암젠의 다발성골수종치료제 키프롤리스(카르필조밉)가 위험분담제에 새로 편입하면서 RSA 적용성분이 15개로 다시 늘어난다. 26일 관련 업계에 따르면 위험분담약제는 총 16개 성분까지 증가했다가 지난해 일동제약의 폐섬유증치료제 피레스파정과 세엘진의 다발골수종치료제 레블리미드정의 계약이 종료되면서 14개로 줄었었다. 이어 키프롤리스가 환급형 유형으로 최근 새로 계약을 체결해 RSA약제는 15개로 다시 늘게됐다. 시행일은 내달 5일부터다. 앞서 지난해에는 위험분담계약을 체결한 약제가 부쩍 늘었다. 1월 세엘진의 다발골수종치료제 포말리스트를 시작으로 6월 로슈의 전이성 유방암치료제 퍼제타주, 8월 면역항암제인 오노약품/비엠에스제약의 옵디보주와 엠에스디의 키트루다주, 같은 달 로슈의 전이성 유방암치료제 캐사일라주, 11월 화이자의 전이성 유방암치료제 입랜스캡슐, 12월 아스트라제네카의 타그리소정 등 7개 성분약제가 위험분담계약을 체결했다. 위험분담 유형은 여전히 환급형(리펀드)이 주류다. 키프롤리스를 포함해 15개 성분약제 중 11개(73.3%)가 환급형이다. 계약이 종료된 피레스파정과 레블리미드정도 같은 유형이었다. 다른 유형은 근거생산조건부급여 에볼트라주, 환자단위 사용량제한 포말리스트와 퍼제타주, 기타유형 타그리소정 등 4개뿐이다.

보건당국이 병원급 이상 전체 의료기관을 대상으로 비급여 207개 항목의 진료비용 조사를 진행한다. 건강보험심사평가원은 오는 29일부터 내달 28일까지 실시하는 비급여 진료비용 조사를 앞두고 자료 제출 방법 및 주요질의 응답' 사례를 26일 홈페이지에' 공개했다. 공개내용을 보면, 자료제출 대상 기관은 지난해 12월 말 기준 병원급 이상 전체 의료기관으로, 지난해 수시등록으로 자료를 제출한 의료기관이더라도 '진료비용 등의 공개에 관한 기준'에 공개항목에 해당하는 진료비용을 다시 제출해야 한다. 자료 미제출 기관은 제출 기한 내 공개항목 진료비를 전혀 제출하지 않거나, 자료 보완 요청을 받고도 회신하지 않은 경우를 모두 의미한다. 또 특별한 사유 없이 자료를 제출하지 않거나 거짓으로 제출하는 경우 200만원 이하의 과태료가 부과된다. 이와 함께 제출 서식에 따라 의료기관 코드는 필수 기재사항이다. 당해연도 금액은 공개항목별 자료 제출 시 의료기관에서 징수하고 있는 금액을 말한다. 이번 조사 영역은 건강보험(의료급여 포함)으로 산업재해보상보험, 자동차보험, 보훈 국비환자 등은 제외다. 동일 항목이지만 비용을 달리 징수할 경우 각 항목의 금액을 모두 제출해야 하며, 여러 회 묶음비용은 1회당 비용으로 제출해야 한다. 제증명 서류를 무료발급 하는 경우 '0원'으로 기재하면 된다. 심평원은 조사된 비급여 진료비용을 오는 4월 2일 홈페이지와 모바일 앱을 통해 공개할 예정이다.

