식약처가 제공한 '의약품 용량주의 정보'에 따라 자누비아 등 당뇨치료제 56개 성분함량 약제가 '용량주의 허가사항 전산심사' 대상에 새로 포함된다.또 '용법용량'과 '효능효과' 전산심사 대상에 알콕시아정30mg 등 8개 품목이 추가된다.건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '용량주의 정보 관련 약제 허가사항 전산심사'와 '신규등재 약제 허가사항 전산심사' 대상약제를 5일 공개했다.용량주의 정보관련 전산심사 대상이 되면 식약처 '의약품 용량주의 정보'를 기본으로 하고, 고시 등 약제급여 기준이 있는 경우 이를 반영해 자동 점검하게 된다.대상약제는 자누비아, 가브스, 아마릴 등 주요 당뇨병치료제 성분함량이 대부분 포함돼 있다.또 심혈관계, 근골격계, 비뇨기계, 신경계, 마약류 등 신규 등재 약제의 식약처 허가사항(용법용량, 효능효과)에 대해서도 전산심사가 적용된다. 역시 전산심사는 허가사항을 기본으로, 고시 등 약제급여기준이 있는 경우 이를 반영해 시행된다.신규 '용법용량' 전산심사 적용약제는 리바로브이정2/80mg 등 4개 함량 제품과 알콕시아정30mg, 졸피드정5mg, 옥시콘틴서방정60mg 등 7개다.또 펠루비서방정, 알콕시아정30mg, 졸피드정5mg 등은 '효능효과' 전산심사 대상에 추가된다.심사평가원은 "프로그램 개발이 완료되는대로 이들 약제에 대한 전산심사를 시행할 예정"이라면서 "허가사항 범위 내에서 적절히 처방·투여될 수 있도록 협조해 달라"고 당부했다.

박은자 부연구위원[노인의 의약품 비용부담 및 복약 어려움]노인인구 증가는 보건의료분야 대응정책에 큰 변화를 요구하고 있다. 의약품 정책도 대표적인 영역 중 하나다.보건사회연구원 박은자 부연구위원은 '노인의 의약품 비용부담 및 복약 어려움' 연구를 통해 이 문제를 집중 분석했다.박 부연구위원은 "2014년 국내 65세 이상 노인인구는 전체 인구의 12.7%이지만 2034년에는 27.6%로 늘어날 것으로 예측된다"면서 "초고령사회는 단순히 노인인구가 많아진다는 것 뿐 아니라 75세 이상 또는 85세 이상 노인인구가 증가한다는 것을 의미한다"고 밝혔다.문제는 노인의 신체기능이 청장년층과 다르듯이 85세 이상은 65~74세 노인과도 다르다는 데 있다.박 부연구위원은 따라서 "초고령사회에 적합한 보건의료체계를 갖추는 게 우리가 직면한 새로운 과제"라고 지적했다.그렇다면 의약품 복용과 관련된 노인의 특성은 어떤게 있을까?박 부연구위원은 2012년 고령화연구패널자료를 활용해처방의약품 비용부담(경제적 측면)과 독립적인 의약품 복약의 어려움(신체적 측면)을 분석해 고령사회에 필요한 의약품 정책을 제시했다.우선 65세 이상 노인의 약 11%는 정기적으로 복용하는 처방의약품 비용으로 연간 50만~99만원을 지불하는 것으로 나타났다. 약 7%는 100만원이 넘었다.문제는 가구소득이 높은 노인보다 적은 노인이 더 많은 돈을 지출하고 있다는 데 있었다. 실제 가구 소득이 '상'인 노인은 5.6%, '하'인 노인은 8.1%가 연간 100만원 이상을 처방의약품 비용을 지불했다.가구소득에 따른 비용부담도 뚜렷해 소득이 '상'인 노인은 처방의약품 비용이 소득의 평균 1.9%를 차지했지만, '하'인 노인은 점유율이 소득의 13.1%나 됐다.노인은 연령이 증가할수록 다른 사람의 도움없이 의약품을 복용하는 게 어려워지기 마련이다.