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"사용량-약가연동 최대 낙폭 조정 등 효율화 추진"[2017년 국감 시정 및 처리 결과 보고서]국민건강보험공단이 약가사후관리 강화를 통해 약품비 지출효율화를 추진하겠다고 했다. 구체적으로는 사용량-약가 연동협상에서 약가 최대 인하율(10%)을 조정하고, 약가협상 합의서와 계약서 보완 등 제도 개선 등이 우선적으로 진행된다.이 같은 답변은 최근 건보공단이 국회에 제출한 지난해 '국정감사 시정 및 처리요구사항에 대한 결과보고서를 통해 나왔다.4일 결과보고서를 보면, 국회 보건복지위원회는 지난해 건보공단 국정감사에서 건강보험 보장성 강화 대책의 효율적 수행을 위해 약제, 치료재료, 사무장병원, 본인부담상한제, 장기요양, 의료전달체계 개선 등 건강보험재정 절감을 위한 정책 마련을 주문했다.이에 건보공단은 부과재원 발굴과 부당청구 방지 등 기존의 자구노력을 지속적으로 유지하는 한편, 추가적으로 지출효율화 신규과제를 발굴하겠다고 했다. 약제 부분에서는 약가사후관리 강화를 통한 지출효율화가 굵직한 목표로 설정됐다.사무장병원 근절을 통한 재정절감을 위해 올해 6월 중으로 의료기관 개설 기준 및 처벌 강화를 담은 법령이 개정될 수 있도록 건보공단 차원에서 적극 지원할 방침이다. 부당청구 방지를 위해서는 ▲경찰청 등 유관기관과의 협업 강화를 위한 다자 간 동시 MOU체결(6월) ▲증 대여, 도용 부정수급 발생유형개발 기획조사(6월) ▲심평원 자동차 심사자료 활용 부당진료 기획조사(6월) ▲방문확인 담당자 역량 강화를 위한 현장 학습 실시(5월) 등을 계획하고 있다.요양기관의 요양급여비용 부당청구를 방지할 수 있도록 신용카드 결제 통보처럼 진료자 본인에게 기본 진료정보를 전송할 수 있도록 'RTS 실시간 시스템'을 도입하는 방안을 검토하라는 요구에 대해선 "지난해 기재부 공공의료분야 기능조정 관련 연구용역에서 제시된 사안"이라며 "하지만 시스템 개발과 구입 비용이 높고 전국 9만여개 요양기관에 시스템을 설치, 운용해야 하는 등 의·약단체, 가입자단체의 동의와 협조가 필수적인 만큼 정부 등과 협의하겠다"고 했다.건보공단은 이번 보장성 강화대책의 효과적 시행을 위해 적정부담과 적정수가 보상체계로 전환될 수 있도록 노력하겠다고 했는데, 적정 진료와 적정수가에 대해서는 가입자, 의약계, 학계, 전문가 등 보건의료 관련자의 의견을 폭넓게 수렴해 사회적 합의를 이룰 수 있도록 논의 구조를 만들어 가겠다고 약속했다.건보공단과 심평원 간 유사·중복사업에 대한 통·폐합에 지적과 관련 "일부사업이 중복된 것으로 보여지나, 실제 내용에는 차이가 있다"며 "현재 복지부와 양 기관간 협의를 통해 공익광고는 공동으로, 기관 고유사업은 별도 운영하고 있으며, 연구와 연수과정은 협의체를 운영해 중복을 방지하는 등 효율적인 운영방안을 검토하고 있다"고 답했다.내부 조직 관리에 대한 국정감사 지적 사항에 대한 답도 이어갔다.여성 관리자 확대계획 이행 등을 통해 2022년까지 여성 비율이 30%에 이를 수 있도록 하는 한편, 남성 직원의 육아휴직 여부를 근무평가에 반영하는 등 인센티브를 부여하는 방안 마련을 위해 상반기 내 관련부서와 협의하고, 인식 개선을 위한 남녀고용평등과 양성평등 외부교육을 실시할 계획이다.건보공단은 간부(1·2급) 및 퇴직자들이 제기한 임금협상·임금피크제 소송을 원활히 해결하기 위해 지속적인 대화와 설득을 진행하고 있는 상태로, 소제기자 235명 중 34명이 소를 취한 것으로 나타났다. 건보공단은 현재 보수체계 개선 T/F 및 개선협의회를 운영 중이다.2018-04-04 12:22:05이혜경
