문재인 정부의 국가연구개발사업 패러다임으로 등장한 용어 중의 하나가 사람 중심, 연구자주도 R&D라는 단어이다. 최근 사람 중심, 연구자주도 R&D가 주목을 받는 이유가 무엇인가?먼저 헌법을 들여다볼 필요가 있다. 헌법 제33조 제1항을 보면 ‘국가는 과학기술의 혁신과 정보 및 인력의 개발을 통하여 국민경제의 발전에 노력하여야 한다’고 명시하고 있다. 과학기술의 기본적인 역할은 국민경제 발전에 이익에 부합해야한다는 뜻이다.경제성이 없는 과학기술을 지원한다는 것은 어렵다는 전제가 우선된다. 반면, 미국을 비롯한 선진국에서는 과학기술의 목적과 수단을 정하지 않고, 과학기술의의 자율성을 보장하고 과학기술 활동을 장려하고 있다.우리나라 헌법의 제약이 과학기술의 자율성을 해쳐 창의적인 연구결과를 만들어내기 어렵고, 경제성이 없더라도 사회적으로 도움이 되는 R&D도 지원도 필요하다는 과학기술계의 지적이 오래전부터 있어왔다. 과거 과학기술은 경제발전에 많은 기여를 해왔다. 우리나라의 본격적인 과학기술 활동은 1966년 KIST 설립과 함께 시작되었다고 할 수 있는데 KIST 설립원칙은 ‘자율성과 독립성’이었다. 이러한 자율성과 독립성을 기반으로 폴리에스터 필름, 반도체 소재 등과 같은 첨단기술을 개발하여 산업화를 이끌어 냈다.1991년 최초의 Top-down 방식의 대형연구개발사업인 G7 프로젝트가 추진되어 256메가 D램, CDMA 상용화, 40인치 TFT LCD 등 상당한 수준의 산업적 성과로 이어졌다. 그러나, 2000년대에 들어서 프런티어연구개발사업, 차세대성장동력사업, 미래성장동력사업 등과 같은 대형연구개발사업, Top-down 연구개발체제 중심 패러다임이 지속하였으나 아직까지 별다른 성과를 보이지 못하고 있다. 이러한 상황에서 연구자 자율성에 기반을 둔 연구자 주도 R&D 체제로 전환하는 것이 이를 타개할 대안이라고 판단하고 있다.여기서 드는 첫 번째 질문은 Top-down R&D가 잘못된 전략인가? 답은 ‘그때는 맞고, 지금은 틀리다’인 거 같다. 1990년대에 성공한 사례는 대상 제품과 기술의 목표가 명확하고 기술수요처가 정해진 패스트 팔로워(fast follower) 전략의 성과였다. 정부의 전폭적인 지원과 수요기업의 투자와 의지가 결합되었기 때문에 가능했다.2000년대에 들어서 정부는 과거 성공공식과 유사하게 기술수요환경과 관계없이 선진국에서 소위 뜨고 있는 유망기술(Emerging technology)을 벤치마킹하여 투자하는 ‘선택과 집중’ 전략을 구사했다. 그러나, 기술이 개발된다 해도 기술수요기업이 없거나 시장이 없거나 사회·제도적 여건이 미흡한 상황이 반복되었다.대기업의 기술수준은 이미 글로벌 기업과 대등한 위치에 도달하여 정부 지원이 의미가 없는 반면, 중소기업은 정부 지원을 받아도 산업적 성공에 도달하기까지 수많은 난관에 좌절했으며, 대학과 출연연구소의 성과는 기업으로 잘 연결되지 못했다. 2000년대에 들어서 연구자수요와 기술수요환경에 대응할 수 있는 Bottom-up R&D 전략으로 전환했어야 했지만 그러지 못했던 것이다. 반면, Top-down R&D는 빅사이언스, 인프라, 공공수요형 R&D의 경우 여전히 유효한 전략이나 신중하게 접근할 필요가 있다. 두 번째 질문은 연구자 주도 R&D가 바람직한 방향인가? 답은 ‘반은 맞고 반은 틀리다’인 거 같다. 이는 과학과 기술을 분리하지 않고 동일한 시각으로 접근하여 생긴 문제이며, 빅사이언스로 인해 발생한 자원 불균형으로 인한 결과이다.과학은 철저하게 연구자주도로 자율성과 책임감을 느끼고 연구할 수 있도록 보장해줘야 한다. 하다못해 연구자가 초기에 제안한 연구계획대로 연구를 강요하는 것조차도 바람직하지 않다. 연구를 하다 보면 끊임없이 가설을 폐기하고 새롭게 도전해야 하고 의도하지 않았던 결과조차도 의미가 있는 학문 분야가 과학이기 때문이다.실제로 상당수 연구자는 연구수행 중 나온 연구결과로 성과를 내지 못하고, 이전 연구과제로 나온 결과로 성과를 낸다. 연구종료 시점에는 현재 수행 중인 연구과제의 연구결과를 정리할 단계이거나 좋은 연구결과를 내기에는 시간이 부족한 경우가 대부분이기 때문이다. 최근 미국 NIH에서 연구결과 보고 시점을 연구자 자율에 맡겼더니 성과가 오히려 향상됐다는 사실을 주목할 필요가 있다.기술은 연구자주도 R&D가 아니라 시장 중심 R&D가 되어야 한다. 그렇다고, 정부에서 Top-down 식으로 제품이나 기술을 정하고 지원하라는 의미도 검증된 시장 중심으로 지원하라는 의미도 아니다. 정부는 과학과 기술의 매개자 역할을 하고 시장을 가장 잘 이해할 수 있는 다양한 민간투자 주체가 위험을 감수할 수 있도록 가교 구실을 해야 한다. 미국 SBIR(Small Business Innovation Program)이 이러한 개념을 잘 담은 대표적인 기술지원 프로그램이다.