[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 23일부터 27일까지 5일간 원주 본부에서 한림대학교(데이터융합스쿨), 강릉원주대학교(소프트웨어학과), WMIT(원주의료기기테크노밸리) 소재 기업체 직원 등 30여명이 참여하는 '건강보험 빅데이터 활용 산학협력 아카데미'를 개최한다고 밝혔다. 건보공단은 2017년부터 매년 지역 내 보건의료 데이터 전문인력 양성을 위해 연세대 원주의대 학생들을 대상으로 공단의 빅데이터를 활용한 빅데이터 전문교육 과정(연2회)을 정기적으로 운영해 왔다. 이번 아카데미 과정은 지역 내 보건의료데이터 현장친화 전문인력 육성을 위한 대학·산업체·공공기관 간 유기적인 협력이 요구되고 보건의료 빅데이터를 통한 공단의 적극적인 지역사회 기여 필요성이 더욱 커짐에 따라 기존 전문 과정에 산학협력 과정을 추가로 확대했다. 참가자들은 보건의료 빅데이터의 특성, 구체적인 데이터 활용사례는 물론 공단 데이터를 활용한 연구설계, 데이터의 실제적인 연계 및 분석 등 체계적인 데이터 실습 시간을 가진다. 이용갑 건강보험정책연구원장은 "이번 산학협력 아카데미를 계기로 강원지역 교육기관 및 의료기기 관련업체들과의 협력체계를 더욱 강화해 대학, 연구소, 산업체 등 다양한 수요자의 참여를 확대하고 지역인재 양성을 통한 청년일자리 창출 및 지역산업체와의 협력을 기반으로 지역경제 발전에 적극적으로 기여할 것"이라고 밝혔다. 이 원장은 "앞으로 공단은 대학, 산업체 등의 폭넓은 참여와 체계적인 빅데이터 활용교육으로 우리나라 보건의료분야 산업의 혁신성장에 기여하고 공단의 빅데이터 활용교육 프로그램을 이 분야 최고의 플래그십 아카데미로 계속 발전시켜 나가겠다"고 덧붙였다.

[데일리팜=이혜경 기자] 한림제약의 '쎄레브이정' 200mg 대신 저함량인 100mg을 2개 처방하면 삭감된다. 건강보험심사평가원은 최근 '비용효과적인 함량 의약품 대상 목록'을 공개했다. 이번 목록은 지난달 30일 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시 개정에 따라 이뤄졌으며, 경구제 2327개 조합과 주사제 411개 조합 등 총 2738개 품목 조합이 배수처방 삭감 대상이다. 전체 약제 목록은 DUR 정보제공과 요양급여비용 청구 명세서 심사 시 전산 자동 점검 대상으로, 요양기관은 저함량 배수처방 시 주의해야 한다. 이달 추가된 목록 가운데, 경구제를 살펴보면 쎄리브이정을 비롯해 라이트팜텍 '제이씨쿠에티아핀정' 25-100mg, 한독테바 '테바엘로티닙정' 25-100mg·25-150mg, 대한뉴팜 '뉴로사탄정' 50-100mg, 부광약품 '씬지로이드정 0.025-0.050mg·0.025-0.075mg·0.025-0.1mg·0.025-0.15mg·0.025-0.2mg, 한국휴텍스제약 노브디핀에스정 2.5-5mg, 셀트리온제약 '유가인정' 20-40mg 등이 포함됐다. 한국노바티스 '클로자릴정' 25-100mg, 엘지화학 '엔크루드정' 0.5-1mg 조합은 저고함량 급여 삭제로 DUR 전산심사 목록에서도 제외됐다. 주사제는 녹십자 '정주용 헤파백주' 10-50ml 조합이 배수처방 삭감 목록에 추가됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 구입약가 부당청구, 약국 조제료가산 부당청구 등의 의혹을 받고 있는 약국 33곳이 현지조사를 받는다. 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 오늘(18일)부터 28일까지 건강보험과 의료급여 청구 요양기관 104개소를 대상으로 정기 현지조사를 실시한다고 밝혔다. 