김영란 전 대법관이 국민권익위원장 시절 추진하여 김영란법으로 통칭되는 청탁금지법이 2016. 9. 28.자로 시행된 지도 벌써 보름이나 되었습니다.그러나 여전히 의약계에서는 자신이 대상이 되는지 및 어떤 행위들이 문제되는지에 관하여 명확히 인지하지 못하고 있는 경우가 많아 향후 청탁금지법과 관련된 법적인 문제들이 발생할 우려가 있습니다.청탁금지법에 대한 소개 및 관련 법적 쟁점들에 대한 설명을 드리도록 하겠습니다.‘부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률’이라는 명칭에서도 알 수 있듯 이 법의 두 가지 큰 줄기는 바로 ‘부정청탁’과 ‘금품수수’의 금지입니다.일견 기존에 형법상 뇌물죄 등에서 이미 위 사항을 규율하고 있다고 볼 수도 있지만, 벤츠여검사 사건에서 보듯 청탁과 금품 수수 사이의 대가성을 입증하지 못하여 처벌이 어려웠던 점을 해결하고자, 직무 관련성이 있는 금품을 받은 자 또는 직무 관련성을 따지지 않고 일정 금액 이상의 금품을 받은 자 및 부정청탁을 한 자들을 처벌할 수 있는 근거를 마련한 것입니다.부정청탁의 금지는 법 제5조 1항 1호에서 14호까지 규정된 인허가 관련, 시험 관련, 평가 업무 관련에 대한 청탁 등의 다양한 유형의 부정 청탁을 금지하는 것입니다.대상자에게 무언가를 법령에 위반하여 처리해 달라고 부탁하는 경우나, 제3자를 통하여 청탁을 하는 경우 모두가 이 법의 제재 대상인 부정청탁입니다. 금품 등의 대가를 수수하거나 요구가 없더라도 부정청탁 그 자체로서 처벌이 됩니다. 의약계에서 문제가 될 수 있는 사례는 대학병원 교수가 입원실에 관련된 지인의 부탁을 받아 원무과에 입원실을 마련해 달라고 청탁하는 경우를 대표적인 사례로 생각해 볼 수도 있습니다.금품 수수의 금지는 대상자가 직무관련성 없이 1회 100만원, 연300만원을 초과하는 금품을 수수하거나 직무관련성 있는 금품을 받거나 요청하는 것을 금지는 것입니다.다만 직무관련성이 있는 경우라도 외부 강의에 대한 적정한 사례금이나 사회상규상 받아도 되는 경우, 다른 법에서 허용된 경우에는 일정 금액의 금품을 받을 수 있습니다. 허용되는 예외로서 사교, 의례, 부조 목적의 음식물, 선물, 경조사비가 3, 5, 10만원으로 규정되어 각 금액 범위 내에서만 허용이 됩니다.국민권익위의 해석상 직무관련성을 넓게 보고 있기에 업무와 관련이 있거나 있을 수 있는 사람을 만나 식사 등을 하거나 경조사비를 받는 경우 각별히 유의를 할 필요가 있을 것입니다.예외가 되는 금품 중 ‘그 밖에 다른 법령, 기준에 따라 허용되는 금품’에서 법령, 기준의 범위에 따라 약사법 시행규칙, 공정경쟁규약 등에서 허용하는 금품액수가 적용되는지가 문제될 것입니다.국민권익위의 해석에서 약사법 시행규칙의 식사비 부분은 예외로 허용이 된다고 보았으므로 약사법 시행규칙 별표 2의 ‘허용되는 경제적 이익 등의 범위’에 해당한다면 청탁금지법의 적용을 받지 않을 것입니다.다만 ‘공정경쟁규약 및 세부운용지침은 공공기관의 기준이 아니므로 공정경쟁규약에 따라 제공되는 금품 등은 법률에 따라 허용되는 금품 등에 해당하지 않는다’는 권익위의 답변이 있으므로 공정경쟁규약에서 허용된다고 할지라도 청탁금지법의 저촉을 받을 수 있으니 각별한 주의가 필요할 것입니다(주석 1).청탁금지법은 적용 범위에 있어 기존의 뇌물죄의 경우 공무원 등에만 적용되던 것에서 나아가, 공직유관단체 직원과 사립학교 교직원 및 언론사 직원들까지 적용범위를 넓혔습니다. 의약계 재직자는 어떤 경우에 청탁금지법의 대상이 되는지가 주된 관심사일 것입니다. 우선 대학병원에 교원으로 재직 중인 의사, 간호사 등 의료인 등은 모두 청탁금지법 적용 대상입니다(주석 2).그리고 개국약사의 경우에도 심사평가원이나 건강보험공단 등의 공공기관의 각종 위원회 위원으로 활동하면 청탁금지법이 적용됩니다. 또한 청탁금지법의 적용대상으로 언론인도 포함하고 있으므로 약협신문 등의 정기 간행물을 발행하는 업무에 종사하는 의료인의 경우에도 언론인에 해당하면 법의 적용대상이 될 수 있습니다.아직 법 시행초기이기에 법률의 해석에 있어서도 명확하지 않은 부분들이 많고 혼선이 있는 상황입니다. 청탁금지법의 시행으로 인하여 업무에 지장을 받거나 부담을 느끼는 부작용이 있을 수도 있으나, 공정한 직무수행을 통해 국민들의 신뢰를 확보하는 길을 제시한 법률입니다. 의약계 종사자분들도 이 법 관련 내용을 잘 숙지하셔서 저촉되지 않도록 주의하시길 바랍니다. 주석 해설 1) 공정경쟁규약이 ‘사회상규’에 의하여 허용되는 부분에 해당하는지에 대하여 권익위에서는 사안에 따라 해석이 달라질 수 있다라고 답하고 있습니다.2) 다만 교육협력병원(삼성서울병원, 서울아산병원 등) 교수 등의 경우는 일반적으로는 청탁금지법에 해당하지 않으나, 대학의 교원으로서 직무관련성은 인정될 수 있습니다.