정부는 1단계에서 중소기업의 아이디어를 검토하고 검증할 수 있도록 지원한다. 2단계에서는 검증된 아이디어를 상업적으로 가치를 높일 수 있도록 도와준다. 3단계에서는 정부는 관여하지 않고 민간투자 주체가 자율적으로 투자한다. 세 번째 질문은 연구자중심 R&D가 사람 중심 R&D인가? 답은 사람 중심 R&D는 연구자 중심 R&D를 포함하기는 하지만 전부는 아니다. 여기서 ‘사람’이란 연구자뿐만 연구로 인한 수혜자인 국민 모두를 일컫는 개념이기 때문이다. 연구를 제안하고 수행하는 주체는 연구자이지만 결국 국민에게 혜택을 줄 수 있도록 체계를 갖춰나가야 한다는 의미다. 이는 과학자가 당장 사람에게 도움이 될 수 있는 연구만 하거나 실용화에 나서라는 의미가 아니다.과학자는 과학자의 역할이 있고 유용한 과학적 성과가 자연스럽게 기술로 연결할 수 있는 국가혁신체계를 만들어나가야 한다는 의미다. 결국, 사람은 국민이고, 국민을 설득하지 못하는 과학기술은 외면받을 수밖에 없기 때문이다. 이러한 변화는 신약분야에서도 활발하게 일어나 ‘환자중심(Patient-centric) R&D’가 선진국과 다국적 제약기업의 신약개발 패러다임으로 주목받고 있다. 최근 한 기사에서 진정한 ‘연구자주도 R&D’이자 ‘사람 중심 R&D’에 가까운 연구성과를 보고 느낀 점이 많았다. 기사에 따르면 K 교수팀이 간암 바이오마커에 대한 동물실험결과를 실험실 복도에 포스터로 전시하였고, 우연히 근처에 방문한 의사가 이를 보고 관심 있게 대화를 나누게 되었다. 알고 보니 그 의사는 간암 전문의였고 이를 계기가 되어 K 교수팀과 P 의사의 협력으로 이어져 결국 간암 바이오마커를 찾았다는 기사였다.K 교수가 그 유전자를 처음 발견한 시점이 1999년이었고 이 유전자를 본격적으로 연구하기 시작한 시점은 대학에 부임한 2011년부터였으니 사실상 의미 있는 성과로 이어지기까지 20년 동안 한 우물만 팠던 ‘연구자주도 R&D’의 결실인 셈이다.또한, P 의사도 환자에 대한 애정이 있기에 환자 진료 보기에도 바쁜 시간을 쪼개 본인이 가진 환자 시료와 임상 지식을 나눔으로써 ‘사람 중심 R&D’에 한 걸음 다가섰다. 한편으로는 진정한 ‘사람 중심 R&D’를 실현하려면 갈 길이 멀기에 K 교수의 20년이라는 세월을 잊지 않았으면 하는 바람이다.

“미세먼지 우습게 볼 게 아니네요”중년 남성 A씨는 최근 미세먼지가 기승인 탓인지 기침이 심해졌다며 약국을 찾았다. A씨는 흡연자로 평소 가래와 기침이 늘 있는 편이라 대수롭지 않게 여겼었다. 하지만 그 증상이 유난히 심해지자 어린 자녀들에게 해가 되진 않을까 걱정하는 아내의 잔소리로 약국을 찾았다고 했다.최근 들어 약국에는 기침 환자가 부쩍 늘었다. 황사와 미세먼지가 심한데다 10도 이상 벌어진 일교차에 면역력이 약해지고, 대기한 건조로 기관지가 쉽게 예민해지는 계절이기 때문이다. 특히, 미세먼지는 입자가 매우 작아 상하기도에서 여과되지 않고 호흡기에 그대로 침투해 기관지에 달라붙어 기관지를 자극한다. 자극된 기관지는 가래를 만들고, 우리 몸은 필요 이상으로 늘어난 가래를 몸 밖으로 배출하기 위해 기침을 하게 된다.모든 질병에서는 초기 치료가 가장 효과적인데, 기침도 마찬가지다. 하지만 대다수는 A씨처럼 가래와 기침을 질병으로 인식하지 않고 방치한다. 심할 경우 만성기관지염으로 악화되기도 한다. 그래서 지금과 같은 환절기에는, 가래기침 치료제를 준비해 놓고 필요시에 복용하여 증상을 완화시키는 방법을 생각해 볼 수 있다.A씨는 심해진 기침을 멈추는 것은 물론, 흡연으로 지속되는 증상을 고려해 장기적으로도 안전하게 복용 할 수 있는 가래기침 치료제를 선택하는 것이 중요했다. 이런 경우 오랜 기간 안전성을 확인한 가래기침 치료제 ‘뮤코펙트’가 도움을 줄 수 있다.뮤코펙트는 기침의 원인인 가래를 치료하는 진해거담제로, 1978년 독일에서 처음 허가 받아 판매된 오리지널 제품 이다. 뮤코펙트의 주성분인 암브록솔염산염은 가래를 묽은 형태로 만들어주고, 기관지의 섬모운동을 증가시켜 가래를 배출하기 좋은 상태로 만들어 준다. 또한, 세균이나 병원균을 제거하는 계면활성제를 촉진시켜 분비물이 기관지에 붙는 것을 방지하여 새로운 가래가 생기는 것을 예방하기까지 한다.그 밖에도 정제와 시럽이 시판되고 있어 연령과 증상에 따라 적절한 제형을 선택해 조절해 가며 치료가 가능하다. 시럽의 경우, 만 2세부터 복용이 가능한데 목 넘김이 편해 알약이 부담스러운 어르신과 아이들이 복용하기 좋다.가래기침은 개인 뿐 아니라 타인에게도 불쾌감을 줄 수 있는 불편한 질병이다. 이 때문에 ‘기침 에티켓’이 생겨난 것은 아닐까. 더욱이 요즘은 미세먼지로 모두가 기침 증상에 예민할 때이다. 평소 기관지에 수분 공급이 충분히 되도록 물을 자주 마시고, 가래기침 증상이 보인다면 방치하지 말고 초기에 치료해 더 큰 질병을 막는 것이 중요하다.

