국가 사회보장으로서 그 골격과 기능을 갖춘 나라들의 최대 화두는 단연 보장성강화와 지속가능한 재정관리일 것이다. 이 가운데 단기간에 가장 효율적이고 가시적 성과를 올릴 수 있는 것이 약품비 증가 억제다. 약품비 증가 억제는 보험 재정소비 영역에 있어서 보다 합리적인 선에서 '가성비'를 높일 수 있는 부문이기 때문이다. 우리나라 또한 약품비 증가 억제 화두는 정부와 학계, 의약계, 시민사회단체 집단 모두의 고민거리다. 그나마 약가 일괄인하 정책으로 29%대 문턱에 있던 약품비 비중은 제도 시행 후 빠르게 25%대로 추락해 안정화 돼가는 모습이다. 실제로 최근 심사평가원이 발표한 상반기 진료비통계지표에 따르면 전체 급여의약품비 비중은 25.15%로 지난해 상반기보다 0.81%p 줄어들었다. 그러나 의약품 비중의 상당수를 차지하는 약국 약품비는 0.35%p 늘어, 25.15%의 전체 비중은 약가 일괄인하의 여파와 자연상승분에 가까운 수가인상 등 종합적인 영향이리란 분석을 가능하게 한다. 즉, 총액의 비중은 나날이 증가하고 있기 때문에 단순 억제 성과에 그칠 순 없다는 얘기다. 의약 계통 학계와 보건의료 시민사회단체들은 이 관점에서 짧은 시각에서는 대체조제( 동일성분조제) 활성화, 궁극적으로는 성분명처방 시행으로 지속가능하게 관리할 수 있다고 보고 건강보험 시행 국가들 또한 이를 긍정적으로 평가하고 있다. 오는 10~14일 서울 코엑스에서 열리는 77차 FIP(세계약사연맹) 서울 총회의에서도 대체조제 활성화와 성분명처방은 모멘텀이 될 예정이다. 보험등재를 기준으로 비싼 약과 싼 약에 대한 재정 지출은 사전-사후 약가정책으로 관리해나갈 수 있다면, 그 중간의 사용 영역에서 지출 문제 해법은 대체조제와 지역처방목록제 활성화, 성분명처방이 될 것이다. 그러나 정부는 의-약 직역 갈등을 이유로 이 같이 중요한 약사(藥事) 이슈에 대해 혁신적인 대책을 내놓고 있지 못하는 실정이다. 의약분업 이래 이 같이 끌어온 것이 벌써 17년이다. 단순히 의약 갈등만을 놓고 한 발짝 물러나거나 수동적이고 간접적인 정책적 지원에 머물러선 안될 이유는 충분하다. 약국 또한 적은 장려금과 현장 갈등, 사후통보의 어려움 등만 갖고 꺼려하거나 회피해선 안되는 상황이 됐다. 식품의약품안전처가 시행하는 생물학적동등성시험의 질은 국제 규제조화 기조에 따라 선진국 궤도에 올랐고, 그 가짓수도 급여약의 절반이 넘는다. 의사가 고유의 진단과 처방을 내리되, 객관적으로 충분히 대체조제나 성분명처방이 가능한 영역이라는 근거가 있다면 최대 수십가지 동일성분 약제를 조제실에 쌓아놓고 상품명으로 조제하지 않을 수 있는 정책적 독려가 필요하다. 처방이 끊겨 버려지는 동일성분약을 줄여 약품비 증가를 억제시키고, 보다 경제성 높은 의약품을 효과적으로 사용하는 일은 또 다른 측면에서 볼 때, 정부가 천명한 이른바 '문재인 케어'의 재정 확보에도 가시적으로 일조할 수 있을 것이다. 이를 정책적으로 활성화시키는 것을 비단 약사(藥師)들만의 고민에 그쳐선 안되는 이유가 여기에 있다.

