헌재 판결 영향 관측…별도 컨소시엄 연구는 10월 도출 건강보험공단이 부과체계 개편 등을 목표로 지난 1월 17일 발족한 '공단 쇄신위원회'(쇄신위)가 최종 결과 도출에 난항을 겪고 있다. 이달 초에 있었던 헌법재판소 결정이 쇄신위 핵심인 자격·부과체계 개편 실행방안 도출에 걸림돌이 된 것으로 분석된다. 건보공단은 22일 '공단 쇄신위원회 연구 종합보고회'를 갖고 그간의 연구과정과 방향을 보고하는 자리를 가졌지만 실행방안에 대해서는 구체적인 발표를 미뤘다. 쇄신위에 따르면 그간 자격·부과체계 개편 연구반은 직장과 지역 가입자 간, 지역가입자 간, 직장가입자 간 부과체계 불평등 문제를 진단하고 자격 중심이 아닌 소득 중심 단일화 등을 목표로 연구에 착수했다. 이번 연구에서 소득 파악이 미흡한 부분의 경우 소비 측면에서 보완시키되 담배나 알코올, 건강위해식품과 사행산업 등 부과재원을 다양화하는 것도 병행 검토됐다. 그간 학계에서 문제삼았던 피부양자제도 폐지와 고소득 무임승차자 방지도 연구 방향에 포함됐다. 일부 의료계에서 주장해왔던 의료급여를 건강보험에 통합 관리하는 방안도 함께 다뤄졌다. 쇄신위는 실질적으로 한정된 국고와 재정에 큰 변화를 모색할 수 없기 때문에 재정중립을 기준으로 보험료 부담 형평성을 높이되 보험료율은 현행보다 낮추는 방안을 모색해야 한다는 데에 공감대를 형성한 것으로 알려졌다. 그러나 이달 초 헌재 결정이 그간의 쇄신위 연구에 결정적인 영향을 미쳐 실행방안 도출에 악재가 된 것으로 파악됐다. 재판부는 이달 초 직장과 지역 가입자 소득파악과 부과체계의 차이를 인정했지만, 사회연대성과 보장의 형평성에 방점을 두고 현재 이원화 돼 있는 공단 부과체계에 헌법합치 결정을 내렸다. 이는 공단 쇄신위 연구 방향과 상충되는 부분으로, 부과체계 단일화 결론을 이끌어내기 쉽지 않은 요인이 된 것으로 분석된다. 실제로 공단은 헌재 결정 직전인 지난달 말 경, 부과체계 단일화 등을 골자로 한 쇄신위 연구 결과 윤곽을 잡고 실행방안 발표 일정을 계획하기도 했다. 공단 관계자는 "종합보고회에서 구체적 실행방안은 제대로 공개되지 않고 원론적인 수준에서 맴돌았다"며 "헌재 결정이 결정적인 영향을 미친 것으로 본다"고 밝혔다. 따라서 공단은 늦어도 내달 초 쇄신위 실행방안을 최종 도출하고 정부에 건의한다는 방침이다. 이와 함께 한국재정학회와 조세연구원, 보건사회연구원 3개 기관에 컨소시엄 형태로 관련 연구용역을 추진하고 오는 10월께 결과를 도출해 이번 쇄신위 실행방안과 비교·검토할 계획이다. 공단 관계자는 "컨소시엄 연구용역 결과가 연말에 도출되면 정부에 추가 건의될 것"이라며 "쇄신위의 당초 목적인 부과체계 단일화를 후방지원하는 역할"이라고 설명했다. 한편 쇄신위는 발족 당시 건강보험을 둘러싼 총체적 거버넌스를 점검, 보험자 입지를 강화하고 구체적인 실행방안을 도출해 정부에 건의하는 것을 목표 삼았다. 이를 위해 공단은 보험자 기능 정상화 추진단과 장기요양 개선 추진단, 조직문화 및 복리개선 추진단, 미래 발전 전략 추진단 4개 사업단을 구성했는데, 이 중 보험자 기능 정상화 추진단 내 자격·부과체계 개편 연구반이 쇄신위의 핵심이었다.

