병원에서 바로 혜택을 받을 수 있는 건강보험료는 꼬박꼬박 내면서, 국민연금 납부는 고의로 미루는 가입자가 25만여명이 넘는 것으로 나타났다. 11일 국민건강보험공단이 자유한국당 김상훈 의원에게 제출한 '건강보험 성실납부자 중 국민연금 체납 현황'에 따르면, 건강보험은 1년이상 연속 완납하면서도 국민연금은 체납하는 인원이 25만680명에 달했다. 올해 8월 기준, 6개월 이상 국민연금 체납자가 21만1000명에 이르렀으며, 36개월 체납자는 15만여명에 달했다. 이들이 내지 않는 국민연금 보험료는 1770억원이며, 1인당 평균 70만원을 체납했다. 오랜기간 연금보험료를 체납, 월 국민연금을 50만원 이상내야 하는 사람이 524명으로 집계됐다. 이 중 56명은 일정기간 월 100만원 이상 연금보험료를 내야만 체납이 해소되는 가입자였다. 국민연금 보험료는 내면서 건보료를 체납하는 인원은 1만8619세대로 앞서 고의체납자의 7.4% 수준에 불과했다. 평균 체납액 또한 30만 7천원으로 절반에 못미쳤고, 체납기간 또한 6개월 미만이 64%로 가장 많았다. 김상훈 의원은 "건강보험료는 체납시 급여제한 및 환수로 즉각적인 불이익이 있지만, 국민연금은 60대 수급연령이 돼야 혜택 감소를 체감한다"며 "정부는 납부능력이 충분함에도 고의로 체납하는 가입자를 대상으로 보다 실효성 있는 징수방안을 마련해야 한다"고 강조했다.

요양병원 진료비가 10년새 7배나 증가한 것으로 나타나 고령사회를 대비한 건보재정 대책 마련이 시급하다는 지적이 제기됐다. 11일 국민의당 김광수 의원은 국민건강보험공단에서 제출받은 '건강보험 종별 총진료비 및 점유율'을 통해 지난 10년간 건강보험 종별 진료비가 평균 2배 상승한데 비해 요양병원의 진료비는 7배 증가했다고 밝혔다. 2007년 6723억원에서 2016년 4조7145억원으로 무려 4조422억원이 증가한 것이다. 건강보험 종별 총진료비 점유율 또한 2007년 2.08%에서 2016년에는 5.21%가 증가한 7.29%로 점유율이 3.5배 늘어났다. 이는 고령사회를 앞두고 우리나라 65세 이상 노인의 총진료비가 2008년 10조4904억원에서 2016년 25조187억원으로 2.5배 증가한 것에 따른 것으로 분석된다. 요양병원 뿐 아니라 노인들이 자주 찾는 치과병의원의 진료비 또한 2007년 1조1094억원에서 3조4958억원으로 3배 넘게 늘어난 것으로 나타나 건강보험 재정지출 증가 요인으로 작용하고 있다. 김광수 의원은 "대통령 공약사항인 건강보험 보장성 강화를 위해 30조원이 넘는 재정소요가 필요한 상황에서 고령화로 인한 건보재정의 압박이 갈수록 심화될 것으로 전망되고 있다"며 "요양병원의 진료비가 급증하고 있는 상황에서 고령사회를 대비한 건보재정의 안전성 대책 마련이 시급하다"고 지적했다. 김 의원은 "일부 요양병원들에 대해 무분별한 입원 등으로 건보 재정 누수 문제가 지속적으로 제기되어 온 만큼 관리감독 또한 철저히 해야 할 것"이라고 강조했다.