한국릴리 위암 표적항암제 사이람자주 10밀리그램이 급여 첫 관문을 통과했다. 건강보험공단과 약가협상을 마치면 파크리탁셀과 병용 투약시 급여가 인정된다. 건강보험심사평가원은 25일 열린 2018년 제2차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 평가 결과를 공개했다. 이번에는 4개 제약사 6개 품목이 안건으로 올랐다. 약평위 결과 급여 적정성을 인정 받은 신약은 사이람자주 뿐이며, 글락소스미스클라인 아뉴이티 100·200엘립타는 급여 적정성이 있지만 제약회사가 신청한 가격이 높아 조건부 비급여 판정이 났다. 제약사가 약평위가 평가한 금액 이하를 수용할 경우 급여 전환이 가능하다. 씨트리 씨트렐린구강붕해정5밀리그램은 임상적 유용성 불분명으로 비급여 판정이 났고, 한국베링거인겔하임 프락스바인드주는 다음 약평위에서 다시 심의하기로 했다.

김용익 제8대 건강보험공단 이사장이 '문재인케어 설계자' 옷을 벗고 제대로 '건보공단 수장'으로서 새 옷을 갈아입었다. 민주당 국회의원, 민주연구원장을 역임한 김 이사장은 지난 달 29일 건보공단 이사장 임명장을 받았다. 김 이사장은 이날부터 공공기관의 일원이 됐다. 25일 건보공단 출입기자협의회와 가진 취임 기자간담회에서 김 이사장은 자신을 '내부 관리자'라고 표현하기도 했고, '개인이 아닌 공적인 역할을 수행할 때는 그 직에 맞는 역할을 해야 한다'고도 했다. 건보공단과 심사평가원과의 관계 설정에 대해선 신중한 입장을 보였다. 건보공단 이사장으로서 심평원의 역할에 대한 발언은 적절하지 않다면서, 김대중 정부 시절 건강보험 추진기획단 1분과(제도)장으로서 하는 발언 정도로 생각해달라고 강조했다. 김 이사장과 일문일답. ▶건보공단 이사장 취임을 축하한다. 소회와 함께 3년 임기 내 꼭 이루고 싶은 사업이 있다면. "문재인케어를 성공시키고 보험료 부과체계 개혁을 성공시키는게 당면한 목표다. 사실 '비급여를 전면 급여화' 하는 방식으로 건강보험 보장성 확대를 해야 한다는 정책을 만드는데 많이 관여했다. 이번 대선 때 만든게 아니라, 지난 대선(제18대) 때 만들었는데 이기지 못해서 접어뒀었다. 대신 박근혜 정부가 4대 중증질환의 보장성 확대를 추진했다. 당시 급여 확대를 해 준 부분에 대한 평가를 인색하게 할 생각은 없다. 하지만 근본적인 문제 해결을 위해선 전면적인 급여확대가 필요했다. 문재인케어 시행 과정에서 많은 일을 복지부, 공단, 심평원이 나눠서 팀워크 형태로 하게 되는데, 그 때 공단 이사장으로서 맡은 바 역할을 할 예정이다. 오는 7월 1일부터 시행되는 보험료 부과체계 개편은 이미 확정돼 있기 때문에 국민들이 어려움 없도록 제대로 집행하는 역할을 해야 한다. 이와 함께 저출산, 고령화 사회에서 건강보험의 방향성에 대해 고민이 필요하다. 건강보험 지속가능성과 관련한 문제에 대한 답을 마련하는 작업을 꼭 하겠다. 이를 위한 연구 조직을 강화하고, 외부 연구조직과 연계 및 보건의료인과 협의를 거쳐 방안을 마련하겠다." ▶건보공단은 보건의약계 등과 역할 설정도 중요하다. 앞으로 계획과 당부하고 싶은 말이 있다면. 건강보험 재정은 보건의료계, 제약회사 등 약계로 흘러갈 수 밖에 없다. 재정이 효율적으로 쓰이려면 인프라 구성이 제대로 이뤄져야 한다. 인프라에서 돈을 효율적으로 쓰지 못하는 상황이 되면 국민 부담이 엄청나게 커진다. 이 부분에 대해선 보건의료계 전체가 관심을 가져야 한다. 