[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 보건복지부(장관 박능후), 제주특별자치도(지사 원희룡)와 함께 12일과 13일 양일간 제주특별자치도 서귀포시 해비치호텔앤리조트에서 개최하는 '지역사회통합돌봄 비전 공유대회'를 개최했다고 밝혔다. 이번 행사는 지역사회 통합돌봄 선도사업 실시 후 약 6개월 간 추진 과정을 진단하고 현장의 경혐과 추진 사례를 공유함으로써 지역사회의 정책 역량을 높이고 통합돌봄 비전을 확산하기 위해 기획됐다. 건보공단은 사람, 수요자 중심의 돌봄 서비스 간 연계 등 보험자로서 지역사회 통합돌봄 선도사업의 성공적 수행을 위해 건강보험 및 장기요양 자원등을 융합한 지원체계를 구축하고자 본부·지역본부·지사 전담조직을 구성했다. 빅데이터를 활용한 건강관리모형 실증사업으로 1만3482건의 안내문 발송, 1073명의 동의를 통해 현재까지 540명에게 지역사회자원을 연계했다. 건보공단 정책연구원은 선도사업 운영과정을 모니터링하고 통합돌봄 정책의 효과성과 주요 작용요인을 분석하기 위한 연구를 진행하고 있는 중이다. 이번 토크 콘서트를 통해 김용익 이사장은 고령화·저출산·양극화 등 우리나라가 처한 사회문제를 해결하고 앞으로 혁신 성장에 있어 지역사회 통합돌봄이 반드시 필요한 정책이며 전략이라고 강조했다. 지역사회 통합돌봄 사업에 있어 외국사례(덴마크, 노르웨이, 일본)를 소개하며 국가별 특성에 맞는 통합돌봄의 설계 및 다양한 주거인프라 확충, IT 기술의 접목, 의료와 요양·돌봄의 연계를 통한 통합돌봄 체계구현이 절실함을 강조했다. 건보공단은 이번 지역사회 통합돌봄 비전 공유대회를 통해 선도사업의 중요성과 방향성에 대한 공감대를 형성, 전국 조직의 특성을 살려 각 지역별로 공단과 지자체간 협력체계를 더욱 강화하기로 했다. 건강보험·장기요양보험등의 빅데이터를 활용해 연계모형 개발, 신규 대상자 발굴 및 지역사회 자원연계 등 선도사업의 성공적 안착을 위한 중심적인 역할을 지속할 계획이라고 밝혔다.

[데일리팜=이정환 기자] 한국판 닥터왓슨으로 불리는 '닥터앤서'가 연구실을 나와 국민 앞에 섰다. 지금까지 쌓아 온 능력과 앞으로 펼칠 의료분야 기술을 국민들이 체험할 수 있도록 공개할 계획이다. 13일 과학기술정보통신부(장관 최기영)는 인공지능(AI) 기반 정밀의료 솔루션 닥터앤서 체험관을 열고 국민 체감 닥터앤서 운영을 예고했다. 과기부는 지난 12일 오후 4시 서울아산병원에서 체험관 개관식을 가졌다. 체험관은 서울아산병원 4층 건강증진센터와 1층 아산생명과학연구원 총 2곳에 마련했다. 건강검진 시 체험하거나 닥터앤서 홈페이지 등으로 사전예약할 수 있다. 과기부는 이번 체험관 개관이 한국 의료사에 중요한 한 획을 그었다고 평가했다. IBM의 닥터왓슨에 대응하기 위해 우리 손으로 만든 닥터앤서가 실험실을 벗어나 일반 국민 앞으로 다가섰다는 의미다. 개관식 행사장에서는 심뇌혈관·치매·소아희귀유전질환 등 3대 질환 소프트웨어(SW)를 대상으로 그동안 임상현장에서 실제 적용했던 모습이 공개됐다. 시연에 참석한 병원 관계자는 "닥터앤서 SW가 방대한 의료데이터를 실시간 해석·판독해 개인 맞춤형 분석결과를 제시한다"며 "향후 의료진을 지원하고 보완한다는 측면에서 긍정적"이라고 평가했다. 사우디아라비아 국가방위부 병원장인 크나위는 축하영상에서 "닥터앤서의 사우디 국가방위부 병원 내 교차검증으로 닥터앤서가 사우디에도 적용되길 희망한다"고 전했다. 닥터앤서는 지난 7월 임상시험 선포식을 개최한 바 있다. 시제품으로 개발된 심뇌혈관·치매·소아희귀유전 등 3대 질환 SW를 서울아산·분당서울대·고대구로병원 등 11개 참여병원이 의료현장 적용을 위한 사전단계로 임상 진행중이다. 