암치료 역사에 획을 그을 만한 사건이었다. 미국식품의약국(FDA) 항암제자문위원회 전원에게서 극찬을 받았던 노바티스의 CAR-T 치료제가 지난달 31일(현지시각) ' 킴리아(티사젠렉류셀-T)'란 이름으로 2개월 여 만에 최종 승인을 획득했다. CAR-T 치료제는 개별 암환자의 T세포를 추출한 다음, 항체의 바이러스 벡터를 활용해 암세포에 특이적인 키메릭 수용체(CAR)를 발현시키고 환자에게 재주입하는 원리를 갖는다. 이 같이 차별화된 기전 덕분에 정상세포의 손상은 최소화 하면서도 암세포를 효과적으로 사멸할 수 있다. FDA 승인 근거가 된 ELIANA 연구에 따르면, 킴리아를 투여받은 재발불응성 B세포 급성림프구성백혈병(ALL) 환자 63명 가운데 52명이 종양반응을 보인 것으로 확인된다. 그동안 마땅한 대안이 없었던 혈액암 환자들을 대상으로 82.5%의 반응률을 입증했다는 점은 분명 혁신적이라 칭할만 하다. 그런데 세계 첫 세포치료제의 탄생을 마냥 반기기 힘든 이유가 있다. FDA 허가소식이 전해진 그날 노바티스는 킴리아의 1회 투여비용이 47만5000달러로 책정됐다고 알려왔다. 우리 돈으로 무려 5억3000만원에 육박하는 시술금액을 접하고 보니 개인적으론 반가움보다 씁쓸함이 앞섰다. 참고로 건강보험 재정 부담을 높인다는 이유로 급여화 과정에서 한바탕 진통을 겪었던 면역항암제의 1년 투여비용은 1억원대였다. 물론 CAR-T 치료제에 천문학적 가격이 매겨질 가능성은 이전부터 꾸준히 제기돼 왔다. 약의 특성상 등록된 의료기관에 한해서만 약이 공급돼야 하는 데다, 의료기관에서 환자의 T세포를 채취해 노바티스 본사로 보낸 다음 유전자조작을 거쳐 다시 배송받는 복잡한 과정이 요구되기 때문이다. 지난 3월 영국 국립보건임상연구원(NICE)은 "치료를 통해 환자가 얻는 혜택을 비용으로 환산할 때 킴리아의 1회 투여비용이 64만 9000달러(한화 약 7억 3000만원)로 예상된다"고 밝혀 화제가 되기도 했다. 당장은 투여대상이 재발불응성 B세포 급성림프구성백혈병 소아 환자로 국한되지만, 뇌종양이나 다발골수종 등 수백가지 질환에 활용될 가능성이 제기되는 만큼 향후 보건당국과 보험사의 부담이 늘어날 것으로 예상된다는 게 NICE의 공식입장이었다. 2개월에 이르는 협상기간 동안 노바티스도 많은 고민을 했으리라 생각된다. 미국 바이오 전문지인 '바이오센츄리(BioCentury)'에 따르면 노바티스는 "급성림프구성백혈병 환자의 1회 투여비용을 47만 5000달러로 책정하는 대신 보험적용을 받을 수 없는 경비(병원근처 숙박비, 간병인 요금 등)를 일부 지원하고, 한달 이내 반응을 보이지 않을 경우 치료비를 전액 환불하겠다"는 통 큰(?) 계획을 전했다. FDA와 유럽의약품청(EMA)에 적응증 추가신청서를 제출한다고 알려진 거대B세포림프종(DLBCL) 성인 환자의 경우 반응률이 59%로 낮기 때문에 시술가격이 더 낮아질 수 있다는 가능성도 열어놓은 상태다. NICE의 예상비용보단 무려 2억원이 낮아졌으니 어쩌면 고마워해야 할지도 모를 일이다. 그럼에도 장기 안전성조차 보장할 수 없는 이 비싼 약을 자녀에게 맞혀줄 수 있는 부모가 과연 몇이나 될까 우려되는 건 나뿐일까. 오래 전 글리벡 사태와 최근 면역항암제 논란을 되돌아보니, 우리나라 환자들에게 CAR-T 치료제를 투여받을 기회가 주어질 수 있을지조차 의문이다. 노바티스가 이룬 혁신에는 부인의 여지가 없다. 승인권고된지 두 달만에 어렵다는 약가협상을 뚝딱 마무리 지을 수 있었던 추진력에도 박수를 보내고 싶다. 다만 빅파마들이 말하는 '혁신에 대한 보상'이 무한정 치솟는 항암제 가격의 이유로 충분한 건지에 대해서는 여전히 혼란스럽다.

