의약품의 유통은 물이 흐르듯 자연스럽게 흘러야 한다. 만약 그 과정 중에 왜곡된 부분이 있으면 결국 그 물은 고여서 썩기 마련이다. 의료기관의 직영도매가 부정·부패의 원인인 이유이기도 하다.'의료기관의 도매상 개설 금지' 규정의 연혁오래전부터 의약품 유통체계와 판매질서 유지 차원에서 의료기관 개설자의 의약품 도매상 개설이 금지되어 왔다. 1991년 「약사법」에 '의료기관 개설자의 도매상 개설 금지' 규정이 신설되었고, 1994년에는 「약사법시행규칙」에 '의약품 도매상이 특정 의료기관 만을 위한 독점적 영업행위를 금지'하는 규정 또한 신설되었다.이와 같이 의료기관 개설자에게 의약품 도매상 개설을 금지하고, 특정 의료기관 만을 위한 독점적 영업행위를 금지하는 이유는 '이러한 도매상은 의약품 실거래가를 부풀리고, 우월적 지위를 남용하여 다른 도매상의 경쟁을 부당하게 제한하거나 제약회사에 부당한 거래를 강요하는 등 의약품 유통질서를 해칠 가능성이 크며, 의료기관은 도매상의 경제적 이윤 증대를 위한 과다 처방, 조제·투약을 할 가능성도 있어 많은 문제점'이 있기 때문이다. 의료기관의 도매상 개설 금지 규정은 의약분업의 시행에 따라 의료기관의 개설자뿐만 아니라 그 '임원 및 직원'으로까지 확대되었으며, 지금은 약국개설자 역시 의약품 도매상 개설을 금지하여 현재에 이르고 있다. 그러나 의료기관의 직영도매상 금지 규정이 오늘에 이르게 된 데는 순탄한 과정을 거친 것만은 아니다. 의료기관을 갖고 있는 학교법인이 '의료기관의 직영도매상 개설 금지' 규정에 대한 헌법소원을 제기했고, 2004년 헌법재판소는 판결을 통해 동 규정의 입법 목적을 다음과 같이 설시한 바 있다.(1) 의약품의 오남용 가능성의 제거를 통한 국민의 건강권 보호부속병원이 같은 학교법인 소유의 의약품 도매상의 경제적 이윤 증대를 위하여 의약품을 상대적으로 과다 처방하고 이를 조제·투약(판매)할 가능성을 원천적으로 제거함으로써 의약품의 과다 투약에 따른 의약품의 오·남용을 예방하여 장기적으로 국민의 건강을 보호, 향상시키려는 입법목적을 갖는다.(2) 불공정 거래행위의 원인 제거부속병원을 개설한 학교법인이 의약품 도매상을 경영할 경우 학교법인 소유의 부속병원이라는 확고한 의약품 수요자를 확보하고 있는 셈이므로 이러한 지위를 남용하여 다른 의약품 도매상의 경쟁을 부당하게 제한하거나, 의약품을 공급할 제약회사에게 의약품 대금 등 계약 조건과 관련하여 자신에게 일방적으로 유리한 부당한 거래를 강요하는 등 공정한 의약품 유통질서를 해치는 불공정거래행위를 할 가능성을 사전에 배제하는 수단으로 기능하는 것이다.한편, 2008년 5월, 감사원은 "국민건강보험 약제비 관리실태"에 대한 감사를 통해, '의약품 도매상 지분을 과다하게 보유한 의료기관 개설자 등이 특수관계인의 지위를 이용하여 의약품 유통질서를 문란하게 하는데도 이를 단속하거나 제한하는 근거 규정을 마련하지 않고 방치하고 있었다'고 지적하고, 당시 보건가족부장관에게 다음과 같이 권고하기에 이른다. 감사원은 특히 9개 의료기관의 직영도매상 운영 실태를 직접 조사하고, 약사법상 '의료기관 개설자의 도매상 겸업을 제한한 것은 의약품의 수요자에 해당하는 의료기관 개설자가 도매상을 동시에 영위할 경우 그 관계를 이용하여 실거래가를 부풀리고 다른 도매상의 공급 가능성을 차단하는 등 의약품 유통질서를 문란하게 하거나 불공정거래를 할 우려가 있기 때문에 입법취지에 따라 의료기관 개설자 본인 및 특수관계인이 주식회사 형태의 도매상 지분을 과반수 보유하는 등으로 도매상을 사실상 지배·운영하는 것을 방지할 수 있도록 관계 법령에 의료기관 개설자 등의 도매상 지분 소유 제한 등 의약품 도매상 허가 결격사유를 명확히 규정하도록 권고'한 것이다. 감사원의 감사결과 등에 따라 국회에서는 '현행 약사법상 의료기관 개설자(의료기관이 법인인 경우에는 그 임원 및 직원)에게는 의약품 도매상 허가를 하지 않는다고 규정되어 있다. 그러나 법인(주식회사) 형태의 의약품 도매상에 대한 허가 결격사유가 명확하지 않아 의료기관 개설자 등이 도매상의 지분을 다수 보유하면서 도매상을 사실상 지배·운영하고 있는 경우가 발생하고 있으므로 이에 법인 형태로 설립되는 의약품 도매상에 대한 의료기관 개설자 등의 과다한 지분 소유를 제한할 수 있는 법적 근거를 마련하여 의약품 유통질서 확립 등을 위해 의료기관 개설자에게 도매상 허가를 하지 않았던 당초 입법취지를 더 명확히 하기' 위해 2011년 '특수관계에 있는 의료기관과 도매상 간의 의약품 거래를 금지'하는 약사법 개정을 하게 된다.아직도 해결되지 않고 있는 의료기관 직영도매 및 특수관계자 거래 이렇듯 의료기관의 직영도매상에 대한 폐해를 막기 위해 오랫동안 약사법 개정 등을 통해 불합리한 의약품 유통체계를 개선하려고 하였으나 아직도 의료기관의 직영도매상은 이런저런 편법으로 여전히 존재하고 있을 뿐만 아니라 점차 대형 병원 등으로 확산되고 있어 우려를 금할 수 없는 상황이다. 이런 사례는 2014년 3월, 당시 한국의약품도매협회가 공정거래위원회에 제출한 '안연케어(구, 제중상사) 지분 매각에 대한 유권해석 및 조사의뢰' 공문에서 확인할 수 있다. 동 공문에 의하면, 제중상사는 1992년 5월 20일에 설립된 의약품 도매상으로 2012년 8월 28일 상호를 주식회사 안연케어로 변경하였는데, 학교법인 연세대학교가 100% 지분을 보유하였다가 2012년 6월부터 특수관계자와의 의약품 거래가 금지되자, 2014년 3월 19일 아이마켓코리아에 51%에 해당하는 지분을 751억원에 매각하면서 13년간 의약품 납품권을 보장한 사실을 지적하고 있다. 이는 의료기관의 우월적 지위를 유지한 채 특수관계자의 의약품 판매를 금지하는 약사법 제47조제4항을 회피하기 위한 것이라고 하지 않을 수 없다. 최근에도 납품권을 매개로 제약회사에 높은 마진을 요구하고 해당 의료기관에는 상한가로 납품하면서 그 차액을 기부금 또는 배당금으로 활용하는 등 직영도매의 전형적인 운영 행태가 여기저기서 나타나고 있는데, 지분 참여 50% 미만은 특수관계인에서 제외되는 약사법 규정의 허점을 이용하여 기존의 연세의료원, 경희의료원과 백병원 계열의 학교법인 인제학원 및 부산 대동병원의 학교법인 화봉학원 뿐만 아니라 이화의료원과 차병원 등도 도매상 지분 참여에 나서고 있다는 것이다. 부속병원이라는 확고한 의약품 수요처를 확보하고 있는 학교법인 등이 신규 의약품 도매상의 49% 지분을 소유하는 사례가 지속적으로 나타나고 있는 것이다.