[2018년 후반기 국회 주요업무 추진현황 보고] 보건당국이 65세 이상 대상포진 예방접종 무료지원 방안을 검토 중이다. 내년 상반기까지 타당성 분석과 공청회 등 의견 수렴 과정을 거쳐 재정당국 협의가 이뤄지면 제도 추진에 한발짝 다가가게 된다. 질병관리본부는 오늘(25일) 열리는 올해 후반기 국회 보건복지위원회 업무보고를 앞두고 2018년 추경 부대조건 의결사항인 '면역력이 약한 65세 이상 어르신의 대상포진 발병에 의한 사후통증, 진료비 부담을 덜 수 있는 예방접종 지원방안'을 국회에 사전 보고했다. 대상포진 예방접종은 1회 접종으로 연령에 따라 50～60% 수준으로 발병을 감소시키는 것으로 알려져 있어, 질본은 면역력이 약한 65세 이상의 노인에게 접종이 이뤄질 경우 통증 감소와 사후 신경통 합병증 등의 발생 빈도를 줄일 수 있을 것으로 내다봤다. 지난해 대상포진 환자는 71만여명으로, 요양급여로 851억원이 투입됐다. 연령별로 보면 50세 미만 245억원, 50~59세 206억원, 60~69세 189억원, 70~79세 137억원, 80세 이상 84억원이 치료비로 쓰였다. 국내에서 유통되는 대상포진 백신은 한국MSD의 조스타박스와 SK바이오사이언스의 스카이조스터 2개 뿐이다. 질본은 "대상포진은 사전예방과 조기치료 가능한 질환으로, 예방접종 무료지원 도입 타당성 분석해 지원방안을 마련할 계획"이라며 "질병 및 백신 특성, 무료지원 대상자 우선순위, 비용-효과 타당성 분석 후 전문학계 등 의견수렴 절차 추진할 것"이라고 사전 보고했다. 소요재정의 경우, 65세 이상 모두를 대상으로 대상포진 무료접종이 진행되면 약 5000~7000억원이 들어가지만 신규 65세 접종시 매년 400~600억원이 소요될 것으로 보인다. 질본은 이를 국비와 지방비로 충당하는 것을 목표로 했다.

게르베코리아의 간암 조영제 리피오돌울트라액(아이오다이즈드오일) 급여 상한금액이 인상된다. 현재 앰플 1개당 5만2560원 하던 것이 이르면 최대 4~5배 가량 오를 것으로 보인다. 국민건강보험공단은 24일 오후 8시 경 게르베코리아와 리피오돌 약가협상을 마무리 지었다. 약가 상한금액은 복지부 장관에게 보고된 이후 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 최종 고시가 돼야 알 수 있다. 고시일은 아직 결정되지 않았다. 약가결정 과정을 보면 공단은 보건복지부장관 명령이 있은 후부터 60일 동안 제약회사와 약가협상을 진행하게 되는데, 이번 명령은 '30일'로 정해져서 내려왔다. 공급중단으로 간암 환자 치료에 영향이 미칠 것을 예상해 복지부가 협상일을 최대한 단축시킨 것이다. 하지만, 지난 16일 예정된 최종 협상에서 공단과 게르베코리아를 타협점을 찾지 못하고 협상 종료일을 조금 더 연장하기로 했다. 연장 시일은 철저히 비공개에 부쳤으며, 공단은 24일 저녁에 이르러서야 최종 협상타결을 공개했다. 이번 협상은 게르베코리아가 세계적 물량 부족, 낮은 약가로 인한 한국 공급 중단 등을 이유로 26만2800원이라는 상한선을 먼저 제시한 만큼, 국민 건강보험재정 절감을 위해 약가 인하가 필수적이었던 공단 입장에서는 어려움이 많을 수 밖에 없었다. 이번 약가협상에서 주목할 부분은 가격이 아니라 부대조건이다. 공단은 또 다시 게르베코리아가 리피오돌 공급중단을 카드로 약가 인상을 요구할 것을 대비해 페널티 성격의 부대조건을 담은 합의서를 완성했을 것으로 보인다. 그동안 공단은 환자 치료에 반드시 필요한 약제의 가격 인상 요구와 공급 문제 등이 반복적으로 발생하자, 약가협상 합의서와 계약서 재정비를 진행해왔다. 아마도 이번 리피오돌 약가협상에서 어느 정도 법률 검토가 끝난 합의서를 기초로 한 부대조건이 담겼을 전망이다. 한편 리피오돌은 지난 1999년 8740원으로 국내 급여목록에 등재됐다. 2012년 퇴장방지의약품으로 지정되면서 상한금액이 5만2560원까지 올랐으나, 게르베코리아 측은 물량 부족 등을 이유로 지난 3월 7일 식품의약품안전처와 보건복지부에 60일 이후 공급중단을 선언하고, 4월 23일 건강보험심사평가원에 원가보전신청을 진행했다. 사실 상 상황이 급박하게 돌아간 건 지난 3월 부터다. 리피오돌 공급중단 소식이 알려지면서 간암 환자들의 치료중단 사태를 우려하는 목소리가 나왔고, 복지부는 지난 6월 8일 건정심에서 리피오돌을 퇴방약에서 제외하고 공단 측에 약가협상을 명령했다.

