[심사평가원 국제심포지엄] 심사평가원은 정부의 중증질환 보장성강화정책이 우리나라 급여에 진입하고자 하는 고가 암·희귀질환 치료신약들의 경제성평가 문턱을 유효하게 낮춰줬다고 밝혔다. 실제로 2400만원대 수준이었던 암·희귀질환 치료신약이 ICER 임계치는 2년만에 1.6배 껑충 뛰었다. 즉, 사회적으로 수용가능한 1년치 약값을 2400만원대에서 4000만원대로 허용해 환자들의 급여접근성과 보장성을 높여줬다는 의미다. 심사평가원 최명례 약제관리실장은 오늘(8일) 낮 심평원 원주 본원에서 열린 국제심포지엄 '약제관리 현황과 미래' 세션에서 '선별등재제도 10년 성과와 미래'를 주제로 우리나라 보장성 강화정책에 따른 ICER 상향조정 현황에 대해 공개했다. 먼저 일반 신약의 경우 선별등재제도가 도입된 2007년부터 2013년 10월(4대 중증질환 보장성강화 정책 TF 당시)까지 ICER값(임계치)은 평균 1050만원 선이었다. 중증질환 보장성강화사업이 본격화 된 2013년 11월부터 2015년까지 일반 신약의 ICER값은 1080만원으로 대동소이 했다. 그러나 고가약 일색인 암·희귀질환 치료신약의 경우 무려 1.6배 이상 허용 폭이 커졌다. 2007년부터 2013년 10월까지 암·희귀질환 치료신약의 ICER값은 2480만원이었다. 이후인 2013년 11월부터 지난해까지 평균 4030만원으로 집계된 것으로 나타났다. 최 실장은 "이제 선별등재 원칙을 지켜나가면서도 건강보험 보장성 확대를 조화롭게 이끌고 가야한다"며 "(업계 요구대로) ICER값 공개를 하는 데 있어서 신중하게 그 방법과 수준 등을 검토하고 있다"고 설명했다.

미분류 비급여 절반 이상이 약제...관리 필요 우리나라에서 쓰이는 비급여 진료비용이 연 11조2000억원에 달하는 것으로 집계됐다. 이 중 의학적 비급여로 구분된 항목 절반 이상은 향후 급여권에서 흡수해야 할 부문인 것으로 나타났다. 의약품의 경우 미분류 비급여 부문에서 절반 이상을 차지해, 향후 관리가 필요한 실정이다. 건강보험공단은 오늘(8일) 이 같은 내용의 '종합병원급 이상 비급여 진료비 발생유형별 구성과 현황' 연구결과를 발표했다. 우리나라는 지속적인 건강보험 보장성강화 정책에도 불구하고 비급여 진료비가 빠르게 늘어, 국민들의 의료비 부담이 여전히 줄지 않아 비급여 관리 문제가 계속 제기되고 있다. 비급여 진료비는 2009년 6조2000억원에서 2014년 11조2000억원으로 두 배 가까이 증가했다. 이에 따라 비급여율도 13.7%에서 17.1%로 증가했다. 국회와 언론, 시민사회단체 등에서 이 같은 문제를 제기하고 있지만 전체 현황 분석도 못 한 채 보장성확대와 비급여 관리의 체계적인 대책을 수립하기 어려운 상황이 반복되고 있다. 이에 따라 건보공단은 비급여 발생유형별로 세부적으로 분류하고 비급여 관리 방안 수립의 기초자료 활용을 위해 이번 연구를 진행했다. 연구 내용에 따르면 우리나라 비급여 진료는 크게 5가지다. 항목비급여와 기준초과비급여, 법정비급여, 합의비급여, 미분류비급여가 그것인데, 이 중 항목비급여와 기준초과비급여는 의학적비급여 그룹에 속한다. 먼저 항목비급여는 신의료기술 신청절차 등을 거쳐 장관이 고시해 목록표에 등재된 것을 말한다. 기준초과비급여는 요양급여기준(횟수/용량 등)을 초과한 비급여다. 법정비급여는 상그병실료나 선택진료비, 제증명료 등을 말하며 합의비급여는 미용성형과 예방, 치과보철, 영양주사, 한방물리요법 등이다. 현재까지 분류하지 못한 항목들은 미분류 비급여에 속한다. 현재 우리나라에서 발생하고 있는 비급여 비중은 항목비급여 21.9%, 기준초과비급여 32.7%, 법정비급여 32.9%, 합의비급여 6.1%, 미분류비급여 6.2%로 나타났다. 항목비급여 중에서는 치료재료의 비중이 52.5%로 가장 컸다. 기준초과비급여 중에서는 진료행위가 86.5%로 대부분이었고, 진료행위 중에서는 척추MRI 등 검사료가 57.5%로 많은 부분을 차지했다. 법정비급여는 선택진료비와 상급병실료가 각각 57.7%와 38.4%로 대부분을 차지했다. 한편 종합병원에서 환자가 동의해 시술되는 합의비급여는 6.1%에 불과한 것으로 나타났다. 