근본적인 문제 해결을 위해 철저한 실태조사 및 법 집행이 병행되어야 할 시점의약품 도매상을 소유하거나 사실상 지배하고 있는 의료기관과의 거래를 위해서는 제약회사나 다른 도매상 모두 해당 도매상의 요구에 따를 수 밖에 없다. 이는 단순한 불공정행위를 넘어 2000년부터 시행된 의약분업과 건강보험 약가제도의 근간으로 유지해 온 실거래가상환제도의 틀을 무너트리는 것이며, 불법적인 약가마진 편취를 통해 보험재정에 손해를 끼치는 중대한 행위가 아닐 수 없다. 따라서 정부는 이제라도 의료기관 개설자와 특수관계에 있는 도매상과의 의약품 거래를 제한한 약사법의 입법 취지에 맞게 직영도매상 사례에 대해 철저한 조사를 해야 할 것이다. 약사법상 "법인을 사실상 지배하고 있는 자"란 '해당 법인의 총출연금액·총발행주식·총출자지분의 100분의 50을 초과하여 출연 또는 소유하는 자' 및 '해당 법인의 임원 구성이나 사업운영 등에 대하여 지배적인 영향력을 행사하는 자'라고 규정하고 있는 바, 의료기관이 도매상에 출자한 경우 해당 법인의 임원 구성이나 사업운영 등에 지배적인 영향력을 행사하는 지에 대해 사실 관계를 실질적으로 조사해야 한다. 아울러 「약사법 시행규칙」 제44조(의약품 유통관리 및 판매질서 유지를 위한 준수사항)에서 도매상의 준수사항인 '특정한 의료기관의 개설자만을 위한 독점적 영업행위를 하지 아니할 것'의 규정에 대한 법 집행도 필요하다.나아가 '의료기관 개설자 등이 의약품 도매상의 주식 지분을 50퍼센트 이하로 보유하면서 실질적 지배력을 행사하고, 여전히 의약품 도매상으로 하여금 의료기관 등과 독점적 거래를 하도록 강제함으로써, 의약품의 실거래가를 부풀려 국민의료비 부담을 가중하고 건강보험 재정에 악영향을 미치는 한편, 다른 의약품 도매상의 의약품 공급가능성을 차단하는 등 의약품 유통질서를 문란하게 하거나 불공정거래를 유도하고 있는 바, 의료기관 개설자 등이 법인인 의약품 도매상의 주식 또는 지분을 가지고 있는 경우, 그 의약품 도매상은 해당 의료기관이나 약국에 직접 또는 다른 의약품 도매상을 통하여 의약품을 판매하지 못하도록 하는' 국회 입법안에 대해서도 적극적인 논의가 있기를 기대한다.#NEWSAD#

일반인들에게 생소한 분식회계라는 단어가 대우조선해양, 삼성바이오로직스 사건으로 신문지면을 오르내리던 것이 불과 얼마 되지도 않았는데 갑자기 코오롱티슈진의 인보사 사태가 터지면서 신약 연구개발비에 관한 국내 회계처리 지침에 대해서 의문을 제기하는 사람들이 늘어나고 있다.대표적인 고위험, 고수익 분야의 하나로 인식되는 제약바이오 산업은 자본시장에서 높은 관심을 받고 있음에도 불구하고, 관련 기업들의 회계처리 관행이 다소 일관되지 못하여 투자자들에게 정확한 정보를 제공하고 있지 못하고 오히려 시장의 혼란만을 부추기고 있다는 비판을 예전부터 끊임없이 받아왔고, 2017년 후반기부터 상장된 제약바이오기업 주가의 변동성이 지나치게 확대되면서 이러한 비판의 목소리는 더욱 높아졌다.금융당국은 2018년 9월 제약바이오기업 회계 관련 감독지침을 발표하여 약품 유형별로 연구개발비의 자산화가 가능한 단계를 세분화한 가이드라인을 제시하기에 이르렀는데, 연구개발비를 무형자산으로 인식하기 위한 요건 중 하나인 “기술적 실현가능성 판단”과 관련하여 신약개발에 투입된 비용에 대해서는 임상 3상 개시 승인이 이루어진 후에만 자산화가 가능하도록 하였다.주로 복제약을 생산해왔던 국내 제약바이오기업들의 입장에서는 신약개발에 투입된 비용의 자산화시점이 바이오시밀러, 제네릭에 비하여 지나치게 늦춰졌다는 불만이 있을 수 있겠지만, 정부 판매허가 시점 이후의 지출만을 자산으로 인식하는 외국의 경우와 비교한다면 해당 지침은 관련 기업 상당수가 중소기업으로 안정적인 수익기반을 확보하지 못한 경우가 대부분이라는 국내현실을 고려하여 자산화 인식 시점을 다소 빠르게 가져간 것으로 평가할 수 있다.그런데, 국내 사정을 고려하여 외국과 다르게 제정한 지침을 향후에도 계속 유지하는 것이 관련 기업과 외부 투자자에게 과연 도움이 되는가에 대해서는 의문이 있다.제약바이오기업들은 신약개발 및 상품화와 관련된 정보를 신속하게 획득하고 인허가 등 해외의 동향을 파악하면서 필요한 연구인력을 구하기 위해서 관련 연구개발을 국내뿐만 아니라 해외에서 동시에 진행하는 경우가 있고, 앞으로도 이러한 경향은 확대될 소지가 높다.신약 연구개발업무가 단지 국내에 국한되어 진행되지 않는 상황에서 외국과 다른 회계지침을 고수하는 경우 동일한 연구개발비의 회계처리를 해외 지사에서는 비용으로 국내 본사에서는 자산으로 처리하여야 한다.물론, 국내 본사에서 연결재무제표를 작성하면서 회계정책 일치를 위하여 해외지사의 연구개발비를 비용에서 자산으로 변경해서 가져오게 되면 국내에서는 특별한 문제가 발생하지 않는다고 할 수도 있겠지만, 동일한 연구개발비에 관하여 외국과 다른 회계처리의 문제는 여전히 남는다.개발된 신약이 임상 3상 개시 승인을 거쳐 정부의 최종 승인을 얻는다면 이는 일시적 미스매칭에 불과하겠지만, 임상 3상 개시 승인 후에 정부의 승인을 얻지 못하고 좌초되는 경우 국내 본사는 연결재무제표에서 자산으로 처리했던 해외지사의 연구개발비 전액을 일시에 비용으로 처리해야 하는 난감한 상황에 직면한다.특히, 미국의 경우 임상 3상 개시 승인 이후 정부의 최종승인율이 약 50%에 불과하다는 것을 고려하면 국내에서 임상 3상 개시 승인을 받은 기업의 절반이 자산으로 처리한 연구개발비 전액을 일시에 비용으로 처리하여야 한다는 결론에 이르게 된다.만약, 해당 기업이 국내 혹은 해외 증시에 이미 상장을 했다면, 이와 같은 회계변경은 단순히 주식시장의 일시적인 혼란에서 그치는 것이 아니라 기업의 상장폐지를 고려하여야 할 정도로 심각한 상황에 이를 수도 있다.연구개발비로 사용한 금액을 특정 회계연도에 전액 “비용”으로 회계처리할 것인지 아니면 일단 “자산”으로 회계처리한 후 경제적 효익이 발생하는 기간에 걸쳐 “비용”으로 회계처리할 것인지에 따라서 동일한 회사의 외형은 전혀 다르게 보일 수 있고, 이는 해당 기업뿐만 아니라 외부 투자자의 입장에서도 상당히 중요한 문제이다.신약개발촉진이라는 정책적인 목적에서 연구개발비의 자산화 인식시점을 빠르게 가져간 것을 이해못할 바 아니지만, 앞으로는 단계적으로 글로벌 제약기업의 경우와 같이 정부의 판매허가 시점 이후의 지출만을 자산으로 인식하도록 하여 국내외 투자자들의 혼란을 없애고 회계처리의 신뢰도를 높일 필요가 있고, 이러한 방향이 궁극적으로는 제약바이오기업의 안정적인 투자유치에도 도움이 될 수 있다고 확신한다.

