우여곡절 거쳐 보험자 수장된 '김용익의 생각들...'

• 건강보험 관리조직 손질 드라이브...심평원 기능재편엔 말아껴

김용익 제8대 건강보험공단 이사장이 '문재인케어 설계자' 옷을 벗고 제대로 '건보공단 수장'으로서 새 옷을 갈아입었다.

민주당 국회의원, 민주연구원장을 역임한 김 이사장은 지난 달 29일 건보공단 이사장 임명장을 받았다. 김 이사장은 이날부터 공공기관의 일원이 됐다.

25일 건보공단 출입기자협의회와 가진 취임 기자간담회에서 김 이사장은 자신을 '내부 관리자'라고 표현하기도 했고, '개인이 아닌 공적인 역할을 수행할 때는 그 직에 맞는 역할을 해야 한다'고도 했다.

건보공단과 심사평가원과의 관계 설정에 대해선 신중한 입장을 보였다. 건보공단 이사장으로서 심평원의 역할에 대한 발언은 적절하지 않다면서, 김대중 정부 시절 건강보험 추진기획단 1분과(제도)장으로서 하는 발언 정도로 생각해달라고 강조했다. 김 이사장과 일문일답.

▶건보공단 이사장 취임을 축하한다. 소회와 함께 3년 임기 내 꼭 이루고 싶은 사업이 있다면.

"문재인케어를 성공시키고 보험료 부과체계 개혁을 성공시키는게 당면한 목표다. 사실 '비급여를 전면 급여화' 하는 방식으로 건강보험 보장성 확대를 해야 한다는 정책을 만드는데 많이 관여했다. 이번 대선 때 만든게 아니라, 지난 대선(제18대) 때 만들었는데 이기지 못해서 접어뒀었다. 대신 박근혜 정부가 4대 중증질환의 보장성 확대를 추진했다. 당시 급여 확대를 해 준 부분에 대한 평가를 인색하게 할 생각은 없다. 하지만 근본적인 문제 해결을 위해선 전면적인 급여확대가 필요했다. 문재인케어 시행 과정에서 많은 일을 복지부, 공단, 심평원이 나눠서 팀워크 형태로 하게 되는데, 그 때 공단 이사장으로서 맡은 바 역할을 할 예정이다.

오는 7월 1일부터 시행되는 보험료 부과체계 개편은 이미 확정돼 있기 때문에 국민들이 어려움 없도록 제대로 집행하는 역할을 해야 한다. 이와 함께 저출산, 고령화 사회에서 건강보험의 방향성에 대해 고민이 필요하다. 건강보험 지속가능성과 관련한 문제에 대한 답을 마련하는 작업을 꼭 하겠다. 이를 위한 연구 조직을 강화하고, 외부 연구조직과 연계 및 보건의료인과 협의를 거쳐 방안을 마련하겠다."

▶건보공단은 보건의약계 등과 역할 설정도 중요하다. 앞으로 계획과 당부하고 싶은 말이 있다면.

건강보험 재정은 보건의료계, 제약회사 등 약계로 흘러갈 수 밖에 없다. 재정이 효율적으로 쓰이려면 인프라 구성이 제대로 이뤄져야 한다. 인프라에서 돈을 효율적으로 쓰지 못하는 상황이 되면 국민 부담이 엄청나게 커진다. 이 부분에 대해선 보건의료계 전체가 관심을 가져야 한다. 건보공단 또한 보건의료 및 제약·유통 인프라를 어떤 식으로 만들어야 할지 고민해 보겠다. 서로 파트너십을 갖고 오랫동안 좋지 않았던 '건강보험, 보건의료, 제약·유통'의 관계를 풀어나가는 단초를 만들어 보자.

관계를 나쁘게 만드는 핵심에는 '급여, 수가, 심사' 문제가 있다. 이번 문재인케어는 비급여를 급여화 하면서 너무 낮았던 보험수가는 올리고, 비급여 수가는 낮춰서 모든 급여 항목을 합리적인 가격으로 만들자는게 목표다 건강보험 재설계로 전면 급여화가 이뤄지고 나면, 수가는 원가+@로 합리적으로 변한다. 그렇게 되면 의료계와 건강보험이 싸울 일이 줄어들 것으로 생각한다. 문재인케어는 건강보험과 보건의료계의 관계 개선의 밑바탕을 다지는 작업이다. 이 고비를 넘어서야 진짜 관계가 개선된다.

건보공단 이사장으로서 정부에 당부하고 싶은 말이 있다. 건강보험 내 급여수가를 비용절감 관점으로 보면 안된다. 의료서비스의 정상화를 위한 관점으로 바꿔야 한다. 수가가 낮은 곳은 공급을 줄이고, 높은 수가의 공급을 늘리려고 한다. 국민들을 위한 최적의 의료서비스 항목에는 건강보험이 수가를 동의해줘야 한다. 무조건 깎으려는 관점은 갈등과 비용을 올릴 수 밖에 없다. 건강보험 차원에서 가장 최적의 보건의료서비스가 제공되게 해야 한다. "

▶건보공단의 역할 이야기를 해보자. 그동안 보험자 기능 보다 재정관리자 역할에 그쳤다는 비판도 있다. 건강보험 제도의 대대적 개편을 앞두고 있는 상황에서 공단의 역할 변화가 필요한 부분이 있다면.

