[데일리팜=이혜경 기자] 노보노디스크제약의 '줄토피플렉스터치주(인슐린데글루덱/리라글루티드)'와 씨에스엘베링코리아의 '앱스틸라주(로녹토코그알파)'가 급여 적정성 평가 대비 제약회사 신청 금액이 높게 책정됐다.건강보험심사평가원(원장 김선민)은 2020년 제12차 약제급여평가위원회에서 심의한 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의결과를 4일 공개했다.이번 약평위에는 성인 제2형 당뇨병 환자의혈당 조절 향상 치료제인 줄토피플렉스터치와 A형 혈우병 성인 및 소아 환자에서 출혈 억제 및 예방 치료제인 앱스틸라 등 2품목이 상정됐는데, 모두 '평가 금액 이하 수용 시 급여 적정성이 있음'으로 의결됐다.약평위 평가 결과 급여 적정성은 있지만, 제약회사가 제출한 금액이 고가로 결정난 것이다.이들 약제는 심평원이 제시한 평가금액 이하를 수용할 경우 급여 관문을 넘게 된다.한편 심평원은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조의2'에 의해 약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성 등을 평가하고 있다.심의 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경 및 허가취하(취소) 등이 발생하는 경우 최종 평가결과는 변경될 수 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 심근관류 단일광자방사형컴퓨터단층촬영(SPECT)을 위해 대웅제약의 '우루사정100mg(우르소데옥시콜산)'을 'Tc-99m MIBI'를 투여하는 모든 환자에게 비급여로 사용하겠다는 신청이 거절됐다.건강보험심사평가원은 의학적 근거가 부족하거나 안전성이 우려되는 약제 사용을 예방하고자 식품의약품안전처 허가를 벗어난 비급여 사용은 사전에 신청을 받고 있다.심평원이 최근 공개한 '허가초과 약제 비급여 사용 불승인' 세부내역을 보면, 우루사를 포함해 신규 불승인 사례 5건이 추가되고 1건이 삭제되면서 허가초과 비급여 사용 불승인 누적 사례는 총 196건이 됐다.우루사 허초 불승인 사례를 보면, 한 의료기관은 'Tc-99m MIBI' 주사 후 SPECT 촬영 전 경구로 100 mg을 투여하겠다고 신청했지만 제출한 자료의 의학적 근거 불충분 판단이 내려졌다.한국로슈의 항암제 '아바스틴주(베바시주맙)'를 후두에 발생한 유두종 환자로 조직학적으로 유두종으로 진단된 환자에게 3주에 1번씩 6개월 동안 처방하겠다던 신청도 불승인 결정이 났다.이 의료기관은 환자의 증상이나 후두내시경 소견 상 개선이 없거나 심각한 약제의 부작용이 있는 경우에 사용하겠다고 했지만 의학적 근거 불충분으로 비급여 사용이 거절됐다.간기능검사 등에 쓰이는 동인당제약의 '동인당인도시아닌그린주'는 3건의 허초 비급여 사용 요청 모두 불승인이 이뤄졌다.3건의 사례를 보면 망막수술, 유리체절제술시 내경계막 제거가 필요한 환자, 결막낭종 및 안와 주변 피부낭종 환자에게 사용하겠다는 신청이었는데 모두 의학적 근거 불충분으로 사용 승인이 거절됐다.

