각각 5위와 1위였다. 노년백내장은 26만1077명이 입원 진료를 받아 3위에 올랐다. 2008년엔 2위, 2013년에는 작년과 동일하게 3위였다. 2008년과 비교해 2015년 순위가 크게 상승한 상병은 어께병변, 경추간판장애, 치매, 기타추간판장애 등이 꼽혔다. 어깨병변은 2008년 1만5877명 89위에서 2015년 10만5683명 8위를 기록했다. 또 경추간판장애는 66위에서 17위, 치매는 58위에서 14위로 껑충 뛰어 올랐다. ◆다발생 외래=외래진료는 급성기관지염이 비교대상 연도인 2008년, 2014년, 2015년 3개년도 모두 1위를 차지했다. 지난해 진료인원은 1500만5000명이었다. 또 2위인 치은염 및 치주질환은 지난해 1346만1000명이 외래진료를 받았는데, 2008년엔 3위, 2014년엔 2위였다. 이어 급성편도염이 647만명으로 지난해 외래 다빈도 질환 3위를 기록했다. 2008년과 2014년에는 각각 2위와 3위를 차지했다. 2008년 대비 다발생 순위가 상승한 질병은 위-식도역류병(22→17위), 위장염 및 결장염(17→15위), 기타 연조직장애(26→19위) 등을 꼽을 수 있다. ◆만성질환=11개 주요 진료인원은 1439만명 규모였다. 고혈압이 571만명으로 가장 많았고, 신경계질환 274만명, 정신 및 행동장애질환 263만명, 당뇨병 252만명, 간의 질환 149만명 순으로 나타났다. 건강보험 진료비는 21조2994억원 규모였는데 악성신생물 4조9362억원, 정신 및 행동장애 3조839억원, 고혈압 2조8499억원, 대뇌혈관 2조4033억원, 당뇨병 1조8159억원 등의 순으로 많았다. 2008년 대비 연평균 증가율은 악성신생물 8.2%, 정신 및 행동장애 8%, 고혈압 11.7%, 대뇌혈관질환 9.4%, 당뇨병 6.9%, 심장질환 7.6%, 신경계질환 12%, 만성신장병증 9.5%, 갑상선 장애 7% 등으로 나타났다. ◆암 등록환자=지난해 중증(암) 신규 등록환자는 25만5656명이었다. 이중 진료인원은 25만2102명이었고, 연 진료비용은 2조3508억원 규모였다. 지난해 말까지 누적 암등록 인원은 171만2247명이었다. 또 진료인원은 125만2088명, 진료비용은 5조5678억원이었다. ◆산정특례=중증질환 산정특례 적용 진료인원은 183만명, 진료비는 10조6168억원으로 집계됐다. 질환별로는 암 103만명, 희귀난치 71만명, 심장질환 8만명, 뇌혈관 5만명, 중증화상 1만명 순이었다. 진료비는 암질환과 중증화상이 각각 5조3998억원, 3조8542억원으로 2개 질환이 대부분을 차지했다.

노인 진료비 규모가 22조원을 돌파했다. 고령화추세로 구성비가 늘어난 탓인데, 8년 전에 비하면 무려 2배가 넘는 수치다. 입원은 백내장, 외래는 고혈압 상병 진료가 가장 많았다. 포괄수가 질병군 범주별(DRG) 총진료비 규모는 1조4000억원을 넘어서 전체 진료비의 2.5%로 커졌다. 이 같은 경향은 건강보험공단과 심사평가원이 25일 발표한 '2015년 건강보험통계연보'에 수치로 드러났다. 통계연보에 따르면 지난해 65세 이상 노인인구는 622만3000명으로 전체 대상자의 12.3%를 차지했다. 같은 해 노인 진료비는 22조2361억원으로 2008년과 비교하면 무려 2.1배 증가한 수치다. 이 해 노인 1명당 연평균 진료비는 362만원으로 전국민 평균 113만원의 3배를 넘고 있다. 지난해 건강보험 65세 이상 노인환자의 진료인원과 진료비를 살펴보면 '본태성(원발성)고혈압'이 진료인원과 진료비 모두 가장 많았고 '치은염 및 치주질환'이 그 다음을 차지했다. '본태성(원발성)고혈압'은 246만5000명으로 진료비는 1조3157억원 소요됐고, '치은염 및 치주질환'은 204만7000명으로 1679억원이 쓰였다. '급성기관지염'은 180만명으로 1476억원이 소요됐다. 65세 이상 노인환자의 입원 다발생 질병 순위는 '노년성 백내장'이 19만9636명으로 가장 많았다. 