질환 가이드라인은 제약사에게 중요하다. 나온지 얼마 안 된 약일수록 더 그렇다.사실 가이드라인은 엄연히 권장사항일 뿐이다. 면허와 처방권을 가진 의사들은 자신의 전문가 적 판단으로 얼마든지 지침과 다른 처방을 낼 수 있다.그럼에도 불구하고, 지대한 영향을 미친다. 강제력은 없어도 수많은 의사들에게 가이드라인은 참고사항이 되며 약가 등재 작업에서 가이드라인 포함 유무와 약제 권고등급, 주의사항이 거론되기 때문이다.최근 대한간학회 공청회를 통해 발표된 C형간염 가이드라인에 업계의 관심이 쏠리는 이유다. 이견이 없는 경우 학회는 이대로 가이드라인을 확정, 오는 간학회 추계학술대회에서 공식 발표하게 된다.특히 가장 관심이 쏠린 대목은 단연 유전자 1형 환자에서 신규 경구용 바이러스직접작용제제(DAA, Direct Acting Antivirals) 권고사항이다.참고로 한국인 C형간염 환자는 1b형과 2a형이 거의 절반씩 차지하는데, 신약들이 고가인데다, 이제 막 국내 진입이 시작된 영역이다. 그런데 공교롭게도 공청회 이후, 관련된 3개사의 표정은 각기 달랐다.◆BMS '닥순'의 아쉬움=다클린자(다클라타스비르)·순베프라(아수나프레비르)를 기반으로 한 닥순요법(24주)은 1b형에서 최고 등급(A1)을 받았다.단, 치료전 반드시 내성변이 관련 검사를 시행하고 변이가 검출될 경우 약제 변경이 권고됐다. 여기서 BMS는 아쉽다.닥순요법은 이미 약가를 받았다. 그것도 초저가로 국내 공급을 결정했다. 즉 약가협상에 대한 부담은 없다. 때문에 BMS의 초점은 가이드라인 내 내성검사에 대한 명시 유무였다.기본적으로 닥순요법의 국내 허가사항에는 내성검사에 대한 언급 자체가 없다. 그런데 우리나라보다 앞서 허가된 일본에서 닥순요법의 리얼월드 추적 분석을 통해 Y93과 L31 유전다형성을 보이는 환자에서 효능이 떨어진다는 결론을 내리고 가이드라인에 이 내용을 반영했다.그러나 BMS 입장에서는 리얼월드 데이터는 실질적인 근거로 인정되는 임상연구가 아니고 한국의 경우 C형간염 환자 수 자체가 적기 때문에 가이드라인에서 굳이 '내성검사'가 명시되지 않길 기대했던 것이다.공청회 당일 참석한 BMS 관계자는 "일본 외 국가에서 내성 검사를 명시하고 있는 나라는 많지 않다. 내성에 대한 주의사항은 참고문헌 정도로 삽입될 수 없겠느냐"고 질의했지만 학회 측은 단호했다.정숙향 간학회 가이드라인개정위원장(분당서울대병원 소화기내과)은 "약제의 효능에 관한 것이고, 실제 처방 사례가 있었다. 내성에 대한 우려를 해소하려면 BMS가 관련 근거를 제시하길 바란다"고 답했다.◆길리어드 '하보니'와 8주요법=하보니(소포스부비르+레디파스비르)에게 있어 최고등급은 문제가 아니다. 당연한 결과다.이 약은 치료 경력 및 유전자형 1a, 1b 여부와 상관없이 12주 요법이 최상위 권고등급(A1)을 받았다. 길리어드의 씁쓸함은 최근 허가된 8주요법이 권고사항에서 빠졌다는 점이다.아직 소발디(소포스부비르)와 하보니는 급여 등재 절차를 진행중인데, 기존 치료제의 가격 영향을 받는 구조인 현행 국내 약가 제도 하에서 BMS의 초저가 약가 등재로 당황스러운 상황이다.때문에 정부와의 협상에 내놓을 카드 1장이 아쉬운 상황이다. 만약 8주요법의 가이드라인에 포함됐다면 12주에서 8주로 치료 스케쥴이 완료되는 환자들에게서 비롯되는 비용적 혜택을 강조, 일정 수준 약가의 타당성 논리에 힘을 실을 수 있게 된다.길리어드 관계자 역시 당연히 "미국 등 국가에서 8주요법이 옵션으로 인정 받았는데, 가이드라인에서 제외된 이유를 알고 싶다"고 물었지만 학회는 아직 단정하기 어렵다는 입장을 보였다.정숙향 교수는 "아직까지는 과학적 근거가 부족하다고 결정했다. 더욱이 하보니는 고가 약제인데, 8주에서 치료를 중단하고 완치에 실패할 경우에 대한 가능성을 배제할 수 없다. 실제 처방 경험이 쌓이면 고려해 보겠다"고 말했다.◆애브비 '3제' 요법, 일단 Thank You=애브비는 그야말로 일단 땡큐다.이 회사의 '옴비타스비르, 파리타프레비르, 리토나비르' 요법(12주, 이하 애브비요법)은 치료경력과 무관하게 1b형에서 A1 등급을 획득했다.애브비 요법에 사용되는 약제들은 국내 미허가 의약품이다. 학회는 아직 승인도 이뤄지지 않은 애브비 요법을 신규 DAA 옵션으로 인정, 가이드라인에 반영한 것이다.유관학회가 가이드라인을 개정할때는 당연히 기허가 약제가 중심이 된다. 실제 미허가 약물에 대한 가이드라인 언급 사례는 많지 않다.이와 관련 애브비 관계자는 "한국 C형간염 환자 치료를 위해 글로벌 가이드라인과 연구 결과를 반영한 이번 간학회의 조치를 환영한다. 애브비 요법의 국내 허가와 도입을 위해 적극 노력할 것이다"라고 밝혔다.