세계 최초 인공위성은 1957년 10월 4일 발사한 소련의 스푸트니크 1호다. 스푸트니크의 성공은 책에서나 읽었던 우주시대·우주경쟁 방아쇠를 당겼다. 위성을 이용해 대기권 밀도를 살피게 됐고, 전리층 정보도 얻게 됐다. 위성에서 지구를 촬영한 사진은 1959년 미국의 위성 익스플로러 6호가 최초다. 위성 사진은 점점 발전해서 현재는 농업·지질학·임업·도시 계획·교육·첩보·군사·생물 다양성 보존 등 폭 넓은 분야에서 쓰인다. 오늘날 우리가 편리하게 쓰는 내비게이션 위성 지도와 위성 위치확인 시스템(GPS)도 인공위성 덕택이다. 이젠 위성 정보를 휴대전화에서 간편히 이용할 정도로 우리 생활과는 뗄 수 없는 생활 필수품이 됐다.우리는 구글 지도를 이용해 지구 반대편 원하는 위치로 쉽게 이동하지만, 사실 그 전체 과정은 그리 쉽거나 간편하지만 않다. 우선 위성이 일정 시간간격으로 지표면을 촬영한 사진을 평면으로 이어 붙이는 게 시작이다. 이 사진에 우리가 약속한 위도와 경도 위치데이터를 합성해야 비로소 원하는 위치 정보를 얻을 수 있다. 여기에 인간이 만든 건물과 도로 등 다양한 지형 지물을 구분하는 표식을 덧씌우면 비로소 우리가 이용하는 구글 지도다. 위성 사진은 지표면의 웬만한 지형 지물을 알아볼 수 있을 만큼의 해상도를 제공하는데, 지구면적이 5.1억 km2 임을 감안한다면 상상조차 어려운 양이다.과학자들은 엄청난 양의 정보 처리를 위해 'Active Data Repository(ADR)' 시스템을 개발했다. ADR은 궤도에 빠르게 진입하는 위성에서 얻은 지리정보를 연결해 지구 주위를 도는 위성 궤도를 추적할 수 있게 해 줬다. 지도와 위성위치확인 시스템을 이용하는 모든 운송 수단들은 이 시스템을 이용한다. ADR은 우리가 인지하지 못한 새 병원 진료에도 사용된다. 최근 인공지능영상분석으로 각광받는 디지털병리(digital pathology) 핵심인 전체슬라이드이미지(WSI, Whole Slide Image)가 대표적이다.유리 슬라이드는 현미경으로 관찰하는 표본으로, 병리과 진단에 필수다. 슬라이드는 가로세로 약 75x26mm의 유리판위에 관찰 검체가 있는 것을 말한다. 검체는 통상 가로세로 15~20mm 정도 크기다. 여기까지만 보면, 이렇게 작은 유리 슬라이드 이미지 관리에 굳이 ADR 같은 대용량 정보처리시스템을 쓸 필요가 있을까 의문이 들 수도 있다. 현미경은 조그만 조직을 아주 크게 확대해서 볼 수 있게 하는 장치다. 현미경은 약 10배에서 1000배까지 확대해서 볼 수 있는데 이걸 인공위성 카메라와 견줘 상상하면 이해가 쉽다. 현미경 재물대 즉 슬라이드를 놓는 곳은 가로세로 움직임이 가능한데, 지구 위도와 경도로 대입할 수 있다. 이런 상상은 병리의사 살피쪼(Sal Pizzo)가 현미경을 컴퓨터로 대체하는 것을 고민하다 위성데이터 처리를 위해 개발한 초기 기술을 여기에 적용하면서 시작됐다.1996년 가상현미경(virtual microscope)연구를 시작할 때는 슬라이드 스캐너가 없었기 때문에 현미경에 카메라를 설치해서 한 장씩 연속적으로 촬영한 이미지를 이어 붙였다. 파노라마 사진 촬영 기능이 없는 카메라로, 풍경 등을 연속적으로 한 장씩 촬영해서 사진편집도구를 이용해서 이어 붙이는 방식이다. 최초의 전체슬라이드스캐너는 설치비용만 30만 달러인데다 유리슬라이드 한장을 스캔하려면 24시간이 걸렸다. 이 장치는 지난 20년간 엄청나게 발전했다. 오늘날 WSI는 수동 짜집기 필요 없이 고해상도 이미지를 자동 생성한다. 또 저장과 계산 기술이 획기적으로 향상돼 파일 하나 크기가 0.8~8기가바이트에 이르는 대용량 이미지를 아주 빠르고 손쉽게 처리할 수 있다. 결과적으로 WSI장치는 병리학에서 진단에 일차적으로 사용할 수 있을 뿐더러 인공지능을 포함한 차세대 도구를 개발하는데 아주 중요한 도구가 됐다. 현대의 WSI 시스템은 크게 슬라이드스캐너와 스캐너를 제어하는 워크스테이션으로 그리고 영상을 분석하는 알고리즘으로 구성되어 있는데 다빈치 로봇과 같이 원격으로 실시간 유리 슬라이드를 볼 수 있는 최첨단 기능들이 탑재되어 있는 장비들도 출시 되어있다.WSI는 더 폭넓은 실생활에 쓰인다.미국 FDA는 1차 병리진단 목적으로 하는 WSI 시스템을 2017년 4월 허가했다. 같은 해 12월 일본 PMDA도 허가했다. 2018년 7월엔 우리나라 식품의약품안전처가 허가했다. WSI와 광학현미경 간 병리진단 일치도는 탁월해 이제 전체슬라이드이미지를 일차 진료에 사용하는데 모자람이 없다. WSI는 국내 의대생 병리학 실습에 이미 광범위하게 쓰여, 학생들은 현미경 보다 컴퓨터를 이용한 슬라이드 관찰이 더 익숙한 상황이다. WSI 영상분석 정보와 유전체데이터를 통합해 암의 예후와 치료 반응을 예측하기 위한 시도도 진행 중이다. 영상 분석으로 대표되는 전산병리학(computational pathology)이 정밀의학의 핵심요소 중 하나로 각광받는 이유다. 이러한 전산 병리학의 주된 목표는 적절한 바이오마커를 개발해서 치료 결과를 예측하고, 적절한 치료를 보장하는 것이다. 전산 병리학은 방사선영상과 유전체 정보를 통합하여, 환자 치료를 돕는 임상의사결정시스템에 일차적으로 사용 할 수 있다.하지만 이런 장점에도 불구하고 전통적인 수작업 병리에서 디지털병리로의 움직임은 달팽이 걸음 보다도 못하다는게 중론이다. 이러한 장벽을 크게 세 개로 나눠 보자.첫째, 디지털 병리로 전환을 위한 경제적, 기술적 부담이 가장 큰 장벽이다. WSI는 슬라이드 한장 당 파일 크기가 약 0.8~8GB 정도이다. 어떤 환자는 30~40장 정도의 슬라이드를 제작하는 경우도 있다. 대학병원에는 이런 환자가 하루에만 수십명이다. 이정도 데이터 량이면 단 며칠내에 병원전산 시스템의 스토리지를 다 채워 버릴 수 있는 엄청난 양이다. 기관내에 수익 기여도가 크지 않는 병리과를 위해 엄청난 스토리지를 과감하게 투자할 만한 병원은 사실상 없다. 한편으로 디지털 병리로 본격 전환이 이루어지더라도 스토리지 요구량이 테라바이트(terabyte)급을 넘어서 페타바이트(petabyte), 엑사바이트(exabyte) 등 초빅데이터급 저장장치를 관리할 수 있는 기술적 지원도 절실하다.둘째, 규제기관의 선제적, 맞춤형 개발 지원 뿐만 아니라 적절한 수가 재분류로 개발 동력을 제공해야 한다. 디지털 병리의 구성요소는 전체슬라이드스캐너, 이를 운용할 수 있는 모니터를 포함한 워크스테이션 그리고 취득한 영상을 분석할 수 있는 각종 알고리즘이다. 현재 급여수가에는 계측병리가 등재돼 있다. 이 계측병리는 세포주기 및 핵산 분석 검사, 유세포측정법 및 형태계측 검사를 할수 있도록 되어 있다. 하지만 앞으로 이러한 단순 분류로는 새로 개발되는 알고리즘을 수용하기에는 확실한 제한점이 있다. 앞서 언급했듯이, 단순히 형태를 계측하는 검사(pixel level)부터 조금 더 상위 개념이 세포 분열, 종양의 크기 측정(cell-level) 그리고 인공지능을 활용한 질환이나 치료를 결정하고 (semantic-level)등으로 이제는 좀더 세분화 되어 각각의 수준에 따라 개발 되고 있는 중으로 이에 걸맞는 적절한 수가 재분류가 필요한 시점이다.스캐너를 포함한 하드웨어 개발사 뿐만 아니라 알고리즘을 개발 하기위한 소프트웨어 솔루션을 제공하려는 업체들은 여전히 맞춤형 규제가 절실하다. 현재 시장에 출시된 대부분의 장비와 소프트웨어들은 외국사제품들이 여전히 앞도적으로 많다. 특히 소프트웨어 개발에 강점이 있는 국내사들 업체들은 인공지능, 유전체 정보 및 병리영상을 활용한 제품들에 대해 첨단의료기기에 포함되어 적극적 규제지원을 받아야 한다.셋째, 병리의사들을 비롯한 관련 유관단체들의 적극적 움직임이 필요하다. 국내 일부 기관에서 초기 시스템 도입의 혼란과 어려움을 무릅쓰고 과감히 디지털 병리를 도입하려는 시도가 이어지고 있다. 이러한 시대적 흐름에 따라 유럽과 미국 등 서구의 병리학 관련 학회에서는 디지털 병리를 도입, 이용하고자 하는 기관의 제반 시설, 업무절차, 내·외부정도 관리 등 병리 전반을 다루는 권장 가이드라인을 발표하고 있다. 디지털병리학회(Dgital Pathology Association)에서는 2019년 2월 전체슬라이드이미자를 위한 실사용가이드라인을 발표하였다. 국내에는 아직까지 디지털 병리에 대한 학회, 국가 정부기관 차원의 가이드라인에 대하여 연구되거나 발표된 것이 없으며, 이에 대한 대한병리학회 차원의 연구가 절실하다.전세계적인 디지털병리기술 시장은 2016년 3.8억 달러에서 연평균 13.2% 성장하여 2021년 약 7억달러 규모로 성장할 전망이다. 21년에는 하드웨어 4억 7천만 달러(66.7%), 소프트웨어 1억 9천만 달러(27.9%), 스토리지 솔루션은 126만달러(3.3%)로 형성할 전망이며 임상응용 부분에서는 혁신적인 비즈니스 모델을 통한 강력한 경쟁력으로 스캐너 및 병리업무 자동화를 통한 효율성이 향상되어 향후 5년간 지속 성장할 것으로 전망하고 있다. 지금까지 군불만 지피고 있었다면 이제는 모두가 적극적으로 움직여야 할 때다.