패널자료에서도 65~74세 노인은 약 2%가 의약품을 복용할 때 다른 사람의 도움이 필요한 것으로 나타난 반면, 85세 이상은 약 20%가 부분적으로 또는 전적으로 다른 사람의 도움이 필요했다.또 여러 개 만성질환을 앓을수록 독립적으로 의약품을 복용하지 못하는 경우가 더 많았다. 만성질환이 1개인 노인의 2%, 3개 이상인 경우는 4.4%가 의약품을 복용할 때 다른 사람의 도움이 전적으로 필요한 것으로 조사됐다.박 부연구위원은 "만성질환이 유행하는 오늘날 의약품은 질병을 치료하고 관리하는 데 필수적이지만 효과 뿐 아니라 부작용과 경제적 비용 지출이 동반되므로 의약품 개발과 함께 정확하고 안전하게 복용할 수 있는 환경이 조성돼야 한다"고 지적했다. 의약품 사용에 취약한 노인은 더 절실하다고 했다.박 연구위원은 그러면서 노인을 위한 정책적 배려로 4가지 방안을 제안했다.먼저 약물이 노인에게 어떻게 작용하는 지 정보를 적극적으로 수집해야 한다고 했다. 노인은 임상시험을 통해 약리작용, 부작용, 적절한 용법용량 등에 대한 정보를 수집하기 어렵다.따라서 시판후조사를 통해 노인에게 필요한 정보를 수집하고, 이를 통해 허가사항 등을 지속적으로 수정해야 한다고 제안했다.또 여러 개 질환을 동시에 앓고 있는 노인의 경우 다중약물처방 우려가 있기 때문에 전체적으로 의약품 사용을 검토할 필요가 있다고 했다.그는 이와 함께 저소득 노인의 의약품 비용부담을 지속적으로 모니터링 할 필요가 있고, 제네릭 의약품 처방조제를 활성화 해 경제적 부담을 줄일 수 있도록 하는 게 바람직할 것이라고 제안했다.수입이 적은 노인에게 가중한 약값 부담은 복약순응도를 낮추는 요인이 될 수 있기 때문이다.박 부연구위원은 끝으로 85세 이상 노인들은 신체·인지적 문제로 의약품을 독립적으로 복용하기 어려운 문제가 있는만큼 고령노인의 의약품 사용에 지속적인 관심을 기울여야 한다고 제안했다.

의약품 개발과 약제급여 정책에서 희귀의약품은 초미의 관심사이자 '뜨거운 감자'다.그동안 의약기술 발전과 각종 제도적 인센티브는 희귀의약품 개발을 촉발시켜왔고, 그만큼 환자와 보험자 비용지출도 급격히 증가하고 있다.4일 한국보건사회연구원 보건의료연구실 박실비아 연구위원의 '희귀의약품의 개발 현황과 국가별 정책동향'에 따르면 2014년 희귀의약품 세계시장 규모는 970억 달러로 전체 처방의약품 시장의 14.3%를 차지한다.2020년에는 1760억 달러까지 성장해 처방약 시장의 19.1%까지 점유율이 확대될 것으로 전망된다.국내 건강보험에서도 지출규모는 빠르게 증가하고 있다. 실제 희귀의약품 지출액은 2003년 60억원에서 2013년 1605억원으로 연평균 41% 급증했다. 건강보험 약품비 비중도 같은 기간 0.11%에서 1.21%로 높아졌다.희귀의약품의 이런 성장에는 패러다임 전환이 큰 몫을 했다. 과거 대상 환자 수가 적어 수익성이 낮고 질환 메커니즘에 대한 지식이 부족했을 때만해도 이 시장은 개발소외 영역이었다.하지만 미국(1983년), EU(2000년) 등지에서 제도적 인센티브가 도입된 이후 연구개발이 활발해 졌다. 연구개발비 직접 지원, 세금감면, 시판허가 신속화, 시장독점제도 등이 인센티브의 주된 흐름이다.이런 추세는 질병에 대한 분자적, 유전자적 분석을 통해 질병을 세분화하는 기술이 점점 발전하면서 더 가속화 될 것으로 전망된다. 그러나 희귀의약품은 세계지장에서 독점적으로 개발, 판매되는 경우가 많고 중증질환자를 대상으로 매우 고가로 판매돼 보험당국과 환자에게는 큰 부담으로 작용하고 있다.