본인부담금이란 국민건강보험법에 의한 가입자 및 피부양자와 의료급여법에 의한 수급자가 급여비용의 일부를 부담하는 경우 그 일부 부담 부분을 의미한다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007도10542 판결 등). 의료인이나 의료기관이 본인부담금 할인방식의 환자유인행위를 하는 경우 이를 금지 및 처벌하는 의료법 제27조 제3항 등의 조항이 헌법에 위반되는지에 대한 헌법재판소의 결정(헌법재판소 2017. 12. 28. 자 2016헌바311 결정)이 있어 이를 소개하고자 한다.청구인은 2014. 3.경부터 2015. 2.경까지 청구인이 운영하는 산부인과에서 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금에 해당하는 요실금수술검사비를 50% 할인한다는 내용의 안내문을 설치하여 두고, 실제로 같은 기간 동안 위 의원에 내원하는 환자들의 요실금수술검사비를 50% 할인하여 주는 방법으로 영리를 목적으로 환자를 유인하는 행위를 하여 한 공소사실로 기소되어 벌금 150만원의 선고유예 판결을 받았고, 위 판결에 대한 항소심 계속 중 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.이 사건 심판대상은 의료법 제27조 제3항 중 ‘본인부담금을 할인하여 유인하는 행위’에 관한 부분 및 의료법 제88조 가운데 제27조 제3항 본문 중 ‘본인부담금을 할인하여 유인하는 행위’에 관한 부분(이하 ‘심판대상조항’이라 한다)이 죄형법정주의의 명확성원칙 및 과잉금지원칙에 위반되는지 여부이다. 죄형법정주의에서 파생되는 명확성원칙이란 법률에서 처벌하고자 하는 행위가 무엇이며 그에 대한 형벌이 어떠한 것인지를 누구나 예견할 수 있고, 그에 따라 자신의 행위를 결정할 수 있도록 구성요건을 명확하게 규정하는 것을 의미하며(헌재 2000. 6. 29. 98헌가10; 헌재 2004. 11. 25. 2004헌바35 등 참조), 해당 법규범이 명확한지 여부는 수범자에게 법규의 의미내용을 알 수 있도록 공정한 고지를 하여 예측가능성을 주고 있는지 여부 및 그 법규범이 법을 해석·집행하는 기관에게 충분한 의미내용을 규율하여 자의적인 법해석이나 법집행이 배제되는지 여부에 따라 판단할 수 있게 된다. 결국 법규범이 명확성원칙에 위반되는지 여부는 법규범의 의미내용을 그 문언뿐만 아니라 입법목적이나 입법취지, 입법연혁, 그리고 법규범의 체계적 구조 등을 종합적으로 고려하는 해석방법에 의하여 그 의미내용을 합리적으로 파악할 수 있는 해석기준을 얻을 수 있는지 여부에 달려 있게 되는 것이다( 헌재 2005. 6. 30. 2002헌바83; 헌재 2010. 11. 25. 2009헌바27 등 참조). 위와 같은 해석방법에 비추어 이 사건 심판대상조항의 위헌 여부를 판단한 헌법재판소의 결정에 따르면, 본인부담금 할인행위란 의료인이나 의료기관이 가입자 등 또는 수급권자가 급여대상에 해당하는 요양급여 또는 의료급여를 받고 그 대가로서 지급하는 비용 중 가입자 등 또는 수급권자 본인이 스스로 책임을 지고 내야 하는 금액의 일부를 감액하여 주는 행위로 해석할 수 있으며, 환자유인행위란 기망 또는 유혹을 수단으로 환자를 꾀어내어 그로 하여금 특정 의료기관 또는 의료인과 치료위임계약을 체결하도록 유도하는 행위로서 보험재정 등의 건전성을 악화시키는 등 특별한 사정이 인정되는 행위로 이해할 수 있다. 본인부담금 할인행위로 많은 환자를 유치하는 경우 건강보험공단이나 의료급여기금으로부터 받는 급여비용이 증가하여 상당한 이익을 남기게 될 것이므로, 본인부담금 할인행위는 환자유인행위의 의미범위에 포함되므로 위 심판대상조항은 죄형법정주의의 명확성원칙에 위배되지 않는다는 것이다.또한, 헌법재판소는 의료인이나 의료기관이 본인부담금을 할인하였을 때 발생할 수 있는 의료수진의 남용을 막아 보험재정 등의 건전성을 유지하기 위한 조항으로 그 입법목적은 정당하고 수단의 적합성도 인정된다는 점, 의료기관 등이 본인부담금을 할인하여 환자를 많이 유치하게 되면 일반적으로 건강보험재정이나 의료급여기금재정을 악화시킬 수 있는바, 심판대상조항은 보험재정이나 기금재정의 악화를 방지하기 위하여 불가피한 조항이고 심판대상조항은 비급여대상에 관한 진료비의 할인행위에 관하여는 아무런 규제를 하고 있지 않고, 의료인 또는 의료기관이 행하는 환자유인행위에 대하여서는 의료시장의 질서를 현저하게 해치는 것 등의 특별한 사정이 있는 경우에만 적용되며, 법정형의 정도 또한 과도하다고 볼 수 없으므로, 심판대상조항은 침해의 최소성 원칙에도 반하지 않는다.의료인이나 의료기관의 본인부담금 할인방식의 환자유인행위를 금함으로써 국민건강보험과 의료급여에 관한 보험재정 등을 건전화하고, 국민건강보험법과 의료급여법의 목적을 실현하고자 하는 공익은, 심판대상조항으로 인하여 의료인이나 의료기관에게 가하여지는 직업수행의 자유에 대한 제약보다 작다고 하기 어려우므로, 심판대상조항은 법익의 균형성 원칙에도 반하지 않는다는 점을 이유로 심판대상조항이 과잉금지원칙에 위배되지 않는다고 판단하고 있다.특히, 비급여대상에 관하여서는 의료비 할인행위가 일반적으로 허용됨에 반하여 심판대상조항에서 본인부담금 할인형식의 환자유인행위를 금하는 것은 과도한 규제라고 청구인이 주장한 부분에 대하여, 국민건강보험법 및 의료급여법상 비급여대상에 대해서는 공단이나 기금에서 부담하는 부분이 없으므로 의료인이나 의료기관이 이에 대해 환자의 의료비를 할인하여 준다고 하더라도 의료소비자의 과잉수진에 따른 보험재정 등의 부실화가 문제될 여지가 없으므로 비급여대상에 관한 의료비 할인행위를 심판대상조항이 금지하는 본인부담금 할인행위와 동일하게 볼 수 없으므로, 위와 같은 청구인 주장은 받아들일 수 없다고 판단하고 있다.그러므로 의료법 제27조 제3항 본문 중 본인부담금을 할인하여 유인하는 행위에 관한 부분 및 의료법 제88조 가운데 제27조 제3항 본문 중 본인부담금을 할인하여 유인하는 행위에 관한 부분은 헌법에 위반되지 아니한 것이고, 의료인이나 의료기관은 위 의료법의 각 조항 및 위 헌법재판소 결정을 고려하여 환자 본인부담금을 할인해주는 방식으로 환자를 유인하는 의료인이나 의료기관은 처벌됨을 유념할 필요가 있다.