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"마비 치료 환자 전체 10명 중 8명이 50대 이상"마비 질환으로 진료 받은 인원은 2016년 7만5000명으로 늘어났으며, 이 중 83.8%가 50대 이상으로 나타났다. 진료비는 2011년 3313억원에서 2016년 6643억원으로 연평균 14.9% 증가했다.이 같은 경향은 국민건강보험공단(이사장 김용익)이 분석한 건강보험 빅데이터 자료를 통해 드러났다.마비 질환은 중추와 말초 신경의 손상으로 발생하는 운동증상과 감각증상의 총칭을 말하며, 근력 위약으로 인한 보행장애 및 상기 기능 장애와 이상 감각, 신경통을 호소하게 된다.연령대별 진료현황을 보면, 50~70대 이상 연령층에 집중적으로 분포하고 있으며 70대 이상에서는 2011년 2만2000명에 비해 2016년 3만4000명으로 2배 가량 급증했다.2016년 연령대별 인구 10만 명당 진료현황을 살펴보면, 70대 이상 796명, 60대 313명, 50대 152명으로 고연령층 비중이 뚜렷하게 높았다.의료기관 종별 이용 현황을 살펴보면 외래 환자는 종합병원 이용이 많았으며, 입원 환자는 요양병원 이용이 많이 분포했다. 특히, 종합병원과 요양병원에서의 입원 환자 증가율은 연평균 각각4.4%, 13.8%씩 급증했다.전체 진료환자 중 입원환자 비중이 상급종합병원은 29.4%인데 비해 병원은 61.7%, 요양병원은 90.6%로 높게 나타났다.입원 환자 1인 평균 입원일수를 비교해 본 결과 요양병원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 순이며, 2016년 기준 1인 평균 입원일수는 요양병원이 상급종합병원의 35.6일보다 약 5배 긴 159.8일로 나타났다.입원 환자의 1인당 평균진료비는 상급종합병원(863만원)보다 병원(1371만원)과 요양병원(1565만 원)에서 더 많이 지출됐다. 연평균 증가율은 종합병원의 경우 3.0%인데, 반해 요양병원은 7.7%로 급격히 증가했다.국민건강보험 일산병원 재활의학과 김형섭 교수는 "60대 이상 부터 뇌졸중의 위험도가 높아지게 되며, 낙상으로 인한 뇌진탕도 많이 발생하게 된다"며 "따라서 많은 마비 중에, 뇌졸중으로 인한 편마비와 뇌진탕 등으로 인한 사지 마비가 주원인으로 추정된다"고 밝혔다.마비 질환으로 요양병원을 많이 찾는 이유에 대해선 급성기 재활치료가 끝나고, 집이나 사회에 복귀할 수 없는 중증도 환자들이 주로 요양병원에 입원하기 때문이라고 했다.마비 질환을 치료하지 않고 방치 시 관절 구축이 발생하게 되며, 통증과 욕창, 침상 밖으로 벗어나지 못할 위험성이 있다.김 교수는 "많은 환자들이나 가족들이 재활치료를 마비를 없애기 위해 받지만, 한 번 마비가 오면 정상이 되지 않는다"며 "재활치료는 마비, 즉 장애를 가지고 사는 법을 배우는 것으로 가족이나 환자들은 신경 손상에 따른 변화된 생리에 대한 이해를 바탕으로 재활치료를 받아야 한다"고 덧붙였다.2018-04-04 12:00:31이혜경 -
신포괄수가 2군 항암제 '비포괄'…급여시 20% 포괄 보상신포괄수가제도 내에서 고가항암제인 2군 항암제는 비포괄 영역이다. 하지만 급여로 전환될 경우 20%는 포괄로, 80%는 비포괄로 보상된다.건강보험심사평가원 포괄수가실은 3일 홈페이지에 '신포괄수가제 시범사업 Q&A'를 공개했다.이번 질의응답은 최근 병원들을 대상으로 진행한 시범사업 설명회에서 질의된 내용을 중심으로 ▲참여 신청 요건 및 절차 ▲자료제출 및 프로그램 개발 ▲수가산출, 포괄 및 비포괄 ▲조정계수 및 정책가산 등이 담겼다.신포괄 요양급여비용은 기존 포괄수가 비용에 비포괄수가(행위별수가), 가산수가가 추가된다. 여기서 항암제(2군 항암제 및 기타약제), 투석액, 정신과약제, 제한 항생제 일부계열, 일부 주성분 단위 약제(에글란딘·알기나제) 등이 비포괄수가를 적용 받게 된다.만약 2군 항암제가 약제급여목록에 등재되면 전체 비포괄수가였던 부분이 20%는 포괄로 전환된다. 정책 변화로 급여되거나 신설되는 포괄 영역의 수가가 발생하면, 한시적으로 비포괄로 운영하는 등의 정책반영을 진행한다.MRI 검사 비용은 행위별수가와 동일하며 급여는 비포괄, 비급여는 비급여로 적용된다. 질향상지원금은 현재 비포괄로 운영되고 있다.