몇가지 숫자를 먼저 보자. 1058명 대 81명 0.04건 대 0.44건 28억원 대 414만원첫번째 숫자는 미국과 한국 허가당국에서 일하는 바이오의약품 및 의료기기 심사전문인력 수를 비교한 것이다.두번째는 각 허가당국 심사전문인력 일인당 연건 신약허가 건수고 세번째는 신약 품목허가 신청시 납부하는 건당 수수료(혹은 심사료)이다.위의 숫자로 볼 때 국내 식약처 심사전문이력 보강의 필요성은 너무나 자명하고 절박하다.제약바이오 분야는 그야말로 규제로 시작해서 규제로 끝나는 산업적 특징을 가지고 있다. 아주 사소한 사항도 국민과 더 좁게는 환자의 건강 및 생명과 직결되기 때문이다. 또한, 관련된 이해관계자도 매우 많고 다양한다.그러기에 제약바이오 분야에서의 규제는 모든 측면을 종합하여 검토할 수 있는 규제과학이 되어야만, 관련된 이해관계자들(제약바이오회사, 환자, 의사, 보호자, 보험사, 입법기관, 언론, 학자 등)들을 설득하거나 납득시킬 수 있어야 한다.그런 의미에서 규제과학을 수행하는 식약처의 심사전문인력은 매우 중요하다. 심사전문인력이 부족하면 어떤 일들이 벌어질 수 있을까?첫째, 심사전문이력이 부족하면 심사가 느려질 수 있다. 그런데 국내는 그렇게 느리지 않다. 이유는 대부분의 약물이 해외에서 기허가를 받은 약물이기 때문이다. 하지만 앞으로 국내 제약바이오업체들의 신약이 국내에서 세계최초로 임상허가 혹은 품목허가를 신청하게 되면 이야기는 달라질 수 있다. 사실, 다국적제약사들이나 해외 바이오텍 회사들도 요즘은 한국에서 세계최초의 임상을 하는 경우들이 늘어나고 있다.둘째, 심사전문인력이 부족하면, 새로운 형태의 제품의 임상허가 신청 혹은 품목허가 신청이 있을 경우 과학적 판단의 틀을 만들 여유가 없기에 “보수적 입장”을 견지할 가능성이 높다. 때로 어떤 사회적 이슈가 국회나 언론을 통해 제기 돌 경우, 이에 대한 과학적 근거라 부족하면 일단 “보수적”으로 나가는게 안전하고도 합리적인 처신임은 명약관화하다.셋째, 심사전문인력이 부족하면, 신기술을 수용하기 위한 선제적 연구업무를 할 수가 없다. 이 경우 다시 '신기술에 대한 보수적 접근법'을 취하거나, 혹은 결정을 미루는 대응이 나올 수 밖에 없다 이 경우도 규제과학의 틀 정비가 미비해지면 그 피해는 제약바이오 업계에게 돌아간다. 또한, 최종적으로는 신기술의 혜택을 신속하게 누리지 못하는 국민들에게 돌아가게 된다.그러면, 규제과학을 담당하는 심사전문인력들이 좀더 적극적으로 열심히 하면 되지 않느냐고 말할 수 있지만, 규제과학에 얽힌 이해관계자들(보험, 환자, 의사, 국민, 국회, 여론, 정부 관련부처 등)을 합리적으로 설득하기 위해서는 결국 체계적인 연구와 과학적 설득이 필요한데, 이런 일들은 그저 열심히 한다고 되는 것이 아니다. 오히려 오랜 기간 차분한 자료 검토와 연구, 그리고 이해관계자와의 장기간의 의사소통이 필요하고 이는 결국 이를 수행할 수 있는 인력과 자원이 받쳐지지 않으면 불가능한 일이다. 어찌보면 '잉여'가 진정으로 필요한 곳이 규제과학 기관이다.이러한 문제를 매우 슬기롭게 해결한 예가 미국에 있다. 미국의 User Fee Act(사용자부담법)이라는 것이다.이 법안은 제약바이오업계와 식약처의 합의 하에 심사료를 높이는 대신, 심사료인상으로 확보된 예산으로 FDA의 심사전문이력을 채용하도록 명시하고 있다. 국내의 경우 납부 심사료의 상당부분이 기획재정부의 잡수익 계정으로 들어간다고 들었다.제약바이오업계와 식약처는 협상을 통하여 매 5년 동안 심사료인상으로 마련되는 자원을 이용하여 이루고자 하는 양적 혹은 질적 성과지표를 합의한다.이를 통해 미국은 전세계에서 가장 많은 신기술들이 임상에서 시도되는 상황에서도, 심사의 속도가 가장 빠른 나라가 되었다. 그리고 신기술에 대한 임상허가 측면에서도 과학적 논리만 뒷받침되면 가장 융통성있게 수용하는 규제체계를 가진 나라가 됐다.국내는 반면 세계에서 가장 낮은 품목허가 심사료 수준을 보이고 있다. 사실 이러한 낮은 심사료로 인해 가장 혜택을 보는 곳은 신약 품목허가를 많이 신청하는 다국적제약회사들 혹은 이들로부터 품목을 도입해서 판매만 하는 혁신하지 않는 국내 제약회사들이다.그 동안, 국내의 제약바이오업계는 정부의 지원책을 지속적으로 호소하여 왔다. 또한 이에 호응해서 정부도 제약바이오 분야에 지속적으로 투자를 확대하고, 다양한 지원책을 시행하고 있다. 하이제는 미래 성장산업으로서 전국민이 기대하는 수준으로 성장하였다. 이러한 성장은 업계의 각고의 노력도 있었지만, 제네릭 품목 가격 우대 정책 등 정부의 산업육성 정책에 힘입었음을 부인할 수 없다.이제 업계도 정부와 함께 지혜를 모아, 제약바이오 산업의 제도적 인프라 역할을 하는 규제과학의 양적 질적 수준 제고를 위하여 노력해야 한다. 이를 위해 각종 심사료의 인상을 통한 심사전문인력의 확보를 할 수 있도록 하자. 심사료 인상이 약간의 부담이 될 수 있으나, 결과적으로 과학적으로 높은 수준의 규제과학을 통한 신약개발 지원으로 수혜를 가장 누릴 것이다.그렇지 않으면, 여러 이해관계자들의 목소리를 다 들어야 하는 규제과학 담당자들의 현실적 어려움으로 인해 임상신청의 허가나 신약 임상 진행이 느려지거나, 과학적 근거가 빈약한 '우려에 근거한 보수적 규제'로 인해 비싼 비용을 치르고 해외에 나가서 임상을 해야 하는 현재의 고충을 계속 겪을 것이다.

지난 7월7일 오전, 보건복지부는 대통령이 주재한 제10차 무역투자진흥회의에서 '바이오 의약품 및 글로벌 혁신신약에 대한 보험약가 개선안'을 보고했다. 이와 관련하여 오후 2시에 개최된 장관 주재 혁신형제약CEO 간담회에서는, 추가로 실거래가에 의한 약가인하제도 개선안도 발표됐다.업계 모두가 이를 반겼다. 6년(2010.10.1.~2016.7.7.) 약가제도 큰 가뭄에, 학수고대하던 개선의 단비라고 생각된 때문일 것이다. 전문 언론들도 앞장서서 뉴스와 평론 등을 뒤질세라 신바람 나게 쏟아냈다. '제약업계가 오랜만에 활짝 웃었다'고도 전했다.(M파나 Lee기자, 2016.7.8.) 특히, 혁신형제약기업CEO 분들과 제약협회가 더더욱 그랬다. 전폭적으로 환영하면서 감지덕지(感之德之) 당국에 눈물어린 감사까지 표했다. 그동안 그토록 목말랐었나보다.그러나 이젠, 묻지마식 들뜬 마음 차분히 가라앉히고, 그 약가 개선안을 냉철하게 곱씹으며 따져 볼 필요가 있지 않을까? 그 개선안이, 과연, 혁신신약 등의 가치는 물론이거니와 연구개발 과정상의 인적 재정적 시간적인 엄청난 위험 부담과 온갖 시련 등을 제대로 충분히 반영 보상(보전)해 주는 것인가, 아닌가, 등에 대해서.새삼스럽지만, 금번의 '보험약가제도 개선안'의 골자를 다시 들추어보자.(1) 글로벌 혁신신약(의료 기여도가 높고 임상적 유용성을 개선한 신약) - 대체약제 최고가의 10%를 가산하되, 대체약제가 없는 항암제 등 경제성평가 면제 대상인 경우 외국(A7 국가)의 유사약제 가격(조정최저가)을 적용.(2) 바이오 의약품(가) 바이오시밀러(개선안의 까다로운 조건을 충족한 biosimilar) - 오리지널 종전가격의 70%에서 80%로, 10% 인상 (나) 바이오베터(biobetter) - 개발목표제품(오리지널 등) 약가의 100~120%로 산정당국은, 이러한 약가 개선안이 신약 RnD 투자를 촉진시키기 위한 강화된 인센티브 성격의 보험약가 우대 정책일 뿐만 아니라, 이 개선안으로 국내 제약산업 전반의 글로벌 경쟁력이 향상되고 양질의 의약품 접근성이 높아지는 것을 기대하고 있다고 했다.그런데 여기서, 의문이 든다.예컨대, 어떤 글로벌 혁신신약이 어렵사리 개발됐는데, 대체약제가 있었고 그 약제는 특허기간이 만료되면서 제네릭 제품이 쏟아져 나온 탓에 오리지널 제품가격은 30% 인하됐고, 그 제네릭들의 가격은 인하된 오리지널 가격의 50%정도로 이미 아주 낮게 책정돼 있었다. 그런데 그 혁신신약은 개발과정에서 부딪힌 수많은 역경 등을 극복하느라 원가구조가 높아지면서, 낮아진 오리지널 가격의 15% 가산된 가격이 손익분기점이 되었다.이 경우, 그 혁신신약은 '가격 우대 인센티브'인 대체약제 최고가의 10%를 더 받고도 결국 5%만큼의 가격 적자(赤字)를 볼 수밖에 없다.