모연화 약사약국 경영과 약료 실현 [4] Professional Professional은 pro(앞에, 앞으로)+fess(말하다)로부터 만들어진 단어다. 당당하게 앞에 나서서 말할 수 있고, 말해야 함이 professional 단어의 함의이다.앞에 나서서 말할 수 있는 자격이 주어지는 전문가는 정규 교육과정을 통해 배출된다. 전문가의 정규 교육 과정의 특징은 어떤 대상의 한 쪽 면이 아니라, 양 쪽 면을 균형 있게 배우는 데 있다. 정치 전문가는 진보이론과 보수이론 모두를 공부한다. 법률전문가는 방패이론과 창이론 모두를 공부 한다. 건강 전문가는 약이든 치료든 모든 물질과 치료과정에 대해 순작용과 부작용 모두를 공부한다.전문가는 어느 한 쪽에 치우치지 않고, 그 순간의 가장 올바른 판단을 위해 상반된 관점의 이론들을 공부한다. 약의 전문가가 부작용에 대해 공부하는 유일한 이유는 그것이 안전함을 담보하기 때문이다. 효능과 효과 이면에 있는 물질의 이중성, 치료 이면에 있는 실패의 확률. 100%는 없다는 진리를 교육과정을 통해 배운다.하지만 양 쪽 면을 다 배운 자는 겸허해 진다. 겸허함은 앞에 나서길 어렵게 만든다. 특히 끝없는 공부로 지혜가 깊어 '내가 무엇을 아는가!' 지경에 이른 고수일수록 더더욱 앞에 나서 말하기 어려워한다. 그리고 생각한다. 내가 굳이 나서서 말하지 않아도 언젠가 나의 지혜를 알아봐 줄 것이라고. 대부분의 프로페셔널들은 낭중지추를 꿈꾸며 주머니 안에 있다.반면, amateur는 라틴어 amator (사랑하는 사람, 숭배)를 어원으로 한다. 아마추어는 어떤 대상과 사랑에 빠지고 그것을 숭배한다. 근래 건강이라는 화두와 사랑에 빠진 아마추어들을 많이 본다. 그들이 발견한 특정 방법의 효능과 효과에 대한 믿음은 LTE 를 타고 퍼져나간다. 건강해지는 비법이라는 그것들은 활기 있다.대중은 치료를 위해 위험을 감수하는 현대 의학 자체가 두려울 수밖에 없다. 밝은 면을 강조하고 어두운 면을 보지 않는 사랑에 빠진 아마추어리즘, 효능과 효과만으로 건강해 질 수 있다는 그것은 유혹적이고 거리낄 것이 없다. 그들은 전문가들의 고민을 모름으로 오해하고, 전문가들의 주저함을 숨김으로 오해한다. 그래서 의사나 약사, 약이 알려주지 않는 비밀, 약의 어두운 면을 강조하는 편협한 프레임을 만든다.약사들은 생각한다. 저런 말도 안 되는 논리에 '생각하는 사람들'이 속아 넘어 갈쏘냐. 하지만 대중은 당의정 같은 이론에, 쉬운 방법론에 빠져 들 수밖에 없다. 그것이 훨씬 더 가슴으로 다가오기 때문이다. 지금의 시대는 열정을 가지고 말하는 사람, 즐거움과 감동을 주는 콘텐츠를 만드는 사람. 수많은 정보를 연결하고 편집해 이야기 할 수 있는 사람들이 스포트라이트를 받는 시대이다. 그저 전문가라는 이름으로 누군가 나의 말을 알아서 들어주는 시대는 일찌감치 지나갔다.다시 프로페셔널의 어원을 생각해 본다. 앞에 나서서 말할 수 있는 소명을 가진 사람. 우리는 프로페셔널로서 대중에게 약사의 지식과 관점이 왜 필요하고 중요한지, 균형 잡힌 정보가 어떻게 안전성을 확보하는지, 물질의 이중성에 대한 이해와 개별적 인간에 대한 이해가 치료 효과와 어떤 관계가 있는지 제대로 앞에 나서서 설명하고 있는가.사랑에 빠져 숭배하는 부분만을 강조하는 아마추어적인 관점을 반박하고 전문가다운 비평과 비판을 통해 건강에 대한 대중의 관점을 전문가답게 확장시키고 있는가.앞에 나서야 하는 시대, 프로페셔널의 어원대로 행동해야 하는 시대. 배운 지식을 당의정으로 만들고, 오밀조밀 언어화해서 내 쓸모를 어필해야 하는 시대. 품이 들지만, 진정한 소통을 경험할 수 있는 시대. 지금이다.

국가 R&D 관리에서 평가가 차지하는 비중은 매우 크다. 그래서, 국가 R&D 평가는 정도에 차이만 있을 뿐 모든 나라에서 항상 고민하는 문제다.우리나라에서 국가 R&D 평가에 대한 이슈는 크게 ‘공정성과 전문성’ 2가지다.공정성 이슈로 인해 오래전부터 조선시대 때 운영하던 상피제도(相避制度)를 국가 R&D 평가에서도 운영하고 있다. 상피제도란 정부관리를 친족이나 연고가 있는 관사나 지역에 파견하지 못하게 하는 제도다. 피평가자와 사제관계, 동일기관, 친족 등의 특수이해관계에 있는 연구자는 해당과제 평가에 참여하지 못한다. 상피제도에도 불구하고 정부 R&D 평가가 공정하지 못하다고 생각하는 사람이 상당수다.최근에는 국가 R&D 평가위원을 인공지능을 통해 선발하겠다는 대책까지 나왔다. 사람을 믿지 못하니 차라리 기계를 믿겠다는 사회다. 저신뢰 사회의 민낮이다.실제로 평가현장에 가보면 다른 불만들이 쏟아진다. 예를 들어 ‘평가자 질문을 들어보니 전문성이 떨어진다’, ‘이 분야 바닥이 뻔한데 내가 아는 사람이 별로 없다’라는 둥의 주로 전문성 이슈다. 기본적으로 R&D과제평가는 Peer Review(동료평가) 제도를 채택하고 있다. 과학기술은 고도로 전문화되고 세분화되다보니 정보비대칭이 발생하여 동일분야 동료가 평가할 수밖에 없기 때문이다.그러나 공정성 이슈로 상피제도를 적용하고 나면 섭외할 수 있는 해당과제 관련 전문가는 제한적이다. 