시장형실거래가제도 도입까지 일주일 여가 남았지만, 여전히 제도 정책 효과에는 의문이 가득하다. 제도 첫 무대로 관심을 끌고 있는 부산대병원이 입찰 무질서로 물의를 빚고 있고, 누구를 위한 제도인지에 물음표가 달리고 있는 것이다. 실제 부산대병원 입찰에서는 서울대병원과 보훈병원으로 대표됐던 저가 덤핑 낙찰이 재현됐고, 심지어 제약사들의 공급거부 움직임까지 감지되고 있다. 병원측은 원내코드가 없으면, 원외 처방이 불가능하다는 점을 적극 활용하고 있고, 업체들은 병원측 장단에 맞춰 출혈 경쟁을 서슴지 않고 있다. 업체들이 약 10% 내외에 불과한 원내시장보다 90%대의 원외처방 시장에 군침을 흘리고 있는 것이다. 이는 보험가 1000원짜리 약이 10원으로 둔갑할 수밖에 없는 이유이기도 하다. 아울러 모 도매업체는 제약사와 사전 협의 없이 투찰을 감행, 사상 초유의 공급거부 사태 및 손해배상 소송 위기에 처해있다. 정부가 약가인하를 통한 보험재정 안정화를 위해 야심차게 내놓은 시장형실거래가제도가 의약품 입찰 시장을 무질서 상태로 내몰고 있는 것이다. 문제는 여기서 그치지 않는다. 시장형실거래가제도를 통해 환자들에게 주어지는 실질적 혜택은 제한적이기 때문. 이 제도는 입원환자나 정신과환자, 1종 급여 환자와 같이 병원에서 약을 타는 경우에만 눈에 보이는 혜택을 받게 된다. 다시말해 대다수를 차지하고 있는 외래환자들은 당장 혜택이 없다는 말이다. 그마저도 서울아산과 삼성서울병원 등 사립병원들이 부산대병원 등 국공립병원들 처럼 저가에 의약품을 구매해야한다는 전제에서만 가능하다. 하지만, 경희의료원을 제외하면, 대다수 사립병원들은 제도 도입을 미루고 있다. 약가인하를 통해 환자들에게 혜택을 주겠다는 취지도 일부 병원 입원환자 등에 그칠 가능성이 있는 셈이다. 때문에 시장형실거래가제도가 좋은 취지를 가지고 있고, 현실적인 대안임에도 여전히 정책 효과에는 의문이 남을 수밖에 없다. 입찰 무질서와 같은 부작용이 아닌 제도의 성공적 안착을 위한 당국의 발 빠른 대응과 고민이 필요한 시점이라는 말이다.

보건복지부가 사실상 추석연휴가 시작된 19일 의약품 결제기한 단축에 따른 금융비용 인정 상한선을 확정했다. 당월결제 기준으로 1.5%까지만 인정을 하겠다는 것인데 현재 동네약국이 받고 있는 3%의 절반 수준에 그쳐 금융비용 합법화의 의미가 퇴색했다는 반응이다. 복지부와 4번에 걸친 협상에 참여했던 약사회도 뒤통수를 맞은 셈이다. 약사회 집행부의 대정부 관리와 정보라인에 문제가 없는지 다시 한 번 점검해 봐야 할 시점이다. 전직 약사회 임원은 "원희목 회장 임기 중에는 정부안이 사전에 확정되기 전에 작업을 할 수 있었는데 이제는 속수무책으로 당한고 있다"면서 "대표적인 경우가 약대 정원 증원과 금융비용 합법화였다"고 말했다. 약사회는 복지부가 기자들에게 보도자료를 배포하기 바로 직전까지 금융비용 수치가 1.5%(카드 마일리지 1%)라는 점을 전혀 알지 못했고 너무 안일하게 대응했다는 비판이 나온다. 결국 현금으로 당월결제를 해줄 경우 도매상 카드수수료 명목으로 3% 정도를 받던 동네약국들만 쌍벌제의 적용을 받게 생겼다. 당초 복지부도 2.1%까지 합법화하는 방안을 놓고 막판까지 고심을 했지만 시민단체, 의료계, 공단 등의 잇따른 반발을 무시하지 못한 것으로 풀이된다. 즉 의약품관리료 등 이미 수가를 통해 일정부분 보상되고 있기 때문에 금융비용을 높이 인정할 이유가 없기 때문에 은행기준 금리수준에서 정하는 것이 합당하다는 주장이 반영됐다는 것이다. 약사회에 금융비용 합법화라는 복이 굴러 들어왔지만, 백마진이라는 용어를 금융비용 합법화로 변경하는 대의명분을 얻었지만 실리는 찾지 못했다.