진료비는 2487억원이 소요됐다. 이어 '폐렴'이 8만5318명으로 2745억원 소요됐고 '알츠하이머병에서의 치매'가 8만1530명으로 9815억원이 쓰였다. 이들의 외래(통원치료) 다발생 질병 순위는 '본태성고혈압'이 245만1000명으로 가장많았다. 진료비는 1조1828억원이 소요됐다. 이어 '치은염 및 치주질환'이 204만6000명으로 1676억원이 들었고, '급성 기관지염'이 179만4000명으로 뒤를 이었다. 진료비는 1360억원 쓰였다. 질병군 범주별(DRG) 총진료비는 1조4344억원 규모로 전체 진료비 58조170억원(심평원 심사일 기준)의 2.5%를 차지했다. 지난해 DRG 청구건수는 111만건을 넘어섰고, 진료비는 1조4000억원대 규모로 성장했다. 청구건수는 2014년 109만8517건에서 111만401건으로 1.1% 증가했고, 진료비는 2014년 1조3692억원에서 1조4344억원으로 4.8% 늘었다. 포괄수가제는 1997년부터 5년 간 시범사업을 거쳐 2002년부터 선택 참여방식의 본 사업 후 2013년 7월부터 수정체수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 부속기수술, 제왕절개분만 등 7가지 해당되는 질병 수술을 모든 의료기관에 당연 적용되고 있다.

[종합] 건보 재정흑자와 거버넌스 해법 국회토론 20조원 규모의 건강보험 사상 최대 누적 흑자분는 호재일까, 아니면 악재의 '사인'일까. 25일 '건강보험 20조 재정흑자와 거버넌스 문제 어떻게 해결할 것인가' 주제로 국회에서 열린 토론회 패널들은 흑자의 원인과 거버넌스 개편, 재원 활용방안 등을 놓고 난상 토론을 펼쳤다. ◆이슈1-20조 누적 흑자 원인 = 건강보험 사상최대 흑자는 사회보험으로서 갖고 있는 의료보험 특성상 호재일 수만은 없다. 비용을 시기마다 소진하는 운영 원리상, 급여비용을 지급하고 각종 사업에 투입하고 남은 규모라는 점에서 흑자 원인에 대한 문제가 비판으로, 또 활용방안으로도 이어질 수 있기 때문이다. 발제자 중 무상의료운동본부 정형준 정책위원장(보건의료단체연합 정책위원)은 20조 누적 흑자 원인에 대해 제공해야 할 의료서비스를 충분히 제공하지 않았거나, 본인부담금을 높여 돈을 남겼을 가능성, 건강보험료를 많이 걷어 돈을 남겼을 가능성, 의료공급자들에게 적절한 보상을 하지 않아(저수가) 돈을 남겼을 가능성을 제시했다. 원인이 어디에 있든지 의료복지의 긴축이 야기한 씁쓸한 흑자라는 주장도 내놨다. 이 부분은 건강세상네트워크 김준현 대표도 같은 의견이다. 김 대표는 "흑자재정의 가장 큰 요인은 '쥐어짜기'였다. 가계수지 증가 대비 인상률을 보더라도 국민들에게 건보료 인상률은 꽤 높은 편"이라고 주장했다. 문제는 흑자분이 과연 국민들에게 돌아가고 있냐는 것이다. 흑자분 보장성강화 대거 투입을 주장하는 가입자 목소리가 나오는 이유이기도 하다. 김준현 대표는 "문제는 흑자분이 국민들에게 돌아가지 않는다는 데 있다. 통계청의 국민의료비 추계에서 공공재원 비중 증가율이 16%대에서 4.4%로 뚝 떨어진 것을 보더라도 현재 흑자분이 공공부문에 투입되고 있지 않다는 것을 방증한다"고 부연했다. 그렇다면 과연 정부는 20조 누적 흑자 원인을 어떻게 보고 있을까. 정부 측 패널로 참석한 보건복지부 변루나 보험급여과 사무관은 "업무 범위가 한정적이라 원인을 명확하게 말씀드리기 어렵다"며 답변을 회피했다. 흑자 원인을 어디에 두느냐가 정부의 흑자분 투입 방향에 영향을 미칠 수 있다는 점이 부담으로 작용한 것으로 풀이된다. 