약국 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 개편안이 합의점에 이르지 못해 7월 시행 계획이 사실상 불발됐다. 건강보험정책심의위원회(건정심) 소위원회는 오늘(26일) 오후 건보공단에서 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료를 방문당 보상체계로 개편하는 '약국 수가 합리화 방안'에 대해 논의했으나 결론을 내지 못했다. 이번에 논의된 의약품관리료 조제일수별 산정기준 개편 방안은 총 세가지로 ▲산정기준을 방문당으로 변경하고 보상수준을 최소 기준인 1일분 수가로 보상하는 방안 ▲최다 빈도 일수를 기준으로 약국 3일분, 의료기관 1일분을 적용하는 방안 ▲25개 구간으로 구분돼 있는 약국 조제일수 구간을 3개로 단순화시키는 방안이다. 병·팩 단위 약제 조제 산정기준의 경우 일수별이 아닌 방문당으로 조정하는 방안이 다뤄졌다. 소위 관계자는 "관리료 산정 부문의 논의가 추가적으로 더 필요해 불가피하게 결론을 내지 못해 오는 6월 2일 소위원회의를 다시 열고 재논의하기로 했다"고 밝혔다. 다만 2일 논의될 자리에서 약사회는 의약품관리료 산정개선안 중 당초 제시했던 구간 단순화 방안 외에 추가로 방안을 덧붙이기로 해 총 4개 방안으로 논의할 예정이다. 이 관계자는 "약사회가 기존에 내놨던 산정개선안 외 추가로 안을 제시하기로 해, 다음 회의에서는 이를 포함해 구체적으로 논의할 것"이라고 밝혔다.

외래처방 약품비를 절감시킨 의원 7738곳에 다음 달 중 59억원의 인센티브가 지급된다. 장려금은 기관당 평균 87만원, 최대 1550만원을 보상받는다. 복지부는 지난해 10월부터 시행한 '의원 외래처방 인센티브 사업'에 따라 의약품 처방을 줄인 의원에 59억원의 인센티브를 처음으로 지급한다고 26일 밝혔다. 평가결과에 따르면 2010년 4분기 중 전체 의원 2만2366곳 중 약 34%인 7738곳이 의약품 처방을 줄여 224억원의 약품비를 절감했다. 보험재정 절감액은 157억원이며, 인센티브를 제외하더라도 98억원의 재정 절감효과가 나타났다. 기관당 평균 인센티브 지급액은 87만원, 가장 많이 받는 의원은 1550만원이었다. 복지부는 2009년 같은 기간대비 약품비를 줄인 의원이 그렇지 않은 의원에 비해 처방전당 약품목수, 환자당 약품비, 투약일당 약품비 등 사용량 지표가 현저히 감소한 것으로 나타났다고 설명했다. 우선 처방전당 약품목수는 비절감의원이 4.1개에서 4.2개로 늘어난 반면 절감의원은 4개에서 3.9개로 감소했다. 또 환자당 약품비는 비절감기관은 10.1% 늘어났지만 절감기관은 4.7% 줄었다. 투약일당 약품비도 비절감기관은 2.3%가 증가한 데 반해 절감기관은 5.8% 감소했다. 서울의 A산부인과의원은 소화불량을 가진 환자에게 192원짜리 약을 처방했지만 제도시행 이후 118원이 더 싼 같은 성분의 저가약으로 처방을 변경했다. 이 같은 방식으로 이 의원이 절감한 약품비는 총 5100만원으로 분석됐으며, 환자 본인부담금도 1530만원 감소하는 효과가 나타났다. 복지부는 A산부인과의원을 포함해 7738개 기관에 다음달 중 인센티브를 지급할 예정이다. 한편 복지부는 이미 약품비 처방수준이 낮아 보험재정에 기여하고 있는 의원을 다음달 중 '그린처방의원'으로 선정하고 1년간 비금전적 인센티브를 제공할 예정이다. 그린처방의원에는 일정기간 현지실사와 수진자 조회가 면제된다. 복지부는 또 인센티브 사업을 병원급 이상으로 확대하는 방안을 검토 중이다.