건보공단 또한 보건의료 및 제약·유통 인프라를 어떤 식으로 만들어야 할지 고민해 보겠다. 서로 파트너십을 갖고 오랫동안 좋지 않았던 '건강보험, 보건의료, 제약·유통'의 관계를 풀어나가는 단초를 만들어 보자. 관계를 나쁘게 만드는 핵심에는 '급여, 수가, 심사' 문제가 있다. 이번 문재인케어는 비급여를 급여화 하면서 너무 낮았던 보험수가는 올리고, 비급여 수가는 낮춰서 모든 급여 항목을 합리적인 가격으로 만들자는게 목표다 건강보험 재설계로 전면 급여화가 이뤄지고 나면, 수가는 원가+@로 합리적으로 변한다. 그렇게 되면 의료계와 건강보험이 싸울 일이 줄어들 것으로 생각한다. 문재인케어는 건강보험과 보건의료계의 관계 개선의 밑바탕을 다지는 작업이다. 이 고비를 넘어서야 진짜 관계가 개선된다. 건보공단 이사장으로서 정부에 당부하고 싶은 말이 있다. 건강보험 내 급여수가를 비용절감 관점으로 보면 안된다. 의료서비스의 정상화를 위한 관점으로 바꿔야 한다. 수가가 낮은 곳은 공급을 줄이고, 높은 수가의 공급을 늘리려고 한다. 국민들을 위한 최적의 의료서비스 항목에는 건강보험이 수가를 동의해줘야 한다. 무조건 깎으려는 관점은 갈등과 비용을 올릴 수 밖에 없다. 건강보험 차원에서 가장 최적의 보건의료서비스가 제공되게 해야 한다. " ▶건보공단의 역할 이야기를 해보자. 그동안 보험자 기능 보다 재정관리자 역할에 그쳤다는 비판도 있다. 건강보험 제도의 대대적 개편을 앞두고 있는 상황에서 공단의 역할 변화가 필요한 부분이 있다면. "우리나라는 복지부, 공단, 심평원이 건강보험 관리 권한을, 식약처는 의약품 관리 권한을 일정 부분 가지고 있다고 본다. 권한 배분을 어떤 방식으로 고쳐야 하는지 생각해 봐야 할 부분이 많다. 앞으로 문재인케어가 완성 되고 수가, 약가, 심사평가의 기능이 개선돼야 할 것으로 보인다. 그렇게 되면 당연히 건강보험 관리조직을 어떤 식으로 개편해야 하는지에 대한 이야기도 나올 수 밖에 없다. 하지만, 지금 그런 이야기를 하기엔 바람직 하지 않다고 본다. 진행 상황을 보면서 신중하게 이야기를 해야 할 부분이다. " ▶건보공단과 심평원의 역할은 어떤가. 두 기관은 보험자, 구매자 등의 관계를 두고 갈등도 겪어 왔다. "심평원을 언급하는 건 적절하지 않다고 본다. 1998년 김대중 정부 시절 건강보험 통합 추진기획단에서 1분과장을 맡았고, 2000년도에 건강보험과 의료보험 조합을 통합 일원화 했던 '제도설계자' 입장에서 이야기를 하겠다. 제도분과인 1분과장은 내가 맡았고, 보험료 분야인 2분과는 차흥봉 전 복지부장관이, 수가업무인 3분과는 신영수 서울대 교수가 맡았다. 1분과장 때 지금의 건강보험 제도를 대부분 설계했다. 당시 심평원을 만들어야 한다고 주장하고, 주도한 사람이 나였다. 시민사회 단체가 반대 의견을 많이 냈는데 설득해서 표결 후 1표 차이로 심평원을 만들게 됐다. 당초 심평원을 설계하면서 건강보험 진료비 심사와 질평가라는 기능에 초점을 맞췄고, 재판소 기능을 넣었다. 건보공단이 의료계가 청구한 진료비를 지불해야 할지 말아야 할지를 심평원이 판단토록 한 것이다. 심평원이라는 별도의 재판소를 따로 두지 않으면, 공공으로 구성된 건보공단과 민간으로 구성된 의료가입자 사이에 갈등이 있을 것이라고 봤다. 제3자로서 양자에 구애받지 않고 객관적으로 판단하는 재판소가 필요하다고 생각했고, 심평원이 하는 심사와 평가가 의료계에서 가장 권위있는 판단이 되길 바랬다. 