'제약산업계 중간관리자인 영업팀장과 지점장들은 부단한 자기계발과 교육을 통해 리더로 만들어진다. 취재현장에서 만난 신임 지점장들의 한결 같은 고민이 있다. 바로 '통솔력을 어떻게 배가시키느냐'를 두고 벙어리 냉가슴을 앓는 사례를 취재 현장에서 적잖게 만난다. 팀원들의 성향은 각양각색이다. 이리저리 머리만 굴리고 매일 핑계만 대는 팀원, 무표정으로 아무 말도 안하는 팀원, 남이야 어떻게 되든 말든 그저 자기 일만 하는 팀원, 아부만 하는 팀원 등등. 그들의 고민은 여기서 끝나지 않는다. 업무를 효율적으로 배분하고, 지시하는 과단성 부족을 어떻게 뛰어 넘을 것인가를 놓고 머리를 싸맨다. 이처럼 성향이 다른 십수명의 팀원을 하나의 목표로 결집하고, 성과를 내기란 쉬운 일이 아니다. 물론 이런 문제는 지점장 발령 후 6개월여의 허니문기간이 지나면 대부분 극복하지만 그렇지 못하고 보직 해임되는 케이스도 심심찮게 발생한다. 최소 15년 이상 업무에 매진하며 제약영업의 꽃이라 할 수 있는 지점장 위치에 올라 괄목할 실적을 내기도 전에 낙마의 고배를 마시는 일은 없어야 한다. 그러기 위해서는 회사 차원의 체계화된 리더십 교육도 중요하지만 본인 스스로의 부단한 노력과 담금질이 먼저다. 리더십의 요체로 평가받는 손자병법과 군주론을 살펴보자. 장수는 부하 장졸을 사랑으로 대하되 예하 지휘관들의 눈치를 살피거나 심약한 모습을 보이면 군기가 서지 않고, 군주는 집정 초기 각료들에게 업무 분량을 적게 주다 갈수록 폭증시키면 불만이 반역으로 돌아온다는 손무와 마키아벨리의 말에 수긍이 간다. 내성적 성격의 신임 지점장이라면 저서 속 문구를 새겨 볼 필요가 있다. 팀장, 지점장, CEO를 막론하고 리더라면 자신이 권한과 책임을 자진 최고지휘관이라는 사실을 한시도 잊어서는 안된다. 지시하고, 판단해야할 리더가 선택장애로 다수결로 모든 결정을 내려서야 되겠는가. 강한 정신력을 길렀다면 다음은 팀원과의 커뮤니케이션으로 조직을 하나로 묶는 작업이 중요하다. 조직관리론의 기본은 직위를 이용한 권위·강압적 자세가 아닌 공감의 언어와 배려, 공평한 태도, 눈치와 촉을 들 수 있다. 각론으로 들어가면 역량이 조금 부족한 팀원에게도 믿고 일을 맡기고, 업무의 가치를 느끼고 해낼 수 있도록 해야 한다. 상황 체크도 안하고 잘못된 결과만 보고 팀원을 질책하는 것은 방임이다. 업무를 마친 후 잘한 점과 잘못한 점을 알려줘야 시행착오의 반복을 막을 수 있다. 아울러 느낌과 감으로 팀원의 상황을 간파하고 감정싸움을 피하는 것도 전력 손실을 막는 중요 덕목이다. 지점 매출액 증대는 지점장 지상 최대의 목표이자 책임이다. 그리고 이를 현실화하기 위한 조건은 리더십 역량이다. 다시 말해 그 위치를 감당할 그릇이 되느냐다. 팀원 시절에는 처방 실적 초과 달성만 하면 인센티브와 승진이 보장된다. 하지만 지점장이라는 별을 달게 되면 평가항목이 늘어난다. 프리젠테이션 능력, 조직 관리 및 기획력 등등이 대표적이다. 지점의 수장이 바뀌면 조직원들도 술렁이기 마련이다. 좋니 싫니 뒷담화도 무성하다. 단기적으로 매출이 하락하는 경우도 있다. 그렇지만 이 같은 현상은 신임 지점장의 능력이 부족해서가 아니다. 팀장과 팀원이 서로를 맞춰가고 알아가는 과정으로 누구나 겪는 일이다. 사자는 자기가 사자임을 알았을 때 비로소 밀림의 왕자로 태어난다. 신임 지점장 역시 자신이 지휘권을 가진 리더라는 점을 깨닫고 스스로 단련해 간다면 '초보 팀장 징크스'를 훌훌 털고 비상하지 않을까.