이 외에도 심장질환, 유방암, 대장암, 전립선암, 뇌전증 등 나머지 5대 질환 관련 SW는 2020년까지 개발 완료하고 식약처 인허가로 임상과 진료현장 적용에 도전한다. 닥터앤서는 3년간 총 357억원(정부 280, 민간 77억원)을 투입, 다양한 의료데이터(진단정보, 의료영상, 유전체정보, 생활패턴 등)를 연계·분석해 개인 특성에 맞는 질병 예측·진단·치료 등을 지원하는 서비스로, 8대 질환 대상 SW를 최종적으로 진료 현장에 적용하는 게 목표다. 서울아산병원 김종재 사업단장은 "의료현장에서 많은 환자들이 고품질 서비스를 받을 수 있도록 닥터앤서를 전국 의료기관에서 성능 실증에 나설 것"이라며 "지속적으로 고도화하고 글로벌 경쟁력을 확보해 나가겠다"고 밝혔다. 과기부 민원기 제2차관은 "세계최고 수준의 의료역량과 정보통신기술을 보유한 우리나라가 자체 개발한 의료 인공지능 소프트웨어인 닥터앤서가 대 국민 의료서비스의 질을 높일 것"이라며 "4차산업의 신시장 창출에도 기여할 것이다. 의료 정보통신기술(ICT) 산업계의 선순환 융합생태계가 구축될 수 있도록 지속적인 지원을 아끼지 않겠다"고 밝혔다.

[건보공단, 2019년 건강보험제도 국민인식조사] [데일리팜=이혜경 기자] 국민들의 건강보험 제도 종합 만족도가 전년 보다 4.3점 증가한 76.2점으로 조사된 반면, 의약품값 급여 혜택과 의약품 급여 범위에 대한 만족도는 소폭 감소한 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 건강보험공단이 최근 공개한 '2019년도 건강보험제도 국민인식조사' 연구결과를 통해 확인됐다. 이번 연구는 건강보험정책연구원 소속 경승구, 장소현, 서남규, 문성웅, 오하린 등 연구원 5명이 수행했다. 조사는 전국 17개 지역 만 19~69세 건강보험 가입자 및 피부양자 2000명을 대상으로 1:1 개별 면접조사를 통해 실시됐다. 표본오차는 95% 신뢰수준에서 ±2.19%p다. ◆건강보험 보장성 세부 항목별 만족도=외래진료비 급여혜택이 72.8점, 입원진료비 급여 혜택이 72.0점, 의약품값 급여 혜택이 75.5점, 의료비 급여 혜택이 72.4점, 의약품 급여 범위가 73.2점으로 만족도가 조사됐다. 작년 조사 결과와 비교하면, 외래진료비 급여혜택은 2.7점 감소, 입원진료비 급여 혜택은 2.4점 감소, 의약품값 급여 혜택은 0.5점 감소, 의료비 급여 혜택은 2.3점 감소, 의약품 급여 범위는 1.3점 감소한 것으로 나타났다. 의약품값 급여 혜택의 만족도에 대해서 응답자 특성별로 살펴본 결과, 성별에 의한 만족도 수준의 차이는 여성 76.6점, 남성 74.3점으로 나타났다. 거주지 별로 살펴보면, 대구/경북 84.4점, 광주/전라 80.8점으로 가장 높았고, 부산/울산/경남 68.2점으로 가장 낮았다. 건강보험에 관심이 있는 집단의 만족도는 78.5점이었고, 관심이 없는 집단의 만족도는 63.6점으로 상대적으로 낮은 수치였다. 또한 가구 내 장애인이 있는 경우(83.3점)는 없는 경우(75.4점)에 비해 만족도가 높았으며, 가구 내 만성질환자가 있는 경우(79.1점)은 없는 경우(75.1점)에 비해 만족도가 높았다. 의약품 급여 범위의 만족도의 경우 성별에 따른 차이는 남성 74.3점, 여성 72.1점이었으며, 연령별로는 60대 74.8점, 30대 74.1점, 40대 73.5점, 50대 72.5점, 20대 71.3점 순으로 나타났다. 거주지별로 살펴보면, 대구/경북 82.5점으로 만족도가 가장 높았고, 부산/울산/경남 65.9점으로 만족도가 가장 낮았다. 가구 내 만성질환자가 있는 집단(78.0점)이 없는 집단(72.7점)에 비해 만족도가 높았으며, 고액치료비 환자가 있는 집단(71.3점)이 없는 집단(72.8점)에 비해 만족도가 낮았다. 