[데일리팜=이정환 기자] 일명 '반값 한약'으로 불리는 첩약 건강보험 적용 시범사업이 지난달 20실 본격 시행됐지만 의료계와 약사회 반발이 지속되면서 몸살을 앓는 모습이다.지난달 27일 보건복지부와 대한의사협회는 의정협의체 운영을 위한 3차 실무협의에서 '의약한정 협의체' 구성을 통한 첩약급여 시범사업 검증 진행에 합의한 게 한의계와 의·약계 갈등에 재차 불을 붙였다.한의협 김경호 부회장2일 데일리팜은 의약한정 협의체 구성화 첩약급여 시범사업 검증 관련 대한한의사협회 입장을 들어봤다.한의협 김경호(경희대) 부회장은 의약한정 협의체 구성 자체에 동의할 수 없다는 입장을 강하게 내세웠다.한의사가 주도하고 정부가 관리하는 첩약 정책에 왜 비면허·비전문가인 의사와 약사가 검증 주체로 끼어드느냐는 게 한의협 논리다.김 부회장은 "복지부와 의협이 의약한정 협의체를 발족하겠다고 협의한 자체가 말이 안 된다. 당사자인 한의협 없이 결정한 뒤 주말에 기습적으로 기사를 통해 발표한 측면이 없지 않다"며 "의약한정 협의체의 첩약급여 검증에 대해 한의협에 사전 논의나 고지를 한 사실도 전무하다"고 설명했다.한의사가 자신의 면허범위를 넘어선 의사나 약사 주도 정책에 문제를 제기하고 검증에 나서겠다는 주장을 폈을 때 과연 의·약사가 가만히 수용할 수 있느냐는 게 한의협의 기본 입장이다.특히 김 부회장은 이미 지난해와 올해에 걸쳐 1년 넘게 한약급여화 협의체와 첩약급여 분과협의체, 건강보험정책심의위원회 절차를 모두 거쳐 지난달 20일 정부 스스로 정식 시행 보도자료를 배포한 반값한약을 갑작스레 의정합의로 재검증하겠다는 것은 명백한 행정적·법적 위반행위라고 지적했다.김 부회장은 "의사 수술이나 약사 업무에 대해 한의협이 한의계 컨펌을 받고 이행하라고 요구하면 의·약사가 그대로 수용할 텐가"라며 "전문가 단체 정책 검증은 당연히 직능 면허에 맡겨야 한다. 의협과 약사회 등은 시민사회도 아닌 타 면허 직능으로 첩약급여와 아무 관계도 없는데 왜 검증을 말하나"라고 비판했다.김 부회장에 따르면 의약한정 협의체 구성 의정합의로 당장 첩약급여 시범사업이 중단되거나 하는 등의 영향은 없는 상황이다.다만 의약한정 협의체가 실질적으로 활동하게 되면 시행중인 첩약급여 시범사업의 안전성·유효성·비용효과성 검증에 의사와 약사 등이 참여하게 돼 향후 시범사업 확대 시행이나 본사업 전환에 한의사에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.김 부회장은 의약한정 협의체 불참은 물론, 복지부가 협의체를 강제로 가동할 시 한의계가 할 수 있는 모든 투쟁을 빠짐없이 하겠다고 예고했다.사전 논의없이 의협과 복지부가 일방적으로 합의한 내용을 한의협에 강요해선 안 된다는 취지다.김 부회장은 "27일 의협과 복지부의 의약한정 협의체 구성 합의는 복지부가 의협에 휘둘리거나 의사 편을 들어준 결정으로 밖에 볼 수 없다. 한의협이 이런 일방적 요구를 수용할 이유가 전혀 없다"며 "의약한정 협의체가 현실화한다면 한의협은 복지부장관 사퇴운동을 포함해 할 수 있는 모든 투쟁을 일제히 시행할 것"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험 보장성 강화 차원에서 급여기준이 없거나 본인부담률 100% 기준비급여로 남았던 항암제 16품목 23개 요법이 선별급여 안으로 들어왔다.건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '10월 31일 기준 항암제 선별급여 현황'을 보면 지난 2017년 7월 1일 '할라벤주'를 시작으로 올해 4월 1일 '블린사이토주'까지 23개 요법에 대한 선별급여 전환을 진행했다.정부가 지난 2017년 8월 9일 문재인케어를 발표한 이후, 의료 취약계층 부담 완화 측면에서 보험 의약품에 대해선 기준확대를, 비급여 의약품은 선별급여 전환을 추진해 왔다.특히 항암제 선별급여의 경우 지난 2018년 6월 열린 보건복지부 건강보험정책심의위원회에서 항암제 48개 요법에 대한 기준확대나 선별급여 전환을 3년 동안 진행한다고 밝혔다.지난 2017년부터 2018년까지 희귀암과 여성암 치료에 쓰이는 항암제의 선별급여 전환이 검토됐고, '할라벤주', '비다자주', '레블리미드캡슐; '아피니토주', '임브루비카캡슐', '아바스틴주', '블린사이토주', '보트리엔트정', '수텐캅셀' 등 9품목 11개 요법이 급여권 안에 들어왔다.