이처럼, 약가개선안에 따른 가격우대를 받고서도 인센티브는 고사하고 원가보전도 안 되는 경우가 적지 않게 발생될 판국인데, 이렇게 되어도, 당국이 기대하는 것처럼 과연 국내 제약산업 전반의 글로벌 경쟁력이 향상되고 양질의 의약품 접근성이 높아질 수 있을까?그럼 왜, 이런 결과가 초래될 수 있는 걸까? 당국은 고심 끝에 나름대로 전례(前例) 없는 가격우대 인심을 썼고, 제약사는 숱한 시행착오를 거치면서 최선을 다해 글로벌 혁신신약을 개발해 냈는데 말이다.그 이유는, 타제품 또는 타국 등의 약가를 비교해서 보험약가를 책정하는, '상대적 비교(比較) 약가'라는 현행 보험약가제도의 철칙(鐵則)이 혁신신약 등에도 그대로 적용된 때문이다. 제약사의 사정에 따라 달라질 수 있는 원가 자료는 그저 참고일 뿐 보험약가에 전혀 반영이 안 되니, 이로 인해 세상에 둘도 없는 글로벌 혁신신약을 개발해낸다 하더라도 원가보상도 못 받는 보험약가가 얼마든지 나올 수 있는 것이다. 더욱이 2012년4월부터 시행된 약가일괄인하제도에 의해, 보험약가가 정기적으로 참담하게 잘려나가고 있으니 어찌 그렇지 않겠는가.하지만, 오늘의 보험약가제도가 근본적으로 무조건 잘 못됐다는 건 아니다. 경쟁을 먹고사는 자유시장 경제사회에서 비교가격은 중요한 가격결정 수단의 하나이고, 게다가 보험약가는 국민소유인 건강보험재정의 안정화에 직결되는 요소라는 점에서, 지금의 보험약가 제도의 근간(根幹)에 물론 동의한다.그러나, 예외가 없는 법률이 없듯, 보험약가 제도에도 예외는 꼭 필요하다. 앞에서 예시한 것과 같은 사태가 현실적으로 발생돼서는 안 되기 때문이다.국산 글로벌 혁신신약이나 바이오의약품 등, 이게 어디 보통의 노력으로 얻어질 수 있는 과실(果實)인가. 척박하기 그지없는 국내 신약개발 터전에서, 보물찾기부터 시작해 인고(忍苦)의 동물실험과 각 단계별 임상 및 허가 과정 등을 거치기 위한 최소 10여 년간의 긴 시간, 그리고 적어도 1조원 가까운 초 거액의 금전적 선투자와, 수많은 전문 연구개발 인력의 투입 등 사운(社運)을 걸어야 겨우 얻을까 말까한 귀중한 열매 아닌가.이러한 것들을 종합해 볼 때, 당국의 이번 '7.7 보험약가 개선안'은, 고뇌의 흔적은 역력하지만, 육성책으로서는 미안하지만 낙제라고 생각된다. 갖은 고생 다해서 개발된 혁신신약의 손익 여부가, 겨우(꼴랑) 대체약제의 가격수준에 달려 있는 방안이기 때문이다. 혁신신약을 개발해 놨다 해도 대체약제의 최고가 수준에 따라 얼마든지 적자가 날 수도 있는 개선안인데 어떻게 이 개선안을 육성책이라 할 수 있겠는가. 그럼에도 불구하고 앞뒤 안 따지고 무턱대고 쌍수를 들며 환호한 혁신형제약사와 제약협회에 질문을 드리고 싶다. '솔직히, 대체약제 최고가의 10% 가산이면 되는 겁니까?'라고.누누이 언급했지만, 당국이 진정(眞正) 글로벌 혁신신약과 바이오 의약품의 육성을 통해, 국내 제약산업 전반의 글로벌 경쟁력이 향상되고 양질의 의약품 접근성이 높아지기를 기대할 요량이라면, 현 개선안의 근저인 상대적 비교약가 개념 가지고는 어림도 없다는 것을 알았으면 좋겠다. 예외적 한시적인 통큰, 발상의 전환이 요구되는 이유다.그렇다면, 좀 더 구체적으로 어떻게 하면 좋을까?의약품 개발자 입장의 보험약가 우대 제도를 예외로 도입하면 된다.물론 그 대상 의약품은 당연히 글로벌 혁신신약과 바이오의약품(시밀러 및 베터 등)으로 한정된다. 이 제품들은, 의약품으로서의 가치성이나 국위 선양 및 국민경제에 대한 기여도 그리고 타 산업에 미치는 파급효과 등이 월등하다는 점을 고려해 볼 때, 보험약가제도에서 예외로 적용시키기에 충분하고도 남기 때문이다. 따라서 개발자의 원가계산서에 의한 원가보전은 물론 개발과정의 각고의 노력과 위험부담 등에 대한 우대 보상(incentive)을 충분한(최적) 수준으로 해준다. 다만, 보험약가라는 태생적 한계가 있으므로 우선 10년 한시로 시행하되, 10년 후 결과를 분석평가(신약개발 촉진 정도 및 보험재정 추가 부담 등)하여 예외 규정의 존속여부 등을 결정한다. 이런 것들이 대책의 주요 얼개다.최근 제약업계 일부에서 주장하고 있다는 '자율가격제와 환급제를 결합한 특단의 우대대책(D팜 Choi기자, 2016.8.1.)'도 개발자 측면의 우대방안이라는 점에서 진지하게 검토해 볼 가치가 있을 것 같다.어쨌든 분명한 것은, '7.7 보험약가제도 개선안'은 이대로는 안 된다는 것이다.

2015년 중반 이 후 한미약품이 개발 한 제품들이 다국적사들에게 많은 돈을 받고 기술이전이 되자 여러 가지 새로운 현상들이 최근에 나타나고 있다. 거의 모든 정부부처들이 과거와 달리 경쟁적, 중복적으로 바이오의약산업 전문가 회의를 소집하고 지원책을 수립하기 위해 바쁘고 전통적으로 게임산업이나 반도체 및 부동산에 집중해 왔던 투자업계에서도 갑자기 투자 가능한 바이오 업체를 찾기 위해 동분서주 하는 모습을 보여 주고 있다. 이런 주변환경의 변화는 최근 바이오 벤처 창업 열풍으로 이어지는 양상을 보이고 있다. 이러한 노력들이 과연 이어지는 성공사례를 만들어 낼 수 있기 위해서는 한 발 물러나서 냉정한 자세로 우리의 경쟁력을 평가해 볼 필요가 있다고 보여진다.의약품이나 의료기기 시장은 다른 산업과 다르게 소비자의 건강을 담보로 하는 연구개발 기반의 산업이고 전 세계적으로 제품경쟁력과 시장장악력을 가진 다국적사들과 생산, 수입, 인허가, 가격 결정과 실질적인 보험급여 등은 각국 정부의 영향하에 있게 되며 국가별 질병패턴이나 구매력에 따라 사용제품이 결정 되며 의사, 약사 등의 전문직종에서 환자대신 선택권을 가지게 된다.현재 대한민국시장의 규모는 세계시장의 1.5% 정도 밖에 되지 않으므로 정부가 기대하는 정도의 성과를 내기 위해서는 국내시장에 안주하지 않고 글로벌 시장으로의 진출이 필수적이다. 하지만 시장장악력이나 판매유통채널을 확보하고 있지 못한 국내 제약사나 바이오 벤처의 입장에서는 연구개발의 성과물을 제품허가까지 직접 가져가기 보다 일정단계에서 최적의 파트너를 찾아서 협력을 통한 벤치마킹의 기회를 가져야 할 것이다. 좋은 파트너를 만난다는 것은 결혼에 비유하면 쉽게 이해 할 수 있을 것 같다. 결혼이 성사되려면 서로를 끌어 당길 수 있는 강력한 유혹이 필요한데 바이오 제약, 의료기기 산업에서는 질병과의 인과관계를 설명 할 수 있는 과학적 근거를 바탕으로 미충족의료 수요를 충족시켜 줄 수 있는 약이나 기기가 그에 해당 된다고 하겠다. 머리가 파뿌리가 되도록 해로 하기 위해서는 사랑을 바탕으로 서로를 이해하고 인내해야 하는 것처럼 기술이전이 결혼식이라면 제품이 허가를 받고 시장에서 팔릴 수 있을 때까지 협력관계를 잘 유지하는 것이 무엇보다 중요하다. 설혹 제품개발과정이 순탄치 않다고 하더라도 그 과정을 통해 기존 국내업체들이 글로벌 스탠다드를 이해하고 배워 나가는 노력이 따른다면 세계적인 기업으로 성장 할 수 있는 경쟁력을 가지게 될 것이다.국내회사들의 파이프라인을 확충하기 위해서는 국내 대학이나 정부출연 연구소의 역할이 중요하다. 흔히 정부연구비의 지원을 받는 과제들이 각각의 연구자들이 잘 할 수 있는 일에 치우치는 경향이 있는데 내가 할 수 있는 일을 하기보다는 세상이 원하는, 불가능해 보이지만 해야만 하는 일을 해야 한다. 높은 목표를 설정해 둔다면 내가 할 수 없는 일을 다른 연구자들과 같이 함에 망설임이 없이 협업을 요청할 수 있으리라 생각된다. 정부의 기초연구지원정책도 이런 방향으로 유도할 수 있는 방식으로 바꿀 수 있다면 경쟁력을 키워 더 큰 성공을 담보 할 수 있을 것이다.흔히 신약개발이란 12-15년의 장기간의 연구 및 투자가 필요한 분야이며 고위험 고수익분야로 알려져 있으나 각각의 개발단계를 떼어서 생각해 본다면 5년이나 8년 이내라도 투자수익을 기대 해 볼 수 있는 부분이라는 것이 지난 수년간의 기술거래나 바이오벤처의 합병사례로 알려져 있다. 또한 2011년 출범한 범부처 신약개발사업단 초기 3년간 선정했던 과제들이 보여준 기술이전 성과는 투명한 과제선정방식, 과제에 대한 단계별 전문가 자문을 통한 인큐베이션, 단계별 연속지원의 결과물이다. 이는 국내 과제의 우수성을 반증하는 바 2016년 이후 정부의 강력한 지원정책, 투자업계의 적극적인 참여, 제약산업계의 세계진출 의욕과 더불어 국내 우수연구진들과 세계적인 병원 산업이 서로 시너지를 창출하고 과제선정 및 개발과정에서 글로벌 스탠다드를 잘 받아 들인다면 더 큰 성공을 기대 해 보아도 될 것이다.