따라서 선진국들은 희귀의약품에 대한 환자의 접근성과 근거를 확보하기 위한 다양한 정책을 도입해 운영 중이다. 또 적정 사용과 효율성을 높이기 위한 정책도 마련하고 있다.우선 접근성 확보를 위해서 기존 급여체계에서 희귀의약품의 급여 및 약가 검토를 위한 별도의 절차와 접근을 강구하는 국가들이 늘고 있다. 시판허가 되지 않았거나 급여되지 않은 희귀의약품이어도 개인환자에게 꼭 필요하다고 의사가 판단하는 경우 신청을 받아서 약품비를 지원하는 방식이다.가령 프랑스는 ATU 제도를 통해 시판허가되지 않은 의약품을 환자별로 평가해 건강보험 재정으로 지원한다. 또 스웨덴은 급여대상이 아닌 희귀의약품에 대해 환자별로 검토해 공공재원을 통해 지원하는 시스템을 갖고 있다. 이태리, 벨기에, 호주 등도 유사한 제도를 운영하는 국가들이다.희귀의약품은 적은 수의 환자로 단기간 수행한 임상시험에 근거해 허가되기 때문에 임상적 효과성이나 비용효과성에 관한 근거가 상대적으로 불충분할 수 밖에 없다. 반면에 매우 고가로 판매돼 보건의료비에 미치는 영향이 크기 때문에 시판 후 적절한 근거를 수집해 과학적으로 가치를 평가하는 과정이 중요하다.따라서 선진국들은 실제 진료상황에서 희귀의약품의 효과성에 관한 근거를 체계적으로 수집해 평가하기 위한 '레지스트리'를 구축하는 추세다.2014년 1월 기준 유럽 내에서는 이미 641개 희귀질환 레지스트리가 운영 중이며, 프랑스와 벨기에, 이태리 등은 희귀질환을 진료하는 전문센터 네트워크를 구성해 네트워크에서 의무적으로 레지스트리를 구축하도록 하고 있다.희귀의약품 사용의 적정성과 효율성을 높이기 위해서는 정부가 지정한 전문의료기관에서만 처방이 가능하도록 공급과정을 통제하는 방식이 채택되고 있다.프랑스, 영국, 스페인, 이태리, 네덜란드 등 유럽 국가들이 주로 활용하는 방식이다. 또 미국의 보험플랜에서는 의사가 처방 전에 보험자의 사전승인을 받도록 하거나 환자 당 사용량을 제한하는 방식으로 보험자가 개입하고 있다.아울러 네덜란드, 포르투칼, 핀란드, 미국의 일부 주정부, 호주 등의 국가에서는 재정부담을 완화하기 위해 상대적으로 저가인 대체의약품 사용을 제도적으로 장려한다.박 연구위원은 "향후 의약기술 발달로 희귀의약품이 더욱 증가하고 건강보험 재정과 환자 치료비 부담에 큰 영향을 미칠 것으로 예상된다"며 "지속 가능한 급여와 환자 지원을 위한 정책대안을 모색할 필요가 있다"고 밝혔다.그러면서 "국내 희귀의약품 정책은 급여기준을 꾸준히 확대하는 방향으로 진행돼 왔는데, 앞으로는 환자 중심으로 보장성을 강화하고, 희귀의약품 사용의 적정성과 재정투입의 효율성을 높이는 데 주력해야 한다"고 제안했다.구체적으로는 현 건보제도 기본 틀을 유지하되 환자별 약물 반응성의 차이 등에 의해 비급여 의약품 또는 허가되지 않은 의약품이 반드시 필요한 환자는 개별지원하는 프로그램을 마련하는 방안을 검토할만하다고 했다. 재원조달방안은 사회적 합의로 결정하는 게 바람직하다고 했다.또 임상적, 재정적 영향이 큰 희귀의약품은 해당 질환 전문의가 있는 의료기관으로 처방자격을 제한하는 등 공급과정을 통제하고, 상대적으로 저가인 대체의약품 사용을 활성화하기 위한 제도상의 유인책을 모색할 필요가 있다고 했다.여기다 효과성에 관한 데이터를 임상현장에서 체계적으로 수집 분석해 추후 급여 적절성 재검토가 가능한 토대를 모색하는 것도 고려할만하다고 했다.