현지조사를 받는 약국 10개소 중 9개소는 허위부당청구로 행정처분을 받은 것으로 확인됐다. 최근 4년 간 요양기관종별 건강보험 허위부당청구 적발 및 행정처분 내역을 분석한 결과 2013년부터 2016년까지 현지조사를 받은 약국의 94% 이상이 부당기관으로 적발된 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 11일 보건복지부가 더불어민주당 남인순 의원에게 제출한 '건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황' 자료를 통해 드러났다. 현지조사 결과 전체 요양기관 부당기관수와 부당적발금액은 2013년 658개 기관 118억원에서 2014년 626개 기관 177억원, 2015년 676개 기관 283억원, 2016년 741개 기관 381억원으로 허위부당청구 금액이 지속적으로 증가했다. 약국의 경우 2013년 283개 기관을 조사한 결과 268개 기관(94%)에서 45억2000만원을 허위부당청구했다. 당시 129개 기관 업무정지, 56개 기관 과징금, 81개 기관 부당이득금환수 처분을 받았다. 아직 2개 기관은 처분 절차가 진행 중이다. 2014년에는 약국 147개 기관이 현지조사를 받아 142개 기관(96%)이 28억8000만원을 허위부당청구한 사실이 적발됐다. 2015년과 2016년의 경우 약국 현지조사가 급격히 줄었는데, 각각 42개 기관, 56개 기관이 현지조사를 받았다. 2015년 현지조사에서 적발된 약국은 39개 기관(92%)으로 업무정지 10개 기관, 과징금 7개 기관, 부당이득금환수 16개 기관등이 행정처분을 받았으며 지난해에는 52개 기관(92%) 가운데 업무정지 2개 기관, 과징금 3개 기관, 부당이득금환수 22개 기관 등이 처분을 받고 25개 기관에 대한 행정처분 절차가 진행 중이다. 한편 복지부는 현지조사 실시 현황 자료와 함께 요양기관 부당청구 신고 포상금 지급 현황 자료 또한 함께 제출했다. 신고포상금 결정건수와 금액은 2013년 37건 3억2800만원, 2014년 59건 7억500만원, 2015년 61건 5억9000만원, 2016년 91건 10억3900만원으로 매년 증가했다. 건보공단은 11명의 위원으로 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회를 구성·운영하고 있으며, 부당청구 요양기관을 신고한 사람에 대한 포상금 지급여부 및 지급금액에 관한 사항을 심의·의결하고 있다. 남 의원은 "보건사회연구원에 따르면 2013년 기준 부적절하게 지출된 것으로 추정된 건강보험 급여는 2조2000억원에서 3조8000억원에 달했으며, 최근 건강보험 재정은 진료비 허위·부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출증가로 재정비효율성 및 지속가능성이 우려되고 있다"고 지적했다. 따라서 건강보험 재정이 누수되지 않도록 공익신고자 포상제도를 활성화하고, 요양기관 현지조사 비율을 확대, 재정누수 억제를 위한 효율적인 진료비 심사·관리체계를 마련해야 한다고 했다.

다국적제약사 약가업무 담당자들의 협상전략가로서 면모는 업무와 관련한 다소 모순적인 인식에서 엿볼 수 있다. 좋은 협상가는 상대를 이해해야 한다. 한 일화를 보자. 한 다국적사 직원은 이렇게 말했다. "도무지 정부 측 담당자와 말이 통하지 않는다. 그렇지는 않겠지만 머리가 나쁜게 아닌가 싶다." 이 말을 들은 이 회사 임원은 망설이지 않고 말했다. "만약 머리가 나쁘다고 여긴다면, 설득을 못시키는 자네 머리가 더 나쁜거야." 바로 역지사지다. 경험이 많은 약가담당자들은 상대편을 이해하면서 이야기를 시작한다. 약가협상을 많이 한 다국적사 측 임직원들도 그렇지만, 건보공단의 약가협상 담당자들도 그렇다. 데일리팜은 "연간 비용이 1억원을 넘어서는 고가 약제가 잇따라 도입되고 있다. 해외에선 5억원이 넘는 신약도 나왔다. 이런 약값은 혁신을 위해 감수해야 할 비용이라고 생각하느냐"고 물었다. 다국적사 약가담당자들 중 33명이 이 질문에 응답했다. 10명 중 3명만 답하고, 나머지 7명은 기권한 것이다. 사실 이 질문은 선뜻 답을 내놓기 어렵다. 답변은 '그렇다' 16명, '아니다' 17명으로 팽팽했다. 응답률이 저조하지만 적어도 다국적사 직원들도 응답자의 절반은 혁신을 위해 감수해야 할 비용치고는 너무 비싸다는 인식을 갖고 있다는 점을 보여준다. 다음 질문은 좀 노골적이다. "급여등재 과정에서 제약사가 나쁜 놈으로 몰리는 경향이 종종 있다. 