희귀, 여성암 등을 제외한 항암제는 지난해 5월 20일 '엑스탄디연질캡슐'을 시작으로 올해 4월 1일 '블린사이토주'까지 항암제 8품목의 12개 항암요법의 선별급여가 이뤄졌다.지난해 선별급여 전환 품목은 심평원 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정'에 따라 시행 중이다. ◆퍼제타주=본인부담률이 '100/100'에서 '30/100'으로 확대되는 요법은 국소진행성, 염증성 또는 초기 단계(지금 2cm 초과)인 HER2 양성 유방암 환자의 수술 전 보조요법에서 퍼제타주와 허셉틴을 함께 쓰는 경우다.구체적으로 ▲수술 전 FEC(Fluorouracil + epirubicin + cyclophosphamide)→퍼제타(30/100)+허셉틴(IV, SC)+도셀탁셀 ▲퍼제타(30/100)+허셉틴(IV, SC)+도세탁셀+카르보플라틴 ▲퍼제타30/100)+허셉틴(IV, SC)+도세탁셀l 등의 3개 요법이 해당한다.임상적 유용성은 확인되나, 소요비용에 비해 효과가 적어 전액본인부담으로 결정되면서 필수급여(본인일부부담 5%)로 전환하는 대신, 임상적 효과 개선이 우월하며 대체가능성은 치료적 위치가 동등한 약제가 없어 선별급여(30%)를 적용했다.◆할라벤주=임상적 유용성은 기존 치료제인 젤로다정(카페시타빈) 단독요법 대비 할라벤 단독요법의 임상적 효과 개선이 증명됐고, 현재 급여중인 젤로다, 젬시타빈, 비노렐빈 등의 단독요법 및 젬시타빈, 파클리탁셀을 기반으로 한 병용요법 등 대체 가능요법이 있으므로 환자 부담률 100분의 50으로 선별급여 적용하기로 했다.◆엑스탄디=무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료에 허가가 추가되면서 급여기준 논의가 이뤄졌다.3상 임상문헌에서 엑스탄디 투여군에서 대조군인 위약군 대비 방사선 상 무진행 생존기간 중앙값은 개선됐으나 무증상 및 경미한 증상에서 임상적 이점 대비 고가인 점을 고려해 본인부담율 30%로 선별급여로 인정하기로 했다.'통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용 하지 않는 경우'를 급여기준에 반영하고 재투여 시는 전액 본인부담하기로 했다.◆케릭스주=전이성 유방암 환자 단독요법의 경우 현재 급여중인 '카페시타빈' 단독요법과 비교할 때 중앙값, 전체 생존기간이 유사한 결과를 보여 필수급여(본인 일부부담 5%) 항목으로 인정하는 것은 타당하지 않다는 결론이 났다.다만 '리포독소' 단독요법이 심장독성을 낮추고 항종양효과를 떨어뜨리지 않는 유일한 약제이나, 카페시타빈 단독요법과 유사한 결과를 보이고, 소요비용이 고가인 점을 고려하여 환자 부담률 50% 선별급여로 전환됐다.AIDS 관련성 카포시 육종 치료에 있어선 허가초과요법인 '파크리탁셀' 단독요법과 소요비용이 유사한 수준인 점 등을 고려하여 필수급여로 인정했다.◆탈리도마이드캡슐, 벨케이드주=조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준의 요양급여대상자 연령이 만65세 미만에서 만70세 미만으로 홧대되면서, 다발골수종 관해유도요법 급여기준의 연령제한 기준을 삭제했다.◆가싸이바주=여포형 림프종 질환 유지요법의 임상적 유용성을 판단할 수 있는 근거가 부족한 상황이나 '리툭시맙'을 포함한 항암요법 후 재발하거나 불응한 경우 사용할 수 있는 대체요법이 부족하고, 사회적 요구도가 높은 상황 등 고려하여 본인부담률 30%로 선별급여 했다.◆넥사바정=간세포성 암 대규모 전향적 관찰 등록 연구에서 Child- Pugh class B7에도 생존기간 등이 개선된 효과를 보이므로 Child-Pugh class B7까지 급여를 확대했다.◆블린사이토주=성인 및 소아 필라델피아 염색체 양성인 재발 또는 불응성 전구 B세포 급성림프모구성백혈병 관해유도요법(2주기)을 급여인정(5/100) 하기로 했다.추가로 3회까지 투여하는 관해공고요법은 관해유도 후 바로 조혈모세포이식이 어려운 경우에만 임상적 유용성이 있으며, 소요비용이 고가로 급여(본인일부부담 5/100) 인정은 타당하지 않다고 판단했다.