건강보험공단이 치료적 비급여를 선별하기 위해 자료수집 등 세부 분석에 나서기로 했다. 진료비 실태조사와 비급여 자료 수집 기관도 매년 확대하고 있는데, 2022년에는 1200개 기관을 목표로 추진 중이다.건보공단은 이 같은 내용의 주요 업무추진 현황을 16일 국회에 보고했다.관련 자료를 보면, '문재인케어'의 핵심과제는 치료적 비급여 급여화다. 선별급여를 확대 개편해 의학적 타당성이 있는 모든 치료적 비급여에 대해 예비적 급여를 적용하고, 평가를 거쳐 급여여부를 사후 판단하는 내용이다.건보공단은 이를 지원하기 위해 비급여 자료 수집 및 비급여 발생유형(기준초과, 항목비급여 등)별, 종류별(행위,치료재료), 질환별, 요양기관종별 등 세부 분석에 나서기로 했다. 대상자 수, 실시빈도, 비급여 단가 및 총액 등을 포괄하는 내용이다.건보공단은 이 분석결과를 기초로 예비급여 적용여부, 우선순위 결정기준, 연도별 추진계획안, 소요재정 분석 등 세부 실행방안 마련 실무지원에 나선다. 특히 의료계, 전문가, 일반국민(국민참여위) 등 각계 의견수렴도 건보공단이 관장한다.건보공단은 또 신규 비급여 발생현황 및 진료비 구성변화 등의 모니터링도 강화한다. 이를 위해 진료비 실태조사 및 비급여 상세내역 자료 수집 기관을 올해 800개에서 2022년에는 1200개로 확대한다는 목표다. 2015년과 2016년에는 각각 15곳, 45곳에서 관련 자료를 수집했었다.

면역항암제인 MSD의 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)와 BMS의 옵디보(니볼루맙) 급여 기준이 마련됐다.건강보험심사평가원(원장 김승택)은 면역관문억제제인 키트루다주와 옵디보주의 보험급여 기준을 신설하는 내용의 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 개정안을 16일 공고했다. 이번 개정안은 향후 건정심 의결을 거쳐 건강보험이 적용될 전망이다.개정안에 따르면 키트루다주는 PD-L1 발현율 50% 이상, 옵디보주는 10% 이상인 비소세포폐암 환자를 대상으로 보험이 인정되며, 보험인정을 받기 위해서는 ▲응급의료에 관한 법률에 따른 지역응급센터 이상의 기관 ▲암관리법에 따른 암센터 ▲방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관 가운데 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관 등에서 처방·투약 받아야 한다.처방 기관 제한은 면역관문억제제의 경우, 기존 항암 요법과는 다른 새로운 개념의 항암 치료제로 임상사용 경험이 많지 않은 상황에서 치료에 대한 기대감이 높고 오남용 가능성이 커 이를 방지할 수 있는 방안이 필요하다는 이유로 마련됐다.심평원은 "심각한 면역 매개 부작용이 발생할 수 있다"며 "환자의 안전을 위해 부작용 발생 시 즉각적인 대처가 가능한 병원으로 사용을 제한해야 한다는 협의체 및 전문가의 의견을 반영했다"고 밝혔다.앞서 심평원은 기준 마련을 위해 전문가, 소비자단체 등 총 18명으로 협의체를 구성하고 급여 적용을 위한 기본방향에 대한 논의를 진행했다. 또 암질환심의위원회에서 구체적인 급여 기준을 마련하고 대국민 의견조회를 실시하기도 했다.해당 약제들이 보험에 등재되면 그간 흑색종, 비소세포폐암 외 암종에 허가범위를 초과해 사용하던 환자들은 제한을 받게 된다.현재 위암, 두경부암 등 허가범위를 초과해 사용하는 환자들이 보험 등재 이후에도 계속 사용하기 위해서는 식약처의 허가범위 내에서 사용해야 하며, 안전성·유효성이 충분히 확립돼 있지 않은 허가초과 항암요법은 다학제적위원회가 설치된 병원에 한해 심평원장이 인정하는 범위 내에서 제한적으로 사용할 수 있다.이병일 약제관리실장은 "허가초과 사용승인 절차를 거치는 동안 치료가 중단되는 상황 발생에 대해 환자분들의 우려가 크다"며 "급여 등재 이전에 면역관문억제제를 투여 받고 있던 환자는 투여 주기 등을 고려해 최대한 안전하게 계속 투여 받을 수 있는 방안을 마련할 것"이라고 했다.신설 예정 공고(안)에 대한 상세한 내용은 홈페이지(www.hira.or.kr)→의료정보→의약품정보→암질환사용 약제 및 요법→공고 예고란에서 확인할 수 있다.