신포괄수가 또한 행위별수가 수가인상률 반영과 마찬가지로 매년 상대가치점수 인상과 약제·치료재료 금액 변화를 반영하게 된다.병원마다 차이가 나는 약제구입 비용의 경우, 상한가 범위 내에서 실거래가를 적용해 조정계수를 산출하게 된다.민간병원의 신포괄수가 시범사업 참여시 비급여+@의 정책가산을 제시한 만큼, 심평원은 신포괄수가 도입 후 원무자료를 분석해 비급여 감소분으로 인한 손실을 보상하겠다고 했다.심평원은 "신포괄수가 포괄 영역은 주진단, 기타진단에 대한 심사를 진행하게 된다"며 "포괄진료비는 전산점검을 거쳐 우선 지급 후 선별적으로 진료기록부 등 자료확인을 통해 진단코딩 적정성을 심사할 계획"이라고 밝혔다. 비포괄 영역은 행위별수가 심사기준과 동일하게 적용받으며, 전산점검, 심사자 심사, 필요시 심사위원 자문 등이 함께 진행된다.2018-04-04 06:21:20이혜경 -
"국민에게 묻습니다, 문케어가 싸구려 케어인가요?"건강세상네트워크가 국민들에게 문재인케어를 지켜달라고 했다. 대한의사협회의 왜곡된 주장에 든든한 버팀목이 될 수 있는 건강보험제도가 흔들리면 안된다는 것이다.건세는 3일 '국민에게 묻습니다. 문재인 케어가 과연 싸구려 케어인가요'라는 성명을 통해 "의협은 최근 문재인케어와의 전쟁 선언을 하는 등 극단적 주장을 하고 있다"며 "그동안 비급여 수입 손실을 이유로 문재인 케어에 대해 반대입장을 보여왔던 터라 새로운 것이 없어 보이나, 내용과 주장에 있어서는 사실을 심각하게 왜곡하고 있다"고 지적했다. 국민선동처럼 보일 수 있다는 얘기다.의협은 상복부 초음파 급여확대로 검사 횟수 제한이 이뤄져, 환자가 원해도 추가적인 치료가 불가능해진다는 주장을 하고 있다.건세는 "상복부 초음파 급여기준에는 의심되는 증상(간경화, 지방간 등), 새로운 증상에 따른 추가적인 검사, 증상 변화가 없는 상태의 반복 검사의 경우에도 모두 급여대상"이라며 "이 검사는 몇 회를 하든 보험적용이 되고, 불법이 되는 경우도 없다"고 했다.문재인케어가 저질 의료를 강요하거나 보장성을 제한하는 제도라는 의사협회의 주장 또한 전혀 근거 없는 사실이라고 지적했다.건세는 "문재인케어의 골간 중에 하나는 급여기준을 벗어난 경우에도 보험을 적용하겠다는 것으로, 비급여를 해소하는 방법 중의 하나"라며 "의협은 수익창출을 위해 비급여영역을 뺏기지 않겠다는 지극히 이기적인 발상에서 비롯된 주장을 펼치고 있다"고 주장했다.2018-04-03 18:00:31이혜경
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김선민 심평원 기획상임이사 임명…4일 취임식건강보험심사평가원(원장 김승택)이 1년 7개월 동안 공석이었던 기획상임이사직에 김선민(53) 상근평가위원을 임명한다.심평원은 오는 4일 원주 본원에서 취임식을 갖고 임명장을 전달한다고 3일 밝혔다. 김 기획상임이사의 임기는 4일부터 2020년 4월 3일까지 만 2년이다.공개모집 절차를 거쳐 임명되는 김 신임 기획상임이사는 서울의대를 졸업하고 같은 대학에서 예방의학과 석·박사를 거쳐 한림대학교 의과대학 조교수, 한국보건산업진흥원 수석연구원, 국가인권위원회 인권연구담당관·설립준비기획단에서 일하다가 2006년 진료심사평가위원회 상근평가위원으로 심평원에 입사했다.김 신임 기획상임이사는 지난 2012년부터 2015년까지 OECD프로젝트지원단장, 국제협력단장, 인재개발단장을 하다가, 2016년부터 현재까지 세계보건기구(WHO) 서비스제공 및 안전국 수석기술관으로 근무했다.2018-04-03 16:15:05이혜경 -