건강보험 의약품에 대하여 최근에 두 가지 정책이 발표되었다. 건강보험종합계획과 제네릭 의약품 가격 개선이다. 건강보험종합계획에는 의약품 보장성 강화와 재평가 그리고 약제비 적정화가 포함되어 있다, 제네릭 약가 개선은 발사르탄 사태에 다른 후속 조치 방안이다. 두 가지 모두 건강보험 정책의 수단임에도 그 기반과 방향이 다른 것처럼 보여서 혼란의 우려가 있을 것 같다.정책은 목표가 뚜렷하여야 하고 대상과 수단 그리고 과정이 합리적이고 예측 가능하여야 한다. 건강보험정책은 국민 건강권 보호를 위하여 필요한 급여를 경제적으로 편리하게 이용할 수 있는 조건을 마련하여야 한다. 이 중 의약품 정책은 국민이 질 좋은 의약품을 경제적이고 안정적으로 활용할 수 있도록 하여야 한다.의약품 보장성 강화는 건강보험 수단이고 선별등재는 이를 위한 수단이다. 선별등재는 안전성과 효과성이 입증되어 허가된 의약품 중 경제적인 의약품을 선택하여 건강보험을 적용하는 방법이다. 비용·효과적이지 못한 의약품을 건강보험 적용에서 제외하여 국민 건강을 효율적으로 보장하기 위한 수단 중 하나인 것이다.비급여 의약품의 급여화는 사회보험으로서 건강보험의 건정성을 훼손할 우려가 있어서 신중한 검토가 필요하다. 사회보험의 성격상 제도에 대한 주인(비용)의식 결여로 환자 등 일부 당사자들은 급여 적용을 요구할 수 있다. 등재 여부도 신중하여야 하지만, 특히 기준비급여의 해제는 면밀한 검토가 필요하다. 기준비급여는 주로 적응증이나 용법·용량에 관한 것으로 근거가 전제되어야 한다. 임상 근거없는 급여확대는 비용효과성과 무관하게 제약업체의 허가범위를 넓혀 주어 의약품의 오남용 근거를 제공하는 역효과도 예상되기 때문이다.재평가는 양질의 경제적인 급여를 지속적으로 확보하기 위한 수단이다. 의약품의 경우 그 대상은 건강보험이 적용되고 있는 모든 의약품이어야 한다. 시점은 동일 또는 유사 효능의 의약품이 등재되는 경우, 등재된 의약품 중 등재 시 재평가 조건이 부여된 경우 그리고 등재된 의약품 중 활용 중 문제(이의)가 제기된 경우가 될 것이다. 이밖에 선별급여 등과 같이 예외적으로 등재된 경우에는 특별히 별도 관리가 요구된다. 이러한 재평가가 시행된다면 정기 재평가의 최소화도 가능하다.약제비 적정화는 건강보험 재정 안정화를 위한 과제 중 하나이다. 약제비 적정화는 의약품 사용량과 사용하는 의약품 가격의 적정화가 전제되어야 한다. 즉, 상대적으로 저가의 의약품을 급여의 질이 훼손되지 않는 범위에서 최소로 사용하는 방안이 필요하다. 의약품의 사용 여부와 어떤 의약품을 얼마나 사용할 것인지는 의사의 선택에 의한다. 따라서 약제비 적정화는 의사 처방의 적정화가 전제되어야 한다.처방 적정화는 기준의 제시와 교육 그리고 심사 등으로 규제하는 방법과 의사의 자율규제를 유도하는 방법이 있다. 규제는 반발과 편법이 수반될 수 있으나 어느 정도 활용할 수밖에 없다. 자율규제를 유도할 수있는 방안이 작동하지 않을 경우는 더욱 필요하다.현 건강보험제도는 자율규제의 유도에 한계가 있다. 무한경쟁의 공급체계에서 행위별지불제도가 적용되는 상황에서 장려금이나 그린처방 등 유인책은 효과를 기대하기 어렵다. 그간의 경험이 이를 증명하고 있다. 근본적으로 단골의사제와 포괄 내지는 총액 지불제도의 개념이 도입되지 않은 상황에서 의사들의 합리적인 처방을 기대하기는 불가능하다.가격의 적정화는 가성비 좋은 의약품 확보 방안으로 등재 시점에서는 합리적인 가격제도가 전제되어야 한다. 신약은 협상에 의한 가격 결정 시 공급자에게 가격의 근거를 요구하여 그 타당성을 판단할 필요가 있다. 기존 유사 의약품과 비교나 외국 가격과 비교 등이 그 방법이다. 이중 외국 약가는 국가에 따라 가격의 종류가 다양할 뿐 아니라 보험자의 rebate가 포함되어 있는 등 상황이 다양하여 해당 국가 상황의 분석·검토가 필요하다.제네릭은 의약품 품질의 동질성이 전제되어야 한다. 동일 품질의 의약품에 대해서는 동일 가격이 적용되어야 한다. 제네릭에서 품질의 차이에 따라 가격을 차별화하는 것은 어떤 이유로도 정당화할 수 없을 것이다. 질의 계량화가 의미가 없을 뿐 아니라 의약품의 안전성과 효과성을 담보하지 못하기 때문이다. 이러한 의약품은 허가되지 말아야 하나, 허가되었다면 가격의 차별화가 아니라 선별등재 목록에서 제외되어야 한다. 이를 위하여 식의약처의 허가는 곧 질의 보증이라는 신뢰가 조기에 공식화되어야 한다.제네릭 약가에 외국 약가를 활용하는 것은 매우 신중하여야 한다. 외국의 경우 첫 번째 제네릭이 진입할 경우 기존 오리지날 가격의 조정 여부와 조정 폭이 다양하다. 맨 먼저 진입한 제네릭 가격 기준도 다양하고, 제네릭이 추가로 진입하면 모든 제네릭 가격을 하향 조정하는 방법을 활용하기도 한다. 특히 제네릭 약가에는 보험자나 구입·처방 기관의 rebate가 신약이나 오리지널 보다 흔하고 많이 적용되어 가격 비교의 의미가 없을 수 있다.등재된 의약품은 위에서 언급한 급여 재평가 과정에서 가격도 당연히 재평가되어야 한다. 시점과 방법은 등재 여부 재평가와 동시에 진행될 수 있을 것이다. 이러한 측면에서 발사르탄 사태의 후속 조치로서 제네릭 약가 개선은 혼란스럽다. 제네릭에서 허가와 가격의 연계는 질과 가격의 연계를 의미한다. 질을 가격에 반영하는 것은 국민에게 저질의 의약품을 사용하도록 방치하는 정책으로 정당성을 인정받을 수 없다.가격을 조정하는 원칙도 수용하기 어렵다. 저질 약품을 급여목록에 남겨 둔 결과 동일 의약품 동일 가격 논리는 버리고 20번째 이후 의약품 가격을 이유없이 차별화하는 모순을 유발하고 있다. 생동성과 원료에 문제가 있는 의약품이라면 선별등재목록에서 제외시켜서 국민의 건강과 건강보험의 재정을 보호하여야 한다. 가격을 조정할 일이 아니다. 그것도 원칙도 논리도 없이.건강보험에서 의약품 정책은 양질의 의약품을 경제적으로 사용하는 것이다. 이 정책이 성립되기 위해서는 양질의 경제적인 의약품이 지속적이고 안정적으로 개발·생산·공급되는 것이 전제되어야 한다. 의약품을 비롯한 보건의료산업은 국민 건강 보호를 위한 수단이나 목적을 위하여 수단의 희생을 강요하면 공멸을 초래할 수있다. 목적과 수단이 상생하고 지원하는 조화로운 정책의 수립과 시행을 기대한다.