"우리나라는 복지부, 공단, 심평원이 건강보험 관리 권한을, 식약처는 의약품 관리 권한을 일정 부분 가지고 있다고 본다. 권한 배분을 어떤 방식으로 고쳐야 하는지 생각해 봐야 할 부분이 많다. 앞으로 문재인케어가 완성 되고 수가, 약가, 심사평가의 기능이 개선돼야 할 것으로 보인다. 그렇게 되면 당연히 건강보험 관리조직을 어떤 식으로 개편해야 하는지에 대한 이야기도 나올 수 밖에 없다. 하지만, 지금 그런 이야기를 하기엔 바람직 하지 않다고 본다. 진행 상황을 보면서 신중하게 이야기를 해야 할 부분이다. "

▶건보공단과 심평원의 역할은 어떤가. 두 기관은 보험자, 구매자 등의 관계를 두고 갈등도 겪어 왔다.

"심평원을 언급하는 건 적절하지 않다고 본다. 1998년 김대중 정부 시절 건강보험 통합 추진기획단에서 1분과장을 맡았고, 2000년도에 건강보험과 의료보험 조합을 통합 일원화 했던 '제도설계자' 입장에서 이야기를 하겠다. 제도분과인 1분과장은 내가 맡았고, 보험료 분야인 2분과는 차흥봉 전 복지부장관이, 수가업무인 3분과는 신영수 서울대 교수가 맡았다. 1분과장 때 지금의 건강보험 제도를 대부분 설계했다. 당시 심평원을 만들어야 한다고 주장하고, 주도한 사람이 나였다. 시민사회 단체가 반대 의견을 많이 냈는데 설득해서 표결 후 1표 차이로 심평원을 만들게 됐다.

당초 심평원을 설계하면서 건강보험 진료비 심사와 질평가라는 기능에 초점을 맞췄고, 재판소 기능을 넣었다. 건보공단이 의료계가 청구한 진료비를 지불해야 할지 말아야 할지를 심평원이 판단토록 한 것이다. 심평원이라는 별도의 재판소를 따로 두지 않으면, 공공으로 구성된 건보공단과 민간으로 구성된 의료가입자 사이에 갈등이 있을 것이라고 봤다. 제3자로서 양자에 구애받지 않고 객관적으로 판단하는 재판소가 필요하다고 생각했고, 심평원이 하는 심사와 평가가 의료계에서 가장 권위있는 판단이 되길 바랬다. 하지만 원래 설계 개념과 벗어난 부분이 발생했다.

우선 심평원의 심사평가의 권위 문제다. 대법원 판례같은 권위를 가져야 갈등해소가 이뤄질 텐데 의료계가 심평원의 심사평가를 믿지 못하고 수용하지 못하면서 갈등이 재생산 되는 문제가 발생했다. 사실 수가를 정하는 등의 입법 기능은 공단과 복지부가 하고, 사법 기능은 심평원이 갖도록 해야 한다는 생각이었는데 그렇게 되지 못했다. 그렇다고 여기서 권한을 재배분 하자고 하면, 차원이 다른 이야기가 된다. 건보공단 이사장 입장에서는 조심스럽다. 신중한 논의를 거쳐야 한다."

▶문재인케어를 설계하면서 300병상 이상 병원에 대한 진입 억제 방안 등을 제시했다. 지금도 같은 생각인가.

"내가 제안한 내용이 자리가 바뀌었다고 순식간에 바뀌겠나. 당연히 지금도 생각하고 있는 내용이다. 즉흥적인 이야기가 아니고, 오랜기간 나름대로 인프라 계획을 세우고 고민한 부분이다. 하지만 건보공단 이사장이라는 자리가 개인적인 위치가 아니라, 공적인 역할을 수행하는 자리인 만큼 지금은 그 직에 맞는 역할에 대해 이야기 해야 한다고 본다. 직접적인 관할 영역이 아니기 때문에 언급하는건 바람직하지 않다고 본다."

▶건보공단 조직 관리는 어떻게 할 예정인가.

"건보공단 이사장으로서 내부 문제를 보살피는 역할을 해야 한다. 전국민 보험을 실시하면서 지역의료보험조합을 구성했고, 그때 수 천명의 직원을 일시에 선발했다. 그들이 정년퇴임을 하는 시기가 왔고, 앞으로 몇 년 사이에 직원들이 대대적으로 바뀌게 된다. 새로운 직원을 어떤 사람을 선발해 구성하고 훈련해서 새로운 건보 조직을 만들어야 하는지, 굉장히 중요하다. 내부 관리자가 되기 전에는 생각하기 어려웠는데 조금씩 업무 파악을 하면서 고민하고 있다."