화이자제약의 마약류의약품 할시온정0.125mg 등 의약품 십수 품목이 관련 법령을 위반해 수입·판매업무 정지처분을 받았다.식품의약품안전처는 처분내역을 이 같이 공개했다.4일 공개내용을 보면, 먼저 한국화이자제약은 마약류관리법이 정한 자사 기준서를 준수하지 않아 트리아졸람 성분인 할시온정0.125mg의 수입업무정지 1개월의 처분을 받았다. 처분기간은 5일부터 내달 4일까지다.또 휴먼바이오는 염화나트륨인 아이플러스멀티액 주성분 명칭을 허가된 사항과 다르게 기재해 해당품목 판매업무정지 3개월의 행정처분을 받았다. 처분기간은 오는 10일부터 11월 9일까지다.이와 함께 7개 제약사는 2014년도 의약품 소량포장단위 공급 미이행으로 12개 품목의 제조업무정지 1개월의 처분을 받았다. 처분기간은 5일부터 내달 4일까지다.해당약제는 파마킹 리페손정50mg, 한국콜마 빅시딘캡슐150mg 등 5개 품목, 셀티스팜 라비트라정, 휴온스 요오드화칼륨정, 엘지생명과학 나메린정 등 2품목, 휴메딕스 휴클러캡슐250mg, 비티오제약 로디오캡슐 등이다.인체조직 업체는 업무정지 처분을 받았다.우선 거인씨앤아이는 표준작업지침서에 따라 보관중인 조직(뼈 4종)에 대해 1년에 1회 시험검사를 실시해야 하는데, 2012년 3월경 시험을 실시한 뒤 점검일까지 시험검사를 미실시해 1개월간 업무정지 처분받았다. 처분기간은 오는 13일부터 내달 12일까지다.휴먼은 인체조직 '뼈(Cancellous, 0.5-1.0mm)'에 대해 '조직은행의 명칭과 소재지', '조직의 명칭', '조직의 보관방법', '인체조직이라는 문자', '소독 및 멸균 처리 내용', '방사선멸균'을 한글로 기재하지 않은 제품을 분배해 15일간 업무정지 처분받았다. 처분기간은 오는 13일부터 27일까지다.

세툭시맙 성분의 항암제인 얼비툭스주5mg/ml의 시판 후 안전조사 결과 유해사례 발현율이 75%에 달하는 것으로 나타났다.인과 관계를 배제할 수 없는 약물유해반응으로는 발진과 오심, 여드름성 발진, 식욕부진 등이 주로 보고됐다.식품의약품안전처는 3일 이 같이 허가사항 변경지시 내용을 공개했다. 지난해 10월14일 머크가 식약처에 제출했던 재심사결과를 허가사항 중 '사용상 주의사항'에 반영하도록 한 것이다.구체적으로는 '이상반응' 항에 '국내 시판 후 조사결과'로 새로 기재된다. 세부내용을 보면, 먼저 국내에서 6년 동안 환자 972명(전이성 직결장암 826명, 두경부 편평세포암 146명)을 대상으로 실시한 시판 후 사용성적조사 결과, 유해사례 발현율은 75%(732명/972명, 3210건)로 분석됐다.이중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 약물유해반응 발현율은 59%(578명/972명, 1871건)였다.주요 증상은 발진 23%(233명/972명, 266건), 오심 13%(127명/972명, 160건), 여드름성 발진 13%(126명/972명, 148건), 식욕부진 10%(98명/972명, 110건), 설사 9%(90명/972명, 107건), 구내염 9%(88명/972명, 98건), 무력증 9%(83명/972명, 97건), 호중구감소증 6%(56명/972명, 102건), 여드름 5%(52명/972명, 62건), 가려움증 5%(49명/972명, 52건), 구토 5%(48명/972명, 51건) 등의 순으로 나타났다.이어 변비 4%(38명/972명, 43건), 상세불명의 점막염 4%(36명/972명, 38건), 손발톱질환 4%(36명/972명, 37건), 피부마름증 2%(22명/972명, 26건), 피로 2%(12명/972명, 22건), 손발바닥 홍반 감각이상증 2%(17명/972명, 22건), 손발톱주위염 2%(17명/972명, 18건), 전신쇠약 2%(15명/972명, 16건) 등으로 뒤를 이었다.