건보 허위·부당청구로 현지조사 대상이 된 기관은 총 94개소로 요양병원 1개소, 의원 31개소, 한의원 2개소, 치과의원 3개소, 약국 14개소 등 51개소는 현장조사를 받는다. 나머지 보건의료원 2개소, 요양병원 1개소, 의원 22개소, 약국 18개소 등 43개소는 서면조사로 대신한다. 현장조사 대상 요양기관은 입내원일수 거짓청구, 산정기준위반청구, 기타부당청구, 본인부담금과다징수, 의약품행위료 대체증량 등의 혐의를 서면조사 요양기관은 구입약가 부당청구, 약국 조제료가산 부당청구 등의 의혹을 받고 있다. 의료급여를 청구 기관 중 병원 1개소, 요양병원 4개소, 의원 4개소, 약국 1개소 등 10개소는 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구, 내원일수 거짓청구, 의료급여 절차규정 위반청구 등으로 현지조사 대상이 됐다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 본원에서 심사, 평가 업무를 진행하고 있는 의·약사 전임 상근심사위원 전원(20명)이 12월 원주로 내려간다. 심평원 2사옥 완공에 따라 '완전 이전'이 완료되는 것인데, 전임 상근위원은 '이원화 근무'에서 원칙적으로 제외된다. 다만 현직에서 근무를 하면서 상근위원을 겸임하고 있는 39명의 의약사 등은 퇴직이 우려돼 원주 본원까지의 이동 거리, 소요시간, 심사위원 수당의 적정성 등을 종합적으로 검토해 스마트워크 근무, 심사위원 업무포털 시스템 활용 등 이원화 근무방안이 도입될 전망이다. 현재 심평원 본원에서 전임 상근위원으로 근무하고 있는 인원은 위원장을 포함해 총 20명이다. 직능별로 보면 의사 16명, 약사 3명, 한의사 1명으로 나뉜다. 본원 근무 겸임 상근위원은 29명으로 의사 26명, 약사 1명, 치과의사 1명, 한의사 1명 등이다. 양훈식 심평원 진료심사평가위원회 위원장은 17일 출입기자협의회 브리핑에서 "2차 원주 지방이전 시 상근위원 퇴직이 우려된다"며 "지방이전으로 임상현장 전문가 확보에 어려움이 예상되는 만큼 스마트워크센터 마련, 원격 업무포털 시스템 활용 등 다양한 방안을 고민 중"이라고 했다. 진료심사평가위원회는 상근 90명, 비상근 1000명 등 총 1090명 이내에서 위원을 구성할 수 있다. 하지만, 현재 상근심사위원은 본원과 지원을 합쳐 전임 33명, 겸임 29명 등 72명으로 정원보다 18명의 공백이 있는 상태다. 양 위원장은 "지금도 1090명의 인력 확보가 어려운 상황인데, 원주로 위원회가 이전하면 더욱 전문인력풀 확보와 심사 참여 인력 확보의 어려움이 예상된다"며 "위원원 충원을 위해 의약단체와 학회에 추천 의뢰를 요청하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 방침"이라고 했다. 또한 원주 완전이전으로 심사위원과 심사직원이 대면으로 실시하던 심사환경이 원격심사로 대체된다. 양 위원장은 "본원 심사위원의 대부분이 수도권의 의료현장에서 근무하고 있어, 심사의 전문성과 일관성 유지를 위해 우리 원을 직접 내방하지 않고 심사 처리할 수 있는 심사위원 업무포털 시스템을 구축 중"이라며 "내년 3월 오픈을 목표로 시스템 구축계획이 마무리 단계에 있다"고 말했다. 지난해부터 준비 중인 심사체계 개편과 더불어 현행 심사방식을 개선하고 있다는 이야기도 덧붙였다. 앞으로 모든 심사기준을 선공개하고 후심사하는 방식으로 개선할 계획으로, 현재 공개돼 있는 심의사례는 심사기준으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 통해 의료계의 예측성을 제고하는게 목표다. 