"병원약사들도 점점 지상으로 올라갈 때가 됐어요. 제반 상황들 때문에 병원 약국들이 지하에 있다지만, 이제 약사들은 지상에서 환자를 만나고 의사, 간호사들과 소통해야 할 시대가 왔습니다." 대표적인 국립대병원인 서울대병원 약제부가 병원 약사들의 역할을 알리겠다고 나섰다. 그간 환자 안전과 약료 서비스 개선을 위해 해왔던 끊임없는 연구와 실무가 제대로 부각되지도, 인정되지도 않는 현실이 안타까웠다는 것이다. 약제부는 다음 주에 열릴 '환자 안전과 병원약사의 역할'을 주제로 한 심포지엄을 시작으로 향후 다양한 외부 홍보 활동으로 관련 정책 개선에 일조하겠다는 포부도 밝혔다. 보통 '약사'라고 하면 우리가 쉽게 접하고 소통하는 개국가 약사들이 자리해 있기 마련이다. 수년간 보건의료계 전문언론에서 약국 담당 파트를 맡아왔던 기자 역시 그렇게 생각해왔던 게 사실이다. 인식이 그렇다보니 그간 병원 약사들이 해오고 있는 역할과 노력들은 크게 부각되지 못했다. 약사 대표 단체인 대한약사회 조차 개국 약사들에게 초점을 맞춰 모든 교육과 제도, 정책 개선에 있어 사실상 병원약사들은 뒷전에 있을 수 밖에 없는 형편이었다. 우리가 인식하지 못하던 사이 대형 병원들의 의료 서비스 강화와 더불어 병원 약국, 그리고 약사들의 약사 직능, 약료 서비스도 한층 성장해 있었다. 이미 지하를 벗어나 지상으로 올라와 많은 환자를 만나고 전문의, 간호사 등 타 보건의료인들과 소통하며 영역을 넓혀오고 있었다. 각 질환과 특정 분야별로 약사가 투입돼 다학제 팀 활동에 참여하고 있었고, 나아가 의사 처방에 직접 관여하거나 진료 전 약사가 먼저 사전 상담을 진행하는 상황이 됐다. 물론 일부 대형병원에 한정된 이야기 일수 있다. 중소병원들은 여전히 인력난과 저수가로 약사는 기본 업무인 조제와 투약에만 집중돼 있을 수 밖에 없는 게 현실이기 때문이다. 하지만 매년 100여명씩 배출되는 전문약사만 봐도 알 수 있듯 병원약사들은 지하에서 지상을 꿈꾸며 끊임없이 전문성을 발휘하고 역량을 강화하기 위해 노력하고 있다. 서울대병원 약제부 관계자는 기자와 대화 중 "대표 국립대병원이니 우리가 나서면 조금이나마 영향이 있지 않을까 하는 생각에서 움직이게됐다"면서도 "혹시 이런 활동이 대한약사회나 의료계 등 주변에 불편을 끼칠까 우려되는 점도 있다"고 조심스런 모습을 보였다. 약사의 당연한 책무인 약료 서비스 향상과 직능 확대를 위한 도전이 혹여 타 직능, 심지어 같은 약사들에까지 거북할 수 있겠단 생각을 할 수 밖에 없게 하는 혈실은 아쉬운 대목이다. 서울대병원의 이번 활동이 병원약사의 역할을 제대로 알리는 동시에 전체 약사 직능의 발전, 사회적 인식 변화에 이바지 할 수 있기를 기대해본다.