우리나라 제도 특성상 불가피하다고 봐야 할까." 응답률이 조금 높아지기는 했지만 이 질문에도 절반가량은 기권했다. 응답자 52명 중 '그렇다'는 21명, '아니다'는 31명으로 동의하지 않는 응답이 더 많았다. 판단해야 할 두 가지 사안이 함께 제시돼 이 답변이 둘 중 하나에 대한 것인지, 아니면 두 가지 모두에 대한 답변인지 애매한 측면도 있다. 두 가지 다를 연계해 하나의 질문으로 본다면, 응답자 10명 중 4명은 '나쁜 놈으로 종종 몰리고, 이런 일은 국내 제도 특성 때문에 불가피하다'고 인식하고 있는 셈이다. 여기서 '나쁜 놈으로 몰리게 된 이유'는 "등재 요구가를 너무 높게 불렀거나 이 때문에 협상이 결렬되고 등재가 지연된다"는 외부의 곱지않은 시선을 전제로 한다. 다음 질문들의 관계는 흥미롭다. "현재 한국의 경제성평가제도는 잘 설계돼 있으며 잘 운영되고 있다고 보느냐"는 질문에 '그렇다' 6명, '아니다' 58명 등으로 응답자 대부분이 현 경제성평가제도는 설계 자체는 물론 운영상에도 문제가 있다는 인식을 드러냈다. 반면 "내가 심평원에서 근무하면 지금 내 담당자보다 더 심하(면 심했지 덜하지는 않을)게 할 것 같다"는 질문에는 55명이 응답했는데, '그렇다' 25명, '아니다' 30명으로 45.4%가 심평원 직원보다 더 엄격히 제도를 운영할 것 같다고 스스로를 평가했다. 앞서 대부분의 응답자가 경제성평가제도에 대해 대부분 문제가 있다고 답한 것과 상당히 대비되는 결과다. 또 하나 시사점은 '역지사지' 키워드로 분류한 질문에 대한 응답률이 상대적으로 낮다는 점이다. 경험이 많고 생각이 많은 임원이나 '시니어(연장자)들'이 상당수 기권한 것으로 판단된다. *공동취재 = 최은택 안경진 김민건

제약사가 자사 전문의약품을 처방해주는 댓가로 보건의료인 등에게 불법 리베이트를 건냈다가 적발된 건수가 최근 5년 간 133건이나 되는 것으로 집계됐다. 적발 규모는 750억원에 달했고, 적발 기준 업체 최고액은 51억원에 육박했다. 또 사실상 처방약의 '사형선고'와 다름없는 급여정지 처분을 받지 않는 조건으로 과징금 559억원을 부과받은 경우도 있었다. 이 같은 사실은 보건복지부가 국회에 제출한 '최근 5년(4년9월) 간 연도별 제약, 의료기기, 의약품, 의료행위 등 종류별 리베이트 적발 현황'을 통해 드러났다. 10일 2012년부터 2016년까지 의료제품 업체 불법 리베이트 적발 현황을 살펴보면, 제약사와 의약품 도매, 의료기기 업체 중 제약사가 총 133건으로 적발건수가 압도적으로 많았다. 이어 의약품 도매업체 36건, 의료기기 업체 25건으로 뒤를 이었다. 리베이트 금액을 의약품과 의료기기로 구분해보면 의약품은 749억9800만원이었고, 의료기기는 7분의 1 수준인 110억9300만원이어서 의약품이 규모 면에서도 컸다. 다만 이 집계는 검·경찰, 공정거래위원회 수사결과 통보자료를 기준 삼았기 때문에 중복업체가 포함됐으며, 정부부처별 기획수사 등이 감안되지 않은 순수 집계 현황이어서 직접 대조에는 무리가 있다. 2013년부터 지난달까지 만 4년9개월 간 의약품 리베이트 처분 현황을 집계한 결과에서는 2013년 4건, 2014년 2건, 2015년 5건, 2016년 1건, 올해 1월부터 지난달까지 4건으로 나타났다. 정부부처별 대대적인 단속이나 적발 시류에 따라 일정부분 건수에 차이가 나는 것으로 해석된다. 처분은 보험급여 약가인하가 대표적이었고, 품목당 적발금액이 500만원 이하여서 경고처분에 그친 경우, 급여정지를 당한 경우도 있었다. 세부적으로 살펴보면 11개 제약사가 약가인하 처분을 받았고 4개 업체는 경고 처분이 내려졌다. 특히 N사는 42개 품목에 행정처분 최고 수위인 급여정지 처분 대상이 되기도 했다. 논란 끝에 복지부는 33개 품목의 보험급여를 유지하고 대신 559억원의 과징금을 부과했다. 업체별 적발액수는 적발 품목수(양)와 반드시 비례하진 않았다. 이 기간동안 적발 기준 최고액수를 기록해 상위에 오른 업체들을 살펴보면 P사가 최고 규모를 보였다. 이 업체는 8개 품목에 50억7100만원의 불법 리베이트가 적발됐다. 이어 A사가 5개 품목에 38억8800만원, O사가 142개 품목에 29억9800만원 등으로 나타났다. N사는 42개 품목에 걸쳐 25억9000만원의 불법 리베이트가 적발돼 행정처분을 받았다. 이 외에도 F사가 9개 품목에 16억7900만원, B사가 3개 품목에 13억2600만원, C사가 9개 품목에 10억4000만원 등의 불법 리베이트를 제공했다가 적발돼 댓가를 치렀다.