7개 질병군 병의원 포괄수가제(DRG) 당연적용을 놓고 정부와 의료계 힘겨루기가 격화된 가운데 한 포털사이트에 게재된 익명 댓글 해킹 논란이 경찰 수사의뢰로 이어졌다. 복지부 박민수 보험정책과장이 협박성 문자 등에 시달리다 못해 경찰에 수사 의뢰한 지 사흘만이다. 건강보험공단은 최근 의사협회와 전국의사총연합 등 의료계가 "공단 직원이 일반인으로 가장해 (인터넷 포털사이트 게시판에) 글을 게시했다"고 비난한 데 대해 22일 마포경찰서 사이버수사대에 수사를 의뢰하고 강경하게 대처하겠다고 23일 밝혔다. 이번 사건은 DRG 시행을 앞두고 포털사이트 게시판에서 벌어진 DRG 찬반논쟁에서 비롯됐다. 의료계에 따르면 DRG 반대 입장의 한 글에 공단 직원이 일반인으로 가장하고 이를 반박하는 댓글들을 달았다. 의료계는 "일반인으로 가장해 여론을 조장하는 등 정부의 조직적인 의사 매도행위가 도를 넘어섰다"고 맹비난했다. 그러나 공단은 이 같은 의료계 주장을 DRG를 왜곡, 여론을 조작하려는 의도라며 강하게 반론을 제기하고 있는 상황이다. 자신의 주장을 전개하는 익명 자유토론방에 일반인으로 가장해 조직적인 매도를 했다는 의료계 주장은 사실무근이라는 것이다. 또한 게시판 자체 성격이 익명이고, 찬반양론으로 나뉘어 의견을 개진해도 찬반측 모두 어느 소속인지 짐작이 갈 정도로 첨예하게 엇갈린 양상이어서 시민인 척 가장할 필요도 없는 상황임에도 본질을 호도, 허위사실을 유포하고 있다고 주장했다. 오히려 공단은 이를 계기로 공단 직원들에 대한 대대적이고 무차별적인 '신상털기'로 개인정보를 유출시키고 있다고 밝혔다. 현재 공단은 이 같은 '신상털기'에 해킹 등 일부 범죄가 연루돼 있다고 추측하고 있다. 공단은 "직원 개개인 신상털기로 개인정보를 무차별적으로 유출, 공개하고 있다"며 "직원 사진뿐만 아니라 심지어는 여직원 개인 블로그에 올린 행사 동영상까지 마구잡이로 가져가 공개하기도 했다"고 폭로했다. 실제 의협 노환규 회장 블로그에 공단 임직원 사진들을 게재해 놓은 것을 확인했다는 것이 공단 측 설명이다. 공단은 "사이버 익명 토론장에서 의견이 충돌될 수도 있고, 다소 과한 표현을 사용할 수는 있겠지만 이번 (신상털기) 사건은 도가 매우 지나치다"며 "DRG 본질을 흐리기 위한 일련의 작업으로 추정된다"고 밝혔다. 이에 공단은 22일 관할지역 마포경찰서 사이버수사대에 해킹 등 문제를 수사의뢰 했다. 공단은 "이 같은 비방과 여론호도 시도에도 불구하고 공단은 DRG를 올바로 이해시키도록 최선을 다할 것"이라고 강조했다.