의학적 비급여의 전면 급여를 위한 30조6000억원 예산 투자를 골자로하는 '문재인 케어'에 본격 시동이 걸렸다. 운전대는 문재인 대통령을 필두로 보건복지부가 잡았다. 보건의료계는 정부 운행코스에 일단 몸을 맡기는 형국이 됐다. 이번 정책에 특히 반발이 큰 집단은 의사들이다. 특히나 팍팍한 경영 속 대형 의료기관들과 레이싱을 지속해 온 중소병원이나 동네 의원 소속 의사들의 얼굴엔 당황한 기색이 역력하다. 문재인 대통령이 후보자 시절 공약집에 비급여의 급여화를 토대로한 보장성 강화가 적혀있었지만 이번처럼 과감하게 가속페달을 밟으리라곤 생각지 못했기 때문이다. 메디컬 푸어를 없애겠다는 정부 정책에는 공감하지만 적정 진료수가를 보장하고 죽어가는 1차의료를 살리는 의료전달체계 개선에 힘써달라는 게 의사들의 입장이다. 운전대를 잡은 복지부는 이번만큼은 의사들의 목소리를 경청할 필요성이 있어 보인다. 이미 국내 의료전달체계는 동네 의원과 2차 의료기관을 통과하고 초대형 병원에 집중하는 현상이 자리잡았다. 서울과 수도권을 중심으로 환자가 쏠리는 편중현상도 수 년째 반복되고 있다. 다소 비싸더라도 고품질 진료를 받길 원하는 환자들은 문재인 케어가 발효되면 기존보다 값싼 돈을 내고 같은 수준의 혹은 더 고품질 진료를 받을 수 있게 될 가능성이 높다. 환자로선 기쁜 일이지만 가뜩이나 의료기관 빈익빈 부익부 현상에 시달려온 의사들은 환자와 함께 웃음짓기 어려운 게 현실이다. 지금보다 더 많은 환자들이 동네의원이나 중소병원을 외면할 확률이 커지는 이유에서다. 빅5 대학병원 마취과 소속 의사는 기자와 만난 자리에서 "문재인 케어가 시작되면 의사들은 수술재료를 값싼 중국산으로 바꾸는 유혹이 커질 것"이라며 "의사 소신대로 환자를 치료하고 싶지만 가격이 뒷받침되지 않으면 제반비용을 값싼 제품으로 변경할 수 밖에 없다"고 했다. 이 의사는 "특히 마취과는 대부분이 비급여인데다 다양한 진료과목 수술에 빠지지 않는 필수과 진료"라며 "환자에게 더 좋은 품질의 수술재료와 진료를 하고 싶어도 행위 때마다 적자가 눈에 보이게 되면 소신진료는 머릿속에서 사라지게 된다"고 말했다. 어떤 정책이던 찬반이 공존하고, 정책 시행에 따른 명암이 생기기 마련이다. 지금까지 중증질환에도 돈이 없어 제대로 된 진료를 받지 못했던 환자들에겐 햇빛을 선사하겠다는 게 문재인 케어 골자다. 강렬하게 들이칠 햇빛만큼 맞은편엔 짙은 그림자가 드리워질 수 밖에 없다. 자칫 보건의료인들에게 드리워질 그림자를 옅게 만들어 정권이 바뀌어도 지속 가능한 보장성 강화를 실현시키는 일. 문재인 케어가 반드시 고민하고 풀어내야 할 숙제다.