동업 의사(고용 의사)의 거짓청구를 이유로 대표자(개설자)에게 의료법에 따른 면허자격정지처분을 부과하는 것이 정당한 것인가? 에 대하여 의료인뿐만 아니라 동 처분을 담당하는 처분청 공무원들도, 그리고 동 사안을 접할 법률가들도 바로 대답을 하기는 힘들 것입니다.의료법에 따른 면허자격정지처분의 성질은 어떠한 것인지, 국민건강보험법에 따른 업무정지처분과는 성질, 대상, 효과 등에서 차이가 나는지, 그러한 차이가 위 질문에 대한 결과를 도출하는데 핵심적인 요소가 되는 것인지, 동 사안에 직접 적용되는 의료법 면허정지 사유가 처음 의료법에 도입될 당시의 취지가 무엇인지, 도입 이후에 규정 형식이나 내용의 변화는 없었는지, 의료법에 규정된 다른 면허자격정지 사유와 규정 형식이나 내용에서 차이는 없는지, 또한 면허취소나 개설허가취소 사유와 비교하여 면허 자격 정지에 규정된 처분 사유의 구체적인 입법취지를 유기적으로 설명할 수 있는 것인지 등 다양한 논증을 해야 할 것이기 때문입니다.물론, 단지 법리 공방을 떠나, 대표자와 동업 의사 혹은 고용 의사가 실질적으로 어떠한 관계에 있는지, 외형상 대표자와 동업 관계 일 뿐 내부적으로 사실상 고용하여 감독하는 관계에 있었는지, 아니면 그 역으로 외형상 고용 관계로 보일 뿐 내부적으로는 그 고용의사가 외형상 대표자를 지휘 감독하는 관계에 있거나 혹은 그렇지 않더라도, 독립채산의 형태가 있는 것은 아닌지 등 구체적인 사실관계를 면밀히 살피고, 그 사실관계에 맞는 개별적·구체적인 검토가 진행되어야 할 것이기 때문입니다.최근 법원은 같은 요양기관 내에서 독립채산 형태('shop in shop)로 근무하고 있는 대표자 아닌 자(이하 을)의 거짓청구 부분을 이유로 대표자(이하 갑)에게 부과한 면허자격정지처분이 위법하다는 판시를 하였고(서울고등법원 2019. 1. 9. 선고 2018누 59740 판결), 동 판결은 그대로 확정되었습니다(이하, 제1 판결).이와 달리, 법원은 A 의사가 요양기관을 개설하고 B의사를 고용하여 운영하고 있었는데, A 의사가 1년가량 해외에 거주하였음에도 B를 통해 요양기관을 그대로 운영하였고, 고용의사인 B가 진료기록부를 허위로 작성하여 요양급여비용을 청구한 경우라도 A에 대한 면허자격정지 처분이 적법하다고 판시(서울고등법원 2009. 12. 24. 선고 2009누 24579 판결 참조) 한 적도 있습니다(이하, 제2 판결)필자는 두 판결의 결론이 차이가 난 이유가 구체적으로 무엇인지 살펴보고 또한 구체적인 법리 전개의 차이가 있었는지를 소개하고자 합니다. 두 판결의 법리 전개 과정이나 판시 사유에 대해서 개별적인 검토를 하기에는 동 지면에 한계가 있어, 간략히 판결을 소개하는 것에 널리 양해를 부탁드립니다.우선, 두 판결의 사실관계의 차이로 인하여 그 결론이 달라졌다고 판단됩니다. 제1 판결의 경우는 갑과 을이 독립채산의 형태(shop in shop)로 운영하고 있었고, 요양기관 대표자인 갑이 요양급여비용을 청구하였으나 갑이 거짓 청구한 부분과 을이 거짓 청구한 부분이 구분될 수 있었으며(을의 요양급여비용 거짓 청구에 갑이 구체적으로 관여하였거나 그 사실을 알고 있었다고 보기 어렵다고 보았음), 약식명령도 갑과 을이 각 별개의 사실관계를 이유로 각 확정된 사안이었습니다.그러나 제2 판결의 경우는 A가 해외에 체류하는 동안 요양기관을 대신 운영한 B의 잘못이 있다고 하더라도 요양급여비용이 지급되는 계좌를 A 명의로 개설하였고, 줄곧 A가 이를 관리한 사정, A는 B가 대신 운영하는 기간 동안 B가 요양기관 운영을 위해 필요한 금원을 요구할 때마다 수시로 인터넷뱅킹을 이용하여 B에게 지급한 사정이 있었습니다.하지만, 두 판례가 사실관계에 있어 차이가 나는 부분 이외에 법리 적용에 있어 보다 중요한 큰 차이가 있었습니다.제2 판결의 경우에는 구 의료법 제66조 제1항 제6호(현행 의료법 제66조 제1항 제7호)에 따른 제재를 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재 조치 측면에서 접근하여, 원고에게 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 존재하는지 여부를 검토하여, 결과적으로 위 사실관계를 기초로 하여, 원고에게 그 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 존재하지 않는다고 판시했습니다.(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두 5177 판결 참조)반면 제1 판결의 경우는 제2 판결과 달리, 구 의료법 제66조 제1항 소정의 의료인 면허자격 정지 처분을 행정법규 위반에 대하여 가하는 일반적 제재와 같이 단순히 행정목적 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재라고 볼 수 없는 점을 분명히 하였고(대법원 2003. 9. 2. 선고 2002두 5177 판결을 통해 적용되는 법리가 제2 판결에서는 그대로 인용되었으나 제1 판결에는 오히려 적용할 수 없음을 분명히 하였음), 의료인이 직접 또는 피용인 등 타인을 통하여 부정한 방법으로 진료비를 거짓으로 청구하는 비위 행위에 대하여 가하는 제재라고 봄이 타당하다고 판시하고 있습니다.제1 판결은 의료법에서는 국민건강보험법 제57조 및 제98조 등에서 '속임수 그 밖의 부당한 방법’으로 규정한 것과 달리' 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’로 규정한 취지로 볼 때 의료법에서 규제하는 면허자격 정지 처분을 국민건강보험법에서 규제하는 '객관적 부당청구의 결과'로 이해할 수 없다(의료인에게 고의가 있거나 책임을 지울 수 있는 사유가 있는지 여부를 묻지 않고 면허자격정지처분을 부과하는 것은 위법하다)는 취지로 판시하고 있습니다. 또한 의료법 규정이 국민건강보험법 규정과 달리 규정한 것은 ‘의료인이 진료비를 거짓으로 청구한 행위’의 불법적 요소를 행위 제재의 근거로 규정한 것으로 해석함이 옳다는 취지 역시 명시하고 있습니다.다만, 필자는 의료인에게 고의가 있거나 책임을 지울 수 있는 사유가 있는지 여부를 묻지 않고 면허자격정지처분을 부과하는 것이 위법하다는 그 결론에 있어서 찬성함은 별론으로 하더라도, 제1 판결의 판시사항 중 업무정지처분의 요건은 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우이고, 의료법에 따른 면허자격정지처분의 요건은‘부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구하는 때’로서 그 처분 요건의 내용이 다르다고 판시한 점에서 아쉬움이 남습니다.