다만 공여자측 문제 등으로 인해 불가피하게 조혈모세포이식을 즉시 받지 못하는 환자에서는 관해공고요법(3주기)이 필요하며, 현재 대체 가능한 약제가 없는 실정이므로 사회적 요구도 등을 감안해 본인부담률 30% 선별급여 하기로 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험 피부양자 자격상실자 51만명 중 올해 재산변동으로 인한 상실자는 3.3%인 1만7041명으로 집계됐다.건강보험공단은 3일 보도설명자료를 통해 "지역가입자 세대에 2019년도 귀속분 소득(국세청) 및 2020년도 재산과표(지방자치단체) 변동자료를 반영해 11월분 보험료부터 적용한 결과 12월 1일부로 51만명이 피부양자 자격을 상실하는 것으로 잠정 추계됐다"고 설명했다.다만 공시가격 인상 등 집값 급등으로 50만명이 넘는 건강보험 피부양자 자격상실로 보험료에 대한 민원불만이 폭증한다는 일부 언론보도와 관련, 재산과표 변동자료(매매, 상속 포함)로 인한 상실자는 3.3%인 1만7041명이라고 했다.건보공단은 "실제 부동산 가격 상승만으로 자격상실한 경우는 이보다 적고, 이는 지난해 2.5%인 1만530명보다 6500명가량 증가한 수치"라며 "소득 재산 신규자료 연계에 따라 건강보험 피부양자에서 탈락하는 대상자 대부분은 사업소득으로 인해 상실된 것"이라고 밝혔다.이번 신규부과자료가 연계된 전체 771만 세대 중 513만(66.5%) 세대가 보험료 변동이 없거나 내린 세대로, 소득금액 증가율은 전년대비 1.91%P 증가한 반면, 재산과표 증가율은 오히려 2.12%P 감소해 소득금액이 보험료 인상에 더 큰 영향을 준 것으로 나타났다고 덧붙였다.건보공단은 "소득이 적음에도 부담이 컸던 지역가입자의 보험료를 낮추고 소득보험료 비중을 95%까지 높이는 소득중심의 부과체계 2단계 개편을 2022년 완성을 목표로 추진하고 있다"며 "코로나19로 여파로 휴폐업, 실직 등 어려움을 겪는 국민은 가까운 공단 지사(☎1577-1000)에 신청해 보험료를 조정 받을 수 있다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 영진약품의 '덱사코티실정(덱사메타손)'이 이번달 퇴장방지의약품에 지정됐다. 상한금액은 1정당 14원이다.퇴방약은 필요한 약제인데도 생산원가 등 채산성을 이유로 제약기업이 시장철수 하는 것을 막기 위해 정부가 사용장려 및 생산원가보전, 생산원가 보전, 사용장려비용 지급 등으로 지정하는 의약품을 말한다.덱사코티실의 경우 올해 상반기 일본 정부가 '덱사메타손' 성분 의약품을 코로나19 치료제로 승인하면서 국내에서도 이슈가 됐던 약제이기도 한다.건강보험심사평가원은 최근 2020년 12월 기준 퇴방약 목록과 신규 추가 1품목, 삭제 4품목 등 전체 653품목을 공개했다.덱사코티실은 생산원가보전으로 퇴방약에 당연지정됐다.반면 일성신약의 '석시콜린주(염화석사메토늄)' 200mg과 500mg은 품목허가 유효기간 만료로, 에이치케이이노엔의 '이노엔5%포도당0.2%염화나트륨주사액'과 동아에스티의 '터치온주사(글루타티온)'은 품목허가 자진취하로 퇴방약 목록에서 빠졌다.한편 심평원은 내년부터 퇴장방지의약품 외부 회계자문을 실시할 계힉이다.퇴방약 생산원가 보전의 경우, 매년 4월과 10월 연 2회 신청할 수 있으며, 심평원은 이 자료를 토대로 보건복지부 고시 '약제의 결정 및 조정기준'에 근거해 퇴방약 상한금액을 산정하고 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 '2020 웹툰 공모전'을 통해 총 14개의 수상작을 선정했다고 밝혔다.건보공단은 건강보험제도의 국민 공감대를 높이고, 최근의 미디어 트렌드에 맞는 양질의 SNS 콘텐츠 수급을 위해 9월 9일~10월 20일까지 전 국민 대상으로 공모를 진행했다.웹툰공모전 최우수상작 이번 공모전은 SNS 등에서 사용할 수 있는 웹툰 부문으로 진행하였으며, 공모 주제는 ▲건강보험제도와 건강보험료의 소중한 가치로 총 84건이 접수됐다.수상작품은 공모전 홈페이지(http://www.2020nhiscontest.com)에 접속해 확인할 수 있으며, 최우수상 2편(100만원), 우수상 4편(50만원), 장려상 8편(25만원)으로 총 14명(팀)에게 600만원의 상금이 지급된다.건보공단 관계자는 "건강보험 제도와 건강보험료의 소중한 가치에 대하여 감각적으로 표현한 작품이 많이 접수돼 공모전에 대한 국민의 높은 관심을 느낄 수 있었으며 수상작품은 추후 공단의 공식 블로그와 SNS(페이스북, 인스타그램, 카카오스토리 등) 등 공단 홍보에 다양하게 활용할 예정"이라고 했다.