정부가 사무장약국에 대한 단속을 예고했다. 이미 지난 7일부터 면대 정황이 뚜렷한 사무장약국에 대해서는 사전조사, 일명 샘플링 취합을 진행하고 있는 상태다. 본격적인 단속은 조직 및 운영 방안이 꾸려지고 나면, 국회 국정감사 이후인 10월부터가 될 것으로 보인다. 사무장약국 단속은 지난해 2월 국민건강보험공단 내 꾸려진 의료기관관리지원단이 사무장병원 근절에 대해 어느 정도 성과를 내기 시작하면서 사업이 확대된 케이스다. 의료기관관리지원단은 올해 상반기 사무장병원 111곳을 적발했다. 환수 결정금액만 3007억7100만원에 이른다. 조직 규모도 2배 이상 커졌다. 의료기관관리지원단의 역할을 최근 새정부가 발표한 '건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)'을 보더라도 중요할 것으로 보인다. 새정부는 '문재인케어'를 위해 향후 5년 동안 30조6000억원을 투입하기로 하면서, 이 중 절반은 건보 누적 적립금 20조656억원에서 활용한다고 했다. 하지만 보험자로서 건보 가입자의 대리인 역할을 하고 있는 건보공단의 입장에서는 이번 재정 정책이 부담스러울 수도 있는 상황이다. 건보공단은 건보재정 6년 이상 흑자, 총 20조원 이상의 누적 흑자에 달하는 상황이지만, 건보제도 개편 및 고령화 등으로 인해 재정 지속 가능성에 대한 고민을 해왔다. 건보 재정이 흑자에서 적자로 돌아설 수 있는 상황에서 사무장병원, 사무장약국 등으로 인해 줄줄 새는 건보료만 잡아도 어느 정도 건보 재정을 확보할 수 있기 때문이다. 이를 위해서는 전담팀으로 꾸려진 의료기관관리지원단의 단속 강화도 필요하지만, 단속 이후 부당이득금 환수를 위한 방안도 철저히 고민돼야 할 것으로 보인다. 건보공단에 따르면 지난 4년 6개월 간 사무장병원과 사무장약국 909곳을 적발했고, 환수 금액은 1조2221억원에 달한다. 환수결정 금액만 놓고 보면 천문학적이지만 징수율은 7.37%에 그치는 수준이다. 의료기관관리지원단이 구성된 이유도 이 때문일 것이다. 불법 요양기관 적발이 중요하지만 곳간을 다시 채우는 건 더 중요하다. 의료기관관리지원단이 '문재인케어'에서 더 주목받아야 할 이유다. 지금부터가 시작이다.

제약업계가 오너리스크에 시달리고 있다. 경찰 또는 검찰이 주요 제약기업 오너를 정조준하고 수사를 벌이는 상황이다. 동아쏘시오그룹은 강정석 회장 구속으로 오너 공백상태가 발생했다. 다른 제약사들도 오너 회장의 돌출행동으로 사법당국의 조사를 받고 있다. '회장님'의 불법 행동과 관련해 조사가 시작되면서 회사 미래에 대한 걱정이 나오고 있다. 동아 측은 보도자료를 배포해 전문경영인 체제로 경영 공백을 줄이겠다며 시장을 안정시키는 모습도 보였다. 우리나라 기업이 대부분 그렇지만 국내 제약업계는 1인 오너에 대한 의존도가 높다. 대규모 투자나 중요결정, 신사업 추진 관련해서는 오너의 결재없이는 어렵다. 오너의 카리스마가 발휘될때는 일사분란하게 일이 추진되지만, 그렇지 않을 경우는 정체되거나 발전이 어렵다. 이는 1인 오너 의존 기업의 명확한 한계이기도 하다. 제약업은 더 그렇다. 어떤이는 10년, 20년 장기간 시간이 소요되고, 막대한 돈이 투입되는 신약개발의 경우 오너의 추진력없이는 어렵다고 한다. 현실적으로 틀린 말은 아니다. 어쩌면 한미약품의 글로벌 신약개발도 임성기 회장 개인의 능력이 발휘된 경우일 수 있다. 오너없는 제약사가 신약개발에 소극적이라는 주장도 이같은 배경이 깔려있다. 그렇다면 오너보다는 이사회와 전문경영인 체제로 운영되는 글로벌 제약기업의 경우 어떻게 매년 신약을 쏟아내고, 대규모 투자를 진행하는 걸까? 오너의 카리스마 유무와 상관없이 기업을 발전적으로 이끌 시스템 부재가 우리나라 제약기업의 가장 큰 문제가 아닐까? 현재 제약기업 상황은 오너를 견제하거나 대신할 시스템이 없어 오너의 돌출행동에 문제가 발생할 경우 더 취약할 수 밖에 없는 구조다. 곰플레이어를 만든 그래택 창업자 배인식 전 사장은 오너 1인 의존기업으로는 성장을 할 수가 없어 스스로를 구조조정하겠다며 퇴진하기도 했다. 우리나라 제약기업이 내수시장에 머물며 자위하는 것도 이같은 오너 의존 시스템에서 비롯된 것은 아닌지 곰곰이 생각해 볼 필요가 있다. 회사가 '회장님'이 아닌 직원들의 것이라고 생각한다면 이사회와 책임 전문경영인들도 현 시스템 내에서 오너를 견제할 시스템을 마련하기 위해 용기를 내야 한다. 무엇보다 오너는 스스로 권위를 내려놔야 한다. 그것이 회사가 발전하는 길이다.