더군다나 해당 전문가는 일정이 바쁘기 때문에 원하는 시간에 맞춰 평가에 참여할 수 없다.전문가들은 적어도 최소 1～3달 전에 연락을 줘야 평가일정에 맞춰 스케쥴을 조정할 수 있다는 입장이다. 하지만, 당해 연구비를 회계연도에 맞춰 집행해야하기 때문에 연초에 연구과제를 선정해야 하는데, 공모기간 등을 고려하게 되면 결국 평가위원을 섭외할 수 있는 시간은 불과 몇 주밖에 남지 않는다.평가위원을 섭외하는 기간이 짧은 것도 문제지만 평가위원을 대부분의 전문기관이 비슷한 시기에 섭외해야 하는 것도 문제다. 결국 시간되는 사람만 평가위원으로 섭외할 수밖에 없다. 수많은 과제를 단기간내 평가하다보니 평가시간도 대부분 1시간을 넘기기 어렵다. 이틀간에 걸쳐 1차평가를 하고 연구비 신청 후 7～10달 후에 최종 선정하는 미국 NIH(National Institutes of Health) 선정 프로세스와는 너무 대조적이다.다시 한번 정리해보자. 사회가 상호신뢰도가 낮으니 평가위원은 최대한 이해관계자를 배제해야 하고, 해당 전문가를 섭외하는 시간도 짧다 보니 시간되는 사람만 섭외해야 한다. 평가시간은 1시간 남짓에 불과해 제대로 검토하기도 어렵다. 도대체 어디서부터 해결해야 할지 모를 정도로 모든 게 복잡하게 얽혀있다. 국가 R&D평가가 신뢰를 받기 위한 해법은 제각기 다르겠지만 적어도 3가지는 지켜져야 할 필요가 있다.첫째, 평가를 투명하게 공개하자. 평가자명단에서부터 평가의견, 평가점수, 평가경과 등 가능한 평가의 모든 것을 공개하자. 이런 정책은 세 가지 효과를 기대할 수 있다. 해당과제 관련 비전문가를 사전에 배제할 수 있고, 평가의 객관성과 전문성을 높일 수 있으며, 이해상충이 있는 사람은 평가를 포기할 것이다.평가가 투명하게 공개되면 평가자 섭외에 더 공을 들이게 되고 비전문가는 스스로 평가참여를 회피하게 된다. 평가현장에서는 전문가들이 평가의 객관성을 유지하고 평가결과 근거를 작성하는데 노력을 더 기울이게 된다. 이해상충이 있는 사람은 이름과 평가내용이 모두 공개되니 언젠가는 문제가 될 수 있다고 판단하고 대부분 평가를 포기할 것이다.둘째, 평가참여를 의무화하자. 일각에서는 평가를 모두 공개하면 평가자를 섭외하기 어렵다는 우려가 있다. 해당 전문가들은 피평가자와 어떻게든 얽혀있는데 대놓고 평가할 수 있겠냐는 한국적 맥락의 주장이다. 평가공개와 평가참여 의무화를 동시에 시행하게 되면 이문제도 해결할 수 있다.미국 NIH의 경우 일정규모 이상의 연구비를 받고 있는 연구자는 평가자로 반드시 참여해야 한다. 이와 함께, 평가에 참여하는 평가자에 대한 인센티브도 같이 고려되어야 한다. 평가수당을 현실화하고 평가에 참여하는 연구자에 대한 소속기관 차원의 배려와 인센티브가 병행되어야 한다.셋째, 충분한 시간을 갖고 평가하자. 그동안 우리나라는 평가에 많은 공을 들이지 못했다. 평가를 운영하기 위한 자원인 시간, 돈, 인력 모두가 선진국에 비해 열악하기 때문이다. 제대로 된 평가를 위해서는 충분한 시간이 필요하다. 평가위원을 섭외하는데 충분한 시간을 들여야 하고 평가시간도 충분히 주어져야 한다. 공정성 이슈로 연구과제를 제대로 검토할 시간조차 주어지지 않는 상황에서 20～30분 발표를 듣고 평가한다니 해당전문가라 할지라도 놓치는 게 생길 수밖에 없다.무엇보다 평가활동 가치에 대한 인식이 바뀌어야 한다. 이런 상상을 해보자. 자신에게 1억원이 있고 어딘가에 투자해야 하는 상황이다. 이때 1억원을 인공지능 기술에 투자하면 몇 년 후에 2억원 이상의 가치가 될 것이라고 주장하는 연구자가 3명이 있다. 개인이라 할지라도 투자를 위해서는 충분히 조사하고 검토하여 최대한 객관적으로 판단해야 한다. 예를 들어, 해당기술을 잘 모르면 사전조사를 하고 인공지능 전문가에게 검토의견을 들을 수 있다.또한 연구자가 신뢰할만한 사람인지도 꼼꼼히 알아볼 것이다. 시장이나 기술 환경을 정확히 알기 위해 전문투자자에게 컨설팅을 받을 수도 있다. 투자에 대한 확신이 들 때까지 충분히 조사하고 검토할 것이며 확신이 들지 않으면 투자를 내년으로 미룰 수도 있을 것이다.어째든 최종적인 투자결정은 자신이 내리며 투자결과에 대한 책임도 자신이 진다. 이에 반해, 국가 R&D 투자는 극히 제한된 시간과 정보에 의존해 투자해야 하고, 투자결정을 내리는 주체도 명확하지 않으며, 투자 확신이 들지 않는다 할지라도 투자를 미룰 수도 없다.최근 ‘국가 R&D 제도 혁신방향’이 발표되었다. 상피제도 완화, 평가자 평가, 평가 참여 의무화, 평가 인센티브 제공 등 평가의 공정성과 전문성을 강화하기 위한 내용이 상당수 담겨 있어 반갑다. 하지만, 국가 R&D 제도 혁신방안도 필자가 제안하는 제안도 전반적인 행정시스템이 받쳐주지 않으면 제대로 작동하기 어렵다.현실적으로 회계연도 일치를 비롯한 근본적인 제도가 개선되지 않았고, 지속적인 투자와 함께 평가를 운영하는 인력도 대폭 늘어야 하는데 여전히 녹록치 않은 문제이기 때문이다. 결국, 악마는 디테일에 있지만 디테일을 챙기는 사람은 드물다는 게 아쉬울 뿐이다.