그럼에도 불구하고 가입자단체들과 시민사회단체들이 흑자 재정을 보는 시각은 일관되게 보장성 대폭 강화로 이어지고 있다. ◆이슈2-가입자 위주의 거버넌스 개편 = 일단 가입자단체들과 시민사회단체들은 건강보험의 핵심 재원은 건강보험료이고, 이는 국민으로부터 나왔기 때문에 보험급여와 재정 활용은 반드시 가입자의 손으로 결정해야 한다고 목소리를 높였다. 현재 공익, 공급자, 가입자 등으로 구성된 의결기구(건강보험정책심의위원회)에 실제 가입자 영향력이 작을 수 밖에 없고, 특히 공급자가 참여하고 있다는 점은 가입자를 위한 의사결정에 문제라는 점이 현재 시민단체들과 가입자들이 주장하는 요지이기도 하다. 건보공단노동조합 이문희 정책위원장은 "보험료에 대한 결정권이 돈을 내는 가입자에게 없고 보건복지부 건정심에서 하고 있다. 돈은 (국민이) 내는데 재정에 책임도 없는 공급자가 와서 얘기하는 의결기구에서 하는 것"이라며 "보험료 결정권은 가입자의 것이다. 결정은 건보공단 재정운영위원회에서 해야 한다"고 주장했다. 참여연대 김남희 법제조세팀장(변호사)은 "건정심의 구체적 활동 범위에 대한 법적규정이 없고 모두 복지부장관에 위임돼 있어서 가입자 목소리를 대변하는 구조가 아니다"라며 "가입자 수를 늘리고 투명성을 강화하는 방안으로 개편하고 이를 법제화 해야 한다"고 했다. 재정운영위의 명칭을 명실공히 가입자위원회로 바꿔야 한다는 목소리도 있었다. 가입자의 대표성을 강조해 목소리를 그대로 반영하자는 취지다. 민주노총 제갈현숙 정책연구원장은 "재정위 명칭부터 가입자위원회로 변경해야 하고 위원회 구성 또한 가입자 중심으로 전환돼야 한다"며 "보험료와 보장성, 수가협상을 포함한 급여가격에 대해 심의 또는 의결사항으로 변경하는 것이 바람직하다"고 강조했다. ◆이슈3-누적흑자, 어떻게 써야 하나 = 누적 흑자는 노인 위주의 인구구조 변화와 만성질환자 증가를 감안해 장기적 관점에서 활용해야 한다. 하지만 사상 최대 규모로 흑자가 누적된 상황에서 형평성 있는 보장성강화 방안을 강구해야 할 시점이기도 하다. 보장성강화의 가장 큰 걸림돌은 부풀어 오르는 비급여다. 유사하지만 의료기관별로 복잡다양하게 개발된 비급여를 표준화시켜 현황을 파악해 급여로 편입시켜야 보장성강화를 유의미하게 이룰 수 있기 때문이다. 민주노총 제갈현숙 정책연구원장은 "비급여는 공급자와 산업체를 중심으로 시장구조 원리가 형성돼 있기 때문에 건보공단 통제 권한이 없다"며 관리 필요성을 지적했다. 따라서 패널들은 비급여가 명칭이 모호해 필요한 비급여와 (급여가) 불필요한 비급여를 모두 포괄하고 있는데, 이를 명확히 구분해 급여 편입여부를 결정해야 한다고 강조했다. 여기서 필수 비급여는 그간 재원이 모자라 급여화할 수 없었던 CT, MRI, 초음파검사 등을 의미하고, 불필요한 비급여는 미용성형 등을 일컫는다. 의사협회 서인석 보험이사는 "비급여는 필수 의료영역의 비급여와 그렇지 않은 비급여가 있다. 고가 항암제는 건보공단이 확실하게 OECD 회원국 의료비 수준으로 본인부담률을 낮춰줘서 필수 의료영역에서 관리하는 것이 필요하다"고 밝혔다. 건강세상네트워크 김준현 대표는 비급여를 급여로 전환하는 행위별 접근방식이 국민 의료비 경감에 얼마나 직결되는 지 평가해볼 필요가 있다고 강조했다. 또 한 번 급여진입에 성공하면 퇴출이 어려운 현 구조를 바꿔 목록정비를 적극적으로 진행하는 방안도 제안했다. 복지부 변루나 사무관은 "지난 7월부터 복지부는 비급여관리대책TF를 운영하면서 문제점을 고민하고 있다. 의료법상 비급여 가격공개 근거를 마련하고 현재 하위법령 개선을 추진할 계획인데, 대상 기관과 비급여 항목을 어느 선까지 확대할 것인지 고민 중"이라고 밝혔다. 이어 "비급여 명칭과 코드 표준화 연구용역을 추진 중이다. 완료되는 시점에 이를 토대로 구체적인 관리방안을 마련하겠다"고 밝혔다.