피부질환, 백혈구감소증, 삼키기 통증, 발열, 두드러기 등은 각각 1% 씩 보고됐다.이와 함께 중대한 유해사례 발현율은 8%(74명/972명, 112건)로 나타났는데, 발열성 호중구감소증 11건, 호중구감소증 9건, 식욕부진 8건, 호흡곤란 7건, 병의 악화, 사망, 패혈증 각 4건, 구토 3건 등의 순으로 많았다.이중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물유해반응 발현율은 3%(28명/972명, 43건)였다.또 예상하지 못한 유해사례 발현율은 48%(471명/972명, 1069건)로 보고됐다.주요 증상은 무력증 10%(95명/972명, 110건), 변비 8%(80명/972명, 89건), 손발바닥 홍반 감각이상증 4%(34명/972명, 40건), 전신쇠약 3%(27명/972명, 28건), 빈혈 3%(26명/972명, 36건), 기침 3%(26명/972명, 27건), 불면증 3%(25명/972명, 27건) 등으로 나타났다.이중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물유해반응 발현율은 25%(247명/972명, 389건)였다.아울러 중대하고 예상하지 못한 유해사례 발현율은 4%(41명/972명, 50건)로 분석됐는 데, 병의 악화와 사망이 각 4건으로 가장 많았다. 또 장폐쇄, 대장암종, 골절, 혈색소 감소, 의료기구 합병증, 기관지염 등도 각 2건 씩 보고됐다.이밖에 국내 재심사 유해사례 및 자발적 부작용 보고자료를 국내 시판 허가된 모든 의약품을 대상으로 보고된 유해사례 보고자료(1989∼2014.10.)와 재심사 종료시점에서 통합 평가한 결과, 다른 모든 의약품에서 보고된 유해사례에 비해 이 약에서 통계적으로 유의하게 많이 보고된 유해사례 중 새로 확인된 증상은 10개 질환 증상이었다.구체적으로는 ▲위장관계 장애: 구내염, 복통, 변비, 딸꾹질, 궤양성구내염, 치통 ▲전신적 질환: 무력증, 등통증, 복수, 고름분비물 ▲중추 및 말초신경계 장애: 말초신경병증, 신경병증, 명시 안된 신경학적장애, 발성장애 ▲호흡기계 질환: 가래증가, 흉막삼출, 호흡기질환 ▲대사 및 영양 질환: 전신쇠약 ▲근육-골격계 장애: 골격통 ▲피부와 부속기관 장애: 농포성발진 ▲간 및 담도계 질환: 간성혼수 ▲혈소판, 출혈, 응고 장애: 잇몸출혈 등이 보고됐다.이 결과는 해당성분과 유해사례 간 인과관계가 입증된 것을 의미하지는 않는다.

의약품이나 의약외품, 건강기능식품 등의 용기나 포장, 첨부문서 등에 시각장애인용 점자 또는 음성변환용 코드를 표시하도록 의무화하는 입법이 추진된다.위반하면 형사 처벌된다.새누리당 이명재 의원은 이 같은 내용의 약사법개정안과 건강기능식품법개정안 등을 최근 대표 발의했다.3일 개정안을 보면, 의약품, 의약외품 품목허가자와 수입자는 총리령으로 정하는 해당 제품의 용기나 포장, 첨부문서에 시각장애인이 활용할 수 있는 점자, 음성변환용 코드를 표시해야 한다. 관련 코드의 표시 및 관리, 그 밖에 필요한 사항은 총리령으로 정한다.건강기능식품을 제조하거나 가공, 수입, 판매하는 업자에게도 같은 의무가 부여된다.또 식품의약품안전처장은 시각장애인의 의약품 등에 대한 정보 접근성을 높이기 위해 관련 코드에 관한 데이터베이스와 정보 제공시스템을 구축해 운영해야 한다. 이를 위해 필요한 사항도 총리령에서 정하도록 위임했다.만약 제약사나 건강기능식품업자 등이 의무를 이행하지 않고 관련 코드를 표시하지 않으면 200만원 이하의 벌금에 처한다.한편 같은 당 정문헌 의원은 안전상비의약품의 용기나 포장에 해당 제품의 명칭, 유효기한 등을 점자로 표시하도록 의무화하는 약사법개정안을 최근 국회에 제출했다.위반 시 해당 업자에 100만원 이하의 과태료가 부과된다.