시장형실거래가 상환제 시행을 코 앞에 두고 대형병원 코드 입성을 위한 제약사들의 전쟁이 시작됐다. 이미 병원 측에서는 국내 제약사와 다국적제약사를 불문하고 코드 입성을 위해서는 수 %에서 수십%까지 가격 인하를 요구하며, 협상에 임하고 있다. 이에 대해 제약사들은 TF를 구성하는 등 위기를 극복하기 위한 다양한 노력들을 진행 중이다. 하지만, 부산대병원 입찰에서 1원 낙찰이 진행되는 등 상황은 정부가 의도한 대로 흘러가고 있는 것으로 보인다. 제약사들의 입장은 일단 저가 낙찰이 되면 손해는 불가피하게 되겠지만, 코드만 잡힌다면 약가 인하에도 수익성을 낼 수 있다는 계산에서다. 제약사 입장에서 병원 코드가 빠진다면 큰 타격을 입는 것이겠지만, 이 같은 일이 반복적이고 장기적으로 이어진다면 제 살을 깎아먹는 경쟁으로 갈 가능성이 높다. 앞으로 몇 년 동안 저가 낙찰이 지속적으로 이어진다면, 결국에는 제약사들이 얻어 갈 수 있는 이익은 점점 줄어들 수 밖에 없으면 제약사들이 입는 피해는 더 커질 수 밖에 없다. 물론, 대형 병원에서 저가 구매를 위해 제약사나 도매업체를 압박하는 것은 불가항력이겠지만, 최소한의 마지노선을 정하는 노력은 필요할 것으로 보인다. 시장형 실거래가상환제가 몇 해만 이뤄지고 폐지된다면, 약가 인하를 감수하고라도 병원에 약품을 납품하는 것이 중요하겠지만, 장기전에서 피를 보는 것은 제약사가 될 수 밖에 없다. 이제 제약업계는 눈 앞의 이익을 쫓기보다는 장기적으로 상생하기 위한 방법을 모색해야 한다. 그것이 제약사들이 사는 길이 한국의 제약 산업의 발전을 위한 길이다.

600억원 규모의 부산대병원 연간 소요약 입찰이 한창이다. 지난 10일 한 차례 입찰을 진행한 병원은 오늘(15일) 2차 입찰을 갖는다. 2개이상 경합에 붙여진 품목들은 낙찰됐지만 단독 또는 오리지날 품목은 대부분 유찰됐기 때문이다. 시장형실거래가(저가구매) 적용을 염두하고 진행된다는 이번 입찰에서 1원이라는 낙찰결과가 초래됐다. 이에 대해 도매는 제약사와의 사전협의 없이는 불가능하다면서 도매측에 최저가를 투찰하도록 분위기를 형성하고 있다고 말했다. 원내와 원외코드가 일원화돼 있는 부산대병원의 원외처방 시장을 노린 제약사들의 물밑작전도 치열했다는 후문이다. 제약사들은 약가인하가 가중평균가에 의해 예상보다는 크게 좌우될 것으로 보지 않는다는 계산하에서 많게는 90%까지 차지하는 원외시장에 배팅을 하는 것으로 보인다. 이 같은 상황에서 경희의료원이 조만간 입찰을 진행할 것이라는 소식이다. 부산대병원을 시작으로 경희의료원 등 줄줄이 저가낙찰로 병원수익이 창출될 경우 저가구매제를 활발히 이용하려는 병원의 움직임은 분주해 질 것이다. 경희의료원의 첫 입찰제도 도입에다 저가구매를 위해 TFT까지 구성해 준비한 만큼 업계 이목이 집중될 수 밖에 없다. 저가구매 도입으로 입찰시장이 안정될 것이란 기대가 부산대병원의 저가낙찰로 여지없이 무너져 이 같은 결과가 경희의료원에서도 재연될지 지켜보는 눈이 많다.