1인1개소법이란 '의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다'는 의료법(제33조제8항)의 규정이다.의료인의 복수의료기관 개설·운영의 사회적 부작용을 예방하기 위한 것으로, 기존 '의료인은 하나의 의료기관만 개설할 수 있다'는 규정을 개정한 것이다. 최근에 이 법에 대한 논란으로 위헌소송 등 갈등이 증폭되고 있다.논란은 1인1개소법이 위헌의 소지가 있음은 물론 현실과 부합하지 않는 등 부적절한 규제하는 것이다. 논란의 쟁점은 과도한 규제, 법규 내용의 모호성과 평등의 원칙에 부합하지 않는 다는 것이다. 의료와 의료인면허의 특성이 충분히 고려된 상황에서 이러한 논란은 사회적 혼란과 낭비를 초래할 우려가 있어 검토가 필요하다.첫째는 본 규정이 의료인과 환자를 과도하게 규제하여 자유와 권리를 침해한다는 것이다. 의료인에게는 하나의 의료기관만 개설·운영하게 함으로써 직업수행의 자유를, 환자에게는 양 질의 경제적인 의료를 제공하는 다양한 의료기관을 선택할 수 있는 권리를 침해한다는 것이다.의료인의 의료기관 개설·운영을 규제하는 것은 의료행위의 독점권인 면허를 가진 의료인에게 양 질의 의료서비스를 제공하는 의무의 부과로 볼 수 있다. 일반적으로 서비스는 공간과 시간의 제약을 받는다. 서비스가 필요한 장소와 시기에 서비스 제공자가 없으면 서비스 제공이 불가능하다.의료서비스의 경우는 전문성과 면허라는 독점권 때문에 제공자인 의료인의 부재는 서비스 불가능 뿐 아니라, 서비스 부재의 결과가 심각하다. 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 경우 의료인의 두 기관 동시 상주가 불가능하여 의료서비스의 부재와 부실을 초래할 수 있다. 따라서 의료기관 개설·운영의 규제는 면허라는 권리에 상응하는 의무로 볼 수 있다.환자에게 양 질의 의료 조건은 필요한 장소에서 필요한 시점에 의료서비스를 이용하는 것이다. 한 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 경우 이를 담보하기 어려울 것이다. 물품 등을 상대적으로 저렴하게 구매하여 경제적인 의료를 제공할 수 있으나, 이는 여러 의료기관 간 공동구매로도 가능한 것으로 1인1개소법의 문제로는 부적절하다.둘째는 법의 모호성으로 '어떠한 명목으로도'와 '운영'이라는 표현이 명확하지 않다는 것이다. 명목은 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 경우 발생하는 부작용 방지를 최우선으로 하여 법 본래의 목적을 달성하기 위한 것이다. 현재 제기되고 있는 원가절감과 홍보라는 명목은 일부 특정 기관의 이익을 위한 것으로, 현행 제도 내에서 공동구매 등 다른 수단의 활용이 가능하다.외국에 의료기관을 개설·운영하는 경우는 외국에 우리의 의료법이 적용되지 않기 때문에 법위반이 아니라는 보건복지부의 의견이 합당한 것으로 보인다. 의료기관에 의료인이 상주하지 않아 발생할 수 있는 문제는 건강보험제도에서 관리가 가능하다. 해외 체류 기간 중 진료비를 청구할 수 없음으로 대진의사를 선임하여야 하기 때문이다.'경영'은 소위 사무장병원의 폐해를 방지하기 위한 것과 동일한 것으로 볼 수 있다. 사무장병원의 폐해는 자본주가 의료인의 명의를 대여하여 과도하게 영리를 추구하는 것이다. 의료인이 둘 이상의 의료기관을 운영할 경우도 마찬가지이다. 이 경우 의료인은 면허자로서 의료인이라는 명분을 내세운 자본주로 역할을 하기 때문이다. 즉, 의료인이 아니라도 이러한 역할은 가능하다.'경영'이라는 용어가 의료컨설팅의 활성화를 저해한다는 주장도 부당하다. 현행 제도 내에서 의료컨설팅의 제한을 받는 요인이 없을 뿐 아니라, 의료인의 개설·운영을 규제하는 것을 컨설팅과의 연계하는 것은 과잉 반응으로 보인다.셋째는 의료인과 비의료인 간 그리고 자연인(自然人)과 법인(法人) 간 적용이 평등하지 못하다는 것이다. 평등에 대한 논란의 원인은 '의료인이 두 개 의료기관의 운영에 개입했다면 예외 조항이 없음으로 위법'이라는 보건복지부와 법제처의 유권해석이다.1인1개소법은 의료인의 면허를 가진 자연인으로서 의료인을 규제하는 법이다. 의료인 면허를 가진 의료인이라도 면허와 상관없는 기능과 역할을 담당하는 경우는 자연인으로서 의료인(의사 등)으로 규제할 필요도 없고, 규제하여서도 안 된다. 사례로 거론 중인 서울대학교병원의 원장이 분당병원의 운영에 개입하는 것은 자연인인 의사로서 개입하는 것이 아니다.특수법인 서울대학교병원의 원장으로서 개입하는 것이고, 의사가 서울대학교병원 원장의 필수 조건도 아니다. 의료법인 등 법인 의료기관도 마찬가지이다. 의료기관을 개설·운영 중인 의료인이 법인의 이사장이나 이사로 운영에 참여할 경우 이들은 면허를 가진 의료인으로서 참여하는 것이 아니다.설령 이사 등의 자격에 의료인라는 조건이 있을 지라도, 이 경우는 의료라는 전문성을 의미하는 것이지 의료행위를 할 수 있는 면허를 의미하지는 않는다. 따라서 정부의 유권해석은 재고되어야 한다.사무장병원과 동일시하는 것은 부당하다는 지적도 재고의 여지가 있다. 의료인이 네트워크병원을 운영한다는 것은 면허를 가진 의료인이 아니라 경영주 내지는 자본주로서 역할을 하기 때문이다.즉, 네트워크병원을 운영하는 의료인은 의료행위를 하는 의료인이 아니라 의료인의 면허를 가진 의료기관 경영인일 뿐이다. 네트워크병원에 대표원장을 선임하여 운영하는 것과 자본주가 의료인을 고용하여 사무장병원을 운영하는 것의 차이점을 찾아보기 어렵다.보건의료 분야는 사회적 규제로 규제강화의 대상이다. 근본적이고 강력한 규제 수단으로 특정인에게만 의료행위를 할 수 있도록 특권을 부여하는 '면허'라는 제도를 활용하는 이유이다. 규제라는 맥락에서 1인1개소법은 의료의 질을 담보하고, 의료행위로 과도한 영리추구를 예방하기 위하여 의료행위의 특권을 가진 의료인에게 요구하는 의무로 볼 수 있다. 동일한 논리로 약사의 경우도 1인1약국을 규정하고 있다(약사법 제21조).보건의료 분야에 다양한 갈등이 발생하면서 거의 모든 문제해결에 소송이라는 수단을 활용한 결과 보건의료의 전문성은 도외시되고 법이 규정한 문구에 따라 시비가 갈린다. 전문성을 도외시한 결과는 문제의 근본적인 해결은 물론 보건의료 발전을 저해한다. 따라서 보건의료 분야 갈등은 전문성에 의한 전문가들 간의 해결을 우선으로 하고, 법이나 소송은 최후의 수단으로 활용하는 지혜가 필요하다.