건강보험심사평가원이 약국본인부담률 차등적용이나 원외처방약제비 미연계 등에 대해선 꼼꼼히 사후심사를 하고 있어 약국의 주의가 필요하다. 심평원은 23일 심사 사후관리에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 신규항목을 포함해 심사 사후관리 항목별 기준을 안내했다. 7월 현재, 심사 사후관리 항목 및 신규항목은 총 21항목으로 중복청구나 요양기관 간 연계확인 등이 필요한 부분에 있어서 약국에 대해 현미경 심사가 들어가는 만큼 관심을 갖고 지켜봐야 한다. 심사 사후관리는 진료비용 심사·지급 후 관련 법령과 공개된 심사기준에 의한 적합성을 검토, 보험재정 지출 건전화를 도모하는 것을 목적으로 ▲연 단위 또는 월 단위 등 누적관리가 필요한 항목(4항목) ▲중복 청구 등 수진자별 관리가 필요한 항목(4항목) ▲요양기관 간 연계확인이 필요한 항목(7항목) ▲청구오류 점검 필요항목(6항목) 등을 대상으로 하고 있다. 약국의 경우 중복청구나 요양기관 간 연계확인이 필요한 부분을 중점적으로 살펴봐야 한다. 중복청구의 경우 의료기관의 원외처방내역과 약국의 조제내역이 같은지 사후점검이 진행되며, V252코드를 사용하는 약국에서 건강보험, 차상위, 의료급여 환자와 52개 차등적용 상병에 제대로 환자본인부담률을 적용했는지 등이 사후점검 대상이 된다. 식품의약품안전처 허가범위 초과 및 약제별 보건복지부 고시 초과건에 대한 1차 심사건의 미연계와 의료기관(처방기관)과 약국(조제기관)의 청구시점 차이 등으로 1차심사시 원외처방 약제에 대한 심사조정 내역이 미연계된 건에 대해서도 사후점검이 이뤄진다. 한편 심사 사후관리의 경우, 요양기관 보존서류와 대조·확인이 가능한 5년 범위내에서 사후관리 항목별로 소급·적용이 이뤄진다.

TV 드라마 속에서 심사평가원 진료심사평가위원회 심사위원의 모습이 구체적으로 다뤄질 전망이다. JTBC 월화드라마 라이프가 23일 첫 방송됐다. 라이프는 tvN 드라마 비밀의 숲 이수연 작가와 디어 마이 프렌즈를 연출한 홍종찬 PD가 메가폰을 잡으면서부터 화제를 일으켰다. 라이프는 자신의 신념을 지키려는 응급의료센터 전문의 예진우(이동욱 분)와 숫자가 중요한 냉철한 승부사 상국대학병원 총괄 사장 구승효(조승우 분)를 중심으로 병원에서 벌어지는 일을 담은 의학드라마다. 드라마 속에서 심평원 심사위원 역할을 맡은 배우는 주연 예진우의 남동생인 예선우(이규형 분)다. 이 인물은 의대를 졸업하고 정형외과 전문의를 취득했지만, 의료현장은 포기하고 심평원 심사위원으로 근무 중인 역할로 설정됐다. 심평원 심사위원은 그동안 드라마 속에서 다뤄진 적 없는 직군이다. 심평원은 드라마 촬영에 앞서 심평원 심사위원의 역할 자문을 도왔으며, 촬영장소로 심평원 서울사무소를 빌려주기도 했다. 드라마 속 심평원 심사위원이 어떻게 다뤄질지 알 수 없지만, 실제 심평원 심사위원은 요양급여비용(진료비)의 심사와 적정성 평가업무를 수행하고 있다. 현재 심평원에는 90명 이내의 상근심사위원과 1000명 이내의 비상근심사위원이 근무 중이다. 이들은 ▲의·약학적인 전문적 판단을 요하는 요양급여비용의 심사, 심사모니터링 및 개선에 관한 업무 ▲요양급여의 적정성 평가, 평가 모니터링 및 개선에 관한 업무 ▲수가·환자분류체계·상대가치 모니터링 및 개선에 관한 업무 ▲의·약학적인 전문적 판단을 요하는 행위, 약제 및 치료재료의급여여부와 상대가치에 관한 사항 심의 ▲요양급여의 적용기준 및 방법, 심사지침에 관한 사항 심의·개선 업무 등을 수행한다. 라이프 첫 방송을 시청한 심평원 관계자는 "드라마 촬영이 서울사무소에서 진행됐을 때 부터 관심을 갖고 지켜봤다"며 "심사위원들의 모습이 제대로 그려졌으면 좋겠지만, 허구를 다루는 드라마인 만큼 어떻게 다뤄질지 걱정도 많다. 심사위원들이 최선을 다해 자신들의 업무를 맡고 있다는 점은 알아줬으면 좋겠다"고 했다. 한편 라이프 제작진들 또한 드라마 시작 전 '본 드라마에 등장하는 인물, 기관, 단체, 지명, 사건, 협회 등은 실제와 관계없음을 알려드린다'는 문구를 화면에 내보내고 있다.