한 때 이 땅에서도 신드롬을 낳았던 '정의'에 대한 질문은 윤리적인 관점에서나 공리주의적 관점에서 필연적인 딜레마를 갖고 있다. 이 시각에서 공익신고를 한 번 바라봤다. 공익신고는 우리 사회의 어둡고도 은밀한 부정·불법 행위를 고발해 공익침해 행위를 바로잡기 위한 중요한 수단으로서 법과 도덕, 공익이 요구하는 가치를 지닌다 할 것이다. 새 정부 또한 이러한 공익신고를 활성화하기 위한 제반 마련에 관심을 두고 있다. 관점을 보건의료계 불법행위로 돌리더라도 공익신고는 리베이트나 면허대여, 사무장병원, 진료·조제실 속 은밀한 범죄에 철퇴를 가할 수 있는 중요한 수단으로 자리잡았다. 그러나 공익의 탈을 쓴 사익의 행위도 심심찮게 목격되는 것 또한 사실이다. 약국가만 보더라도 이른바 악의적 '팜파라치'가 조직적으로 활개를 치면서 전국 약국을 들쑤시는 형국이 된 지 오래다. 조제실의 은밀하고도 내밀한 범죄를 파해쳐 정의사회를 구현한다기 보다는, 악의적 목적으로 약국에 접근해 영상 등을 무기로 협박해 돈을 뜯어내거나 조직을 구성해 고액의 합의금을 요구하는 일부 범죄가 확산돼 기승을 부리고 있는 상황이다. 최근 공익신고자들이 제보를 하는 과정에서 저지른 위법한 행위에 대해 감면 요구하는 것을 명문화 하는 법률 개정안이 국회에서 발의됐다. 약사사회에서 '팜파라치'로 규정하고 있는 일부 악의적인 공익신고자들의 행위가 정의인가, 아닌가가 철학적 가치판단 문제로도 발화하는 대목이다. 법을 잘 모르는 고령의 약사나 협박에 약한 여약사 등을 타깃삼아 조직적으로 행해지는 일부 팜파라치 행위는 사회 전체의 관점으로 볼 때, 일면 공익으로 해석할 수 있겠지만 '이것이 과연 공익 구현인가'에 대한 찝찝한 잔감은 어쩔 도리가 없다. 공익신고자 보호법 테두리 안에서 해석에 따라 혹은 증거에 따라 교묘한 수법을 개발해 그 강도를 더하는 현상을 정의로 포장하기엔 무리가 있기 때문이다. 최대 다수의 최대 행복과 공적 이익을 추구하는 사회의 가치·정의가 이 딜레마를 초월할 수 있다고 하더라도, 그 이면에서 나타나는 부작용을 감안하지 않는다면 피해자는 반드시 나타날 수 밖에 없다. 공익제보가 악의로 드러날 때 제보자가 그 책임을 감당하도록 하는 최소한의 제도적 장치도 함께 마련돼야 양질의 공익제보와 정의 구현에 시너지를 낼 수 있지 않을까. 공익의 그림자에 숨은 사익 추구의 이면. 단순히 공리주의 관점에서 바라보기엔 딜레마가 작지 않다.