각 단체의 한 해 농사를 가름하는 수가협상이 목전에 왔다. 각 단체들은 협상단의 윤곽을 잡고 결전의 채비를 갖추고 있지만 이번 협상의 핵심 키워드가 약제비 절감이기 때문에 상황은 녹록치 않을 것으로 보인다. 약제비 절감 연동과 올 초 벌어진 리베이트 쌍벌제 여파 등 협상의 악재는 그 어느 때 보다도 지불자와 공급자 간 날선 공방을 우려케 한다. 건강보험 재정 적자 1조2000억원이라는 사상 최악의 전망은 공단의 총액계약제 등 지불제도 개편 의지에 당위성을 부여하는 동시에 시민단체들의 개편 압력 또한 거셀 것으로 전망되기 때문이다. 보험자와 공급자 간 갈등 외에도 재정운영위원회 임기 문제가 수가협상의 암초가 되는 것이 아니냐는 우려의 목소리가 나오고 있다. 수가협상 계약과 보험료 결손처분 등 재정의 핵심을 심의·의결하는 기구인 재정운영위원회의 임기가 계약 만료일인 10월 17일 직전인 10월 1일까지이기 때문에 제대로 된 협상이 진행되겠냐는 것이 그 이유다. 당초 경실련·민주노총·참여연대 등 가입자 단체들은 지난 7월, 5기 임원들을 6기로 재선임하거나 6기 임원을 다음 년도 수가 계약의 최종 완료 시점까지 이끌고 가되 임기를 15개월로 단축시켜 내년 12월까지로 하는 두 가지 안을 건의한 바 있었다. 이에 복지부는 법률검토에서 "조정사유가 없다"는 이유로 불가방침을 분명히 했었고 이에 가입자 단체들은 8일 복지부에 6기 재정운영위원회의 연속성과 안정성을 담보할 복안을 요구하는 팩스 서한을 제출해 "공백을 최소화 시키겠다"는 비공식 답변을 얻어냈다. 문제는 2년마다 기수가 넘어갈 때 벌어질 '공백 최소화' 문제를 근본적으로 어떻게 해결해야 하며 핵심 단체들의 존속을 어떻게 담보할 것인가 하는 명제일 것이다. 협상의 실 주체인 공단은 재정운영위원회 임명 결정권을 갖고 있지 않고 재정위의 연속성 담보에 대한 속 시원한 결단이 나오지 않은 현재 상황은 약제비 절감 연동이 사전에 전제 됐음에도 또 다시 정치적 합의 수준으로 협상이 종결되는 것이 아니냐는 일각의 우려들과 함께 암초로 작용할 것이기 때문이다. 지속가능한 건강보험 재정의 시작이 지불체계 첫 단계인 수가계약이라고 할 때 협상의 기본적 제반을 정비하는 것은 당연한 사항일 터다. 그러한 의미에서 재정운영위원회 문제는 '총알의 장전'이라고 해도 지나친 비유는 아닐 것이다. 다가올 추석 연휴가 지나면 각 단체들과 공단은 본격적 협상 수순을 밟게 된다. 공급자 단체들과 원활한 협상을 갖기 위해 당국의 발 빠른 대응과 고민이 필요한 시점이다.