하지만 원래 설계 개념과 벗어난 부분이 발생했다. 우선 심평원의 심사평가의 권위 문제다. 대법원 판례같은 권위를 가져야 갈등해소가 이뤄질 텐데 의료계가 심평원의 심사평가를 믿지 못하고 수용하지 못하면서 갈등이 재생산 되는 문제가 발생했다. 사실 수가를 정하는 등의 입법 기능은 공단과 복지부가 하고, 사법 기능은 심평원이 갖도록 해야 한다는 생각이었는데 그렇게 되지 못했다. 그렇다고 여기서 권한을 재배분 하자고 하면, 차원이 다른 이야기가 된다. 건보공단 이사장 입장에서는 조심스럽다. 신중한 논의를 거쳐야 한다." ▶문재인케어를 설계하면서 300병상 이상 병원에 대한 진입 억제 방안 등을 제시했다. 지금도 같은 생각인가. "내가 제안한 내용이 자리가 바뀌었다고 순식간에 바뀌겠나. 당연히 지금도 생각하고 있는 내용이다. 즉흥적인 이야기가 아니고, 오랜기간 나름대로 인프라 계획을 세우고 고민한 부분이다. 하지만 건보공단 이사장이라는 자리가 개인적인 위치가 아니라, 공적인 역할을 수행하는 자리인 만큼 지금은 그 직에 맞는 역할에 대해 이야기 해야 한다고 본다. 직접적인 관할 영역이 아니기 때문에 언급하는건 바람직하지 않다고 본다." ▶건보공단 조직 관리는 어떻게 할 예정인가. "건보공단 이사장으로서 내부 문제를 보살피는 역할을 해야 한다. 전국민 보험을 실시하면서 지역의료보험조합을 구성했고, 그때 수 천명의 직원을 일시에 선발했다. 그들이 정년퇴임을 하는 시기가 왔고, 앞으로 몇 년 사이에 직원들이 대대적으로 바뀌게 된다. 새로운 직원을 어떤 사람을 선발해 구성하고 훈련해서 새로운 건보 조직을 만들어야 하는지, 굉장히 중요하다. 내부 관리자가 되기 전에는 생각하기 어려웠는데 조금씩 업무 파악을 하면서 고민하고 있다."

보건당국이 올해부터 상급종합병원, 종합병원 신생아 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 적정성 평가를 진행한다. 2014년부터 중환자실 평가를 진행하고 있지만 이대목동병원 신생아 사망으로 인해 성인과 다른 신생아 특성을 반영한 신생아중환자실 평가의 필요성이 대두된 상태다. 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 26일 신생아중환자실, 마취, 치과근관치료 등 신규 평가 항목 3개를 포함, 총 34개 항목의 '2019년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 공개했다. 올해 적정성 평가는 의료 이용의 안전과 국가 의료 질을 높이는 평가를 목표로 '환자안전 평가 강화, 목표 중심 평가 확대, 의료계와 소비자가 함께하는 평가로 방향성을 잡았다. 우선 새롭게 추가된 신생아중환자실 적정성평가는 올해 1월부터 3월까지 평가 지표 등 세부기준 검토 이후 신생아중환자실 1차 평가계획 공개 및 설명회(4~5월)를 거치게 된다. 실제 평가기간은 올해 7월부터 12월까지 6개월 진료분으로 상급종합병원, 종합병원 신생아중환자실에 입원한 환자를 대상으로 한다. 인체 활력징후의 급격한 변화로 환자 안전관리에 주의가 요구되는 마취 영역 평가도 올해 처음 시행된다. 마취 적정성평가는 올해 10월부터 12월까지 종합병원 이상에서 전신마취, 척추마취 등을 시행받은 환자를 대상으로 한다. 치과근관치료 적정성평가는 올해 7월부터 12월까지 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 치과의원 외래 근관치료 환자가 대상이 된다. 