면역항암제의 급여 등재가 목전에 다가왔다. MSD의 ' 키트루다(펨브롤리주맙)'와 오노약품-BMS의 ' 옵디보(니볼루맙)'가 마침내 건강보험공단과의 협상을 마무리 지었다는 소식이다. 정확한 시점을 예측할 순 없으나 제약사들이 환급형과 총액제한형 등 2가지 유형의 위험분담계약(RSA)에 합의함에 따라 내달 중 급여 개시될 가능성이 유력하게 제기된다. 건강보험정책심의위원회에서 약제 등재안건을 의결하는 절차 정도만 남겨놓고 있다. 이 같은 소식을 누구보다 기다려 온 건 암환자와 보호자들, 그리고 일선현장에서 이들과 함께 했던 주치의들일 것이다. 숱한 약제들의 급여화 과정을 지켜봤던 기자들에게도 면역항암제의 급여권 진입은 남다른 의미로 다가오고 있다. 씁쓸한 마음으로 '메디칼푸어(medical poor)'란 단어를 곱씹어야 했던 요즘, 폐암 환자들이 한달 1000만원에 달하던 약제비 부담을 줄이고, 생존연장을 바라볼 있게 됐다는 사실 차제는 너무나도 고무적인 일이다. 하지만 약의 혜택을 극대화 하기 위한 급여는 과정일 뿐, 끝이 아니다. 급여 만큼이나 어쩌면 급여보다 더 중요할지 모르는 문제들이 아직 많이 남았다. 가령 키트루다의 급여 대상으로 정해진 PD-L1 발현율이 50% 이상인 환자는 전체 폐암환자의 25%에 불과하다. 약값이 너무 비싼 데다 급여화 과정마저 너무 길었던 탓에 잊혀졌지만 여전히 70~80%의 폐암 환자들에겐 대안이 없다. 학계에선 PD-L1을 바이오마커로 사용하는 게 적절할지에 관한 문제를 두고도 갑론을박이 진행중이다. PD-L1은 제한된 재정을 나누기 위해 선택된 기준에 지나지 않는다. 최선일 뿐 결코 최종적인 마커가 될 순 없다는 얘기다. 극단적으로 생각한다면 단 몇 퍼센트(%)의 PD-L1 발현율 차이 때문에 어쩌면 키트루다 혹은 옵디보로 살릴 수 있었던 환자를 놓치는 상황도 벌어질 수 있다. 학계가 더 유용하거나 PD-L1을 보완할 수 있는 바이오마커를 찾아내기 위한 노력을 쉬지 않는 것도 그러한 이유가 크다고 본다. 그렇기에 급여 고시를 앞두고 있는 정부를 향해서는 향후 확보되는 임상근거들을 제도권에 적극 반영할 수 있는 유연성을 발휘해 달라는 당부를 꼭 전하고 싶다. 물론 면역항암제가 절대 만병통치약이 아니란 사실도 잊어선 안된다. 면역항암제가 보여준 기대 이상의 성과에 그동안 언론들도 지나치게 들떴을지 모르겠다. 하지만 안타깝게도 모든 약엔 효과와 함께 부작용이 수반된다. 면역항암제 역시 예외가 아니다. MSD의 키트루다가 미국식품의약국(FDA)으로부터 진행성 흑색종 환자에 대한 사용승인을 받은 건 2014년 9월. BMS와 오노 역시 3개월이 지난 2014년 12월에 옵디보의 첫 번째 적응증을 허가받았다. 그런데 허가된지 만 3년을 채우기 전부터 이미 전 세계 곳곳에선 안전성 문제들이 불거지고 있다. 대표적으로 키트루다는 지난 6월 다발골수종 환자를 대상으로 진행 중이던 3상임상에서 원인불명의 사망사건이 발생하며 연구가 중단됐다. 옵디보 역시 이달 초 일본후생노동성으로부터 경화성 담관염(sclerosing cholangitis)을 중증 이상반응에 추가하도록 통보를 받았다. 면역항암제의 사용기간이 길어지고, 범위가 확대될수록 예기치 못한 문제들이 늘어날 것임은 자명한 일이다. 지금까지 면역항암제의 접근성을 높이는 데 주력해 왔다면, 이제는 장기적인 안전성이 확보될 때까지 조심스럽게 접근해야 한다는 신중론으로 관심을 돌려야 할 때다. 현재 면역항암제의 허가사항에 기재돼 있는 이상반응은 면역 매개성 폐렴과 대장염, 간염, 내분비장애, 신기능장애, 발진, 뇌염 등이다. 임상연구가 아닌 실제 진료현장에서 사용했을 때 어떤 문제가 발생할 수 있으며, 이를 관리할 수 있는 시스템이 갖춰졌는지 돌아보려는 노력도 필요하다. 보다 시야를 넓힌다면 폐암 환자에 대한 면역항암제의 급여처방이 정착된 다음, 언젠가는 다른 암종으로 급여 혜택을 확대할 수 있는 방안도 검토돼야 할 것이다.