다국적 제약사들이 일을 벌였다. 수천만원의 연구비를 들여 20년 후의 건강보험 재정에 닥칠 위기를 진단했다. 그리고 친절하게 정책과제도 내놨다. 물론 다국적사들이 아니라 연구자들이 그렇게 했다. 보고서에 따르면 2030년 한해 동안만 많게는 66조의 당기 재정적자가 발생할 수 있다. 따라서 재정안정화를 위해서는 수입은 늘리고 지출은 줄일 수 있는 방안을 모색해야 한다. 보험료율 인상이나 국고지원 확대, 조세를 통한 기금 조성 등은 수입측면의 고려요소다. 의료비 지출억제, 보험자의 효율적인 지출관리 등은 거꾸로 지출측면에서 고민해야 할 과제다. 흥미로운 대목은 지출관리 항목에서 언급된 약제비 지출 부분이다. 보고서는 2006년 작성한 ‘사회비전 2030’에서 약제비 비중을 24%까지 낮추면 건강보험 재정확충에 큰 도움이 될 것으로 예측했다고 언급해놓고, 약제비 지출비중의 감소가 어느정도 도움을 줄 수 있지만 이것만으로는 건강보험 재정문제를 해결할 수 없다고 진단했다. 이런 평가는 이 보고서가 건강보험 재정전망과 정책과제를 모색하기보다는 약제비 관리 정책이 갖고 있는 한계를 분명히 하기 위한 목적이 아니었는지 의구심을 갖게 한다. 실제 이 보고서는 고령화 속도에만 착목했을 뿐 다른 재정증가 요인에는 관심을 좀체 두지 않았다. 오로지 고려대상은 약제비 뿐이었다. 연구자들은 건강보험 급여비, 전체 국민의료비, GDP 대비 약제비 비중을 도표로 정리해 갔다. 그리고 한국은 급여비나 국민의료비와 비교하면 OECD 평균보다 높지만 GDP 대비기준으로 보면 비슷하다는 눈물겨운 사실을 이끌어내는 데 성공한다. 결과적으로 다국적사들은 이 보고서를 통해 2030년 한해 동안만 건보재정이 66조가 적자가 날 수 있는데, 같은 해 기대 가능한 약제비 절감액은 7조원으로 전체 재정안정화를 위한 중심지표로 약제비 절감노력은 부적절하다는 이야기를 하고 싶었던 셈이다. 더욱이 GDP 기준 약제비 비중은 OECD 평균과 유사하니까 굳이 약값을 더 깎자고 몰아칠 이유도 없다고 주장하고 싶을 것이다. 하지만 정부의 지출관리 정책이 단순하지도 않은 데다가 새로운 지출효율화 방안 개발에 사력을 다하고 있는 점에 비춰볼 때 다국적 제약사들의 보고서 ‘값’(연구용역비)이 기대만큼 반향을 일으킬 지 두고 볼 일이다.

“정말 안되는 겁니까?” “직원들 개별적으로 주는 것은 가능하지요?” 오늘도 여지없이 추석 선물 제공과 관련한 문의 전화는 이어졌다. 올 추석에 어떤한 선물제공도 안된다는 공정위 방침과 제약협회 입장이 보도된 이후 쏟아지는 선물 제공 가능여부 관련 질문이다. 업계가 추석을 앞두고 일대 혼란을 겪고 있다. 이번 추석에는 일체 선물제공이 불허되기 때문이다. 게다가 명절 선물 제공을 리베이트로 간주한다는 정부의 방침이 확인된 이후 업계의 반응은 매우 냉담하다. 내년 설부터는 선물 제공이 다시 가능하다는 점에서 제약사들의 불만은 너무도 당연한 것이다. 그동안 사회적 정서 상 꾸준하게 명절선물을 준비해왔던 제약업계는 이같은 현실이 당황스럽다고 한결같이 입을 모은다. 마음을 담은 작은 선물까지 리베이트로 간주한다는 것은 사회적 정서를 이해하지 못한 정부의 탁상행정이라는 것이 업계의 공통된 시각이다. 이제 추석 명절까지 약 2주 남았다. 아직도 늦지 않았다고 생각된다. 쌍벌제 TF에서도 명절선물 제공을 허용하는 방향으로 정책이 결정 된 마당에, 굳이 이번 추석에 선물제공을 금지한다는 것은 명분이 서지 않는다. 이번 추석부터 상한액을 정해서 정성이 담긴 저가의 선물 제공을 유연하게 허용할 수 있도록 해야한다. 보다 현명한 정부의 판단이 요구되고 있는 시점이다.