정부가 대표성과 공정성 논란이 끝이지 않는 건강보험정책심의위원회 위원 변경여부를 7기 위원구성 때 결정하겠다는 입장을 내놨다. 단, 신중 기조는 종전과 다르지 않았다. 또 건강보험재정 준비금은 1.5~2개월이 적정하다고 했다. 보건복지부는 최근 국회에 다시 제출한 '2016년도 국정감사결과 시정 및 처리 요구사항에 대한 처리결과 보고서'에서 이 같이 밝혔다. 10일 보고서를 보면, 복지부는 건정심 위원구성 변경과 관련, "사회적 합의를 바탕으로 국회에서 입법된 점을 감안해 신중한 검토가 필요하다"는 종전 입장을 재확인했다. 그러나 "다음 위원(7기, 2019~2021) 구성 때 건강보험 정책결정의 전문성, 중립성 및 객관성을 종합적으로 고려해 결정하겠다"며, 여지를 남겼다. 건강보험료율을 건강보험공단 재정운영위원회가 결정하는 방안에 대해서는 "건정심과 재정위의 역할, 관계 등을 감안해 종합적으로 검토하겠다"는 지난 2월 답변을 그대로 실었다. 건정심 공익대표를 국회가 추천하는 방안에 대해서도 마찬가지로 "사회적 합의를 바탕으로 입법된 것이므로 중장기적으로 검토하겠다"고 했다. 건정심 회의록 공개요구 역시 "건강보험법 개정 및 건정심 내부 논의가 필요한 만큼 신중히 접근할 필요가 있다"고 부정적인 입장을 재확인했다. 건강보험 준비금에 대해서는 "건강보험 특성, 외국사례 등을 감안할 때 1.5~2개월 정도의 준비금을 보유하는 게 적정하다"고 수치를 제시했다. 그러면서 일본과 대만의 경우 보험급여비의 1~3개월 수준에서 적립하도록 법률에 명시돼 있다는 설명도 덧붙였다. 또 준비금 상한을 낮추는 전혜숙 의원(15%)과 윤소하 의원(25%)의 건보법개정안을 거론하며, 국회의 관련법 개정을 지원하겠다고 했다.

심평원 약제관리실이 4대 중증질환 약제 218항목을 우선 급여화 하면서 보장성 확대를 위해 노력했다는 내부평가를 받았다. 국내에서 세계 최초로 허가받은 신약의 평가기간을 120일에서 100일로 단축하는 규정을 개정하는 등 등재절차 단축 및 간소화를 도모한 부분 또한 높게 평가됐다. 건강보험심사평가원 감사실은 2013년 12월부터 2017년 8월까지 약제관리실이 수행한 업무 전반에 대한 내부감사를 진행했다. 지난해 주요 업무 추진 실적으로 4대 중증질환 약제 등 보험급여 보장성 확대, 규제적 약제급여기준의 합리적 개선, 제약산업 육성지원을 위한 약가정책 개발, 상생협력체계 구축을 통한 약가제도 수용성 제고 등이 꼽혔다. 보장성 확대의 경우 4대 중증질환 약제 218항목(목표대비 140.6% 달성)과 신생아 질환 및 노인 만성질환, 결핵 등 생애주기별 필수약제의 우선 급여화, 경제성평가(5품목, 20일단축) 및 약제협상(20품목, 90일단축) 면제, 약평위 사후평가제 도입, 한약제제 신속등재절차 마련(105일 단축) 등의 노력을 인정 받았다. 규제적 약제급여기준으로는 항우울제 60일 처방제한 등을 비롯한 일제정비(41항목 검토 완료, 누적 진척률 80% 달성)와 허가초과사용 약제 승인 절차 개선 및 불승인 사례 공개 등을 예로 들면서 합리적 개선을 위해 노력했다고 평가했다. ◆모범사례로 꼽힌 부서 업무 살펴보니 심평원 감사실은 최근 4년 간 약제관리실 업무를 내부감사 하면서 5건의 모범사례를 제시했다. 