의료계 반발이 거센 분석심사와 관련, 양 위원장은 "의정협의체 중단으로 분석심사를 위한 위원회가 구성되지 않아 분석심사를 위한 데이터만 모으고 있는 중"이라며 "의정협의체가 재가동되는 상황 변화를 보면 의협의 위원 추천도 진행될 것으로 기대한다"고 말을 아꼈다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 인천지원(지원장 고선혜)은 17일 옹진군 덕적면 서포3리(굴업도)와 백아2리(지도)를 방문해 구급함을 전달하고 주민대상 간담회를 실시했다. 굴업도와 지도 지역은 상주 의사가 없어 옹진군 보건소 병원선의 주기적 방문을 기다려야 진료를 받을 수 있다. 인천지원은 구급함을 지원, 지역 주민들이 상시적으로 간단한 응급 처치를 받을 수 있도록 했다. 섬마을 건강지킴이를 자처한 셈이다. 인천지원은 보건소와 협해 지역 내 의료사각지대에 놓인 섬 지역 주민의 의료복지 향상을 위한 다양한 사업을 추진하고 있으며, 10월에는 옹진군 선재리소재 (측도)를 방문할 예정이다. 고선혜 인천지원장은 "위급한 상황에 바로 병원에 갈 수 없는 의료소외지역에 대한 지원이 더 필요함을 느낀다"며 "앞으로도 인천지원은 시민의 건강하고 안전한 생활을 책임지는 공공기관으로서 더 노력하겠다"고 했다.

[데일리팜=김정주 기자] 복부·흉부 자기공명영상법(MRI) 검사가 건강보험에 적용된다. 오는 11월부터 시행될 예정으로, 환자 자부담이 3분의 1로 대폭 경감된다. 보건복지부(장관 박능후)는 간, 담췌관, 심장 등 복부·흉부 MRI 검사 건강보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안을 18일부터 오는 10월 7일까지 행정예고하고 의학단체, 국민 등의 의견을 수렴한다고 밝혔다. 이는 2017년 8월 건강보험 보장성 강화대책 후속조치다. 그간 복부·흉부 부위의 암(간암, 유방암 등) 등의 이상 소견을 확인하는 복부·흉부 MRI 검사는 암 질환 등 중증질환만 제한적으로 건강보험이 적용되고 있으며, 그 외 환자는 검사비 전액을 부담했었다. 또 악성종양과 감별이 필요한 양성종양, 중등도 이상의 담관결석 등의 질환은 보험이 적용되지 않고 있다. 이번 고시 개정안이 개정·발령되면 11월 1일부터는 암 질환 등 중증환자뿐만 아니라 복부·흉부 부위에 MRI 촬영이 필요한 질환이 있거나, 해당 질환이 의심돼 의사가 타 선행검사 이후 MRI를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용된다. 복부·흉부 부위의 질환은 일차적으로 초음파나 전산화단층촬영(CT) 등의 검사로 진단하는 것이 일반적이다. 그러나 악성종양과의 감별 또는 치료방법 결정을 위한 정밀진단 등 2차적으로 MRI 검사가 필요한 경우가 있다. 예를 들어, 간내 담석은 초음파 검사 등으로 정확한 진단이 어려우나, MRI 검사로 간내 담석의 분포와 담관 협착 위치 등에 대한 정확한 평가가 가능하다. 이외에도 해부학적 구조 확인이 필요한 자궁 기형 환자, 심장 기능의 평가가 필요한 심부전 환자 등이 건강보험 혜택을 받을 것으로 전망된다. 또한 환자의 충분한 경과 관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 적용 횟수도 확대된다. 예를 들어 급여 대상이 아닌 간 선종이 2년마다 1회씩 총 3회 건강보험 적용을 받게 된다. 