의약품 거래에서 발생하는 리베이트에 대한 논란이 의약업계 뿐 아니라 사회적으로도 문제로 거론 중이다. 논란의 흐름은 리베이트는 부정적인 이미지를 가진 악행으로 근절되어야 한다는 것이다.근절대책으로는 쌍벌제와 투아웃제 등 강력한 규제가 활용 중이나, 문제는 지속적으로 발생하고 있다. 리베이트는 근절되어야 하고, 지금의 방법으로 근절이 가능할 것인가? 대답은 아니다. 리베이트의 근본적인 원인(환경) 규명 후에 그에 대한 대책이 고려되어야 한다.리베이트는 인간의 사회활동 중 물품과 서비스의 거래과정에서 발생하고, 발생할 수밖에 없는 판촉활동이다. 판매를 위하여 기본적으로 활용되는 배려와 보상의 방법인 것이다. 인간이 거래라는 경제활동을 행하는 한 리베이트는 당연한 현상이다. 모든 리베이트를 부정적으로 보거나 죄악으로 취급할 일은 아니다. 문제는 리베이트의 의도, 그에 따른 방법과 수준이다.리베이트는 농작물을 재배하는 밭의 잡초에 비유할 수 있다. 밭에는 잡초가 자라기 마련이고, 잡초는 농작물의 성장에 지장을 초래하는 부정적인 존재이다.잡초의 긍정적인 측면도 있다. 썩어서 거름이 되기도 하고, 가뭄에 수분의 증발을 억제하여 작물의 성장에 도움을 주기도 한다. 농작물의 정상적인 성장을 방해할 정도의 잡초는 부정적이고 제거 대상이다. 잡초를 관리하기 위해서는 씨앗의 유입을 막고, 비닐 등을 깔아 번식과 성장을 억제하고 그 이후에는 뽑아내는 방법이다.잡초 근절을 위하여 제초제를 사용할 수도 있으나, 제초제는 작물의 성장에도 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라 토양을 오염시켜 결국 밭을 망가뜨릴 것이다.의약품 리베이트라는 잡초를 제거하기 위하여 쌍벌제나 투아웃제 등 규제 일변도의 강력한 방법을 활용하는 것은 잡초 제거를 위하여 제초제를 사용하는 것과 같다. 연구 활동 지원이나 의약품정보의 제공 등 리베이트의 긍정적인 측면마저도 없애는 결과를 초래할 수 있기 때문이다.제초제인 강력한 규제는 잡초의 번식과 성장 즉, 리베이트 발생 환경 개선이 전제되어야 한다. 리베이트 발생 후 규제라는 사후관리 보다는 리베이트가 발생하는 원인을 제거하는 사전 예방적 조치가 우선이고, 규제라는 사후관리는 그 이후에 활용되어야 한다.예방적 방법으로 제약업체의 윤리경영, 성실기업인증과 거래투명성 강화 등이 거론되었으나, 적절한 방안으로 활용되지는 못하였다. 기업으로 하여금 눈에 보이는 이득을 포기하라는 윤리성과 자율성의 요구는 현실적이지 못하다. 주는 자의 행동변화만 강조되고 받는 자의 행동변화는 포함되지 않은 것도 문제이다.의약품 거래의 리베이트가 사회문제로 등장한 것은 의약분업과 실거래가상환제 실시 이후이다. 의약분업 이전 고시가 상환 환경에서는 고시가와 구입가 차액을 거래당사자가 적절하게 조정할 경우 상호 이득을 챙길 수 있었다. 합법적인 거래로 차액의 배분이 가능하였다. 의약분업 후 실거래가상환 환경에서 실거래가의 노출은 의약품상한가의 인하를 의미하므로 형식적으로는 상한가에 구입하면서 판매자의 이익을 나눠가지는 불법이 행해질 수밖에 없다.의약품 리베이트의 근본적인 원인(환경)은 판매자의 리베이트 제공 능력과 받는 처방자의 의약품 임의 선택이다. 의약품의 가격이 높을 경우 판매량의 증가는 바로 이익의 증가이고, 이는 리베이트 제공 능력의 확충이다. 리베이트 제공 능력을 줄이기 위해서는 의약품 가격제도가 개선되어야 한다.현행 실거래가상환제를 상한가 상환제로 변경하되, 실거래가를 지속적으로 조사하여 상한가를 정기적으로 조정하는 방법을 고려해볼 필요가 있다. 이 경우 상한가와 실거래가의 차액은 구매자의 이익이 되나, 이러한 현상이 반복되면 상한가와 실거래가의 차이는 줄어드는 긍정적인 효과를 기대할 수 있다.처방자가 환자를 대신하여 의약품을 선택하는 것이 의약품 처방의 특성이다. 처방자가 의약품을 임의적으로 선택할 경우 판매자는 처방자에게 의존하여 리베이트를 제공할 수밖에 없다. 따라서 처방자의 의약품 선택이나 변경의 임의성을 최대한 줄여야 한다. 방법에 따라서는 처방권의 침해라는 문제에 봉착할 수 있다.따라서 우선은 처방자들이 스스로 구체적인 처방지침을 마련하도록 하여 처방의 합리성과 타당성을 객관화할 필요가 있다. 동시에 의약품 질 보증을 전제로 동일 약품 간 대체조제나 참조가격제도 고려할 수 있을 것이다.의약품 거래 리베이트 근절이란 표현이나 목표는 지나친 감이 있고 불가능할 것 같다. 관심을 가져야 할 것은 리베이트의 방법과 수준이다. 리베이트의 발생을 예방할 수 있는 환경을 조성한 후에 리베이트의 기준 완화, 리베이트에 대한 처벌 등 규제 강화 및 거래자 간 윤리성이 거론되어야 한다. 잡초 제거를 위하여 제초제를 사용하여 작물과 토양을 모두 망치는 우를 범해서는 안 될 것이다.