이 모범사례는 약가 관련 정책지원부터 약제 급여화까지 다양하게 담겼다. 2010년 이후 실거래가 약가인하제도가 재시행되면서 심평원은 실무 TF팀을 운영해 2015년 3차례에 걸쳐 가중평균가격을 공개하고 1만3050품목 중 4640품목(35.6%)에 대해 1.96%의 약가를 인하하고 2016년 3월 1일부터 적용했다. 그 결과 2012년 약가일괄인하 이후 4년 만에 최대규모의 약가인하로 연간 약 1366억원의 보험재정절감 성과를 거둔 것으로 나타났다. 정부가 2013년부터 2016년까지 4대 중증질환 보장성 강화 계획의 일환으로 항암제에 대한 건보 보장성 강화를 추진하고 있는 가운데, 지난해 심평원은 췌장암 등 선택 가능 약제가 적은 암에도 보장성 강화를 진행하고 있다. 전이성 췌장암에 대한 새 항암요법으로 젬시타빈과 알부민 결합 파클리탁셀(품명 아브락산주)병용요법을 건보 적용, 1인당 약제비로 연간 1314만원을 지불하던 900여명의 환자에게 약 64만원으로 병용요법을 받을 수 있도록 했다. 신규항암제 브렌툭시맙(품명 애드세트리스주)을 비호지킨림프종 중 전신역형성대세포림프종 및 호지킨림프종 중 자가조혈모세포이식 대상이 아니거나 실패한 환자에게 건보적용 토록 한 결과, 연간 약제비 부담이 8000만원 가량에서 약 260만원으로 줄었다. 리페그필그라스팀(품명 롱퀵스프리필드주) 또한 건보등재로 약 4500명의 암환자의 1인당 1회 약제비부담이 약 80만원에서 약 3만원으로 절감했다. 감사실은 이 같은 절감효과로 암환자의 진료 및 치료수준이 더욱 향상될 수 있었다고 평가했다. 이외에도 승인된 허가초과 항암요법의 지속적인 사후관리를 통한 암환자의 보장성 확대, 결제성평가 자료 제출 생략 제도 마련, 약가협상절차 생략을 통한 신약 등재기간 단축, 바이오의약품 약가제도 개선 정책 지원 등도 모범사례로 선정됐다.

건강보험 보장성 확대 소요 재정 30조6000억원 가운데 예비급여·약제선별급여로 11조498억원이 필요한 것으로 나타났다. 강석진 자유한국당 의원이 보건복지부로부터 제출 받은 건강보험 보장성 강화 항목별 세부내역 소요재정에 따르면 예비급여와 약제선별급여에 11조498억원, 3대 비급여에 7조8484억원, 신포괄확대에 1조2718억원, 본인부담상한제 개선에 2조5177억원, 재난적 의료비 지원에 5615억원, 취약계층 의료비부담완화에 7조3673억원으로 추계됐다. 취약계층 의료비부담완화 대책의 재정추계 세부내역을 살펴보면 틀니에 1조3810억원, 임플란트에 1조1569억원, 치매(산정특례)에 1조734억원, 어린이입원에 5479억원, 치아홈메우기에 1699억원, 장애인보장구에 235억원, 기타에 2조3847억원이 소요될 것으로 보인다. 이와 관련 강 의원은 "지난 8월 정부에서 발표한 건강보험 보장성 강화방안 중 복지부가 항목별 추계한 내용을 보면, 30조6000억원이나, 의료정책연구소에 추계한 34조6000억원에 추가비용을 합치면 추정치를 훨씬 넘을 것"이라고 지적했다. 강 의원은 "3800여개 비급여의 급여 전환으로 비용 부담은 훨씬 더 크고,, 소요재정 중 비급여 확대가 가장 큰 규모를 차지 할 것으로 보인다"며 "복지부가 예측한 비급여 급여전환 비용 11조원 초음파와 MRI 추계비용만도 9조6600억원에 달할 것이기 때문에, 추계규모보다 비용이 훨씬 더 급증할 것으로 예상된다"고 덧붙였다.