지난 1년간 의료기관 이용이 있는 집단(73.6점)은 없는 집단(71.0점)에 비해 만족도가 높았으며, 민간보험에 가입한 집단(73.5점)이 가입하지 않은 집단(67.2점)에 비해 만족도가 높았다. ◆건강보험제도 보장성=국민들이 선호하는 보장률은 73.1%로 나타났고, 이는 작년 조사결과 72.8% 보다 0.3% 증가했다. 국내 건강보험 보장률은 2017년 현재 62.7% 수준이다. 건강보험 보장성 강화에 따른 추가부담의사 금액은 월 평균 7533원인 것으로 조사되었다. 이는 이전 조사 결과인 2015년 4560원, 2017년 7490원, 2018년 1만3589원과 비교해봤을 때, 2017년도 조사결과 수준으로 다시 낮아졌다. 재원 조달 방안 중 국민들이 선호하는 방안은 국가 예산 항목 중 다른 부분의 비중을 축소하는 대신, 보건의료 부문에 대한 국가지원 비중 확대 조달로 응답자의 50.4%가 응답했다. 이어 건강보험료의 소득 부과 기준(연간 2천만원 이하 이자 배당의 금융소득 등)을 확대해 재원을 조달해야 한다로 응답자의 39.2%가 선호했다. 담배에 부과되고 있는 건강증진부담금을 인상하거나 술 또는 비만 유발 식품에 대해서도 건강증진부담금을 부과(35.6%), 의료 보장세 신설(29.3%), 국민 각자가 민간 의료보험 상품에 가입하여 대비해야 한다(28.3%), 추가 의료비용은 병의원을 이용하는 환자들 각자가 직접 부담해야 한다(20.8%) 순으로 나타났다. ◆의료이용과 건강관리 인식=지난 1년간 의료기관 이용경험과 관련해서 의료기관을 이용한 가구는 83.9%(1679명), 의료기관 이용경험이 없는 가구는 16.1%(321명)로 나타났다. 가구 내 고액 치료비 환자여부에 대해 조사하기 위해 '최근 3년간 귀댁에서 연간소득의 20% 이상을 의료비로 지출한 경험이 있었습니까'라는 질문에 응답자의 92.8%가 고액의 의료비 지출경험이 없다고 했다. 건강을 관리하고 있는 응답자는 64.1%로 나타났다. 건강관리를 하고 있다고 응답한 사람을 대상으로 건강관리 방법을 질문한 결과, 정기적 운동(52.8%)이 가장 많았고 건강기능식품 복용(49.2%), 정기적 건강검진(45.1%), 식단개선(40.2%), 생활습관 개선(34.6%) 순으로 집계됐다. 건강관리를 하지 못하고 있다고 응답한 사람들이 건강관리를 하지 못하는 이유에 대해서 조사한 결과 시간이 없어서 하지 못하는 의견이 60.2%로 가장 많았다. 그리고 다음으로는 건강관리의 필요성을 못 느껴서(26.5%), 건강관리에 대한 정보가 부족해서(7.2%), 경제적 여유가 없어서(5.5%) 등으로 조사됐다. 건강 문제나 질병과 관련 정보를 어떻게 탐색하는지 조사한 결과 가족 및 주변 지인에게 물어봄이 61.3%로 가장 많았고, TV나 라디오, 신문, 또는 잡지 등의 건강관련 프로그램 및 건강정보를 통해서 얻는다는 의견이 57.9%로 나타났다. 인터넷 포털·카페·블로그 등에서 질문 또는 검색이 42.6%, 전문가(의사, 약사 등)에게 물어봄 36.4%, 의료기관 홈페이지, 공공기관 홈페이지 등에서 검색 17.0%, 순서로 응답했다. 응답자 특성으로 구분하여 살펴보면 20대와 30대는 인터넷 포털이나 카페, 블로그 등을 검색하거나 인터넷에서 정보를 얻는 사람이 가장 많았으나(20대 61.3%, 30대 59.3%), 40대는 TV, 라디오 등의 건강관련 프로그램이 62.5%, 50대와 60대는 가족 및 지인이 가장 많아(50대 71.2%, 60대 69.8%) 연령에 따라 차이를 보였다. 