한독이 폐동맥고혈압 신약 '옵서미트(마시텐탄)' 국내 판권을 확보했다.2005년 악텔리온 파마수티컬즈 코리아와 폐동맥 고혈압 치료제 '트라클리어'의 국내 판매 계약을 체결한 데 이어 두번째다. 후속 품목인 옵서미트' 역시 악텔리온 제품이다.옵서미트는 하루 1번 복용하는 폐동맥 고혈압 신약으로 특발성 폐동맥 고혈압, 유전성 폐동맥 고혈압, 결합조직질환과 연관된 폐동맥 고혈압, 선천성 심장 질환과 연관된 폐동맥 고혈압 환자에서 유효성을 입증 받았다.2013년 10월 미국 FDA에서 승인을 받았으며 국내에선 2014년 11월 식품의약품안전처에서 시판 허가를 받고 출시를 준비하고 있다.특히 옵서미트는 경구용 폐동맥고혈압치료제 중 최초로 2년 이상의 임상시험(SERAPHIN study)을 통해 임상적으로 유의한 치료 효과뿐 아니라 치료 후 환자의 사망률 및 입원율 감소 효과도 입증했다.총 742명 폐동맥 고혈압 환자를 대상으로 한 임상시험(SERAPHIN study)에서 옵서미트 10mg 투여군은 위약군에 비해 폐동맥 고혈압으로 인한 사망률과 이환율이 45% 감소했고 폐동맥 고혈압으로 인한 입원율이 50% 감소했다.또한 간독성 및 부종과 같은 부작용 발현율이 위약군과 유사 수준으로 나타나 우수한 내약성을 보였다.김영진 한독 회장은 "한독이 공급하고 있는 폐동맥 고혈압 치료제 '트라클리어'에 우수한 신약인 '옵서미트'가 더해져 폐동맥 고혈압 환자들에게 보다 다양한 치료 기회를 제공할 수 있게 됐다"고 말했다.

상반기 처방약 실적이 특허만료 오리지널약품의 하락세로 작년과 비교해 순위변동폭이 컸다. 그러나 밑에서부터 치고 올라오는 약물은 드물었다.작년 5위에서 2위로 순위를 끌어올린 비리어드는 500억원 고지를 넘으며 1000억 메가 블록버스터를 향해 다가서고 있다.전반적으로 상위권 약물들 가운데서는 상승세가 두드러진 약물이 적었다.처방약 상위 50개 약물의 2015년 전반기 실적(자료: 유비스트)을 분석한 결과, 특허만료약물의 부진으로 성장세가 약화됐다.상위 처방약물 2015 전반기 순위(유비스트, 원)B형간염치료제 바라크루드가 1위를 지켰지만, 경쟁약물인 비리어드의 약진으로 전년 동기에 비해 실적이 10.9% 떨어진 841억원을 기록했다.반면 비리어드는 25% 오르며 537억원으로 작년 5위에서 2위까지 순위를 끌어올렸다. 이같은 추세라면 출시 8년만에 처음으로 1000억원 돌파가 가능해보인다.비리어드와 함께 10% 이상 성장한 약물은 DPP-4 계열의 당뇨복합제였다. 트라젠타듀오가 19.5% 오른 215억원을 기록했고, 가브스메트도 10.5% 상승한 161억원으로 뒤를 쫓았다.그러나 3품목 외에는 10% 이상 성장품목이 없었다. 오히려 경쟁품목과 특허만료 약가인하 영향으로 10% 이상 하락한 품목이 많았다.독점권 또는 특허만료된 크레스토, 아모잘탄, 엑스포지, 알비스, 넥시움 등 상위권 약물들이 10% 이상 하락했다.7월 특허만료된 스티렌은 29.8% 떨어진 194억원으로 하락률이 제일 높았다. 제네릭 외에도 개량신약들이 약진했기 때문이다.국내 상위제약사 대표품목인 리피토 제네릭 리피로우, 아토르바, 리피논도 10% 이상 하락했다. 성장세가 둔화된데다 오리지널 리피토의 방어전략도 성공적이기 때문이라는 해석이다.리피토는 작은 제형과 주단위의 새로운 패키지를 선보이면서 4% 오른 621억원으로 2위 자리를 굳히고 있다.