2010년11월28일, 의약업계에 '쌍벌제'라는 한파가 몰아닥친 날, 많은 분들이 '이제 곧, 불법 리베이트도 꽁꽁 얼어붙을 것이다' 이렇게 기대했다. 그러나 그때 리베이트의 마성(魔性)을 뼈저리게 체득해 오던 영업전선(戰線)에선 '글쎄 그게 잘 먹힐까?' 한마디로 부정적이었다. 영업현장의 예상대로 '리베이트 쌍벌제'의 효과가 제대로 안 먹히자, 2014년7월2일 '리베이트 투아웃제'라는 된서리를 당국이 추가로 내렸다. 이와 때를 맞춰 제약업계도, 화답(和答)인지 면피(免避)용 방패인지는 모르겠지만, 너도나도 줄줄이 유행처럼 CP(윤리경영, compliance program)도입을 선언했다.그렇지만 그 이후에도, 불법 리베이트는 얼어붙기는커녕, 응축됐다가 결국 터져 나오는 화산처럼 끊임없이 여기저기서 낯 뜨겁게 불쑥불쑥 고개를 내밀고 있다. 올해도 예년처럼 예외가 아니다. 겉으로 드러난 이러한 것들이 지하에서 꿈틀대고 있는 식을 줄 모르는 거대한 마그마(magma)의 일각에 불과한 것일 거라면, 침소봉대(針小棒大)요 음해(陰害)일까?지난 2월22일 서울서부지검은 외국제약사인 한국NVTS사를 압수수색한 바 있다. 의사를 대상으로 학술행사를 하는 마케팅 대행사를 통해, 국내 대형병원 의사들에게 불법 리베이트를 제공했을 것으로 보고 수사에 들어갔다는 것이다. 이와 유관한 것일까? 지난 6월8일에는 바로 그 지검이 이번에는 그 회사 소속 단체인 KRPIA(한국다국적의약산업협회)까지 이례적으로 압수수색했다.(뉴스웨이 H기자 2016.2.23., D팜 C기자 2016.6.13.) 또 그 지검은 지난 5월12일 제약사 PMK사 대표를 구속 기소하고 회사관계자 3명을 불구속 기소했다. 전국 병의원 의사에게 역대 최고인 56여억 원 상당의 현금과 상품권 등을 지급한 혐의다. 300만 원 이상 리베이트를 받은 의사 등 병의원 관계자 274명을 함께 기소했다.(경인일보 디지털뉴스부 2016.5.12.) 또한, 전북지방경찰청은 지난 5월23일 전주 J병원 이사장을 구속했다. 지난 4년간 의약품도매상 대표로부터 11억 원의 리베이트를 받는 등 18여억 원을 받은 혐의다. 유명제약사 4처를 포함 29개 업체가 조사를 받고 있다.(세계일보 전주 K기자 2016.5.23.)그리고, 지난 6월7일 서울종암경찰서는 'YY제약사가 전국 대형 종합병원 등 1,070여 처의 병의원 개설자와 소속 의사 등을 상대로 45억여 원의 리베이트를 뿌린 사실을 적발하여 제약사 임직원 및 의사 등 총 491명을 입건했다.(M파나 C기자 2016.6.7.) 또한 경찰청 특수과는 지난 6월9일 또 다른 YY제약 서울사무소와 임직원 및 영업사원 등 3명의 자택을 압수 수색했다. 관련 의사들에게 12억 원가량의 리베이트를 제공한 혐의다.작용 반작용의 법칙이 여기서도 적용되는 걸까. 규제가 강화될수록, 불법 리베이트 수수(授受) 수법도 그에 맞춰 갈수록 더더욱 다양해지고 지능적으로 진화되는 것 같다.병원이 직영도매상을 실질적으로 차려, 약값할인 방식을 이용해 도매마진을 리베이트로 챙긴 최근 수법은, 고전적인 듯해도 법망(약사법, 국민건강보험법 및 공정거래법 등)의 허점을 최대한 이용했다는 점에서 기발한 지능적 방식이라 할 수 있다. 영업사원의 급료나 상여금 및 활동비 등을 대폭 인상해주고 그 인상분으로 상품권이나 기프트카드(gift card) 등을 구입해 '재량껏 리베이트로 써라'는 방법도 전에 없었던 것은 아니지만, 여차하면 리베이트 제공 책임을 영업사원들에게 뒤 집어 씌울 수 있다는 점에서 교활하다. 법인카드로 상품권 또는 물품 등을 구매한 후 되팔거나 카드깡 등으로 세탁하여 마련한 비자금 가지고, 금전을 직접 주든가 아니면 물품(골프채, 노트북 및 기타 물품) 등을 재구매하여 제공하는 통상적인 방법. 과다하게 비용(논문번역료, 자문료, 국내외 세미나 강의료 및 후원비용 등)을 지출하는 방법. 각종 향응(골프, 식사, 동문회 및 친목 모임 등) 및 경조사비 과다 부담. 계열사를 통한 자녀연수 및 리조트 이용권 등 제공. 회사 명의로 리스한 외제차를 사용케 한 후 선물로 제공. 각종 보험료 등 대납. 비급여 약품에 대한 약가할인 방식을 통해 고액의 약가 마진 제공. 그리고 기타 등등. 참 가지가지다.그러면, 이와 같은 불법 리베이트는 어째서 그렇게도 안 없어지는 걸까. 당장 끊고는 싶을 텐데, 왜 못 끊는 것일까. 복잡하고 다양하게 분석들 하고 있지만 결정적 이유는 딱 두 가지다. (1) 의약품 공급자간의 치열한 '경쟁'과, (2) 인간의 물욕(物慾) 본능의 충족 수단으로 작용하는 '리베이트의 특성'이 그것이다. 이중에서도 앞의 것이 뒤의 것보다 더 결정적이다. 경쟁자가 없으면 리베이트는 발생되지 않는다. 의약품공급자가 단 1개 처뿐이라면, 리베이트를 주면서까지 처방권자와 구매권자에게 청탁할 이유가 없다. 또 처방권과 구매권 있는 자가 리베이트 안 주면 처방과 거래를 끊겠다고 협박할 때, 그 말에 새파랗게 질려 리베이트 다시 주겠다고 무릎 꿇고 비는 일은 결코 발생되지 않을 것이기 때문이다. 그러나 공급자가 다수가 되어 경쟁상태로 뒤바뀌면 사태는, 오늘의 현상(現狀)처럼, 정반대로 급전된다. 그런데 국내에는 이미 의약품공급자가 2,515 처(제약 288, 수입 213, 도매유통 2014)나 되고, 그들이 공급하는 의약품만도 26,388개 품목이다(2014 완제의약품유통정보통계집, 심평원). 게다가 대체조제(동일성분조제) 장려금지급 대상품목만도 9,326품목이나 된다(D팜 K기자, 2016.5.20.). 그러니 경쟁도 극열해질 수밖에 없다. 파는데 수단과 방법 가릴 처지가 아니다. 팔아야 살아남을 것 아닌가. 이처럼 국내 의약품시장은 불법 리베이트가 없어지지 않을 '필요충분조건(necessary and sufficient condition)'을 함께 갖추고 있는 것이다. 따라서 여간해선 절대 사라지지 않을 시장구조다. 이젠 정말 의약품시장에서 불법 리베이트가 필요악(必要惡)으로 완전히 정착돼버린 것 같다.그렇다하더라도, 불법 리베이트는 잡아야 한다. 그 뿌리가 모두 뽑힐 때까지 가능한 모든 노력을 경주(傾注)해야 한다. 불법 리베이트로 나가는 비용의 원천은 결국 약가로부터 나오므로 그것이 존속되는 한, 알게 모르게 약가가 그만큼 부풀려질 수밖에 없고, 그로 인해, 애꿎은 국민만 약제나 약을 구입할 때마다 약가에 얹혀있는 그 불법 리베이트를 부지불식(不知不識)간 부담하게 될 뿐만 아니라, 국민 보험료인 건강보험재정 상태까지 악화시킨다. 또한 불법 리베이트를 받은 의료기관의 의사들이 환자에게 가장 적합한 약을 처방하지 못하고 리베이트 주는 제품을 선택할 가능성을 배제할 수 없을 뿐만 아니라, 이미 처방과 조제 유도용 뇌물로 변해버린 불법 리베이트는 투명하고 정의롭고 공정해야 할 공익적 보건사회를 심히 병들게 하기 때문이다.그렇다면, 어떻게 하면 좋을까?기준은 완화하되, 규제와 처벌은 강화시켜야 한다.첫째, 불법 리베이트에 대한 판단 기준을 전향적으로 완화시켜야 한다.본래 정상적인 판촉수단인 리베이트가 지탄과 규제를 받는 까닭은 이것이 너무 과하여 뇌물(賂物)로 변질되기 때문이다. 그런데 현행 법령으로 거래 뇌물이라고 보고 있는 불법 리베이트 항목을 보면, 심한 측면이 없지 않다. 예컨대, 약사법제47조제2항에 의해 불법 리베이트로 낙인찍힌 ① 금전 ② 물품 ③ 편익 ④ 노무 ⑤ 향응 ⑥ 그 밖의 경제적 이익 중, 부동의 뇌물 항목은 '금전과 물품 및 향응'뿐이고, 편익과 노무 및 그 밖의 경제적 이익은 이현령비현령(耳懸鈴鼻懸鈴)이다.따라서, 불법 리베이트 항목 중에서 편익과 노무 및 그 밖의 경제적 이익을 삭제할 필요가 있다. 그 대신 금전을 '금전 및 유가증권'으로 강화시키는 것이다. 아무리 불법 리베이트가 밉다고 해도 금전과 물품 및 향응이 있음에도 그 밖의 경제적 이익으로까지 숨 쉴 틈 없이 포괄적으로 제도적인 그물을 치는 것은 시장경제 체제하에서 너무 과도하다.