[데일리팜=이정환 기자] 국민건강보험의 국고지원을 확대하는데 들어가는 비용이 향후 5년간 약 35조원에 달한다는 국회 예산정책처 분석이 나왔다.건보 국고지원 입법은 건보법과 건강증진법 2개 법 개정으로 추진되는데, 건보법 개정에 31조2618억원, 건강증진법 개정에 3조8267억원의 추가재정이 소요된다는 전망이다.1일 국회 예산정책처는 정춘숙 의원의 건보 국고지원 관련 건보법과 건강증진법 일부개정에 들어가는 비용추계를 통해 이같이 밝혔다.건보 국고지원 법제화는 신약 급여적용 확대에서부터 매년 진행하는 수가협상에 이르기 까지 국내 보건의약 산업과 환자 진료 전반에 영향을 미치는 이슈로, 보건복지위 소속 의원들이 필요성을 주장중이다.정 의원은 건보법 개정안에서 국가가 건보에 2022년까지 한시적으로 지원하는 규정을 삭제하고 전년도 보험료 수입액의 17%를 지원하는 내용의 입법을 추진중이다.건강증진법 개정안은 국민건강증진기금의 2022년 건보 한시 지원 규정 삭제와 함께 지원 비율을 전전년도 보험료 수입액 3%로 조정토록 했다.예산정책처는 건보법 개정으로 추가되는 재정 소요액을 향후 5년간 총 31조2619억원(연평균 6조2594억원), 건강증진법 3조8267억원(연평균 7653억원)으로 추계했다.건보법 개정안 추계 내역을 살피면 건보 정부지원금 산출 기준을 상향하고 한시적 지원 규정을 삭제하면서 늘어나는 재정소요액을 따졌다.전전년도 보험료 결산 수입액을 기초로 산정한 국가 지원금(정춘숙안)에서 보험료 예상 수입액을 기초로 산정한 기존 국가 지원금(현행법안)을 뺀 것이다.건보법 개정안 비용추계 추계 결과 보험재정 정부지원율을 17%로 상향하면 올해 2조495억원, 2024년 12조5003억원 등 5년간 총 31조2619억원의 재정이 더 필요했다.건강증진법 개정안은 건강증진기금에서 건보에 2022년까지 한시적 지원하는 규적을 삭제할 때 증가하는 재정과, 지원율을 전전년도 보험료 수입액 3%로 조정할 때 감소하는 재정을 계산했다.결과는 올해 -2922억원, 2024년 2조2059억원 등 5년간 총 3조8367억원으로 추계됐다.건강증진법 개정안 비용추계 국회는 해당 개정법안 비용추계를 토대로 입법 심사를 진행할 방침이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 약국 등 요양기관에서 지난달 23일 신청한 요양급여비용의 90%가 오늘(2일)까지 지급완료된다.코로나19 감염증 확산으로 경영난을 겪고 있는 약국·의료기관 등 요양기관을 위해 '요양급여비용 조기지급'이 실시되고 있다.2020년 12월 요양급여비 지급예정일 안내 건강보험공단이 공개한 '12월 요양급여비용 지급예정일'을 보면 이달에는 지난달 23일 접수분부터 12월 22일 접수분까지의 요양비용 급여가 조기지급 된다.요양급여비용 조기지급 제도는 심평원 심사완료 전 청구확인 절차만 거친 후 10일 이내 건보공단이 급여비의 90%를 조기지급하고 심사결과에 따라 사후정산하는 제도로, 코로나19 상황종료로 인한 별도 통보일까지 운영된다.안내된 예정일을 보면, 약국 등 요양기관이 오늘(2일) EDI를 통해 급여비를 청구했다면, 10~11일에 청구금액의 90%를 지급 받을 수 있다.12월 접수분 마지막 차수는 22일로 31일부터 내년 1월 4일까지 급여비가 지급된다.요양급여비용 조기지급 제도로 약국과 의료기관이 통상적인 지급(청구후 최대 22일) 시보다 더 빠르게 급여비를 받고 있다.조기지급을 원하지 않는 요양기관은 '가지급제외신청서'를 작성해 건보공단에 팩스 송부하면 된다.채권이 설정돼 있는 요양기관은 지급예정일 다음날 조기지급이 이뤄진다.한편 지급예정일은 정산, 사전점검, 자금 사정 등 건보공단 사정과 심사평가원의 심사통보 자료 인수 및 요양기관 변경자료 등 수신 사정에 따라 변경 될 수 있다.