건강상태가 허약하다고 응답한 응답자는 전문가(의사, 약사 등)를 통해서 정보를 얻는 것으로 나타났고(68.6%), 건강한 응답자 및 보통인 응답자는 주로 가족 및 지인(건강 59.4%, 보통 69.0%)으로부터 건강문제 관련 정보를 얻고 있었다. ◆건강보험제도 인식도=국민건강보험제도의 관심도는 긍정이 67.7%, 부정이 7.6%로, 응답자 절반 이상이 국민건강보험에 대해 긍정적으로 인식하고 있었으며, 전체 평균은 100점 만점 기준으로 72.4점으로 타 항목 대비 상대적으로 낮았다. 국민건강보험이 있어 질병이나 부상이 발생하더라도 안심이 되는 지 조사한 결과 안심이 된다는 긍정 응답이 69.2%, 부정 응답이 4.8%로 나타났다. 100점 만점 기준 평균 점수는 76.2점을 보였다. 우리나라 보건의료제도에 대한 전반적인 견해를 조사한 결과, 보건의료제도는 좋은 점들이 있긴 하지만, 더 잘 운영되기 위해서는 근본적인 변화가 필요하다는 응답이 44.6%, 보건의료제도는 전반적으로 꽤 잘 운영되고 있고, 더 잘 운영되기 위해서는 약간의 개선만 필요하다는 응답이 42.8%로 나타났다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 (사)한국인터넷전문가협회에서 주최하고 한국인터넷진흥원, 한국디자인진흥원 등이 후원하는 '웹어워드 코리아 2019'에서 웹진 부문 최우수상을 수상했다고 12일 밝혔다. 웹 어워드 코리아는 각 분야별 교수 및 전문가 등 약 3천명의 평가위원단이 가장 혁신적이고 우수한 웹사이트를 선정해 시상하는 국내 최고 권위의 우수 웹사이트 평가 시상식으로, 장기요양 웹진 '행복한 동행'은 콘텐츠 및 디자인 등 우수성을 인정받아 웹진 부문 최우수상 수상의 영예를 안았다. 장기요양웹진은 제도에 대한 최신 정보 및 유익한 노후생활과 돌봄에 필요한 정보 외에도 실생활에서 활용할 수 있는 다양한 정보제공 등 장기요양 제도를 전달하는 소식지다. 이용자가 시·공간의 제약 없이 웹진을 구독할 수 있도록 장기요양웹진 모바일 앱 서비스를 제공하고 있다. 건보공단 관계자는 "앞으로도 행복한 동행 장기요양 웹진을 통해 국민의 실생활에 유용한 다양한 콘텐츠를 제공하고, 노인장기요양보험 제도 우수성을 널리 알리겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 식품의약품안전처 허가사항 초과 약제를 사용하고 급여를 청구해 삭감되는 사례가 빈번히 발생하고 있어 주의가 요구된다. 건강보험심사평가원은 최근 '2019년 전산심사 적용 사례'를 공개했다. 심평원은 보건복지부 고시와 심평원 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영해 전산심사를 진행하고 있으며, 이번 적용 사례에는 다빈도 조정, 신규 항목 등이 담겼다. 12일 적용 사례 가운데 약제 부분을 살펴보면, 허초 약제를 급여 청구하거나 특정연령대 금기약에 대한 처방이 이뤄지기도 했다. 우선 '케이캡'의 경우 식약처 허가사항 범위인 미란성 위식도역류질환, 비미란성 위식도역류질환, 위궤양 치료에만 급여를 인정하고 있는데, 인정기준 이외 처방을 진행하고 본인일부부담으로 심평원에 급여를 청구하는 사례가 있었다. 심평원은 "허가사항 범위 내 투여만 급여로 인정한다"며 "이외에는 약값을 전액 환자가 부담해야 한다"고 했다. 지난해 12월 21일 사용한 한미주사용세프라딘 1g의 약가를 972원으로 청구한 의료기관의 경우 약제상한가 963원만 지급됐다. 약제는 구입금액으로 산정하되 구입금액이 복지부장관이 고시하는 상한금액보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은금액으로 지급되기 ??문이다. 급·만성 설사, 식도, 위·십이지장과 관련된 통증의 완화 등 질환의 20개월 환아에게 투여한 '포타겔현탁액'은 '24개월 이상 소아의 급성 설사'에 투여해야 한다는 식약처 허가사항에 따라 급여를 인정 받지 못했다. 