경과관찰 기간에 정해진 횟수를 초과해 검사를 받더라도 건강보험이 적용되고, 본인부담률만 80%로 높게 적용된다. 진단 이후 1년에 1회 촬영이 경과관찰 기준인 이형성결절의 경우, 해당기간 내 1회 촬영은 본인부담률 30~60%, 2회 촬영부터는 80% 적용받는다. 다만, 타 선행검사 없이 1차적으로 촬영한 경우 등은 의학적 필요성이 미흡해 건강보험이 적용되지 않는다. 이 경우는 환자 동의 하에 비급여 검사를 받을 수 있다. 복부·흉부 MRI(골반 조영제 기준)가 건강보험이 적용되면 환자의 의료비 부담이 보험 적용 전의 평균 49~75만원에서 3분의 1 수준인 16만~26만원으로 줄어든다는 게 복지부의 설명이다. 복지부는 행정예고 기간에 의료계 등 각계 의견수렴을 거쳐 일부 내용이 변경될 수 있다고 전제했다. 손영래 예비급여과장은 "복부·흉부 MRI 검사 급여화 이후 6개월~2년간 MRI 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정"이라며 "11월 복부·흉부 MRI에 이어 2021년까지 단계적으로 MRI 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 내달 1일부터 간담도암 1차 치료에 '렌비마캡슐(렌바티닙)' 급여 투여가 가능해진다. 건강보험심사평가원은 ▲간담도암 렌비마 단독요법(1차, 고식적요법) ▲급성림프모구백혈병 '베스폰사주(이노투주맙 오조가미신)' 단독요법(2차 또는 3차, 관해유도요법, 관해공고요법) 등의 급여기준 신설을 담은 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'에 대한 의견조회를 20일까지 진행한다. 공고개정안을 보면 렌비마는 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자(stage III 이상, Child-Pugh class A, ECOG 수행능력 평가 PS 0-1 모두 만족)의 경우 1차 투여단계부터 급여가 적용된다. 심평원이 교과서·가이드라인·임상논문 등을 검토한 결과, 렌비마는 NCCN 가이드라인 상 절제 불가능, 전이성 간세포성암 1차 치료에 'preferred category 2A'로 권고되며, 이전에 치료받지 않은 절제 불가능한 간세포성암 환자 대상의 무작위배정 비열등성 3상 임상문헌 상 대조군 대비 전체 생존기간 중앙값(mOS)과 무진행생존기간 중앙값(mPFS)을 비교한 결과에서도 비열등성이 확인됐다. 베스폰사주는 18세 이상의 필라델피아 염색체 음성인 재발 또는 불응성 전구 B세포 급성림프모구백혈병 환자의 경우 2차 또는 3차 관해유도요법, 관해공고요법 시행 시 급여 투여가 가능하다. 교과서에 급성림프모구백혈병의 CD22 표적치료제로 소개된 베스폰사주는 NCCN 가이드라인상 필라델피아 염색체 음성인 재발 또는 불응성 B세포 급성림프모구백혈병에 category 1로 권고되고 있다. 다만, 동 3상 임상시험 하위그룹 분석 상 필라델피아염색체 양성 환자군에서는 CR 또는 CRi에 도달비율 및 mOS가 유의한 개선을 보이지 않고, 제외국에서 필라델피아염색체 음성 환자에만 급여하는 점 등을 고려해 필라델피아염색체 음성에만 급여를 인정하기로 했다. 심평원은 이번 공고개정에 '암성통증 치료제'에 대한 세부 인정사항도 포함했는데, 암성통증 완화로 허가 받은 '트랜스텍패취(부프레노르핀) 35, 52.5, 70mcg/h'와 만성통증 완화에 허가된 '트렌스택패취 5, 10, 20mcg/h' 구별을 위해 상품명을 삭제하고 '주' 사항으로 식약처 허가내용에 암성통증이 있는 약제에 한해 급여하는 것으로 표기하기로 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 제7기 약제급여평가위원회가 새롭게 구성됐습니다. 