"약제 사용범위 확대로 청구액 증가시 상한금액 조정"

• 건보공단, 약가협상지침 일부개정

약제 사용범위 확대로 급여 청구 증가 예상액이 100억원 이상일 경우 상한금액 및 예상 청구금액 조정이 가능해졌다.

앞으로약평위에서 A7국가별 조정가 중 최저가 수준으로 급여 적정성이 판단된 약제의 경우 경제성평가 자료제출 생략 협상 또한 가능하다.

국민건강보험공단은 이 같은 내용이 담긴 '약가협상지침 일부 개정안'을 공고하고, 18일부터 시행한다고 밝혔다.

이번 약사협상지침 개정은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'이 개정되면서 함께 이뤄졌다.

규칙 개정으로 약제의 사용범위 확대로 인한 약제 상한금액 직권 조정 시, 재정영향이 클 경우 건보공단과 협상을 거칠 수 있도록 절차가 개선되면서 공단은 약가협상지침 '제2조의 2(사용범위 확대 예상에 따른 약가협상)'를 신설했다.

이 조항에 따라 공단은 요양급여기준 제13조제4항제2호(.약제의 사용범위의 확대가 예상되는 경우)에 해당하는 약제로서 같은 규칙 제13조제5항제2호나목(약제의 사용범위 확대 예상에 따른 요양급여비용 예상 청구금액이 그 사용범위 확대 예상 이전의 요양급여비용 예상 청구금액보다 100억원 이상 증가할 것으로 예상되는 경우)에 해당하는 약제에 대해 해당 업체와 상한금액 및 예상 청구금액을 다시 협상할 수 있다.

경제성평가 자료제출 생략협상 관련 부속 합의 기준 또한 추가했다.

대체 가능한 약제 및 치료법이 없고 생명 유지에 치명적인 질환으로 환자에 대한 필요도가 높지만 대상환자가 적어 경제성평가 자료제출이 불가능한 약제(제9조제1호 약제)인 경우에는, 경제성평가 자료제출은 생략하기로 했다.

하지만 협상 시 부속 합의를 통해 고시후 외국의 A7 국가별 가격을 확인하여 상한금액을 조정하고 있는 만큼 제9조제1호 약제를 기준으로 약가협상생략기준금액이 결정되는 약제 경우, 제9조제1호 약제상한금액과 연동하여 상한금액을 조정할 수 있도록 부속합의 근거를 마련했다.