의약품 공급자(영리기업체)를 물고기라 생각할 때, 그 물고기가 역량 것 살아나갈 수 있는 1~3급수(水) 정도의 리베이트는 용인(容認)되는 게 바람직하다. 완전히 맑고 깨끗한 증류수 속에서는, 4급수 이상의 썩은 물속에서처럼, 물고기가 생존할 수 없음을 유념했으면 한다.둘째, 처벌 수위는 아주 모질게 대폭 강화시켜야 한다. 틈을 줘서는 안 된다.강한 처벌이 능사는 아니지만, 불법 리베이트 행위의 속성(屬性)을 생각해 볼 때, 달리 방법이 없다. 예를 들면, 불법 리베이트를 받은 300만원 미만의 의료인에게 '1차 경고'제를 없애고, 리베이트 금액 범위에 따라 1차부터 즉시 자격정지 처분을 한다. 행정처분을 과징금으로 대체적용 하는 규정을 폐지하고 불법 리베이트 수수자(授受者) 명단을 전국 일간지에 즉시 공개하는 것 등이다. 이런 식으로, 불법 리베이트와 관련된 약사법령과 의료법령 등의 각종 행정처분 기준과 벌칙 조항을 현행보다 1단계 또는 2단계 상향 조정하는 특단의 조치를 취해야 한다. 아울러 제약과 수입업자에겐 '리베이트 원아웃제'로 강화시킨다. 불법리베이트에 대한 미련을 다시는 갖지 못하도록 조치하는 것이다.그런데, 집고 넘어갈 것이 하나 있다. CP와 관련된 대책이다. 이것은 기업문화 차원에서 필요한 것만은 분명하지만 그러나 현 상황에서 충분한 것은 절대 못된다. 그 이유는 의약품공급사 오너(owner)분들과 요양기관의 의약품 소비권력자분들의 경쟁우위 마인드(mind)와 물욕 및 속마음 등이 진정으로 바뀌지 않고 있기 때문이다. 따라서 허울은 좋지만, 앞으로도 계속 헛바퀴 돌 가능성이 지대하다.셋째, 외국에서 효과를 보고 있는 제도 중, 추가로 선택하여 새롭게 도입할 필요가 있다.예컨대, 미국, 독일, 프랑스 및 일본 등 선진국들이 시행하고 있는, 지급한 각종 리베이트를 공개하는 '선샤인 액트(sunshine act)', 미국의 '킥백(kickback, 뇌물)금지법', 프랑스의 보건의료 전문가에게 금품 제공행위를 금지하는 'anti-gift Law', 일본과 독일에서 시행하고 있는 불법 리베이트에 대한 형법(수뢰죄) 적용 등이 그것들이다.넷째, 불법 리베이트 수수 정보에 대한 제보 활성화와, 제보 없이도 그 징조를 사전에 찾아내어 사찰할 수 있는 방법 개발 및 제도 마련이 필요하다.지금까지의 불법 리베이트에 대한 조사 및 처벌 등은 거의 모두 양심선언 등 제보에 의한 것이었다. 만약 제보가 없었다면 지하에서 불법 리베이트가 성행되고 있다는 것을 당사자들 이외에는 전혀 눈치 채지 못했을 것이다. 생각만 해도 끔찍스럽다. 때문에 제보를 더더욱 활성화시켜야 한다. 예컨대, 제보 건당 조사 확인 후, 최하 5~10억 원 이상을 주는 것이다.그러나, 언제까지 무턱대고 앉아서 제보만을 기다려서는 안 된다. 지금은 다행히 인공지능 시대이고, 건보 공단과 심평원에는 이미 처방 변동 등에 대한 '빅 데이터(big Data)'와 수퍼(super)급 컴퓨터가 있으며, 국세청 세무자료까지 협조 받는다면, 분명 적중률 높은 훌륭한 '데이터 마이닝(data mining)' 시스템 개발이 가능할 것 같다. 이를 통해 얻어낸 리베이트 수수 가능성 정보가지고, 지속적 능동적으로 사찰(査察)에 들어간다면 분명 소기의 성과가 있을 것으로 확신한다.안 주고 안 받으면 될 일 가지고, 심하다느니 어쩌니 이러쿵저러쿵 뒷말하는 것은 앞으로도 계속 주고받겠다는 반증(反證) 아닐까?

대통령이 노인요양시설을 방문 원격의료에 대해 언급한 것을 계기로 원격의료에 대한 논란이 일고 있다.의사협회는 회장이 대통령 요양시설 방문에 동행한 것을 두고 왈가왈부인 모양이다. 또 일부 언론과 보건복지부는 원격의료 활성화를 위한 여론몰이 중이다. 국회(야당)와 의료계가 원격의료의 발목을 잡아 세계시장 선점을 방해하고 있다는 것이다.국내에서 원격의료가 무엇이 문제이고 왜 문제일까? 이제는 원격의료에 대해 정리를 해야 할 때이다. 정부는 정부대로 의료계는 의료계대로 원격의료에 대한 객관적이고 합리적인 시각을 정리해 조율해야 한다.정부는 보도자료에서 원격의료를 "거동이 불편한 어르신이나 의료기관과 멀리 떨어진 도서벽지 주민 등이 의료기관을 방문할 수 없는 상황에도, 정보통신기술을 활용해 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 것"이라고 정의하고 있다.문제의 원인은 정부의 행정 편의적인 발상이다. 원격의료의 일반적인 대상으로 '거동이 불편한 어르신'을 명시하는 등으로 불필요한 오해를 초래하고 있다. '의료기관을 방문할 수 없는 상황'이 이를 포괄하기 때문이다.따라서 정부는 원격의료에 대한 개념과 구조에 관한 원칙을 먼저 정비해 제시하고 그에 맞춰 원격의료정책을 펼쳐야 한다.원격의료는 의사와 환자(또는 의사) 간 공간개념을 극복하는 방안으로 의료기관을 방문하기 어려운 경우나 진료를 위해 필요한 의견을 공유하기 위한 방법이다. 진료의 의견을 공유하기 위한 의사-의사 간 원격의료는 이미 법제화 돼 있고 활용에도 논란의 여지가 없다.의사와 환자 간 공간 문제 극복을 위한 경우는 의사-중재자(간호사 등) 간, 그리고 의사-환자 간 원격의료이다.원격의료가 의사와 환자 간 공간 문제 극복을 위해 활용될 경우에는 합당한 이유와 조건이 전제돼야 한다. 공간 문제로 진단과 처방을 포함하는 대면진료가 어려워서 원격진료를 활용하는 것이 진료를 안 하는 것보다 나은 경우이다.도서벽지나 응급의 경우가 이에 속한다. 의사와 환자 사이에 간호사 등 능력있는 중재자가 개입한다면 그 활용범위가 확대될 수 있다. 대면진료의 대체 수단으로써 원격진료의 활용은 원거리라는 상황과 중재자라는 조건에 따라 제한적이어야 한다.의사와 환자 간 원격의료에는 진단과 처방행위는 수반되지 않고, 단지 환자의 상태를 점검하는 원격모니터링이 활용될 수 있다. 이 경우 의사가 환자는 지속적인 단골관계로 의사가 환자의 상태를 잘 파악하고 있다는 것을 전제로 해야 한다.따라서 정부는 원격의료를 그저 밀어붙이려 하지 말고 구체적인 정비부터 시작할 필요가 있다. 대면진료가 어려워 원격진료를 제공할 수밖에 없는 경우에만 원격진료를 대면진료의 대체수단으로 활용하고, 대면진료가 가능할 경우에는 원격진료를 점검(모니터링)의 수단으로 활용하는 것이다. 또 간호사 등 능력있는 중재자가 개입할 경우에는 그 범위를 확대할 수 있다.노인요양시설의 원격의료는 단골 촉탁의사와 환자 사이에 간호사가 개입하도록 하면 가능할 것이다. 의료취약지역 주민은 매우 제한적으로 원격진료를 허용하되, 의사와 환자 간 단골 관계가 형성돼야 한다.군 원격의료도 전담군의관이 위생병 등 중재자를 활용하는 방안이 가능하고, 이는 군 의료체계 내에서 해결이 가능한 문제이다. 교정시설의 경우는 의사의 방문이 가능한 지역이므로 원격의료의 필요성이 빈약하다. 원양어선 등 특수한 환경의 원격의료는 비용이 감당할 수 있다면 활용할 만하다.그러나 의료법개정안에 원격의료 대상으로 포함돼 있는 노인, 장애인, 성폭력 및 가정폭력 피해자 등은 너무 생뚱맞다. 이런 환자를 위해서는 주치의를 활용한 왕진이 제도화돼야 한다.이제 정부도, 의료계도 원격의료의 활용효과를 최대화할 수 있는 현실적인 대안을 마련해야 하고, 마련할 때가 됐다. 이를 위해 정부 정책방향 설정이 요구된다. 원격의료 본래의 의미와 목적과 함께 원격의료 이전에 의료인 간, 그리고 의료기관 간 기능과 역할의 분담을 비롯한 의료제공체계 확립이 우선돼야 한다.이런 정책방향이 제시될 경우 의료계의 참여도 가능할 것이다. 물론 제도개선에 따른 속도 조절과 유인책도 전제돼야 한다.끝으로 국내의 상황이 원격의료 해외진출의 발목을 잡는다는 주장은 동의하기 어렵다. 원격의료의 해외진출은 기술의 진출이지 제도의 진출이 아니기 때문이다. 또 정부의 의료법개정안과 같은 원격의료를 시행하는 다른 나라의 사례를 찾아보기 어렵다. 이제 정부와 의료계가 불합리한 밀어붙이기, 오해, 편향성에 의한 비난과 고집에서 벗어나 합리적인 대안을 마련할 수 있기를 기대한다.