앞으로 허위·부당 청구를 일삼다 적발되는 기관에는 적발된 질병의 모든 군에 대한 직권심사 조치가 내려질 전망이다. 해당 범죄로 과징금 처분을 받았지만 체납하거나 납부를 미룰 경우 과징금이 업무정지 처분으로 확대 변경, 요양기관 행정처분 수위가 더욱 높아진다. 국민권익위원회(위원장 김영란)는 의료기관과 약국 등 요양기관의 허위·부당 청구로 건강보험 재정악화와 본인부담금 증가, 의료계 불신 등이 초래됨에 따라 심사 확대와 행정처분 강화를 위한 세부안을 마련하고 26일 이를 보건복지부에 권고했다. 권고 내용은 크게 ▲허위·부당 진료비 청구 요양기관에 대한 전문가 심사 확대 ▲업무정지 처분에 갈음한 과징금 대체요건 강화 ▲진료비 세부산정내역과 진료비 부과기준을 환자에 제공 ▲진료비 이의신청 절차에 대한 안내 강화로 구분된다. ◆허위·부당 비율따라 전 청구내역 전문가 심사 확대 = 현지조사 등을 통해 허위·부당 청구가 자주 적발되는 요양기관에 대한 제재를 위해 전문가 심사가 확대된다. 권익위는 심사 삭감률이 1% 미만에 불과, 요양기관에서 청구한 심사대상 진료비( 요양급여비용 등)의 99% 이상이 그대로 인정돼 건보재정에서 지급되고 있는 부분을 문제점으로 꼽았다. 심사가 진료내역의 요양급여기준 적합여부에 대한 확인형태로 이뤄짐에 따라 이 기준에 맞춘 허위·부당 청구를 찾아내기 어렵다는 것이다. 이에 따라 권익위는 단순 기재사항 누락, 오기 등 제외한 허위·부당 청구비율에 따라 일정기간 해당 요양기관의 모든 청구내역에 대해 전문가 심사를 실시하도록 권고했다. ◆환자에 부당 진료비 청구 적발 시 동일질병 직권심사 = 환자가 진료비 확인에 대해 민원을 제기해 해당 요양기관의 허위·부당 청구 사실이 적발되면 이 기관의 동일질병에 까지 직권심사가 진행될 예정이다. 이와 함께 요양급여비용 청구의 투명성을 제고하기 위해 심사청구서에 의약사 이름을 명시하도록 하는 방안도 추진된다. 권익위는 부당사실이 확인될 경우 별도의 진료비 확인 민원 제기가 없더라도 당해 환자에게 과다부과한 부당 진료비를 환급해주는 절차를 마련하는 한편 빈번하게 발생하는 요양기관에 대해 현지조사 등 점검을 확대, 추진하도록 권고했다. 이 과정에서 부당 진료비 과다청구가 증명되면 요양기관 재심청구를 고려해 일정기간 경과 후 건강보험공단에서 환자에게 우선 환불(공제처리)하는 방안도 마련된다. 환자의 신속한 권리구제와 요양기관 민원취하 강권, 블랙리스트 관리 등 부작용을 방지하기 위해서다. ◆과징금 체납·지연 시 업무정지로 행정처분 전격 전환 = 허위·부당 청구로 적발돼 업무정지 대신 과징금을 부과받은 요양기관에서 이를 체납하거나 납부를 미루는 행위에 대한 제재조치도 마련된다. 그간 범죄 사실이 적발돼 과징금 처분을 받은 요양기관들의 체납·지연이 빈번하게 발생했으나 이에 대한 대처수단이 미약했다는 지적에 따른 조치로, 현지조사 시 조사거부와 관련서류 미제출, 허위보고 등을 유발할 수 있다는 문제점을 개선하기 위한 것이다. 