구내염, 인두염, 편도염」등 질환의 외래환자에게 투여한 '삼아탄툼액' 300ml는 식약처 허가사항과 복지부 고시에 따라 100ml 인정하고, 이를 초과해 본인일부부담으로 청구한 200ml는 삭감됐다. 특정연령대 금기약인 '덴티스타캡슐'을 8세 소아에 투여하고 처방·조제 사유에 의학적 사유를 명시하지 않아 삭감되는 사례도 있었다. 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 1등급 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단해 사용하는 경우에는 처방·조제 사유를 의학적 근거를 명시해야 한다. 이밖에 '알리나제정', '디아제팜주', '세프테졸나트륨주' 등이 식약처 허가사항을 초과해 처방이 빈번이 이뤄지고 있어 급여 삭감에 유의해야 한다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터가 순현재가치로 산출하면 약 49~346억원에 이르는 건강보험 재정 기여 효과가 있었다는 연구결과가 나왔다. 지난해만 살펴봐도 정보센터 운영사업예산은 약 45억원으로 건강보험 재정 편익만 16억원, 불법유통 과징금 및 조사용역비 절감금액까지 포함하면 19억원, 공공영역에 제공된 가치가 21억원에 달했다. 다만 이 같은 수치는 과대 추청 위험을 피하기 위해 유통질서 문란 약제 상한금액 조정에 따른 절감액(2018년 25억원 추정)과 위조의약품 차잔 지불의사(연간 약 477억원 추정) 등의 편익은 제외된 결과다. 계령화가 어려운 편익으로 정보센터의 재정 기여 효과 분석의 한계점도 보이지만, 심평원은 지난 2007년 설립된 정보센터의 사업 수행효과를 평가하기 위해 내부 연구를 '의약품관리종합정보센터 건강보험 재정 기여 효과분석 및 활용방안(연구책임자 김동숙 연구위원·김묘정 주임연구원)'을 진행했다. 12일 연구보고서를 보면, 2007년 10월 심평원 산하에 설립된 정보센터는 의약품유통정보를 체계적으로 수집 및 관리하는 업무를 수행하고 있으며, 의약품유통 정보화를 통해 의약품 공급관리의 투명화와 효율성을 높이는데 기여하고 있다고 평가되고 있다. 건강보험 재정으로 운영되는 정보센터 예산 비중은 2008년 41%에서 2018년 70%로 증가했다. 의약품 표준코드 부여 및 관리, 의약품 공급내역 관리 및 의약품 일련번호 제도 운영, 의약품 공급내역 사후관리, 요양기관 구입약가 사후관리 업무, 의약품 공급·청구 불일치 내역 사후관리, 완제의약품 생산·수입 실적 보고, 의약품 ATC 코드 부여, 생산·수입·공급중단 보고대상 의약품 선정 및 공고 등이 정보센터의 역할이다. 연구팀이 정보센터 사업의 건강보험 기여 효과분석을 위해 2007~2018년 운영기간 동안 투입비용, 사업편익 등을 고려한 결과 모든 조합의 시나리오에서 재정적인 효과가 순현재가치로 49억~346억원에 달했다. 의약품 공급·청구 불일치 내역 사후관리 사업에서 2015~2016년 편익이 없는 것으로 보이지만, 실제로는 1차(2014년 환수, 2009~2013년 대상) 연평균 약 46억7000만원, 2차(2017년 환수, 2014~2015년 대상) 연평균 약 2800만원, 3차(2018년 환수, 2016~2017년 상반기 대상) 연평균 약 1770만원으로 분석됐다. 일자리 창출 등 사회적 가치에 기여하는 등 계량화하기 어려운 편익 존재하기도 했다. 이 같은 결과를 바탕으로 연구팀은 정보센터에 건강보험 재정 투입의 타당성이 존재한다고 판단했다. 다만 의약품 유통정보 제공에 대한 논의는 필요해 보인다. 지난 2016년과 2017년 국회 국정감사에서 '제약회사에 대해 해당 제약회사가 자체 생산한 의약품의 유통에 관한 정보를 제공하는 방안을 검토하라'는 지적사항이 있었다. 