[2018년 후반기 국회 주요업무 추진현황 보고] 국민건강보험공단이 문재인케어 추진 지원을 위해 치과와 한방 보장성 강화 방안을 검토한다. 또한 진료비 실태조사 자료를 활용, 비급여 현황 파악도 주력할 계획이다. 이 같은 내용은 공단이 오는 26일 올해 후반기 국회 보건복지위원회 업무보고를 앞두고 제출한 '주요업무 현황'을 통해 확인됐다. 공단은 올해 주요 현안 추진 현황으로 ▲건강보험 보장성 강화대책 추진 ▲보험료 부과체계 개편의 성공적 이행 ▲치매국가책임제 실행 지원 ▲공공기관으로서의 사회적 가치 창출 등을 꼽았다. 우선 보장성 강화대책 추진을 위해 비급여 현황파악, 치과 보장성 강화, 한방 보장성 강화, 국민참여위원회 운영 등을 진행한다. 비급여 현황은 진료비 실태조사 자료를 활용, 비급여 발생 유형과 진료비 구성현황을 파악하는데 중점이며 연도별 로드맵 수립과 예비급여 전환 시 해당 분야 급여항목에 대한 적정수가 보전 등을 위한 기초자료로 활용한다. 한방 보장성 강화를 위해 협회와 학회 등의 의견을 수렴 중이며, 한약 첩약 등에 대한 보장성 강화방안을 우선적으로 검토한다. 치과 보장성은 이달부터 65세 이상 치과 임플란트 본인부담률을 50%에서 30%로 인하를 마쳤으며, 광중복합형 복합레진 충전치료 급여화가 검토 중이다. 고액의료비로 인한 가계방지 또한 공단의 주요 추진 업무 중 하나인데, 본인부담상한제 개선, 재난적의료비 지원, 간호간병통합서비스확대, 호스피스연명의료 활성화 등이 구체적으로 추진되고 있다. 재정관리를 위해 외국인 자격제도 개선방안 검토뿐 아니라, 전년 대비 사무장병원과 면대약국 등 불법 개설기관에 대한 행정조사를 30%로 늘려 부적정 지출을 방지할 계획이다.

한국릴리 탈츠프리필드시린지주(익세키주맙)가 83만1860원에 내달부터 약제급여목록에 신규 등재된다. CJ헬스케어 아토메트서방정 등 염산 메트포르민 제제 당뇨병약은 3개 제약사 품목이 함량별로 새롭게 등재된다. 반면 LG화학 듀얼셋세미정과 듀얼셋정, 엘지세파클러캡슐 등은 급여 삭제가 단행된다. 다만 내년 1월까지 급여는 유지된다. 보령제약 카나브정60mg(피마사르탄칼륨삼수화물)은 665원에서 653원으로 가격이 떨어진다. 보건복지부는 이 같은 내용의 8월 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표'를 일부개정 했다. 먼저 내달부터 신설되는 약제 품목을 살펴보면 한국노바티스 외용제 이솝토카핀2%점안액(필로카르핀염산염)은 2879원에, 한국릴리 탈츠프리필드시린지주(익세키주맙)는 83만1860원에 신규 등재된다. 동국제약 피타론정(피타바스타틴칼슘)도 561원에 새롭게 급여권에 진입한다. CJ헬스케어 아토메트서방정10/500mg, 대웅제약 리피메트서방정10/500mg, 제일약품 리피토엠서방정10/500mg 등 염산 메트포르민 제제 당뇨병약은 각각 743원에 등재된다. 이 제품들의 20/500mg 함량은 745원, 20/750mg은 735원에 상한가가 책정됐다. 내달부터 인하되는 약제도 있다. JW중외제약 일반약 아이듀점안액(폴리소르베이트80)은 304원에서 212원으로 인하되며, 보령제약 카나브정60mg(피마사르탄칼륨삼수화물)은 665원에서 653원으로, 삼일제약 모노프로스트점안액(라타노프로스트)(1회용)_(10μg/0.2mL) 1466원에서 1332원으로 각각 급여상한가가 인하된다. 한국유나이티드제약 포비어드정(테노포비르디소프록실푸마르산염)은 유예기간 없이 이달 24일부터 급여가 삭제된다. 급여목록에선 삭제되지만 내년 1월까지는 급여가 유지되는 품목들도 있다. LG화학 듀얼셋세미정과 듀얼셋정, 엘지세파클러캡슐, 엘지세포탁심나트륨주1g과 2g, 엘지세프타지딤주1g, 알보젠코리아 로제펜정200mg(이부프로펜제피세립)과 400mg, 진양제약 탈니프정(탈니플루메이트), 한독테바 코팍손주(글라티라머아세테이트)20mg, 대웅제약 레바나필정20mg(실데나필시트르산염), 일양바이오팜 바이폴민서방정(메트포르민염산염) 등은 각각 급여 삭제가 이뤄지되, 내년 1월까지 급여를 받을 수 있다.