정부가 차상위계층 의료비 수천억원을 건강보험 재정에 전가하고 있다는 비판이 제기됐다. 법률에 정산 근거가 없는 게 주요 원인인데, 국회는 차상위계층 지원사업을 안정적으로 운영하기 위해 법률 개정을 추진한다는 계획이다.국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김승희 의원은 16일 복지부-식약처 업무보고 및 2016회계연도 결산 전체회의 보도자료를 통해 이 같이 지적했다.보건복지부가 제출한 ‘차상위 본인부담 경감 지원사업 내역’을 보면, 2008년부터 2016년까지 2054억원이 정산되지 않아 건강보험 재정에 부담되고 있는 것으로 나타났다.차상위계층 지원 사업은 의료급여에서 건강보험으로 단계적 전환된 차상위계층의 본인부담금 일부에 대해서 정부가 국고로 지원하는 사업으로 2008년 시작됐다. 해당 사업에 따라 정부는 의료급여 수급자였던 차상위 희귀난치성& 65381;중증질환자와 만성질환자, 18세 미만 아동을 건강보험 가입자로 전환해 관리 해왔다.구체적으로는 사업초기인 2008년 4월 희귀난치성질환자 1만7883명을 건강보험 대상자로 전환했고, 2009년에는 만성질환자와 21만9961명을 건강보험대상자로 전환하는 등 지금까지 본임부담경감 지원사업이 이어지고 있다.지난해 기준 차상위 본인부담경감 대상자는 희귀난치& 8228;중증질환자 2만7453명, 만성질환자 12만7444명, 18세미만 아동 13만7860명 등 총 29만2757명이다.그러나 정부는 국고 지원하기로 해놓고도 사업이 시작된 2008년 이래 2016년까지 9년 동안 2504억원을 지원하지 않아 건강보험공단 재정에 부담을 준 것으로 나타났다. 복지부는 매년 반복적으로 국고지원 미정산에 대한 국회 결산심의에서 지적을 받아왔다. 그럼에도 복지부는 여전히 개선하지 않고 조치 중이라고 답하고 있다.김 의원은 이 사업이 매년 연례적으로 정부의 국고지원이 미정산되는 이유는 국고보조에 대한 법 규정이 명확하지 않은데 있다고 지적했다. 현행 국민건강보험법(제44조비용의 일부부담)에 비용에 관해 규정돼 있지만 국가지원 근거가 없다는 것이다.결국 차상위 본인부담경감 지원사업에 국가가 지원해야 할 법적인 의무가 없는 상황이고, 특히 관련 시행령과 시행규칙에 근거한 예산사업으로 진행하다보니, 실제 집행된 것보다 부족할 경우에도 이를 정산해야 할 국가의 법적인 의무가 발생하지 않는 실정이라고 김 의원은 지적했다.이어 “해당사업의 안정적 운영을 위한 특례규정을 신설하고, 사후정산을 골자로 하는 국민건강보험법 개정 등을 통해 문제를 해결하겠다”고 의지를 밝혔다.김 의원은 또 "향후 해당사업의 안정적인 운영을 위한 국민건강보험법 개정을 통해 특례규정을 신설하는 한편, 사후정산을 위한 국민건강보험법 개정을 통해 국민건강보험공단 재정에 더 이상 부담을 주지 않도록 할 계획"이라고 했다.한편 김 의원은 “문재인케어로 건강보험 재정대책에 빨간불이 켜진 만큼, 정부는 2018년부터는 차상위계층 본인부담경감 지원사업에 대한 충분한 예산확보를 통해 연례적인 건보재정 부담부터 막아야 한다”고 촉구했다.