해마다 환자에 의한 의료진 폭력 사건이 발생하고 있다. 최근 약 처방에 불만을 품은 환자가 보건소 공중보건의사에게 심한 욕설과 폭력을 휘둘러 고발된 바 있다. 이 같은 의사 폭력 사태는 한두 해 이야기가 아니다. 지난해 환자가 휘두른 흉기에 찔려 병원에서 의사와 간호사가 숨지는 상황이 발생했는가 하면, 아파트 주차장에 미리 숨어 있던 환자에게 칼로 수십 차례 찔려 사망한 의대 교수도 있었다. 이렇게 의사가 폭력 상황에 쉽사리 노출되면서 국민의 건강권과 생명을 책임지는 의사들이 진료실내에서 소신진료를 할 수 있을지 의문이다. 때문에 지난해 11월 한나라당 임두성 의원 외 10명은 병원 내 폭력 방지를 위한 '의료법일부개정법률안'을 국회에 제출했으나, 아직까지 입법이 이뤄지지 않는 실정이다. 개정안은 의료인 의료기관 종사자에 대해 폭행 협박으로 의료행위를 방해할 경우 5년 이하의 징역이나 2000만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다. 하지만 시민단체는 이번 법안이 의사 특권의식 조장 뿐 아니라 환자와 의사 간 수직적 관계를 고착시킨다는 이유로 반대하고 있다. 의사단체는 버스운전기사에 대한 폭행과 관련해 '특정범죄가중처벌법'이 도입됐는데, 왜 환자의 건강을 책임지는 의료인들에 대한 폭력법 도입을 반대하는지에 대해 의문을 갖고 있다. 진료실내 폭력은 의사와 환자 사이의 단순한 문제가 아니라 의료인과 지역사회의 사회적인 관계 속에서 발생하는 중대한 문제로 인식돼야 한다. 따라서 진료실 내에서 이뤄지는 의료인 폭력을 막기 위한 법률 장치 마련이 시급한 실정이다.

암환자들이 다시 길거리로 나서게 됐다. 최근 정부가 발표한 암등록 이후 5년이 경과한 환자들의 특례지원 재등록 기준에 반발해 환자들이 국민들에게 직접 호소하기 위해 온라인과 거리에서 여론전을 펴기로 한 것이다. 암환자 산정특례는 암 보장성 강화 일환으로 2005년 8월30일부터 적용됐다. 시한은 5년간. 문제는 첫 등록환자들 중 만기일이 도래한 환자들이 생기면서 발생했다. 정부는 원칙적으로 특례적용 이후에 등록해 5년이 경과한 환자들은 제외한다는 방침을 제시했다. 대신 암이 아직 남았거나 전이된 경우, 항암치료 중인 경우는 재등록이 가능하도록 길을 열어뒀다. 하지만 환자단체들은 정부가 사전협의 없이 일방적으로 보장성을 후퇴시키는 정책을 몰아붙이고 있다면서 반발하고 있다. 정부는 암학회 등 관련 학회 등으로부터 의견을 청취했다고 주장했지만, 정작 당사자인 환자들의 의견은 묻지 않았다는 것이다. 실제 정부 관계자는 어차피 환자들은 반대할 게 뻔하니까 전문가들의 의견을 우선 청취했다고 말한 것으로 알려졌다. 암 보장성 정책을 논의하면서 당사자인 환자는 안중에도 두지 않았다는 얘기다. 더구나 건강보험공단은 지난 7월말 올해 5년이 경과되는 환자들에게 이 같은 계획과 재등록 안내를 우편 통보했다고 설명했지만, 절반 이상이 사전 통보받지 못한 것으로 파악하고 있다고 환자단체 관계자는 주장했다. 지난 5년간 주소나 거소가 바뀐 환자들이 제대로 관리됐을리 만무하다는 것이다. 백혈병환우회 관계자는 환자들에게 의견을 물었다면 이런 어처구니 없는 변경지침은 나오지 않았다면서 보장성 정책 후퇴의 표본이라고 주장했다. 진수희 신임 복지부장관은 취임사 첫 번째 정책과제로 건강보험 보장성을 강화하겠다고 주창했지만, 부임 초기부터 보장성 후퇴논란에 휩싸이게 된 셈이다. 또한 복지부 운영세칙의 세번째 원칙으로 제시한 '소통' 부재가 그대로 노출됐다. 따라서 이번 암환자 보장성 논란은 보장성 강화와 소통을 강조한 진수희 장관의 첫번째 시험대가 될 것으로 보인다.