이외 급성질환(급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술, 급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술), 만성질환(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석), 암질환(대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암), 약제(주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 성분계열별 항생제 처방률, 유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제), 정액수가(요양병원, 의료급여정신과, 질병군포괄수가), 중환자실, 진료량, 일반질(병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비), 감염질환(결핵), 환자중심의료(환자경험 예비 및 연구) 등 31개 항목은 지속적으로 적정성 평가가 진행된다. 항생제 내성 관리와 결핵 치료 질 향상 유도를 위해 항생제 적정사용 평가를 강화하고 결핵 평가를 시행한다. 급성상기도감염 항생제 처방률 평가결과에 따라 진료비 가산 또는 감산 지급률을 ±1%에서 ±5%로 확대하고, 항생제 처방률 70% 이상 기관은 집중 관리한다. 수술의 예방적 항생제 사용 평가는 지난 해 평가대상 수술범위를 확대(15개→19개)한데 이어, 올해도 추가 확대를 지속 검토할 예정이다. 그동안 질병과 사회적 이슈 중심으로 평가가 우선적으로 이뤄지면서 의료 서비스 전반에 걸친 균형적인 질 향상이 어려운 점이 있었던 만큼 앞으로 국가 차원의 균형적인 의료질 향상이 이뤄질 수 있도록 6개 영역(환자안전, 효과적인 진료, 환자중심성, 의료전달체계 구축, 의료이용의 형평성, 건강보험의 효율성) 18개 목표를 중심으로 평가가 확대된다. 지난해에는 평가가 미흡했던 영역을 중심으로 MRI, 초음파 등 건강보험 보장성 강화와 관련된 항목을 포함해 총 13개 신규 평가 후보 항목이 발굴됐다. 이 항목들은 올해 평가지표 개발을 위한 연구를 시작으로 향후 5년간(2018~2022년) 단계적으로 평가를 도입하게 된다. 중소병원과 정신건강영역에 대한 예비평가 진행 등을 통해 지속적으로 평가사각지대를 해소해 나갈 예정이다. 당뇨병, 고혈압, 요양병원 등 기존 항목에 대한 적정성 평가도 수행하는 한편 평가항목에 대한 재점검 및 개선도 추진된다. 국민과 의료계 등이 함께하는 평가를 위해 평가항목 발굴에서 부터 우선순위 선정, 결과 공개까지 모든 과정에 이해관계자의 참여를 확대할 계획이다. 평가항목 발굴을 위한 이해관계자별 제안 설명회를 연간 2회(반기 1회) 가질 계획이다 앞으로 평가 은행(Bank) 개설을 통해 대국민 고객접점을 확대하고, 평가지표 이력조회와 평가항목 제안 메뉴 운영 등 상시적 쌍방향 소통 시스템을 구축할 예정이다. 평가결과 공개 후 의료단체, 지역사회, 질 향상 지원활동(QI) 전문학회 등과 협력체계를 구축하고 의료계의 니즈에 따른 맞춤형 특화 QI 교육과정을 개발 운영하게 된다. 복지부와 심평원은 "수요자 특성에 맞는 환자 안전 관리, 환자 중심의 의료서비스 평가 강화 등을 통해 국민이 안심하고 의료서비스를 이용할 수 있도록 지속적으로 노력하겠다"고 했다.