국민건강보험법에서는 속임수라고 규정하였으나, 의료법에서는 속임수 등 부정한 방법으로 그 태양을 넓혔고, 거짓청구라는 용어를 반복적으로 사용한 점이 논거가 될지는 몰라도, 실제 의료법 제66조 제1항 제7호에서 명시하는 속임수 등 부정한 방법과 거짓청구의 문구는 국민건강보험법 제98조에서 규정하고 있는 ‘속임수’에 대응되는 개념이지 그 밖의 부당한 청구에 대응되는 개념이 될 수 없기 때문에 그 부분에 대한 비교를 이유로 논거로 삼은 점은 찬성할 수 없습니다.또한, 의료법 제66조 제1항 제7호 규정과 국민건강보험법 제57조 및 제98조 제1항 제1호의 규정 형식상의 차이를 고민할 때, 의료법 제66조 제1항 제7호를 연혁적으로 살펴 그 차이를 고민하지 않은 점에는 아쉬움이 남습니다. 현행 의료법 제66조 제1항 제7호 관련 규정은 2001. 6. 20. 이해찬 의원이 대표발의 한 의료법 일부개정법률안이 국회 논의 과정을 거쳐 처음 도입되었고(2002.3.30 법률 제6686호로 개정된 것), 도입 당시(도입 당시 의료법 제53조 제1항 제6호)에는 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구한 때라고 규정하고 있습니다.의료인에 의한 진료비의 허위청구를 방지하기 위하여 의료인이 진료비를 허위청구하여 금고 이상의 형을 받은 경우 이를 의료인이 될 수 없는 결격사유로 추가하고, 그와 연장선 상에서 허위청구의 경우 형의 선고와 상관없이 1년의 범위 내에서 면허자격을 정지할 수 있도록 하자는 것이었습니다. 이 규정이 2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부 개정되어 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때로 되었으며, 현재까지 유지되고 있습니다.필자가 제1 판결과 제2 판결의 개략적인 소개 이외에 개인적인 의견을 보다 적극적으로 제시하는 것에는 일정한 한계가 있음을 널리 양해를 구하면서, 마무리하자면, 처분청의 입장에서도 동 판결의 취지를 고려하여, 향후 면허정지 처분 사유, 대상, 정도 등에 대해서 충분한 고민을 할 것이 분명하지만, 의료인 입장에서 역시 이러한 판시사항이 있다고 하더라도, 아직 확고한 대법원의 판시사항이 있는 경우는 아니므로, 향후 유사한 사실관계 대한 판결의 방향에 대해서 면밀하게 살펴야 할 것으로 보입니다.아무쪼록, 동 판결에 대한 간략한 소개가 미력이나마 도움이 되길 바라면서 이번 칼럼을 마무리하고자 합니다.

최근 안타깝게도 소중한 선후배이자 동료인 故 임세원 교수를 잃었고 가족과 이웃 여러 명을 잃었습니다. 이로 인해 조현병을 비롯한 정신질환에 대한 언론, 각계 각층, 국민들의 관심이 그 어느 때보다 뜨겁습니다. 길지 않은 시간 간격을 두고 안타까운 사건들이 일어났고 대책을 마련하기에 부족한 시간이었는지 모르겠지만, 전문가들은 하나 같이 입을 모아 어느 정도 예견된 일인 동시에 예방가능한 일이었고 인재였다고 이야기합니다.故 임세원 교수 사건의 경우 환자가 입원을 한 적이 있었으나 환자의 지속적인 퇴원 요구를 견디지 못하고 보호자들이 퇴원을 시켰고, 이후 적절한 치료가 단절되었습니다. 당시 충분한 치료가 이뤄지지 않았고 치료가 유지될 가능성은 희박해 보이더라도 환자와 보호자에게 병원에 꼭 오라는 당부 외에는 현실적으로 할 수 있는 일이 없었을 것입니다. 환자가 동의하지 않으면 지역정신건강복지센터로 사례관리를 위해 연계될 수 있는 방법이 없고 의료기관에서 외래치료명령제를 신청하더라도 이를 실제로 행할 주체가 정해져 있지 않고 병원에서 직접 퇴원하고 외래에 방문하지 않는 환자를 대상으로 의료행위를 제공할 근거가 없었기 때문입니다. 진주방화사건도 마찬가지입니다. 경찰, 치료감호소, 병원 여러 곳에서 상당 기간 접촉이 있었음에도 불구하고 지역사회에서는 존재 자체도 명확히 파악하지 못했고 일정 책임 기간이 지난 뒤에는 대상자의 치료에 대한 책임을 담보하던 공공 영역의 책임의 소명도 불이 꺼져버렸습니다. 심지어 사건 직전에 주민들의 반복적인 신고로 여러 위험이 감지되었음에도 불구하고 적절한 시스템 속에서 교육을 받아본 적이 없는 경찰은 그 위험성을 직시하지 못하였고 보호의무자의 자격이 없는 친형은 보호의무자에 의한 입원을 시킬 수 없었고 보호자의 존재로 시군구청장이 책임을 지는 행정입원의 당위성은 희석됐습니다. 이 안타까운 일련의 사건들은 준비가 부족한 탈원화의 기조, 정신건강복지법의 개정, 왜곡된 인권에 대한 해석, 투자의 부족이 만들었다고 해도 과언이 아닙니다. 이를 해결하기 위해 정신질환자의 퇴원 사실 통보가 필요한 경우 진행을 하는 법안, 국가가 직접 환자들의 입원 및 치료에 대해 결정하고 주체가 되고자 하는 사법입원 제도를 담은 법안, 외래치료명령제의 실효성을 강조한 법안 등이 소위 ‘임세원법’이라는 이름으로 여러 개가 상정 및 준비 중에 있습니다. 이외에도 병원에서 사례관리가 필요한 환자를 입원시키지 않고 지역 사회에서 직접 사례관리를 할 수 있는 ‘병원기반 사례관리 시범사업’, 환자 인권의 인권과 치료의 중요성을 동시에 강조하는 절차보조인 시범사업 등이 준비 및 진행 중입다.이 모든 법안과 시범사업은 환자 및 사례관리가 필요한 대상자들의 치료 연속성을 담보하는 데 그 핵심이 있습니다. 정신질환의 특성상 단발성의 개입은 그 의미가 크지 않은 바, 지속적으로 서비스 혹은 치료가 필요한 대상자에게, 필요한 시점에, 필요한 서비스를, 끊기지 않고 충분히 제공할 수 있도록 현 상황의 구멍들을 메워야 하고 끊긴 치료의 끈들을 연결해야 합니다.정신질환자들과 함께 공존하기 위해 그 연속성을 담보하기 위한 제도와 시범사업이 실제로 현실에 뿌리내리기 위해서는 두 가지가 필수적입니다. 첫 번째는 아낌없는 투자입니다. 세상에 공짜는 없습니다. 아무리 좋은 제도가 있더라도 그 취지를 살릴 수 있는 인력, 인프라, 작동기전을 마련하기 위한 과감한 투자가 필요합니다. 두 번째는 우리 관심의 연속성입니다. 대상자들의 치료 및 공존의 근간이 되는 연속성을 만들기 위한 우리의 ‘연속성’, 지속적인 관심이 필요합니다. 이런 사건이 있을 때마다 잠깐 놀라고 분노하고 처벌만 강조하고 마는 게 아니라, 계속 연속적인 관심을 가지고 법에는 문제가 없는지, 개정을 위한 노력은 잘 이뤄지는지, 나는 이 문제에 대하 어떤 생각을 가지고 있는지 끊임없이 고민하고 치열하게 지켜봐야 합니다. 그래야만 같은 비극이 반복되지 않고 나와 내 소중한 사람들에게 같은 일이 일어나지 않을 것입니다.