의료행위의 비용인 원가가 수가에 반영되어야 한다는 당위성과 이을 위한 노력은 1980년대부터 지속되어 왔다. 상대가치 도입을 위한 연구는 수가가 원가의 75% 정도라는 결과를 제시하여 논란이 일었고, 수가가 원가 미달이라는 주장의 근거로 활용되어 오고 있다.최근에는 수가는 활동원가에 기반하여야 하고 이를 위하여 원가를 지속적으로 수집하여 관리할 공공기관이 필요하다는 의견이 제기되었다.건강보험공단은 신포괄수가의 원가계산을 위한 연구용역을 진행 중에 있다. 원가계산은 수가결정에 어느 정도 기여하고 활용될 수 있을까?수가 수준 결정 원가계산 활용 한계원가는 특정 활동에 소요되는 투입자원을 비용으로 환산한 것이다. 요양급여의 지속적인 제공을 위하여 수가가 원가 이상이어야 함은 당연하다. 공급자가 원가를 보상받기 위해서는 투입된 자원과 그에 따른 비용을 제시하여 객관성을 검증받아야 함은 당연하다. 검증 내용은 비용의 수준에 영향을 미치는 자원의 양과 질 그리고 이를 반영한 비용이다. 자원의 양은 인력 수, 장비 활용 시간이나 재료의 사용량이다. 자원의 질은 인력의 전문성과 장비나 재료의 수준이다.비용(원가)이 수가로 활용되기 위해서는 비용을 산정하는 전제 조건이 필요하다. 투입되는 자원의 양과 질은 물론 그에 따른 비용의 적정성이다. 인력의 전문성과 수는 물론 인건비 수준과 장비나 재료의 수준을 반영한 비용의 적정화가 그것이다. 현행 수가는 이러한 조건의 충족은 커녕 논의도 진행되지 못한 상태이다. 2005년 이후 공급자와 보험자가 함께 참여한 연구에서 원가를 수가에 반영하는 방법은 한계가 있음을 입증하였다.비용의 적정성 문제를 극복한다 하더라도 지불단위당 비용(수가)은 모든 요양기관의 비용을 적정하게 보상할 수 있어야 한다. 동일 수가를 일률적으로 적용할 경우 부익부빈익빈이라는 왜곡 현상이 심하게 나타난다. 자원 투입에 비하여 환자수나 진료량이 적정수준 보다 상대적으로 많은 요양기관은 투입된 비용 보다 많은 보상을 받게 된다. 반대로 환자수나 진료량이 적은 요양기관은 상대적으로 적은 보상을 받음은 물론 적자 상태에 이르게 된다.보상의 왜곡 결과는 일부 공급자의 존립을 어렵게 하고 의료자원의 지역별 편차를 유발하여 특정 지역이나 계층의 의료이용을 제한하게 된다. 더군다나 공급량과 구성의 지역별 불균형이 관리되지 않는 현 상황에서 부작용은 심하게 나타날 수밖에 없다. 보험재정 측면에서는 과잉보상과 과소보상의 공존으로 재정활용의 효과성과 효율성은 떨어질 수밖에 없다.따라서 보상수준의 절대적 기준(수가) 결정에 원가계산의 활용은 그 과정이나 결과의 활용 측면에서 현실적으로 적용하기 어려운 방법이다.상대가치점수 산정 땐 원가계산 활용필요의료행위 보상액(수가)은 행위나 포괄 등 지불단위당 상대가치점수에 환산지수라는 단가를 곱한 결과이다. 상대가치는 개별 지불단위 비용의 구성 요소와 요소별 비용을 계산한 금액의 지불단위 간 비교치로 소요비용(원가)의 상대적 크기이다. 상대가치는 보상액(수가)을 정하는 수단일 뿐이어서 제한된 조건에서 산출하여 활용이 가능하다. 즉, 다양한 의료행위를 제공하는 보편적인 요양기관의 자료를 토대로 적정한 방법론을 활용하여 산출할 경우 수용이나 활용이 가능하다.환산지수는 상대가치점수 당 단가로 일정량의 지불단위에 투입된 비용을 해당 지불단위 상대가치점수 총점으로 나눈 값이다. 요양기관이 동일 크기의 자원(비용)으로 상대적으로 많은 상대가치점수(진료량)를 실현할 경우 환산지수는 낮아지고, 반대일 경우 환산지수는 높아진다. 이는 상대가치(행위)당 원가가 요양기관에 따라서 달라질 수 있음을 의미한다. 원가계산 결과를 수가로 활용하기에 부적절한 이유이다.현재의 상대가치는 근본적 검토가 필요하다. 우선 상대가치는 보상받을 총비용을 배분하는 기준으로 활용되어야 한다. 총비용을 배분하기 위해서는 보상대상 모든 의료행위(지불단위)의 상대가치가 균형성 있게 산정되어 활용되어야 한다. 현재의 상대가치는 입원료와 진찰료가 최초 산정이나 조정 과정에서 제외되어 모든 행위를 포함하지도 못하고. 균형성도 상실한 상태이다. 이 결과 상대가치는 수가라는 인식이 상존하고 있서 상대가치의 정상적 활용이 안 되고 있다.진찰료와 입원료를 제외한 상대가치도 산정이나 조정 과정에서 균형을 이루지 못하고 있다. 그 원인으로는 전문의 개원과 병원 의사 보수의 실적급으로 전문진료과 간 이기가 심하게 작용하고 있다. 상대가치가 총비용의 배분 수단으로 정상적으로 활용되기 위해서는 요양기관의 모든 행위를 대상으로 포함하여야 하고, 지불단위 간 상대가치의 균형을 위한 조정이 전제되어야 한다. 지불단위별 원가계산을 활용하여 모든 지불단위의 균형성있는 상대가치 조정이 필요한 시점이다.수가에 원가를 반영하기 위해선수가라는 용어를 상대가치와 환산지수로 구분할 경우 상대가치에 원가계산의 반영은 가능하고 필요하다. 반면 환산지수에 원가계산의 반영은 제한적이다. 요양기관에 따라 원가인 환산지수가 달라질 수 있기 때문이다. 특히 모든 보건의료기관을 요양기관으로 당연 지정하고, 행위별수가를 주된 보상방식으로 활용하는 현실에서 일률적인 환산지수의 적용은 보상의 왜곡을 초래한다.당연지정제는 필요 이상의 과잉공급에 대해서도 보상하여야 하고, 투입자원(비용)의 증가없이 진료량의 증가로 수입(보상)을 을릴 수 있는 행위별수가제는 보험재정의 낭비를 초래하기 때문이다. 원가의 수가반영은 필요한 공급에 적정 방법과 수준의 지불제도가 전제되어야 한다. 요양기관계약제로 적정 공급을 확보하고, 총액계약제로 합당한 비용을 보상하는 것이다.총액계약제가 활용될 경우에도 환자수가 적은 일부 요양기관 등은 원가보상이 어려울 수 있다. 때문에 요양기관 상황을 고려한 맞춤형 보상이 필요하다. 보험자가 필요한 공급이라고 판단되는 요양기관에 대해서는 수가 외에 별도의 보상이나 지원방법을 활용하여야 한다.외국의 경우 이러한 방안이 활용되고 있다. 독일, 영국 및 호주 등 외국에서도 원가를 반영한다는 의견이 제시되어 혼란스러울 수 있다. 이들 국가는 우리의 상황과 다르다. 해당 국가 모두 공급을 제한하여 필요한 공급에만 보상한다. 지불제도는 총액(예산)을 활용한다. 비용을 조사하여 활용하는 목적은 보상을 위한 수단으로서 DRG 등에 대한 상대가치를 정하기 위한 것이지 수가를 정하는 것은 아니다. 결과의 적용도 일률적인 보상이 아니고 요양기관별 상황을 고려한 차등보상을 활용한다.