심평원은 오는 18일 워크숍을 열고 위원장을 호선할 계획입니다. 새로운 위원들의 전체 명단은 19일 오전 공개됩니다. 이번 약평위 인력풀은 총 100명입니다. 심평원 원주 완전 이전으로 매달 마지막주 목요일에 열었던 약평위 회의가 매달 첫 째주 목요일로 변경되는데, 이때 열리는 약평위 회의에는 전체 인력풀 중 19명이 회의에 참석하게 됩니다. 복지부, 식약처, 심평원 약제관리실장 등 3명은 고정인원으로, 매달 열리는 약평위 회의는 개최 14일 전 97명에서 17명을 무작위로 추출해 선정하는 방식입니다. 총 100명의 인력풀은 학회 추천 임상전문가 74명, 협회장 추천 전문가 10명, 소비자단체 추천 전문가 10명, 심평원 상근위원 3명, 보건복지부 공무원 1명, 식품의약품안전처 공무원 1명, 심평원 약제관리실장 1명으로 구성됩니다. 약평위가 약제 급여 '첫 관문'으로 불리는 만큼, 이들의 역할이 매우 중요합니다. 그렇다면, 약평위는 언제 어떻게 생겼을까요? 약평위는 2007년 우리나라 의약품 등재방식이 급여제외목록방식(negative list)에서 선별등재방식(positive list)으로 바뀌면서 도입됐습니다. 이전에는 보험약 신규등재와 상한금액을 심의하는 약제전문평가위원회가 운영됐습니다. 포지티브리스트 제도가 도입되면서 약평위는 제약사가 신약 보험등재 신청을 하면 급여기준, 진료상 필수여부, 임상적 유용성 평가, 비용·효과성 평가, 재정영향 검토 제외국 등재현황 등을 고려해 등재여부를 결정하고 있습니다. 약평위 산하의 경제성평가소위원회, 급여기준소위원회, 암질환심의위원회, 위험분담제소위원회, 재정영향분석소위원회 등 5개 소위원회에서 경제성평가 자문과 급여기준 검토 등을 진행하고 나면 약평위에서 최종 급여 대상 여부를 평가합니다. 1기 약평위 첫 회의는 2007년 2월 7일 열렸습니다. 위원장으로 신현택 숙명약대 교수가 위원들의 만장일치로 선출됐습니다. 위원은 의·약사, 소비자단체 등을 포함해 총 18명이었습니다. 약평위가 지금처럼 '인력풀'을 갖게 된건 4기부터입니다. 기존 18명 위원으로 운영되던 약평위가 50인 내외의 인력풀로 전환되면서, 심평원에 씻지 못할 오명을 남기기도 합니다. 시기는 2014년이었는데, 부산의 모 대학 임상약학대학원장인 약사 A씨(4기 약평위원)가 제약사 임직원들에게 약평위 정보를 알려주고, 약가를 높게 책정 받을 수 있도록 청탁을 받은 사실이 밝혀졌습니다. 부산발 리베이트 여파로 인해 심평원은 2017년 약평위 운영규정을 개정하고 6기 위원 선정부터 '직무윤리 사전진단서'를 작성하도록 했습니다. 이후엔 부산발 리베이트 사건과 같은 일이 벌어지고 있진 않습니다. 하지만, 약평위가 약제 급여 첫 관문인 만큼 다시는 이 같은 일이 발생하지 않도록 심평원은 긴장 상태를 늦추지 않고 있습니다. 제약업계가 약평위 회의 결과에 관심을 가질 수 밖에 없는 이유는 약평위에서 약제 급여적정성을 평가해 복지부와 건보공단에 제출하면, 임상적 유용성과 경제성이 있다고 인정된 신약과 일부 개량신약에 대해 건보공단이 제약사와 협상을 통해 가격이 결정되기 때문입니다. 약평위를 거쳐 건보공단과 약가협상이 타결된 약제는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 30일 이내에 상한금액을 결정·고시됩니다. 급여권 안으로 들어오게 되는 것인데, 이 때문에 제약사들은 급여 첫 관문인 약평위 단계에 공을 들일 수 밖에 없습니다.