주사제를 제외한 마약성진통제 약제 급여기준 일반원칙이 마련된다. 간질치료제 라모트리진 등은 급여기준이 확대된다.보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 개정안을 행정예고하는 오는 24일까지 의견을 듣기로 했다. 특별한 이견이 없으면 9월1일부터 시행될 예정이다.15일 개정안을 보면, 먼저 허가사항, 제외국 가이드라인을 참고해 주사제를 제외한 마약성 진통제 투여 용량을 조정하고, 일반원칙을 신설해 각 개별 고시를 일원화하기로 했다.암성통증의 경우 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'의 'Ⅲ.암성통증 치료제' 범위 내에서 급여 인정한다.비암성통증은 투여대상을 두 가지로 설정했다. 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 환자별 최대용량에도 반응하지 않아 마약성 진통제를 필요로 하는 심한 통증이 하나다. 다른 하나는 허가사항 범위 내에서 투여하는 걸 원칙으로 하면서, Oxycodone(복합제 포함), Hydromorphone 서방형 경구제, Tapentadol, Fentanyl transdermal 등 일부 약제는 투여대상을 제한하기로 했다.가령 Oxycodone(복합제 포함)의 경우 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염, 수술 후 통증(속효성제제) 등에 급여 투여된다.투여용량은 허가사항 범위 내 사용이 원칙이지만, Morphine, Oxycodone(복합제 포함), Hydromorphone, Tapentadol, Fentanyl transdermal, Paracetamol 250㎎-Ibuprofen 200㎎-Codeine phosphate 10㎎ 복합제 등은 정해진 투여용량을 초과하면 약값 전액을 환자가 부담하도록 했다.Oxycodone(복합제 포함)의 경우 1일당 투여용량은 60mg이다. 투여기간은 1회 처방당 최대 30일까지 인정하며, 속효성제제는 단기간 투여를 원칙으로 한다.이에 맞춰 Hydromorphine 경구제, Hydromorphone 서방형경구제, Paracetamol 250㎎, Ibuprofen 200㎎, Codeine phosphate 10㎎ 복합제제, Fentanyl 패취제, Oxycodone HCl 경구제, Oxycodone HCl+Naloxone HCl 서방경구제, Oxycodone HCl 속효성 경구제, Tapentadol HCl 속효성 경구제, Tapentadol HCl 경구제 등은 개별기준이 삭제된다.Lamotrigin 경구제(라믹탈정 등)는 성분명 오기를 정정하고, 18세 미만 소아 및 청소년의 양극성 장애 환자에게는 투여하지 않도록 변경된 약제허가사항을 반영해 해당 부분을 삭제한다. 또 약제 허가사항 범위를 기재해 기준을 명확히 한다.구체적으로 급여 항목에 '간질'과 '양극성 1형 장애 환자 우울삽화 재발 방지'가 신설된다. 간질의 경우 단독요법 및 부가요법의 경우 부분발작 및 전신 강직간대발작에, 부가요법은 레녹스-가스토 증후군에 의한 발작에 각각 급여 투약한다.반면 '소아 및 청소년(만 18세미만)의 양극성 장애에 투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사항(경고사항과 소아 및 청소년에 대한 투여)에 따른 임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려해 투여해야 한다'는 내용은 삭제된다.Ramosetron HCl 2.5㎍, 5㎍ 경구제(이리보정)는 남성 뿐 아니라 여성의 설사형 과민성 대장증후군까지 최대 12주까지 급여 인정하도록 투여기준이 확대된다.Linezolid 경구제(자이복스정 등), Linezolid 2㎎/㎖주사제(자이복스주 등) 등은 교과서, 가이드라인, 임상문헌 등 관련문헌과 결핵퇴치에 대한 국가정책 등을 고려해 광범위 약제내성결핵·다제내성 결핵에 투여 시 전액부담에서 일부본인부담으로 기준이 변경된다.