심평원은 두 차례의 국회 지적에 대해 영업상 비밀 등 법적인 문제와 개인정보 등의 문제점으로 인한 한계가 있다고만 답했다. 하지만 연구팀은 빅데이터센터를 통해 구축·반출된 정보의 유형을 분석하여 상시적으로 빈번하게 생산되는 통계는 의약품 사용정보 제공모델에 진입시키고, 더 이상 수요가 없는 통계는 퇴출하는 기전을 마련하는 방안을 제시했다. 또한 외부 고객을 대상으로 한 정례적인 수요조사를 통해 새로운 제공모델을 개발하기 위해 심평원 내부 정보 생산자·이용자 및 제약업체, 연구자 등 이해관계자가 지속적으로 논의할 수 있는 통로를 마련해야 한다고 제안했다. 연구팀은 "최근 정보제공 수수료가 감소하고 있는 상황이지만, 높은 가치를 인정받고 있는 의약품유통정보의 활용에 대한 논의가 필요하다"며 "의약품 사용정보 제공모델 활용의 확대를 꾀하기 위해 빈번하게 생산·활용되는 통계정보 모델링, 정례적인 외부고객 대상 수요조사 통로 마련, 수수료 재검토를 고려할 수 있다"고 했다. 이와 함께 소비자 중심 의약품유통정보 제공 서비스 및 관련 정보 일원화와 대국민 서비스를 제공하기 위해 의약품 일련번호를 국민이 직접 조회, 불법의약품 여부를 확인할 수 있는 앱을 개발하는 등 소비자 중심의 의약품 정보 활용이 필요하다고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 3분기 ATC코드를 부여받은 약제는 총 1063개로 집계됐다. 국내 ATC코드 매핑이 완료된 의약품 개수는 총 2만3262개다. 건강보험심사평가원은 11일 '2019년도 3분기 의약품 ATC코드 목록 및 급여등재목록 매칭 결과'를 공개했다. ATC 코드는 세계보건기구(WHO)에서 개발한 국제적인 의약품 분류코드로서, 의약품을 보다 효율적이고 체계적으로 분류하기 위한 치료제군별 의약품 분류코드로 5단계 7자리의 영문 및 숫자로 구성된다. 우리나라는 WHO 의약품통계방법협력센터에서 매년 발표하는 'Guidelines for ATC classification and DDD assignment'에 따라 심평원 의약품관리종합정보센터가 부여·관리하고 있다. 정보센터에 따르면 올해 3분기 새로 표준코드 부여 약제를 기준으로 현재 ATC 코드를 확정받은 약제는 총 1063개 품목이다. 또 기존 코드 중 변경된 의약품은 285개였다. 국내 급여 품목의 ATC 코드 매핑 약제 개수는 12월 1일자 급여목록표를 기준으로 2만3262개로 늘었다. 해당 약제 ATC 코드와 관련한 정보는 심사평가원과 정보센터 홈페이지에서 확인할 수 있다. 심평원은 ATC 코드 활용가치를 높이고, 약학정보원과 제약업계, 의약학계 등에 해당 목록이 폭넓게 이용할 수 있도록 노력하고 있다.

[데일리팜=김정주 기자] 엘지화학이 보험약가 인하에 불복해 정부와 법정공방 중인 슬관절 관절염 치료제 '시노비안주(BDDE가교히알루론산나트륨겔)3ml'의 가격이 또 다시 잠정 유지된다. 재판이 진행 중이기 때문인데, 이번엔 법원이 판결 선고일로부터 30일이 되는 날까지로 연장시한을 한정했다. 서울행정법원 제6행정부는 보건복지부가 '약제급여목록 및 급여 상한금액표(고시 제2019-254호)'에서 이 약제 가격인하를 결정한 데 대한 업체 불복 재판(2019구합88095)에 대해 10일 이 같이 연장 결정했다. 앞서 복지부는 시노비안주에 대해 지난 11월 28일 고시를 통해 약가인하를 결정했었다. 이후 엘지화학 측은 약가인하가 부당하다며 소송을 제기했고, 법원은 재판 1회 심문기일까지 복지부 조치를 정지했었다. 이에 따라 4만7041원으로 약가인하 예정이었던 가격은 원래대로 6만7200원으로 판결 선고일로부터 30일이 되는 날까지 일단 유지된다. 복지부는 "이 사건은 현재 진행 중으로 향후 재판결과에 따라 변경이 있을 수 있으며 변경되면 추가로 안내할 것"이라고 설명했다.