예비급여, 모니터링 위주 대응..."비정상적 증가 주목"건강보험심사평가원이 예비급여의 경우 착오청구 중심으로 점검한 다음, 모니터링 때 비정상적 증가 경향이 나타나면 급여기준을 개선해 심사를 추진한다는 방침을 내놨다.앞서 손영래 보건복지부 예비급여과장은 최근 전문기자협의회 기자간담회에서 밝힌 "예비급여는 아예 심사를 하지 않고, 모니터링과 평가 이후 의·약계 협의를 거쳐 대응하겠다"고 했었다.심평원은 3일 홈페이지에 '급여 확대 및 예비급여 적용에 따른 관리방안 안내관련 질의 응답'을 공개했다.안내문을 살펴보면, 예비급여는 항목별 특성을 감안해 이상 징후에 대한 지표를 설정하고 주기적으로 모니터링 결과를 분석하는 단계를 밟는다. 무조건적인 심사 보다 기재오류, 단가, 횟수 계산착오, 급여기준 적용 착오 등을 우선적으로 점검하겠다는 것이다.점검 이후 지속적으로 문제가 발생되는 부분에 대해선 의·약계 협의 등을 거쳐 보험적용범위(급여) 확대 또는 급여기준 강화 방안을 바탕으로 심사의 세부기준 마련·공표, 심사 예고 과정을 거쳐 심사 적용하게 된다.대표적인 예비급여 착오청구 유형은 적응증, 획수 등 급여기준을 초과하는 경우다. 예를 들어 감기 상병에 갑상선 기능검사를 실시하거나, 치핵상병으로 내원한 환자에게 상복부 초음파 검사를 실시한 경우을 말한다.급여기준에서 정한 적응증에 해당하지만, 인정횟수를 초과하는 경우에는 초과횟수에 대해서만 예비급여가 적용된다.만약 상세불명의 갑상선염 상병에 갑상선기능검사 5종을 실시했다면, 3종은 요양급여로, 2종은 예비급여로 청구하면 된다. 전염성연속종제거술을 치료기간 중 5회 실시했을 경우에도 마찬가지로 3회 요양급여, 2회 예비급여로 각각 적용하면 된다.심평원은 "보장성 강화정책과 관련해 추진된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 이후 시행된 급여기준 확대, 급여기준 삭제, 예비급여 적용 항목은 모두 모니터링 대상"이라고 했다.2018-04-03 12:18:50이혜경 -
공단·심평원, JNL 데이터 기반협의체 워크숍 개최국민건강보험공단(이사장 김용익)과 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 4일부터 6일까지 공동학습네트워크(JLN, Joint Learning Network) 데이터 기반 협의체(Data Foundation Collaborative) 워크숍을 공동 개최한다고 밝혔다. PATH, Wipro와 JNL * PATH, Wipro: 글로벌 보건의료 정보기술을 다루는 민간조직으로 협의체 운영 및 기술자문가(Technical Facilitator) 역할 수행공동학습네트워크(JLN, Joint Learning Network) & 10625; 보편적 건강보장(Universal Health Coverage) 달성 지원 목적으로 설립된 학습 네트워크로 전 세계 27개국이 참여 & 10625; 일차의료, 지불제도, 정보기술, 의료 질, 재정, 국민 의료보장 등 여러 협의체(Collaborative)를 통해 보건의료 개혁에 필요한 지식, 정보 등 공유 데이터 기반 협의체는 보건의료데이터의 수집·분석·활용 등에 대한 각 국가의 경험을 공유하고자 지난해 10월 발족했으며, 이번 행사에는 10여개 회원국 보건부 및 건강보험당국 전문가와 PATH, Wipro의 전문가를 포함, 30여명이 참여할 예정이다.건강보험데이터 활용을 주제로 하는 이번 워크숍은, 건보공단과 심평원의 데이터 분석·활용사례 및 발전경험을 기반으로 각 국가의 현황과 도전과제를 공유하고, 공통 가이드라인 도출 위한 논의를 하게 된다.1일차 오전에는 한국 건강보험제도 성과와 과제를 공유하는 데 이어, 정보통신기술(ICT)을 기반으로 한 한국의 보건의료지출 및 질 관리 체계를 소개 할 예정이다. 1일차 오후와 2일차에는 각 데이터운영 사례 별 세션을 구성해 한국의 구체적인 사례를 제시하고, 이에 대한 소그룹 토론을 진행하게 된다.건보공단은 빅데이터 기반한 재정관리와 만성질환 관리를, 심평원은 보건의료비 지출관리 및 빅데이터 활용 통한 가치 확장사례를 공유한다.3일차인 6일에는 JLN 워크숍 참가자들이 원주 반곡동에 위치한 건보공단과 심평원을 방문, 두 기관의 ICT센터 운영현장을 견학한 후 시스템 구축 및 실제 활용 사례를 공유한다.2018-04-03 12:00:01이혜경