의약분업 이후 원외처방전을 발급 받은 환자가 약국을 방문하여 약제를 조제 받는 것이 자연스러운 일이 되었다.모두가 잘 아시다시피, 처방전 발급의 권한을 갖고 있는 의사는 환자를 진단한 후 필요에 따라 원외처방전을 발급하고 있다. 그런데 만약 의사가 국민건강보험법령에서 제시한 요양급여기준을 위반한 처방전(과잉 원외처방전)을 발급하게 될 경우 이에 대한 책임은 어떻게 될까? 또 그러한 오류에 대한 점검은 어느 기관에서 하게 되는 것일까?국민건강보험법령은 요양급여기준을 정하여 요양기관(병원, 약국 등)이 요양급여(진찰, 검사, 약제 지급 등)를 함에 있어 일응의 기준을 마련하였다. 그리고 이런 기준에 따라 개개의 요양급여가 각기 기준에 맞게 이루어 졌는지 심사를 하는 기관이 바로 건강보험심사평가원인 것이다.실제로 위와 같이 과잉 원외처방이 발생하는 경우, 건강보험심사평가원은 요양급여심사 후 해당 사실을 건강보험공단과 발급기관인 병원에 통보하고 있다. 왜냐하면 병원은 과잉 원외처방전을 발급함으로써 급여기준에 맞지 않는 약제가 조제되게 하였고, 이에 따라 건강보험공단은 약국에게 지급하지 않아도 되는 약제 비용을 지급하게 되었기 때문에 이러한 사실을 양측이 인지할 수 있도록 알릴 필요가 있기 때문이다.그렇다면 도대체 과잉 원외처방에 따른 약제 비용은 누구한테 어떠한 방식으로 법적 책임을 물어야 하는지에 대한 의문이 들 수 있는데, 이에 대하여 일찍이 대법원은 해당 비용은 국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득으로 책임을 물을 수는 없고, 건강보험공단이 발급기관인 병원으로부터 민법상 손해배상책임을 물어야 한다는 취지의 판시 사항을 내린바 있다(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조). 이런 법리에 따라 건강보험공단은 현재 과잉 원외처방에 따른 손해가 발생한 경우 발급기관인 병원에게 약제비 상당의 손해배상책임을 묻고 있는 것으로 알고 있다.한편, 국가보험으로써 다른 한축을 담당하고 있는 의료급여에서도 과잉 원외처방이 발생할 수 있는바, 이에 따른 손해의 경우에도 상기 판례와 같이 민사상 취급되면 되는 것인지 여부가 불확실했던 것이 사실이다. 하지만 최근 이에 대해 참고할만한 판결이 내려졌는데, 사실관계를 간략히 설명하면 아래와 같다.의료급여법 상 혈액투석은 정액수가제로 운영되고 있는데, 해당 정액수가에는 약제에 대한 비용까지 포함되어 있기 때문에 원외처방전을 발급하면 과잉 원외처방이 되는 구조이다. 그런데 병원이 혈액투석 환자에게 원외처방전을 발급하였고, 이를 인지한 건강보험심사평가원은 과잉 원외처방이 발생했음을 알리는 취지의 내용을 발급기관인 병원에게 통보하였다. 그러자 통보를 받은 병원은 통보행위가 행정소송법 상 처분이라는 전제로 취소를 구하는 행정소송을 제기한 것이다.1심 법원은 ‘해당 통보는 향후 민법 상 손해배상책임을 지게 될 것을 알리는 사실의 통지에 불과한 것으로 행정소송법 상 처분에 해당되지 않는다’는 판시사항과 함께 각하 판결을 내렸고, 동 판결은 대법원까지 다퉈졌으나 동일한 결론으로 확정됐다(대법원 2018. 1. 11. 2017두61720 판결 참조).상술한 판례는 의료급여법령 상 과잉 원외처방도 국민건강보험과 같이 취급되면 되는 것이므로 민법 상 불법행위에 따른 손해배상책임만 지게 되는 것임을 명확히 확인받았다는 점에 그 의의가 있고, 다만 의료급여법령 체계상 손해배상 청구주체가 국민건강보험공단이 아닌 시장‧군수‧구청장으로 다를 뿐인 것이다.결국 두 판례를 정리해보면, 사법부는 병원이 급여기준을 초과한 원외처방전을 발급하여 약제가 조제될 경우 이에 따른 비용의 법적성질은 국민건강보험법 제57조 및 의료급여법 제23조에 의한 부당이득이 아닌 민법 제750조 불법행위에 따른 손해배상에 해당될 뿐임을 명확히 하였다. 이는 건강보험법과 의료급여법이 부당이득 징수의 요건을 ‘급여비용을 받은’ 요양기관을 대상으로 하고 있는 구조를 감안한 것으로 보인다.