지난달 21일 "치과의사의 보톡스 시술은 면허범위를 벗어난 의료행위가 아니다"라는 대법원의 판결에 대하여 당사자인 의사와 치과의사의 반응은 대조적이다.의료 관련 영역 다툼은 그 내용과 당사자들이 다양하고 발생 빈도도 잦아들고 있다. 의약분업이나 한의사의 현대 의료기기 사용에 관한 다툼은 당사자에게는 물론 국민들에게도 영향을 미치는 대표적인 사례이다.그간 다툼의 진행과정은 당사자 간에 공방을 벌이다가 일방이 법원에 소송을 제기하고 그 결과에 따르는 것이었다. 다툼의 원인을 과학이나 전문성이 아니라 법규정 등 제도라고 보았기 때문이다.제도가 원인이라면 제도를 마련하고 운용하는 정부가 다툼 해결에 먼저 적극 개입하여야 한다. 정부는 우선은 당사자 간 입장을 조율하여야 하고, 제도 내에서 조율이 불가능할 경우에는 제도를 개선하여야 한다. 그러나 그간의 다툼 과정에서 정부는 소극적이고, 당사자 간 감정이 개입된 심각한 갈등에 이어 소송을 제기하는 것이 통상적인 과정이었다.모든 직역에서 영역 다툼은 어떤 이유이든 필연적이다. 특히 면허나 자격 중심의 인력이 종사하는 의료 분야에서 직역 간 다툼이 심한 현상은 당연하다. 의료 관련 과학과 기술의 급속한 발전과 전문화나 세분화의 가속화로 다툼의 내용과 당사자는 다양해지고 빈도는 잦아들 수밖에 없다.의료 관련 당사자들의 이해관계 이전에 국민의 안전과 건강을 위하여 이제는 정부가 적극 나서야 할 시점이고, 앞으로도 해결을 위한 적극적인 개입이 요구된다.과학과 전문성에 근거한 법규 등 제도 정비법규를 적용하는 기준이 모호한 대표적인 사례가 의사와 한의사의 영역이다. 의료법은 의사는 의료행위를 한의사는 한방의료행위를 담당한다고 규정하고 있다.그러나 의료행위와 한방의료행위를 구분하는 기준은 어디에도 없다. 의사와 한의사의 공방으로 해결될 수 있는 문제도 아니다. 따라서 정부가 나서서 법규정으로 구분을 하거나, 구분하는 기준이라도 마련하여야 한다.현실적으로 두 영역의 구분이 불가능하다면 제도를 개선하여야 한다. 영역구분이 불가능하다는 것은 의사와 한의사의 기능적 영역구분이 불가능함을 의미한다. 의학과 한의학의 구분과 연계, 이에 따른 의과대학과 한의과대학의 구분 등 근본적인 제도 개선을 시도하여야 한다.단기간의 해결이 아니라 방향을 정하고 장기적으로 개선하는 방안을 모색하여야 한다. 의료일원화가 대안 중의 하나이다.국민안전과 건강을 위한 다툼 예방과 해결 방안의료 관련 영역 간 다툼의 명목상 원인은 법규의 모호성과 이를 적용하는 과정에서 발생하는 문제 등 제도적인 것이다. 궁극적인 해결대안으로 소송이 활용되는 이유이다. 제도 외에 다툼의 실질적인 원인으로는 영역의 전문가로서 자존심과 더불어 경제적인 이해관계가 크게 작용하고 있다.따라서 다툼을 해결하기 위해서는 과학에 의한 전문성과 함께 사회·경제적 활동과 관련된 제도 모두를 개선하는 방안을 활용하여야 한다.근본적으로는 과학에 근거한 전문성 측면에서는 의료행위에 대한 정의가 필요하다. 특정 명칭을 가진 의료행위의 내용, 방법, 시설·장비·인력 등 필요조건과 안전성과 효과성을 검증하여 인증하는 과정이 제도화되어야 한다. 이 과정에서 의료행위로서 적합성 여부와 해당 행위를 수행할 인력의 능력이나 자격 요건이 정해질 수 있다.다음으로는 의료 제공 주체인 개인과 기관의 역할과 기능을 정비하여야 한다. 현재까지의 다툼은 면허와 자격을 중심으로 한 영역 간 다툼이었다. 앞으로는 면허 내에서 전문의 간 또는 의료기관 간 영역 다툼이 예상된다. 따라서 의료제공자 간 다툼을 방지하면서 의료체계의 효과성과 효율성을 향상하기 위한 제도가 필요하다.현 제도에서 면허권자인 의사는 모든 의료행위를 수행할 수 있다는 것부터 재고되어야 한다. 일반의와 전문의, 전문의 간, 의원·병원·상급종합병원 간의 역할 구분을 보다 구체적이고 명확하게 구분·공식화할 시점이다. 문지기 역할을 하는 주치의제도가 대안 중의 하나이다.마지막으로는 의료비 보상체계 즉, 지불제도의 정비이다. 의료 영역 관련 다툼의 원인으로 표면화되지 않지만 실질적인 것은 경제적 이해관계이다. 전 국민에게 건강보험이 적용되는 현 제도에서 지불제도는 의료인과 의료기관의 수입은 물론 진료행태에 결정적인 영향을 미친다.특히 환자들이 의료기관을 자유롭게 선택하고 행위별수가가 적용되는 현실에서 의료인의 진료영역은 수입과 직결된다. 많은 양의 의료행위는 수입의 원천이고 이를 위해서는 다양한 의료행위가 필요하기 때문이다.영역별(종별, 부문별) 총액계약제는 다툼을 완화시킬 수 있는 주요 방법 중 하나이다. 총액계약제의 도입은 여러 가지 효과를 기대할 수 있으나, 대전제는 보상수준의 적정성이다. 의료에서 면허·자격인력 간 영역 다툼은 당연하다. 의학과 관련 기술의 발전에 따라 면허·자격인력 간의 영역 다툼은 물론 의료 관련 비전문인력과의 영역 다툼도 예상된다. 이러한 다툼의 혼란과 부작용을 예방하고 해결하기 위해서는 법규의 정비를 비롯한 안전하고 효과적인 의료를 담보하기 위한 다양한 방법이 개발되고 시행되어야 할 것이다.