권익위는 행정처분의 실효성을 확보하기 위해 과징금 체납 또는 지연 시 과징금 처분을 취소, 업무정지로 변경해 처분할 수 있도록 근거규정을 마련하도록 권고하는 한편 현지조사 등의 조사거부 기관에 대해 업무정지 기간을 1년에서 2년으로 연장하는 등 엄격한 처분을 적용하도록 했다. 다만 권익위는 부당의 개념과 기준을 둘러싼 논란이 지속적으로 제기되고 있는 점을 감안해 이를 재정립하는 방안 검토하고 있다고 밝혔다. ◆환자에 영수증 외 세부산정 내역도 제공 = 환자 본인부담금에 대한 사전검증체계 확립과 부당한 환자 본인부담금 청구에 대한 구제 근거도 마련된다. 권익위는 요양기관에서 환자에게 제공하는 계산서과 영수증 외에도 진료비 세부산정 내용 제공을 강화하도록 권고했다. 특히 진료비·조제료가 일정금액인 경우 비급여 대상과 본인부담 항목에 대한 세부산정 내역을 제공해 진료사실과 영수금액을 비교할 수 있도록 요약표 제공을 권고했다. 또한 요양기관 청구내역 적정성을 환자나 보호자가 검증할 수 있도록 진료비 부과기준에 대한 정보제공도 확대하도록 하고 부실정보 제공 기관에 대한 제재 방안도 마련할 계획이다.

고가약 처방을 의사와 환자에게 알리지 않고 싼 약으로 대체조제한 뒤 처방전 그대로 청구하다 적발된 약국 중 한 곳이 9개월 간 3000만원 이상 대체청구를 일삼았던 것으로 드러났다. 25일 관련기관에 따르면 건강보험심사평가원이 제약·도매 업체의 공급내역보고 내역을 근거로 약국의 허위·거짓 청구를 색출, 지난달 현지조사를 진행한 결과 이 같은 불법행위가 밝혀졌다. 현재 심평원은 이들 요양기관의 불법행위를 분석하고 행정처분 수위를 가름하면서 이의신청 등 절차를 준비하고 있다. 이번 결과는 의료기관 24곳과 약국 99곳 총 123곳을 대상으로 현지조사를 실시한 가운데 도출됐으며 이 중 약국은 불법 대체청구에 대한 기획 현지조사 형식으로 진행됐다. 불법 사실이 드러난 약국은 심평원이 사전조사로 대상에 올렸던 99곳 모두 포함됐으며, 이들 약국의 불법 청구 평균액은 지난 1차 조사에서 적발된 약국들의 평균치인 기관당 1700만원을 밑도는 수준으로 파악됐다. 특히 적발된 약국 가운데 한 약국은 9개월 간 총 3000만원 이상의 불법 대체청구를 일삼은 것으로 드러났다. 이를 월 단위로 나누면 이 약국은 한 달 평균 330만원 넘게 불법청구를 벌인 꼴이다. 나머지 적발된 약국들 중 일부의 경우 심평원에 소명을 벌이고 있는 것으로 알려졌다. 업체 공급내역과 약국 청구내역 대조 결과, 처방된 고가약에 대한 업체 공급 사실이 없는 이유는 교품 또는 재고 때문이라는 것이 주장의 골자다. 심평원 관계자는 "일부 약국이 업체와의 거래 사실이 없었던 부분에 대해 교품과 재고 등의 이유를 대고 있지만 바꿔치기 청구 증거가 명확하기 때문에 소명을 모두 받아들일 수는 없을 것"이라고 전망했다. 약국 당 불법내역 정산작업이 완료되면 그 결과에 따라 수개월 내 약국당 최대 5배에 달하는 과징금과 면허정지 처분이 내려질 예정이다.