약국에서 위 절제한 환자들이 어지러움을 호소하거나 식사 후 복부 팽만감, 체중감소 등을 호소하기도 합니다. 여기서 덤핑 증후군, 철결핍성 빈혈, B12 결핍등이 올 수가 있는데, 오늘은 B12에 대한 이야기를 해보고자 합니다.약사님들이 아시다시피 B12의 흡수는 위 벽세포에서 Intrinsic factor가 분비되고 회장 말단에서 B12와 Intrinsic factor가 결합체가 흡수되고 나면 두 복합체는 분해가 되고, 흡수된 B12는 혈액내에서 Transcobalamin II 와 결합돼 이동이 됩니다.여기서 위를 절제하게 되면 절제되는 비율에 따라 Intrinsic factor분비가 부족하게 되고 결국 B12가 결핍이 되어 문제를 일으킵니다. 대표적으로 악성빈혈이 일어나고 신경계에선 B12 부족은 methyl malonic acid가 증가해 neuronal membrane(신경세포막)에 문제되는 지방산이 합성돼 세포괴사를 유발하게 되는 문제를 일으키기도 합니다. 또한 신경수초가 파괴되고, 인지기능저하, 피로등을 유발하게 됩니다.B12 투약은 위에 이야기한 문제를 개선할 뿐만 아니라 고homocysteine혈증을 예방할 수 있는데, homocysteine에서 methionine으로 바뀌게 해서 homocysteine을 낮춤으로써 혈관 내피의 항혈전기능 이상 및 손상을 예방하고 혈전증, 동맥경화 형성을 예방하며 더 나아가서 심혈관과 뇌혈관 질환을 보호할 수 있습니다.이 때 생성된 methionine은 S-adenosyl methionine으로 바뀌고, 이 S-adenosyl methionine은 신경전달물질, 세로토닌이나, 도파민, 에피네프린 등 메칠기 공여자로 작용 하기에 세로토닌이나 노르에피네프린 부족으로 인한 우울증에 도움이 될 것입니다.비타민 B12는 체내에 많이 저장되어 있지만, 수술 후 3년 이내에 예방적 방법으로 B12 근육주사를 환자에게 투약하게 되는데, 약국에서는 대안이 없을까 고민하게 되었습니다. 현재 국내에서 제가 있는지는 모르겠지만, 약국을 하면서 아직 보진 못했지만, 외국에서는 B12 설하정이나 구강 스프레이가 나오고 있습니다.한 연구에 의하면 B12의 혈장농도가 낮은 30명을 대상으로 B12 500 µg을 설하투여, 경구 투여를 4주간 실시하였는데, 투약 전에 설하투여는 치료전 혈장 농도가 94 ± 30 pmol/L였는데, 4주 후에 288±74 pmol /L로 증가하였고, 경구 투여인 경우는 108±17 pmol/L였는데, 4주 후 286±87 pmol/L로 증가했다는 연구결과가 있습니다.이와 같이 외국에서 나오는 B12 설하정 또한 B12스프레이 타입이 나온다면, 근육주사를 싫어하는 환자들에, 그리고 또한 위절제 후 환자, 메트폴민 복용환자들에게 많은 도움이 되지 않을까 생각됩니다.

헤겔은 그의 저작 역사철학에서 이성(理性)이 역사적으로 발전하는 과정을 설명하였다. 이성의 개념이 최초로 발생한 지점은 동양의 왕도개념이었다. 국왕이 자의적으로 국가를 통치하지 않고 백성의 형편을 헤아려 통치하는 가이드라인인 왕도(王道)의 개념을 최초의 이성(理性)의 원형이라고 보았다.이성은 자신의 즉자적(卽自的) 욕구뿐 아니라 상대의 입장을 대자적(對自的)으로 살펴서 그것이 합치될 수 있는 지점을 찾는다는 개념이며 이를 통하여 인간은 진정한 자율성(自律性) 즉 자유(自由)를 얻을수 있다고 하였다. 이러한 이성적 자유는 동양에서 발생하였지만 서양의 귀족과 영주, 시민 계층으로 점차 확대해 나간 것이 세계사의 발전과정이라고 설명하고 있다.헤겔의 이러한 이성 개념범주는 오늘날에는 사람들 누구나 누려야할 권리로서 , 그리고 지켜야할 규범으로서 보다 보편적인 것이 되어 있다. 악셀호네트는 인정투쟁이라는 책에서 이러한 이성적 활동을 상호주관성이라는 개념을 통하여 체계적으로 설명한다.자신의 주관적 욕구와 대자적 입장을 조화시킬 수 있는 행동과 이해를 통하여 인간관계는 도덕적으로 인정하고 기대되는 인간관계를 형성하고 그것이 사회를 구성하는 중요한 뼈대가 된다는 설명이다. 또한 이러한 인정관계가 불만스러울 때는 저항행위를 통하여 궁극적으로 이러한 인정관계를 변화시키려고 노력한다는 것이다.미드는 헤겔의 상호주관성 개념을 좀 수정하여 그것이 사회적 분업의 기반이 되고 있음을 설명하고 있다. 높은 인정관계는 기능적으로 좀 더 자율적이고 존중받는 직업범주가 허용되고 인정관계에서 실패하게 되면 낮은 인정관계에 처하게 되고 낮은 자율성과 수동적인 기능만이 허락된다는 것이다.이러한 관점에서 자신이 혹은 자신이 속한 업종이 자율적으로 존중받는 직업이 되고자 한다면 우선 그의 일상 업무와 활동이 성공적인 상호주관성으로 구성되어야 한다. 약국에서 약사는 조제, 투약 업무를 통하여 자신이 지출하는 비용과 이익을 보상받는다.따라서 약사는 즉자적으로 이 업무를 시간과 정신적 비용을 적게 들이고 원활하게 업무를 수행하기를 원한다. 대자적인- 환자의 입장에서는 약사의 실패 없는 조제업무 뿐 아니라 완전하게 안전한 복약지도가 포함되어야 한다.또한 약사 업무의 궁극적 대자성(對自性)은 처방검토 업무를 통하여 완성된다. "의심스러운 점을 확인한 후가 아니면 조제를 하여서는 아니 된다."는 조항은 대자성의 완성이자 자율성의 근거 조항이다. 이 조항에 근거하여 약사는 환자 의약품 안전의 최종적 지위를 부여받는다. 이러한 약사업무의 대자성(對自性)을 위해서는 많은 시간과 노력이 필요하다는 점에서 즉자성과 대자성은 상충한다. 따라서 약국에서의 상호주관성은 이러한 상충을 효율적인 방법으로 조정하여 양자의 욕구를 최적으로 구성함으로써 달성할 수 있다. 이것은 적정한 업무 설계와 시간의 배정을 통하여 달성할 과제이다.최근의 약사법 개정에서 약사의 확인 의무 범위가 매우 축소된 문제가 있다. 현행법은 약사의 의심처방 확인 의무를 고시된 사항에 국한하여 가장 큰 약화사고의 진원지인 질병금기 처방에 대한 확인의무 조차 제외하고 있다. 이것은 약사에게 처방 이중점검 기능을 부여한 약사법 입법취지를 벗어난 것이다.따라서 약사의 전문성과 자율성을 위해서는 이러한 불합리한 제도를 개선해나가는 '인정투쟁'이 포함되어야 한다. 업무의 상호주관적 완성과 자율성을 제한하는 제도의 개선, 그것이 약사의 개인적, 집단적 실천 목표가 되어야 한다.