그동안 일반에서 비급여 진료로 여겨지는 도수치료, 한방물리요법, 영양주사제 등은 일반병원급이나 의원급에서 많이 발생할 것으로 추측된다는 것이 건보공단 연구진 측의 설명이다. 미분류비급여에는 의약품이 53.1%로 상당 부분 포함됐다. 이 부부분의 의약품은 기준초과 비급여의 가능성이 높은데, 건보공단은 이 부문에 대해 향후 보다 정밀하게 분석할 계획이다. 건보공단은 이번 분석 결과와 외국의 비급여관리 사례를 바탕으로 보건복지부, 전문가, 시민단체, 환자단체, 의료공급자들의 의견을 수렴하는 정책토론회 자리를 마련해 의료비 부담 경감을 위한 정책대안들을 심도 있게 논의할 예정이다. 한편 이번 분석은 '4대 중증질환 보장강화'와 '3대 비급여 제도개선' 효과가 본격적으로 반영되기 전인 2014년 자료이므로 앞으로 지속적인 조사와 분석이 필요할 것으로 보인다. 다만 연구결과는 발생 유형별 비급여를 분석했다는 점에서 의의가 있다.

각 나라 국민들의 기본적인 건강권을 보장하고 보편적인 의료보장을 이룩하기 위해서는 나라별 경험과 사례를 공유하고 적극적으로 개혁하려는 노력과 소통이 중요하다는 제언이 나왔다. 세계 의료보장 향상을 위한 기구 Joint Learming Network의 Health Access를 담당하는 소피 버크비스트 씨는 오늘(8일) 오전부터 심사평가원 원주 본원 대강당에서 열리고 있는 국제 심포지엄에서 'UHC 달성을 위한 JLN의 역할'을 주제로 기조연설을 했다. 현재 고소득 국가를 중심으로 가장 큰 의료보장 도전과제는 인구 고령화 문제다. 인구 고령화가 가속화 되면 GDP 대비 보건의료 비용과 이에 따른 약물 부작용 관리, 의약품 소비량 증가 등 사회적 비용이 증가한다. 고소득 국가들은 이를 극복하고, 저소득 또는 중소득 국가들은 보편적인 국가 의료보장 달성을 위한 문제들을 국제적 네트워크를 통해 소통하고 정보를 공유하는 조직이 JLN이다. 지속가능한 의료보장을 담보하고 UHC를 달성하기 위한 각국의 노력의 첫 단계에 대해 소피 씨는 의사소통과 신뢰라고 명쾌하게 단언했다. 적극적인 소통으로 정보를 공유해 자국 사정에 맞게 변형, 채택하면서 그 나라만의 UHC를 달성하는 것이 핵심인 것인데, 이를 위해서는 개혁이 필요하고 이를 추진할 수 있는 정책 최고 결정권자들을 설득하는 것도 중요하다고 소피 씨는 강조했다. 이를 전제로 소피 씨는 한국의 과거 보건의료 개혁을 높게 평가했다. 소피 씨는 "한국의 건강보험은 놀라운 발전을 거듭해 가장 강력한 경제대국을 이룩했다"며 "GDP 증가를 이루기 위해서는 국민 건강을 끌어올려야 하는데, 여기에는 헬스케어 시스템 강화가 필요하기 때문"이라고 설명했다. 이어 그는 "나라의 경제와 건강 등 사회가 안정되기 위해서는 건강이 우선 필요하다. 이러한 이유로 헬스케어를 강화시켜야 하고 UHC를 위한 각국의 보건의료 개혁이 필요한 것"이라고 밝혔다.

질병관리본부가 8일 오전 인플루엔자 유행주의보를 발령했다. 38℃ 이상 갑작스러운 발열과 기침 또는 인후통을 보이는 의사환자가 지난주 잠정치 13.5명으로 유행기준(8.9명)을 넘어섰기 때문이다. 이에 따라 오늘(8일)부터 유행주의보가 해제될 때까지 고위험군 환자에게 투약된 항바이러스제 급여기준이 완화된다. 8일 관련 규정을 보면, 인플루엔자 치료에 쓰이는 항바이러스제는 증상 발현 후 48시간 이내에 사용하면 증상을 경감시키거나 경과를 단축시킨다. 따라서 검사에서 인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 고위험군 외래환자가 초기증상이 발생한 지 48시간 이내에 이 약제들을 투약받은 경우에 한해 건강보험이 적용되고 있다. 하지만 인플루엔자 유행주의보가 발령되면 신속 치료를 위해 급여기준이 자동 완화된다. 구체적으로는 검사를 통해 확진받지 않았어도 고위험군이면서 고열에 기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 초기증상 발생 후 48시간 이내에 투약받으면 급여를 적용받을 수 있다. 입원환자의 경우 의사가 필요하다고 판단하면 시간과 상관없이 급여 투약이 가능하다. 인플루엔자에 효과적인 항바이러스제는 현재 오셀타미비어(타미플루등), 자나미비어(리렌자), 페라미비어(페라미플루, 비급여) 등이 있다.