[데일리팜=김정주 기자] 이른바 '문재인케어'로 불리는 건강보험 보장성강화정책 시행 이후 올해 9월까지 실손보험금 지급 감소 효과가 0.6%로 나타났다. 공보험의 보장효과가 좋아지면서 민간보험이 반사이익을 얻고 있다는 증거다. 다만 정부는 실제 의료이용보다 과소 표집됐을 가능성이 있는 항목 등 자료 표집 시점과 정책 시행 시점 등을 고려해 이번 실손의료보험 보험료 조정에는 반영하지 않고, 정확한 파악 후 반영할 방법을 모색하기로 했다. 보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장은 오늘(11일) 오후 5시 정부서울청사에서 공동 주재로 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고, 공·사보험 상호작용 연구결과, 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의했다. 협의체는 김강립 차관과 손병두 부위원장이 공동위원장으로, 건보공단과 심사평가원, 보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자 대표 2인과 학계 전문가 2인 등으로 위원이 구성됐다. 이번 회의에서는 ▲2019년 보장성강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 ▲공·사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과 및 향후 계획 ▲실손의료보험 구조개편 추진계획 / 청구간소화 추진현황 및 계획 ▲비급여관리 개선 계획 등을 안건으로 다뤘다. ◆정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 = 2018년 KDI 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB를 활용했 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 올해 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%로 나타났다. 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만 떼어 산출한 실손보험금 지급 감소효과는 0.6%였다. 다만, 2018년 연구와 이번 추산을 실시한 연구자는 이번 보고서와 발언 등을 통해 "자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐으며 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다"고 밝혔다. 예컨대 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한다는 것이다. 이번 추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단하며 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견도 제시했다. 이에 따라 공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, 2020년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의했다. 협의체는 이러한 논의결과 2020년도 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과를 반영하지 않기로 하고 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토와 후속연구 등을 거쳐 2020년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토하기로 했다. ◆공·사 의료보험 상호작용 연구 결과 및 향후 계획 = 건보공단과 금감원이 공동으로 추진한 '건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, 2018~2019)'결과도 논의했다. 이 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험만 가입자, 미가입자로 나누어 의료이용량 차이를 분석했다. 실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. 60세 이상의 경우 실손가입자의 비중이 낮고 미가입자의 비중이 높아 60세 미만을 기준으로 연구·분석을 실시했다. 실손+정액 동시가입자 중 60세 이상 비율은 7.3%였다. 다만, 입원일수와 외래·입원 급여진료비의 경우 미가입자에 비해 실손 단독가입자는 낮게, 실손+정액 동시가입자는 높았다. 가입전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다. 협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 했다. ◆실손의료보험 구조개편 추진 계획 및 청구간소화 = 금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 내년에 실손의료보험의 구조 개편을 추진하고 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합했 개선방안을 마련하기로 했다. 또한, 현재 판매 중인 저렴한 실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차와 요건을 간소화하고 소비자 안내와 홍보를 보다 강화할 방침이다. 금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 했다. 이를 위해 의료계의 우려를 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화 했 의료계를 지속 설득하기로 했다는 게 복지부의 설명이다. ◆건강보험 비급여 관리 강화 계획 = 한편, 복지부는 ▲비급여의 급여화 ▲비급여 발생 억제 ▲환자의 비급여 진료 선택권 강화 ▲체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다. 항목별로 살펴보면 2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토한다. 신의료기술의 경우 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용했, 새로운 비급여 발생을 최소화한다. 현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 올해 340개에서 내년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진하기로 했다. 이와 함께 비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안을 검토한다. 아울러 정부는 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재돼 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 '국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙' 등 관련 규정을 정비할 예정이다. 김강립 차관은 "복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획"이라며 "실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것"이라고 밝혔다. 이어 김 차관은 "국회에 계류 중인 공·사 의료보험연계법이 조속히 제정돼 국민 비급여 관리 등을 위한 공·사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다"고 밝혔다. 손병두 부위원장은 "실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획"이라며 "보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소와 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도할 것"이라고 밝혔다.