[데일리팜=김정주 기자] 정부가 획기적 건강보험 보장성강화 정책인 '문재인 케어'의 기본이 되는 재정 운영 방향을 확립하고 근거를 만들기 위해 연구를 기획했다. 막대한 재정을 필요로 하는 정책인 만큼, 중장기적 시각으로 다양한 통제·운영방식을 검토·분석할 예정이다. 보건복지부는 최근 이 같은 내용의 '건강보험 중장기 재정 운영방향 연구'를 기획하고 외부 연구자 공모에 나섰다. 내년도 보험료율은 고비 끝에 지난달 건강보험정책심의위원회를 통과해 3.2% 인상이 결정됐다. 당시 건정심은 보험료율 결정과 함께, 정부가 2020년도 건보 정부지원을 14% 이상으로 국회에서 확보하도록 노력하고, 지원금을 안정적으로 확보하는 방안을 골자로, 연내 국민건강보험법 개정 추진에 노력한다는 부대의견을 달았었다. 인상률에 대해선 여전히 시민사회단체 등의 반발을 사고 있다. 대규모 보장성강화 사업에 맞물려 재정 투입도 심화해야 하지만 지속가능성을 문제 삼는 목소리도 끊이지 않는 실정이다. 실제로 현재 건강보험 재정은 적립금 약 20조원 규모로 안정적 운영 중이지만 급속한 고령화에 따른 노인의료비 증가, 보장성강화 추진에 따른 지출 증대 등으로 향후 재정 지속가능성 확보를 위한 관리 필요성이 지속 증대하고 있는 것이다. 특히 건보 재정 수입의 핵심 항목인 국고지원과 보험료율과 관련해 건강보험법상 개정 검토 필요성이 제기되고 있다. 건보법 개정과 관련해선 국고지원 부문, 보험료율 부문, 기금화 부문 등으로 나뉜다. 국고지원의 경우 현행 법 규정상 오는 2022년까지 한시적으로 돼 있고, 매년 연례적으로 법정 지원수준을 미달하는 문제 등이 발생하고 있어 적정 국고지원 방식과 규모 검토를 거쳐 2021년 중 관련 법 개정이 필요하다. 현재 6.46%인 보험료율도 문제다. 이는 향후 현행 법 규정상 상한(8%)에 도달할 것으로 전망돼, 상한에 대한 개정 필요성과 적정 수준 등 검토도 해야 한다. 국회 통제가 담보되는 기금화도 끊임 없이 제기되고 있는 이슈다. 올해 2월, 재정개혁특위에서도 국회가 건강보험 재정을 통제할 수 있는 기금화가 추진돼야 한다고 권고한 바 있다. 다만 국회가 통제하는 기금화는 유연성 등 부작용 논란이 크기 때문에 반대 의견도 제시되고 있다. 이번 연구는 이 같이 논란이 되는 기금화 방안을 포함해 중장기 건강보험 재정 운영의 투명성, 민주성 등 확보 방안 검토가 이뤄질 전망이다. 복지부에 따르면 이번 연구에는 선행연구와 해외 사례분석을 기초로, 그간 관련 이슈로 제기돼 온 보험료율과 국고지원, 건강보험 준비금, 기금화 필요성 등 다양한 분석치와 개선방안이 담긴다. 구체적으로 살펴보면 먼저 보험료율과 국고지원의 경우 현 상한수준과 향후 재정·경제 여건 등을 감안해 적정한 상한과 기준을 검토해 관련법 개정안 추진의 근거로 제시한다. 준비금의 경우 적정수준을 분석해 향후 운영방안을 모색할 예정이다. 기금화 사안 또한 향후 재정여건 등을 고려해 현재 제기되는 주장을 분석, 검토할 예정이다. 추가로 건보공단과 심사평가원 빅데이터를 활용해 다양한 재정 지출 분석체계와 이상경향 관리체계도 동시에 검토된다. 이번 연구에는 보험료율과 국고지원, 기금화 등 제도개선 방안을 감안한 건강보험 중장기 재정운영 방향도 포함돼 있어 향후 정부 정책에 중요한 근거가 될 것으로 전망된다. 연구기간은 1년이며 예산은 9000만원으로 책정됐다.