치매는 5060중년 세대 사이에서 암보다 두려운 질환으로 꼽힌다. 질환 자체가 정신적, 신체적 스트레스를 주며, 가족과 주변에 간병 부담을 안긴다는 걱정도 크다. 또한 치매는 평균 유병 기간이 10년 이상으로 길다 . 아직 완치 할 수 있는 치료제가 없는 상황이기에, 치매 환자 입장에서는 끝이 보이지 싸움을 해야 하는 것이다.그러나 희망이 없는 것은 아니다. 초기부터 꾸준히 약물치료를 하면 중증 치매 단계에 이르기까지 시간을 최대한 지연시킬 수 있다 . 현재로서는 '조기부터', '꾸준히'라는 두 가지 원칙을 지키는 것이 치매 치료 및 관리의 가장 효과적인 방법이다 .치매 약 복용, 조기부터 꾸준해야 치료혜택 커져치매 치료가 조기부터 시작돼야 하는 이유는 크게 세 가지다. 첫째, 치매도 다른 질환처럼 조기에 치료를 시작할수록 회복 가능성이 높아지기 때문이다. 전체 치매 환자 100명 중 5~10명은 치매의 원인을 알면 회복할 수 있는 유형이다. 치매는 뇌에 발생한 각종 질환으로 인해 인지기능이 떨어져 일상생활이 어려워 지는 상태로 , 그 원인은 생각보다 훨씬 다양하다. 그 중 뇌종양·우울증·갑상선질환·약물부작용·영양문제 등으로 인한 치매는 일찍 발견하면 치료할 수 있다.비가역적 치매로 알려진 '알츠하이머형 치매'조차도 약물 치료를 조기에 시작할수록 더 큰 효과를 볼 수 있다4. 따라서 최대한 빨리 검사를 받고 원인을 정확히 파악해 치료하려는 노력이 중요하다.둘째, 치매를 조기에 발견하여 치료를 시작할 경우, 환자가 스스로 독립성을 유지할 수 있는 시간이 길어진다. 치매는 질환이 진행될수록 독립적인 일상생활이 어려워지는데 초기부터 고혈압, 당뇨 등 동반질환을 체계적으로 관리하고 약물적 치료와 비약물적 치료를 병행하면 질환의 진행을 늦추는 동시에 삶의 질을 높일 수 있다.환자의 독립성 유지기간이 길어지면, 환자를 돌봐야 하는 가족의 돌봄 부담도 줄일 수 있다. 치매 환자의 가족은 매일 환자를 돌보는 데에 6~9시간을 투자하며, 연간 약 2000만원을 간병비로 사용한다는 보고가 있다.그런데, 약물치료를 지속한 치매 환자의 가족들은 향후 8년 간 약 7900시간의 여가시간을 더 누릴 수 있고, 6300만원을 더 절약할 수 있는 것으로 나타났다. 치매 발병 8년 후에는 치료군과 방치군의 돌봄 비용이 각각 155만원과 256만원으로, 100만원 상당의 차이를 보였다. 돌봄 시간은 각각4시간, 8.2시간으로 두 배 이상의 차이를 보였다.마지막으로, 조기 치료를 통해 중증 치매로의 진행을 늦출수록 향후 새로운 치료 약제가 나왔을 때 그 치료 혜택을 더 크게 기대해볼 수 있다. 현재 치매 치료제 개발은 치매의 다양한 발병원인으로 인해 어려움을 겪고 있다. 그러나 그 속에서도 다각적인 연구결과가 축적되고 있어 멀지 않은 미래에 치매를 극복할 방법이 나올 것으로 예상한다. 따라서 환자와 가족들은 희망을 잃지 말고 최선의 건강 상태에서 새 치료제를 맞이할 수 있도록 현 상태 유지에 힘써야 한다.치매환자 관리에 복약정보 중요, 주변의 꾸준한 노력도 필수적이처럼 현재 치매 치료목표는 '조기부터', '꾸준히' 치료를 함으로써 증상을 조절하고 질병 진행을 완화시키는 것이다. 그러나 환자의 연령이 높아질수록 다른 사람의 도움 없이 의약품을 꾸준히 복용하는 것은 어려워진다.65~74세 노인은 약 2%만이 의약품을 복용할 때 다른 사람의 도움이 필요한데 비해, 85세 이상 노인은 약 20%가 의약품 복용을 위해 다른 사람의 도움이 필요하다. 치매의 경우 기억력 상실을 동반하기 때문에 환자가 약 복용을 깜빡 하는 경우가 더 많을 것으로 추정된다. 따라서 환자 스스로 꾸준한 약물 복용이 어렵다면, 가족이나 주변에서 환자가 약물 복용을 성실히 이행할 수 있도록 도와야 한다.먼저 환자와 환자를 돌보는 가족들은 치매 치료의 목표가 무엇인지 잘 인지해야 한다. 또한 꾸준한 치매 치료를 위해 환자와 그 가족들까지 치매대응요령, 복약지도, 환자를 돌보는 방법 등에 대해 자세히 숙지하려는 노력이 필요하다 .최근에는 치매 환자의 꾸준한 약 복용을 돕는 도구들이 개발되고 있고, 국가적 차원에서도 다각적인 노력을 기울이고 있다. 중앙치매센터의 ‘치매체크’ 애플리케이션은 투약 알림과 일정 관리 기능을 통해 치매 환자의 약 복용을 돕는다. 이 외에 돌봄 상담, 치매 환자 가족을 위한 자조모임 등의 정보도 제공하고 있다. 중앙치매센터가 제약사와 공동 개발한 '안심돌보미'도 치매 환자의 안전하고 정확한 약 투여를 돕기 위해 개발된 앱이다. 환자의 복약 정보 등을 가족그룹 내 공유하는 기능을 갖추고 있다.이 외에 치매안심센터의 치매치료관리비 지원 서비스를 이용하면 경제적 어려움으로 지속적인 치매 치료가 어려운 환자들도 약물 복용을 꾸준히 할 수 있도록 도움을 받을 수 있다. ▲만 60세 이상이며 ▲치매 상병코드 중 하나 이상 포함하여 진단을 받아 의료기관을 통해 치매 치료제를 복용 중이고 ▲전국가구 평균소득의 50% 이하인 환자는 관할 구·군 보건소 산하 치매안심센터에 신청을 하면 서비스를 이용할 수 있다.우리나라 65세 이상 노인 100명 중 10명은 치매 환자이다 . 현재 고령화 속도를 볼 때 치매 환자는 앞으로 더욱 더 증가할 것으로 보인다. 아직까지 치매 치료에 대한 부정적 인식이 만연한 가운데, 치매 조기발견 및 꾸준한 치료가 가능해 지기 위해선 치매치료에 대한 가족과 사회의 명확한 인식이 선행되어야 할 것이다.

얼마 전 대한의사협회는 방문약료 시범사업에 대한 불만을 담은 성명서를 발표했다. 여기에는 '약의 전문가는 의사'라는 문구가 버젓이 올라와 있었다. 약사들 입장에서 상당히 불쾌한 일이 아닐 수 없다.그런데 필자는 이 대목에서 떠오르는 것이 있다. 의약분업 직후 원희목 대약 집행부가 홍보하던 '약의 전문가는 약사'라는 캐치프레이즈다. 약의 전문가는 약사가 아니라 의사라는 의협의 주장은 마치 이에 대한 응답처럼 읽힌다.의약분업이 시행되던 당시 널리 홍보되던 표어인 '진료는 의사에게, 약은 약사에게'를 다들 알 것이다. 필자가 늘 궁금했던 것이 있다. 의사는 진료를 한다. 그런데 약사는 대체 약으로 무엇을 한다는 것일까?의사의 행위는 명료하게 이해되는 반면, 약사가 약을 통해 구체적으로 어떤 행위를 한다는 것인지는 구체적으로 그려지지 않는다. 문제는 국민들이 느끼기에도 그럴 것이라는 점이다. 이런 상태로 의약분업 시행 후 20년이 지났다.물론 우리는 모범답안을 알고 있다. 또 하나의 유명한 표어를 빌려보자. '약 모르고 오용 말고 약 좋다고 남용 말자'는 표어다. 약사는 약물의 잘못된 사용으로부터 환자를 보호하는 사람이다. 일반약을 구입하는 경우 사용목적에 맞는 약인지 확인하거나 적절한 약을 선택해준다.구토 증상을 호소하는 경우, 병원에 보내야 할 위중한 상태는 아닌지 판단하고 구토의 원인이 무엇인지 파악해야 한다. 이것을 환자평가(patient assessment)라 한다. 처방 조제도 마찬가지다. 처방을 검토하고 문제가 있을 경우 의사에게 연락해 처방을 변경하도록 중재(intervention)한다.그러나 이러한 약사 본연의 역할은 국민에게 거의 인식되고 있지 못하다. 대한약사회의 인식과 노력이 그 동안 전무하다시피 했기 때문이다. 약사가 일반약을 줄 때 환자평가를 거쳐 환자의 안전을 기한다는 사실이 널리 인식됐다면, 편의점에 약이 풀리는 사태는 아마도 국민들이 먼저 반대했을 것이다.약사 무용론을 확산시키기 위해 수십 년째 꾸준히 노력 중인 단체가 있다. 바로 대한의사협회다. 일반약은 소비자가 자신의 마음에 드는 것을 지명해서 구매하는 것이 합당하며, 조제행위는 기계가 할 수 있으므로 결국 약사는 필요 없다는 주장을 열심히 펼치고 있다.일선 병의원에서는 환자에게 처방전을 교부하면서 "약은 약국에 가서 사세요"라는 말을 자주 한다. 조제 투약을 단순 판매행위로 폄훼하는 어법이다. 그 효과가 있는 것인지, 국내 미디어에서는 4차산업혁명으로 없어질 직업으로 약사가 여러 번 언급되기도 했다(약사 역할이 우리에 비해 제대로 정립돼 있는 선진국에서는 이런 이야기가 잘 나오지 않는다). 약사 직능을 (나쁜 쪽으로) 포지셔닝함에 있어 어찌 보면 대약보다 의협이 성공적인지도 모른다.대약 집행부는 인식을 새롭게 해야 한다. 조제라는 수입원을 현행 제도가 보장해주는 데 안주해서는 안 된다. 제도는 사회 인식이 변화하면 언제든 바뀔 수 있다. 설마 했지만 결국 편의점에 약이 풀린 것을 생각해보라. 약사의 역할이 제대로 인지되지 못한다면 이는 직간접적으로 약사 직능에 대한 여러 형태의 위협으로 연결될 가능성이 크다. 의협이 원하는 것도 이것이다.문제는 의지다. 의협의 견제와 정부의 몰인식으로 쉽지 않음을 필자도 알고 있다. 그러나 약사의 역할과 가치를 정립하는 것이야말로 바로 지금 약사사회가 가장 집중해야 할 과제가 아닌가 한다. 뜻이 있는 곳에 길이 있다는 격언을 되새길 때다.