약국의 조제약 바꿔치기 청구행태를 형사고발 대상인 거짓청구 유형에 포함시키는 방안이 검토되고 있어 주목된다. 복지부 관계자는 24일 데일리팜과의 전화통화에서 "허위청구에 대한 행정처분을 강화하고 예방 효과를 제고하기 위해 거짓청구 유형을 확대하는 방안을 논의 중"이라고 말했다. 거짓청구는 입내원 일수 허위청구, 실제 실시하지 않은 행위료-약제료-치료재료대 청구, 비급여 상병 진료 후 환자에게 전액 징수한 뒤 진료기록부에 급여대상 항목으로 기재해 이중청구 등 세가지 유형을 일컫는다. 복지부는 여기다 약국이 저가약 조제 후 명세서에 고가약으로 기재, 급여비를 청구하는 이른바 약 바꿔치기를 거짓청구 유형에 추가하는 방안을 검토 중이라는 것. 이 검토안이 확정되면 업무정지와 이를 갈음한 과징금, 부당이득금 환수에다가 자격정지, 형사고발, 명단공표까지 줄줄이 된서리를 맞게 된다. 물론 사기죄 고발은 허위청구 금액이 750만원 이상이거나 허위청구 비율이 10% 이상이어야 한다. 또 허위청구 금액이 1500만원 이상이거나 허위청구 비율이 20% 이상이면 약국명과 대표개설자 이름 등이 일반에 공개된다. 앞서 지난해 복지부가 약 바꿔치기 청구가 의심되는 약국 100곳을 대상으로 현지조사한 결과 97곳이 적발됐는데, 평균 부당금액은 1700만원 규모였다. 한마디로 약 바꿔치기는 조사를 나가면 적중률이 거의 100%에 달하고, 거짓청구 유형에 포함시킬 경우 대부분 형사고발과 명단공표 대상이 될 수 있다는 것이다. 한편 복지부가 지난달부터 이달초까지 진행한 2차 조사에서도 123개 약국 중 상당수에서 부당청구 내역이 확인된 것으로 알려졌다.

"복약지도도 안해주는 안전성이 검증된 가정상비약의 약국 외 판매를 반대하는 부류는 오직 약사 뿐이다." 상비약 약국 외 판매운동으로 당국을 압박하고 있는 경제정의실천시민연합( 경실련)이 길거리 서명운동과 퍼포먼스 등으로 대국민 행보를 구체화시키고 있다. 경실련은 오늘(25일) 낮 11사30분 서울 대학로에서 '상비약 약국 외 판매 정부이행 촉구 기자회견 및 국민청원을 위한 전국 캠페인'을 벌였다. 이날 경실련은 국민청원에 대한 대국민 설명과 더불어 그간 연이어 벌인 약국 실사결과와 일반약 가격차 현황을 시민들에게 공개해 이슈화시켰다. 경실련은 기자회견을 통해 "복지부와 약사회는 균형있는 안목보다는 편의를 강조한 일부 의견을 과대해석하거나 우리의 주장을 왜곡시키는 행태를 보이고 이다"며 "5월 중 발표하겠다던 방안에 대한 단 한차례 의견수렴이나 절차도 없어 복지부 의지에 대해 의구심을 지울 수 없다"고 맹렬하게 비판했다. 이어 경실련은 "우리는 일반약 전부를 슈퍼판매로 돌리자는 것이 아니고, 안전성 유효성이 검증된 일반약 중 가정상비약, 약사가 복약지도도 안해주는 상비약에 대한 약국 외 판매를 원하는 것"이라며 "오직 약사만이 반대에 나서고 있다"고 밝혔다. 경실련은 "가정상비약 약국 외 판매 문제를 이해관계자들 간의 이권다툼의 문제나 정치권의 논리에 변질돼선 안된다"며 "당국이 이를 구체화시키지 않을 경우 우리는 국민청원을 강행할 수 밖에 없다"고 밝혔다.