제이더블유중외제약 제어케어정 10mg이 아닌 5mg 2개를 처방한 뒤 요양급여비를 청구하면 급여비가 일부 삭감된다.심사평가원은 최근 '비용효과적인 함량 의약품 사용 대상 약제' 목록을 공개했다.14일 공개내용을 보면 비용효과적인 함량 배수처방 삭감 약제 조합은 23개가 추가되고, 20개가 삭제돼 총 2454개 조합(경구제 1,979개, 주사제 475개)으로 조정됐다.이번에 추가된 조합은 10월부터 DUR에 의한 정보제공과 요양급여비용 청구 명세서 심사 시 전산 자동 점검 대상이 된다. 삭제 조합은 지난 1일부터 DUR 점검 대상에서 빠졌다.경구제를 살펴보면 대웅바이오 렉사스타정 10mg-20mg, 대화제약 클랜마이신정 250mg-500mg, 한국휴텍스제약 발사르반정 80mg-160mg이 각각 저·고함량 약제가 급여 신설되면서 비용효과적인 함량 의약품 사용 대상 약제에 포함됐다.동광제약 동광로수바스타틴칼슘정 5mg-10mg과 5mg-20mg, 환인제약 쿠에타핀정 12.5mg-25mg· 12.5mg-100mg· 12.5mg-200mg· 12.5mg-300mg은 저함량 점검대상으로, 삼익제약 메디롤정 2mg-4mg, 한국휴텍스제약 하이퍼텔미정 40mg-80mg은 고함량 점검대상으로 새롭게 들어왔다.미래제약 유나케어정 5mg-10mg, 삼천당제약 베시민정 5mg-10mg, 오스틴제약 솔리페신정 5mg-10mg, 위더스제약 솔리신정 5mg-10mg, 일양약품 요시케어정 5mg-10mg, 하나제약 베시큐정 5mg-10mg, 메디카코리아 유로테라정 5mg-10mg, 제이더블유중외제약 제이케어정 5mg-10mg, 이니스트바이오제약 솔레나신정 5mg-10mg, 한미약품 프레발린캡슐 75mg-300mg, 150mg-300mg 등의 약제조합은 생산 품목이 새로 확인돼 목록에 올랐다.주사제의 경우 휴비스트제약 휴비악손주1g과2g이 고함량 점검 대상으로 추가됐다.한국피엠지제약 프래디캡슐 75mg-150mg은 프래디캡슐150mg 생산중단 및 향후 생산계획이 없어 배수처방 적용 품목에서 제외됐다.주사제인 중외시스플라틴10밀리그램주-중외시스플라틴50밀리그램주, 반코신시피500밀리그람정주-반코신시피1그람정주 또한 목록에서 빠졌다.

[보건복지부, 오늘 국회 업무보고]의학적인 필요성이 인정돼 예비급여로 편입된 비급여 항목은 이후 평가를 통해 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지면 퇴출된다.정부는 의료법을 개정해 이런 예비급여 항목에 대한 '사용불필요 권고' 또는 '사용금지' 근거도 마련하기로 했다.보건복지부는 16일 국회에 보고할 업무보고 자료를 통해 이 같이 밝혔다.15일 관련 자료를 보면, 복지부 국회 업무보고는 국정과제 추진계획과 중점 추진과제가 주축이다.국정과제 추진계획에는 의료비 부담경감 및 보건의료체계 구축, 소득지원 및 사회서비스 확충, 저출산고령사회 대응 강화 등이 포함돼 있다.또 중점 추진과제로는 건강보험 보장성 강화대책과 제1차 기초생활보장제도 종합계획 두 가지가 보고된다. 건강보험 보장성 강화대책은 지난 9일 문재인 대통령이 직접 발표한 이른바 '문재인케어'다.이 대책에는 미용과 성형 등을 제외하고 의학적으로 필요한 모든 비급여를 건강보험에 편입시키기 위해 '예비급여'를 도입하는 게 핵심이다. 복지부는 업무보고자료에서 한국보건의료연구원의 예비급여 평가를 통해 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지면 건강보험에서 퇴출하는 방안을 마련할 계획이라고 했다.또 의료법을 개정해 사용불필요 권고 또는 사용금지 근거도 마련하고, 실손보험 보장범위에서도 제외 권고하도록 연계방안도 추진하기로 했다.

