[칼럼] 급여기준 초과한 원외처방 책임 기관은

• 박관우 변호사(건강보험심사평가원)

의약분업 이후 원외처방전을 발급 받은 환자가 약국을 방문하여 약제를 조제 받는 것이 자연스러운 일이 되었다.

모두가 잘 아시다시피, 처방전 발급의 권한을 갖고 있는 의사는 환자를 진단한 후 필요에 따라 원외처방전을 발급하고 있다. 그런데 만약 의사가 국민건강보험법령에서 제시한 요양급여기준을 위반한 처방전(과잉 원외처방전)을 발급하게 될 경우 이에 대한 책임은 어떻게 될까? 또 그러한 오류에 대한 점검은 어느 기관에서 하게 되는 것일까?

국민건강보험법령은 요양급여기준을 정하여 요양기관(병원, 약국 등)이 요양급여(진찰, 검사, 약제 지급 등)를 함에 있어 일응의 기준을 마련하였다. 그리고 이런 기준에 따라 개개의 요양급여가 각기 기준에 맞게 이루어 졌는지 심사를 하는 기관이 바로 건강보험심사평가원인 것이다.

실제로 위와 같이 과잉 원외처방이 발생하는 경우, 건강보험심사평가원은 요양급여심사 후 해당 사실을 건강보험공단과 발급기관인 병원에 통보하고 있다. 왜냐하면 병원은 과잉 원외처방전을 발급함으로써 급여기준에 맞지 않는 약제가 조제되게 하였고, 이에 따라 건강보험공단은 약국에게 지급하지 않아도 되는 약제 비용을 지급하게 되었기 때문에 이러한 사실을 양측이 인지할 수 있도록 알릴 필요가 있기 때문이다.

그렇다면 도대체 과잉 원외처방에 따른 약제 비용은 누구한테 어떠한 방식으로 법적 책임을 물어야 하는지에 대한 의문이 들 수 있는데, 이에 대하여 일찍이 대법원은 해당 비용은 국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득으로 책임을 물을 수는 없고, 건강보험공단이 발급기관인 병원으로부터 민법상 손해배상책임을 물어야 한다는 취지의 판시 사항을 내린바 있다(대법원 2006. 12. 8. 선고 2006두6642 판결 참조). 이런 법리에 따라 건강보험공단은 현재 과잉 원외처방에 따른 손해가 발생한 경우 발급기관인 병원에게 약제비 상당의 손해배상책임을 묻고 있는 것으로 알고 있다.

한편, 국가보험으로써 다른 한축을 담당하고 있는 의료급여에서도 과잉 원외처방이 발생할 수 있는바, 이에 따른 손해의 경우에도 상기 판례와 같이 민사상 취급되면 되는 것인지 여부가 불확실했던 것이 사실이다. 하지만 최근 이에 대해 참고할만한 판결이 내려졌는데, 사실관계를 간략히 설명하면 아래와 같다.

의료급여법 상 혈액투석은 정액수가제로 운영되고 있는데, 해당 정액수가에는 약제에 대한 비용까지 포함되어 있기 때문에 원외처방전을 발급하면 과잉 원외처방이 되는 구조이다. 그런데 병원이 혈액투석 환자에게 원외처방전을 발급하였고, 이를 인지한 건강보험심사평가원은 과잉 원외처방이 발생했음을 알리는 취지의 내용을 발급기관인 병원에게 통보하였다. 그러자 통보를 받은 병원은 통보행위가 행정소송법 상 처분이라는 전제로 취소를 구하는 행정소송을 제기한 것이다.

1심 법원은 ‘해당 통보는 향후 민법 상 손해배상책임을 지게 될 것을 알리는 사실의 통지에 불과한 것으로 행정소송법 상 처분에 해당되지 않는다’는 판시사항과 함께 각하 판결을 내렸고, 동 판결은 대법원까지 다퉈졌으나 동일한 결론으로 확정됐다(대법원 2018. 1. 11. 2017두61720 판결 참조).

상술한 판례는 의료급여법령 상 과잉 원외처방도 국민건강보험과 같이 취급되면 되는 것이므로 민법 상 불법행위에 따른 손해배상책임만 지게 되는 것임을 명확히 확인받았다는 점에 그 의의가 있고, 다만 의료급여법령 체계상 손해배상 청구주체가 국민건강보험공단이 아닌 시장‧군수‧구청장으로 다를 뿐인 것이다.

결국 두 판례를 정리해보면, 사법부는 병원이 급여기준을 초과한 원외처방전을 발급하여 약제가 조제될 경우 이에 따른 비용의 법적성질은 국민건강보험법 제57조 및 의료급여법 제23조에 의한 부당이득이 아닌 민법 제750조 불법행위에 따른 손해배상에 해당될 뿐임을 명확히 하였다. 이는 건강보험법과 의료급여법이 부당이득 징수의 요건을 ‘급여비용을 받은’ 요양기관을 대상으로 하고 있는 구조를 감안한 것으로 보인다.