요양기관들의 허위·부당 청구가 적발돼 의료비가 환수되면 이 중 환자 본인부담금이 환급됨에 따라 의약사 종합소득에도 영향이 미친다. 건강보험공단이 환자의 본인부담금 환급을 위해 기준삼은 기본액은 얼마일까. 관련 기관에 따르면 환급은 요양기관 불법행위 적발로 환수한 의료비에서 급여비를 제하고 처리된 2000원을 기준으로 결정된다. 즉 환급액이 2000원 이상일 경우 환자 개인 계좌을 통해 지급하고 이에 미치지 못할 경우, 공단은 이를 잡수입으로 처리한다. 지역 가입자의 경우 공단이 보험료를 조정·처리하고 남은 잔액에서 2000원 이상, 미만으로 나눠 개인 지급하거나 잡수입으로 정리하고 있다. 이렇게 되면 환수 급여비만큼 의약사 종합소득세와 기관 과세액이 변동되는데, 이 부분은 국세청과 연관돼 있어 공단은 이에 대한 통보도 함께 진행해야 한다. 공단은 통상의 처리 규정에 따라 해마다 1월 15일에서 20일 사이 전년도 환수에 따른 요양기관 과세표준액과 종소세액 변동 내역을 국세청에 일괄로 통보한다. 이는 데이터 마이닝 기법을 이용해 부당청구 유력 요양기관들을 자동 색출하는 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)'에도 동일하게 적용되고 있다는 것이 공단 관계자의 설명이다. 특히 BMS는 지난 4월부터 전국 지사에 적용되고 있고 요양기관 불법 예상 적중률이 높은 만큼 추후 종소세 등 변동에도 영향이 미칠 것으로 전망된다. 공단 관계자는 "BMS 환수로 책정되는 본인부담금 환급 기준도 기존 방식과 동일하게 진행되고 있다"며 "예상 적중률이 높은 만큼 변동 폭이 높아질 가능성이 있다"고 부연했다.

건강보험심사평가원(심평원)에 '고소영' 바람이 부는 것 아니냐는 관측이 나와 이목이 집중되고 있다. 김보연 이사의 뒤를 이을 새 업무상임이사 공모를 두고 나온 이야기다. 23일 심평원 내부 관계자들에 따르면 새 업무상임이사 공모에 실장급 직원 2명을 포함 4명이 지원서를 내 현재 내부심사가 진행 중이다. 업무상임이사와 개발상임이사는 내부 승진이 관례화돼 온 점을 감안하면 C실장과 P실장 중 한 사람이 유력할 것이라는 관측이 우세하다. 이런 가운데 P실장이 고려대 출신인 사실이 알려지면서 '고소영 바람론'이 힘을 받고 있다. 심평원 임원진은 강윤구 원장을 사령탑으로 김정석 기획상임이사, 송응복 개발상임이사, 이번에 임기가 끝나는 김보연 업무상임이사, 권태정 상임감사 등 5명으로 구성돼 있다. 이중 강윤구 원장과 송응복 이사가 고려대 출신이다. 상임이사 중 기획상임이사는 관례상 복지부 인사가 발탁돼 온 점을 감안할 때 새 업무상임이사에 고려대 출신이 기용되면 원장부터 심평원 몫의 두 상임이사까지 고대 '라인'이 형성되는 셈이다. 이에 대해 심평원 한 관계자는 "C실장과 P실장이 경합한다면 강윤구 원장과 친분이 두텁고 대학후배인 P실장이 유리하지 않겠느냐"는 관측을 조심스럽게 내놨다. 심평원 다른 관계자는 "두 실장 모두 심평원에서 잔뼈가 굵은 산증인들이다. 누가되든 조직을 위해 헌신하겠지만 임원진에 이미 고대출신들이 포진해 있어 '고소영' 논란이 일고 있는 게 사실"이라고 귀띔했다. 이와는 달리 고려대 '라인업'이라는 세간의 품평을 의식해 P실장이 배제된다면 '고소영' 논란의 피해자가 될 수 밖에 없다는 분석도 나왔다. 그만큼 강윤구 원장의 선택이 힘들 것이라는 관측이다.