국민건강보험공단 제 8대 이사장으로 취임한 김용익 이사장은 직무와 관련된 부패를 방지하고 윤리경영을 실천하기 위해 오늘(24일) 제1회 이사회에서 김자혜 선임 비상임이사와 직무청렴계약을 체결했다. 김 이사장은 건강보험의 발전과 건강보험제도의 운영을 위해 막중한 책임의식을 갖고 공단의 청렴하고 투명한 윤리경영을 실천할 것을 약속했다. 건보공단은 2007년부터 직무청렴계약운영 규정을 마련해 이사장을 포함한 전 임원과 부서장이 윤리경영 실천에 솔선수범 하도록 직무청렴계약을 체결하고 있다. 직무청렴계약은 관계 법령과 규정을 준수하고, 부패방지와 공정한 직무수행으로 윤리경영을 실천할 의무를 가지며, 직무 관련자와 직무상 행위와 관련하여 금품수수, 직무상 비밀을 이용한 이권개입, 알선, 청탁 등을 엄격하게 금지하는 내용을 골자로 한다. 아울러 청렴 의무를 지키지 않고 계약을 위반하는 경우 징계 처분 외에 지급된 성과급도 환수된다.

정부가 리베이트 금액이 확인되지 않은 조사대상 요양기관의 관련 의약품 처방총액을 결정금액에 반영하도록 약가인하율 산출기준을 변경했다. 보건복지부는 '유통질서 문란 약제에 대한 상한금액 조정 세부운영지침'을 이 같이 개정(1.23)해 시행한다고 24일 밝혔다. 개정내용을 보면 유통질서 문란 약제의 상한금액 인하율 산출 시 해당 의약품 시장의 리베이트를 보다 잘 반영할 수 있도록 처방총액 산출 방식을 개선했다. 구체적으로는 상한금액 인하율 산출을 위한 결정금액 산출 시 조사기관 중 리베이트가 적발되지 않은 요양기관의 관련 의약품 처방(판매)총액도 포함하는 내용이다. 리베이트 적발약제 상한금액 인하율은 요양기관의 결정금액 총액 대비 부당금액 총액의 비율로 산출되는데, 이번 조치로 분모에 해당하는 결정금액 총액이 커지게 됐다. 그만큼 약가인하율이 줄어들 수 있다는 얘기다.

암젠의 다발골수종 치료제 키프롤리스(카필조밉) 2제요법과 3제요법의 급여기준이 신설된다. 키프롤리스는 지난해 9월과 10월 각각 3제요법인 Krd(키프롤리스+레블리미드+덱사메타손)과 2제요법인 Kd(키프롤리스+덱사메티손)가 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과한 이후, 건강보험공단의 약가협상을 마무리 짓고 급여 고시를 앞두고 있다. 이에 심평원 또한 급여기준 손질을 위해 '이전 치료에 실패한 다발골수종에 키프롤리스 병용요법'을 신설하고, 비급여 문구를 삭제하는 등의 내용을 담은 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'에 대한 의견조회를 내달 1일까지 진행한다. 23일 신설 급여기준을 보면, 3제요법인 Krd의 경우 NCCN 가이드라인에서는 이전에 치료를 받은 다발골수종 환자의 경우 category1로 권고하고 있으며 대조군과 비교한 허가임상 연구에서 무진행 생존기간(26.3개월 vs 17.6개월)과 전체 반응률(87.1% vs 66.7%)이 통계적으로 유의하게 개선된 점이 확인됐다. Kd 2제요법은 NCCN 가이드라인에서는 이전에 치료를 받은 다발골수종 환자의 경우 category 1으로 권고하고 있으며 무작위배정 비교 3상 임상시험에서 1~3회 기존 치료경험이 있고 이전 한 가지 이상의 치료에 부분관해 이상의 반응이 있는 환자에서 대조군(보르테조밉+덱사메타손)에 비해 무진행 생존기간(18.7개월 vs 9.4개월)과 전체 반응율(77% vs 63%)이 통계적으로 유의하게 개선된 점이 인정됐다. 따라서 기존 '키프롤리스와 레날리도마이드, 덱사메타손을 병용 투여하는 경우, 레날리도마이드+덱사메타손 본인일부부담(5/100), 키프롤리스 비급여' 문구 중 '비급여'는 삭제된다.