데일리팜 관계자를 사석에서 만났다. 그는 "칼럼엔 '비판' 요소가 있어야 하는데 모 약사의 글은 너무 우회적이다. 현상에 대한 강력한 비판과 제안도 가끔은 써 달라"고 말했다.비판이란 현상이나 사물의 옳고 그름을 판단하여 밝히거나 잘못된 점을 지적하는 행위이다.그런데 나를 포함한 (토론 문화에 익숙하지 않은 우리는) 이슈(issue)와 사람(person)을 잘 구분하지 않는다. 그렇기 때문에 어떤 이슈에 대해 비판을 하면, '이슈'에 대한 대응이 아닌 '사람'에 대한 대응이 나온다. (아니, 네가 뭔데 나를? 뭐 이런 패턴이다.) 그래서 공식적인 자리에서 지적하거나 비판하는 일은 직위가 높거나, 버르장머리가 있는 사람만이 해낼 수 있다.하지만, 오늘 나는 데일리팜 관계자의 요청대로 비판하는 글을 써보려 한다. 주제는 언론의 아젠다 세팅과 저널리즘이다. 데일리팜은 아젠다 세팅을 통한 저널리즘 실현을 위해 어떤 노력을 해야 하는가!아젠다 세팅(agenda setting:의제 설정) 이란 보통 미디어가 의식적 또는 무의식적으로 현행 이슈에 대한 공중의 생각과 토론을 설정하는 방식을 나타내는 데 사용하는 용어이다.수많은 이슈 중에, 정책적으로 사회적으로 해결해야 하는 이슈라고 판단하면 언론은 의제를 설정하고, 공중에게 생각해 볼 문제를 전달해 준다. 의제를 옳은 방향으로 설정하는 것은 목적한 저널리즘 실현과도 밀접한 관계가 있다.데일리팜은 약업계의 대표 미디어이다. 현재 약업계에 나오는 대부분의 이슈는 데일리팜이라는 채널을 통해 다양한 이해 관계자들에게 전달되고 있다. 데일리팜의 의제 설정 능력에 따라, 업계가 함께 고민해야 할 생각과 토론의 주제가 만들어 질 수 있다.예를 들어, 현재 약사회 집행부는 국제 일반명 제도(INN, international nonproprietary names)를 정책화하기 위해 다양한 목소리를 내고 있다.국제 일반명 제도란 1950년 세계보건기구 (WHO)가 제안한 제도로 의약품은 브랜드 이름이 아니라, 국제적으로 통용할 수 있는 약속에 의한 이름을 사용하자는 것을 큰 골자로 하고 있다.가장 심플한 형태는 회사+성분명, 예를 들면 한미-파라세타몰, 휴텍스-아토르바스타틴 이런 식이다. 바이오의약품을 포함한 생명공학의약품의 이름 규칙은 조금 다르지만 큰 골자는 위에 적힌대로이다.(Gopakumar, K. M., & Syam, N. (2008). International Nonproprietary Names and Trademarks: A Public Health Perspective. Journal of World Intellectual Property, 11(2), 63-104.)약사회가 이러한 목소리를 낼 때 데일리팜은 무엇을 해야 하는가. 그저 이 제도를 그저 약사회의 공약정도로 보거나 정책 연구소가 해야 할 일 정도로 바라보는 시선을 넘어서야 한다. 이 시선을 넘어서지 못하면 앞으로의 기사도 집행부를 인터뷰하고 집행부의 말을 옮겨 적는 수준에 머무를 수밖에 없다.필자는 '국제 일반명 제도' 관련 세 가지 의제를 데일리팜에 제안하고자 한다. 이는 왜 이런 취재를 하지 않고 있냐는 비판이기도 하다.첫째, 이 국제 일반명 제도가 공공 건강 관점에서 어떤 의미가 있는지 다양한 공중의 의견을 취재하길 바란다. 국민들이 본인이 먹는 약의 성분을 기억하는 것이 어떤 의미가 있는지, 성분을 기억하는 것은 poly-pharmacy를 어떻게 예방할 수 있는지, 성분명으로 통일성을 갖는 것이 의약품 사용 오류를 어떻게 예방할 수 있는지 공공 건강의 다양한 관점에서 볼 필요가 있다.예를 들어 파비드정과 팜비드정(오플록사신과 팜시클로버)은 이름이 비슷한데 하나는 항생제, 하나는 항바이러스제이다. 레노보정, 노레보정은 항생제와 사후 피임약인데 이름이 비슷해 사용오류가 생길 가능성이 있다. (참고: 이후경·손기호, 의약품 사용의 안전관리- 조제 및 투약을 중심으로, 약물역학위해관리학회지 2009;2:14-25)둘째, 약국 현장에서 엇비슷한 제네릭 이름들로 인해 고객과 약사가 어떤 불편함을 겪고 있고, 이것이 의약품 사고로 이어질 가능성에 대한 사례연구(case study)를 해주길 바란다. 취재를 통해 다양한 사례 연구를 할 수 있는 것은 언론의 품격과 관련돼 있다. 'The Wall Street Journal'은 이러한 콘텐츠를 통해 인사이트를 제공하는 것으로 유명하다.셋째, 국제 일반명 제도가 다양한 나라에서 실제 어떻게 제도화 되었는지, 그 결과 어떤 일이 벌어졌는지, 언론의 객관적인 눈으로 취재하길 바란다.약사, 의사, 제약업계가 존재하는 궁극적인 목적은 'Public Health Promotion'이다. 데일리팜이라는 언론이 존재하는 목적 역시, 업계와 함께 공중의 건강을 증진하기 위한 제도와 이슈를 생산하고, 토론의 기반을 만드는 데 있다고 생각한다. 미디어가 객관적인 취재를 하고, 의제를 설정하고, 방향을 결정하는 것은 제도와 정책의 기본적인 토대로 이어진다.언론(言論: 매체를 통해 어떤 사실을 밝혀 알리거나 어떤 문제에 대하여 여론을 형성하는 활동)의 정의에 맞게 국제 일반명 제도 뿐 아니라 다양한 이슈에 대해, 의료비 절감과 국민의 알권리 상승, 공공 건강 관점에서 의제를 설정하고, 취재를 해 나가야 한다.이것이 창간 20주년을 맞는 데일리팜이 실현해야 하는 저널리즘이라고 생각한다.