요양기관 77개소가 이번 달 정기 현지조사 대상에 올랐다.건강보험심사평가원은 16일부터 30일까지 현장 50개소, 서면 22개소 등 총 77개소에 대한 현지조사를 실시한다고 밝혔다.조사기간은 의원급·약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 4주 이내이지만 상황에 따라 연장될 수 있다.14일 공개내용을 보면 현장조사는 종합병원 3개소, 병원 9개소, 요양병원 12개소, 한방병원 1개소, 치과병원 1개소, 의원 12개소, 한의원 10개소, 치과의원 2개소 등에서 이뤄진다.이들 요양기관은 ▲입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수 ▲비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 ▲실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓 청구 ▲차등수가 기준 위반 청구 ▲의약품 대체청구 등으로 현장조사 대상이 됐다.약국 처방& 8228;조제료 야간가산 불일치 의심 약국 27개소는 서면조사를 받는다. 서면조사는 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구, 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식이다.한편 매달 진행하는 정기조사는 지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적·통상적 현지조사를 의미한다.지표점검기관은 부당청구 개연성이 있는 기간 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 3개월 진료분을 조사 받게 되며, 그외 기관은 조사의뢰기간과 조사의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최근 3개월 지급비용을 포함해 최대 36개월 지급비용을 자료 제출해야 한다.

건보공단이 '건강보험이 고용 및 산업에 미친 영향 분석'에 대한 연구용역을 긴급히 발주했다.국민건강보험공단은 28일 오전 10시부터 30일 오전 11시까지 연구용역과제 제안요청서를 접수 받는다고 14일 밝혔다.이번 연구용역의 주제는 '건강보험이 고용 및 산업에 미친 영향 분석'으로, 기존 연구가 건강결과, 의료의 접근성, 의료의 질, 환자만족도 등 건강과 의료영역에 국한됐다면 이번엔 고용과 산업이라는 새로운 영역으로 접근을 꾀했다.건보공단은 "최근 건강보험 지출규모가 지속적으로 증가하면서 보건의료영역을 넘어서 경제적 관점에서 고용 및 산업에 미치는 영향의 중요성이 강조되고 있다"며 "건강보험제도 운영이 고용과 산업에 미치는 영향을 파악하기 위한 기초연구를 수행하고자 한다"고 배경을 설명했다.이번 연구용역 예산액은 5000만원이며, 연구기간은 계약체결일로부터 6개월이다.책임연구자로 선정되면 ▲건강보험통합 이후 제도의 변화(재정규모의 확대 등)가 고용 및 산업에 미치는 영향 분석 ▲2000년 이후 보건의료부문의 총비용 관점에서 행위료, 약품비, 재료대 등의 변화가 보건의료부문의 고용량 변화와 어떠한 관계에 있는지에 대한 분석 ▲건강보험이 고용 및 산업과 연결될 수 있는 논리구조 정립 등의 연구를 진행하게 된다.특히 행위료의 변화와 보건의료인력(의사, 약사, 치과의사, 간호사, 한의사, 물리치료사, 영양사, 조리사, 관리인력 등)의 고용량 변화간 관계 도출과 각 기관이 보유한 자료로부터 의료이용량, 임금수준 등의 변화를 파악하여 각 부문별 고용의 상대적 적정성 검토까지 연구한다.건보공단은 "이번 연구를 통해 건강보험과 같은 거시적 제도가 고용 및 산업에 미치는 영향에 대해 보다 명확하게 접근가능한 분석방법론을 제시하기 바란다"고 기대했다.