의약품관리료를 '마약류'와 '기본행위'로 분리해 마약류 관리료를 인상하고, 소아가산율을 상향 조정하는 2차 상대가치점수 개편안이 이르면 오는 20일 건강보험정책심의위원회에 상정될 전망이어서 주목된다. 이번 개편안에는 외과계 의료행위 상대가치점수는 인상하고, 대신 검사 중심인 진단검사의학과 등의 상대가치점수는 인하하는 방안도 포함돼 있다. 또 수면내시경 급여화 방안도 함께 상정될 예정이다. 7일 보건복지부 전문기자협의회 취재결과, 건가보험심사평가원은 다음 주중 의료행위전문평가위원회를 열고 2차 상대가치점수 개편안을 최종 심의한다. 여기서 개편안이 확정되면 곧바로 오는 20일 열리는 건정심에 상정한다는 게 복지부 방침이다. 처리방식은 보고사항으로 할 지, 아니면 의결안건으로 올리지 아직 결정되지 않았다. 이번 개편안은 수술과 처치 등 외과계 의료행위 상대가치점수를 인상하고, 검사 중심인 진단검사의학과와 병리과, 영상의학과, 핵의학과 등의 상대가치점수를 인하하는 게 핵심이다. 복지부는 상대가치점수 개편에 맞춰 향후 4년 간 5000억원의 건강보험 재정을 투입한다는 계획이다. 구체적으로 수술과 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사 등 5개 항목으로 나눠 매년 25%씩 4년 간 단계적으로 개편된 상대가치점수를 적용할 것으로 알려졌다. 기존 방안을 토대로 추계하면, 수술 18%(3011억원), 처치 6%(2814억원), 기능검사 21%(2504억원) 등의 수가인상 효과가 나타날 전망이다. 이렇게 되면 외과계 수술 원가는 현 70~80%에서 115%로 보상비율이 높아진다. 반면 검체검사(-11%, 3600억원), 영상검사(-5%, 1400억원) 등 검사항목은 매년 단계별로 인하된다. 약국 수가도 일부 변화가 있다. 당초 약사회는 약국 수가 개선안으로 '마약류 조제 시 별도 소정점수 산정', '제형변경(분쇄·분절) 조제 시 별도 소정점수 산정', '서면 복약지도료 별도 소정점수 산정' 등 3가지 안건을 제안했었다. 이후 관련 기획단 논의과정에서 마약류 조제와 제형변경수가 인상안은 수용되고, 서면복약지도료는 추후 재논의하기로 했다. 세부내용을 보면, 먼저 총점범위 내에서 의약품관리료를 '마약류 조제'와 '기본행위'로 분류해 '마약류 조제' 관리료 상대가치점수를 상향 조정한다. 현 의약품관리료 상대가치점수는 7.05점이다. 또 제형변경 조제의 난이도(분쇄, 분할 등)를 반영해 조제기본료 총점범위 내에서 소아가산점수를 인상한다. 현 조제기본료의 20%인 소아가산을 40% 수준까지 상향 조정하는 내용이다. 한편 이번 건정심에는 수면내시경 급여화 방안도 상정될 예정이다. 앞서 지난 9월 열린 전문가 자문회의에서는 위 내시경 5만원, 대장 내시경 9만원, 난이도 높은 치료 목적의 수면내시경 12만원 등으로 수가 보상수준이 제시됐었다. 복지부는 이미 의료계와 합의가 이뤄진 만큼 자문회의 결정안대로 건정심에 상정한다는 계획이다. 다만, 질병 진단을 목적으로 하는 검사와 단순 건강검진으로 이뤄지는 내시경은 구분하기로 했다. 구체적으로는 질병코드로 잡힌 경우에 한해 급여를 인정하고, 건강검진은 제외한다는 방침이다. 또 내시경 급여의 경우 별도 횟수 제한은 두지 않기로 했다. 이와 관련 내시경 소독 수가는 지난 달 건정심에서 의결돼 내년 1월 1일 시행을 앞두고 있다.