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이달부터 영유아 건강검진에 발달선별검사 도구 활용국민건강보험공단(이사장 김용익)은 영유아 발달장애 조기발견의 정확도를 향상하기 위해 (개정)한국 영유아 발달선별검사 도구를 활용한 영유아 건강검진을 4월 1일부터 실시한다고 밝혔다.한국 영유아 발달선별검사 도구(K-DST)는 2017년 전문학회의 표준화 및 타당도 재평가 연구를 통해 (12~13개월)이후 검사도구의 추가질문을 확대하고 발달평가의 기준이 되는 절단점을 전면 개편했다.대근육운동, 소근육운동, 인지, 언어, 사회성, 자조, 추가질문 등 8개 영역에 20개 구간으로 구성돼있어, 2차 건강검진(생후9~12개월)부터 발달선별검사를 받는 182만 명(2017년 기준)이 혜택을 받을 수 있다.한국 영유아 발달선별검사 도구는 공단의 건강IN사이트(건강검진/건강검진자료/건강검진 100% 활용하기)에서 열람 및 인쇄가 가능하며, 영유아가 건강검진을 받고자 하는 경우에는 발달선별검사 도구를 종이나 웹(Web)으로 미리 작성해 검진기관을 방문하면 검진대기 시간을 줄일 수 있어 여유 있게 검진을 받을 수 있다. 건보공단은 한국 영유아 발달선별검사 도구로 영유아 건강검진을 통해 발달장애를 조기에 정확하게 발견함으로써 수검자 만족도 및 건강검진의 실효성이 증가할 것으로 기대하고 있다.2018-04-03 09:32:56이혜경 -
건보공단, 전국 8개 도시에서 비만예방 걷기대회국민건강보험공단(이사장 김용익)은 보건의 날(4월 7일)을 비만예방 건강걷기대회를 개최했다.이번 걷기대회는 장기요양보험 제도 도입 10주년을 기념하고 만성질환 예방을 위한 건강생활실천의 중요성을 알리고자 오는 7일 서울 상암월드컵 공원을 시작으로 전국 8개 주요 도시에서 열린다.자세한 일정을 보면 7일 서울(상암월드컵 공원), 나주(빛가람 호수공원), 제주(사라봉공원)에서 시작하여, 14일에는 부산(시민공원), 군산(은파호수공원)에서, 21일은 대구(두류공원), 대전(엑스포 시민광장), 수원(광교공원)에서 동시에 개최한다.행사장에서는 보장성 확대, 건강검진, 치매국가책임제 등 건강보험 및 장기요양보험 제도 홍보를 위한 공단 홍보부스와 대사증후군·만성질환 예방정보의 제공, 걸음걸이를 분석하고 바르게 걷기를 상담하는 보행분석과 요즘 많은 사람들의 관심사인 스트레스 검사, 혈압, 체지방 측정 등 건강체험 부스를 운영한다.모든 참가자들에게 기념품을 제공하고 추첨을 통해 푸짐한 경품도 제공한다.걷기대회의 상세한 사항은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 건강iN 홈페이지(http://hi.nhis.or.kr)에 있는 배너창을 통해 확인 할 수 있으며, 걷기대회 참가신청 및 각 지역본부별 자세한 일정& 8228;내용 등은 홈페이지와 대표전화 ☎1577-1000으로 문의하면 된다.2018-04-03 09:28:59이혜경
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심평원 부산지원, 시민나무심기 행사 참여건강보험심사평가원 부산지원(지원장 주종석)은 제73회 식목일을 맞아 지난달 31일 낙동강 화명생태공원 일원에서 부산광역시와 함께 '2018년 시민나무심기' 행사를 전개했다.이번 식목행사는 그린부산 활성화로 사람과 숲이 상생& 8228;공존하는 녹색도시 조성을 주제로 개최됐다.주최측인 부산광역시를 비롯한 주요 관공서와 일반시민 등이 참석했다. 부산지원은 직원 및 가족 24명이 자율적으로 참여해 느티나무, 이팝나무 등 50여 그루를 심었다.주종석 부산지원장은 "이번 행사를 통해 식목일의 의미를 되새기는 동시에 국민 건강지킴이로서 심사평가원의 대국민 이미지를 높여나가는 일에 앞으로도 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.2018-04-03 09:25:09이혜경