의약품 가격과 사용량 관리 등 불완전한 제도가 건강보험재정 관리에 위험요소가 되고 있다는 분석이 나왔다. 1차 의료기관에 대한 낮은 신뢰도 또한 2~3차 의료기관 진료 집중을 부추겨 재정지출에 부담을 주고 있다고 지적됐다. 감사원 감사연구원은 '건강보험재정 위험요인 분석' 연구보고서를 통해 이 같은 의견을 제시했다. 22일 보고서 내용을 보면, 건강보험 재정은 재정수입과 재정지출 분야에서 불완전한 요소로 인해 관리위험에 노출돼 있다. 재정수입 분야에서는 부과체계, 국고지원, 소득파악체계 구축, 자격관리, 징수관리에서 위협이 존재하고 있다고 분석됐다. 부과체계의 경우 형평성, 사회연대성 등 보험료 부과의 기본원칙에 위배된다 고 지적됐다. 사회보험 보험료의 기본원칙에 따른 제도설계상의 어려움에 직면해 있다는 것이다. 국고지원은 정부의 국고지원 의지가 미흡해 지원액이 부족하다고 지적됐다. 재정지출 분야에서는 심사, 보장성 강화, 의료자원, 전달체계, 가격 및 사용량 관리가 세부분야 위험요인으로 분석됐다. 심사 항목은 관리역량 제약에 따른 부적절한 지출 증가, 보장성 강화는 철저한 재원 마련대책 없는 급여 확대, 의료자원은 제한적인 민간의료기관 통제관리 정책 부재 등에 따른 과잉공급과 불균등 분포 등이 문제점으로 지적됐다. 가격 및 사용량 관리 항목에서는 이해 대립과 공급자 행태 통제 불완전성, 불완전한 제도 설계 등으로 가격의 하방경직성, 고가진료 및 과잉진료를 야기하고 있다고 분석됐다. 또 전달체계 항목에서는 법 규정 및 제도 미흡, 1차 의료기관에 대한 낮은 신뢰 여파로 2~3차 진료집중이나 종별 의료기관간 경쟁이 경화되고 있다고 지적됐다.

보건의약계 단체가 십수년전 빼앗긴 자율지도권을 되찾을 수 있을까? 자율지도권 부활은 식약청이나 지자체는 물론 검경 등의 개별적 감시를 최소화하거나 대체할 수 있다는 점에서 의미가 크다. 복지부가 대한약사회의 건의를 긍정 검토하기로 한 만큼 일단 청신호가 켜졌다. 넘어야 할 산은 규제개혁위원회인데, 보건의약계 자율 정화력에 대한 사회적 신뢰를 얼마나 확보하느냐가 관건이 될 것으로 보인다. 21일 복지부 관계자에 따르면 대한약사회는 이날 오전 열린 의약계 발전 협의체에서 약사자율지도권 부활을 건의했다. 이 제도는 1998년 '의료약사위생관련단체자율지도운영규칙'이 폐지되면서 사라졌다. 정부로부터 이양받았던 자율지도권을 회수당한 것이다. 당시 약사 조사원의 업무 영역은 약사면허증 대여, 표준소매가 이행여부, 무자격자 의약품 조제 및 판매, 주사-진맥 등 불법행위를 포함해 10여개로 광범위했다. 하지만 이 권한이 박탈되면서 현재는 판매가 표시 부착여부 및 표시방법 준수여부 등에 대한 자율감시로 업무가 제한돼 있다. 약사회는 이날 약사자율지도 업무 폐지이후 자율적 준법 노력 추구에 한계가 생겼다고 건의 배경을 설명했다. 또 약사감시 대상 약국 수에 비해 지자체 지도인력이 부족해 실질적 감사를 기대하기 어렵다는 점도 지적했다. 무엇보다 식약청, 지자체, 검경 등이 개별적으로 약사감시를 진행하면서 1년에 많게는 10여 차례 감시나 조사를 받는 약국들이 생겨난 폐해를 대표적 문제점으로 거론했다. 해당 약국 입장에서는 과중한 업무부담과 처벌에 대한 불안감에 시달릴 수 밖에 없는 것이다. 따라서 약사회는 행정사무 간소화, 민간 자정노력 확대 차원에서 약사관계 법령을 개정해 자율지도업무를 약사회에 위임해 달라고 건의했다. 약사감시 과정에서는 전문성, 자율성, 공정성을 유지하겠다는 약속도 덧붙였다. 약사지도에 대한 정책변화 필요성도 제안했다. 사후 단속 중심이 아닌 계도와 예방 위주로 활동목표를 전환하고, 감시기관별로 종합적인 계획도 없이 이뤄지는 약사감시는 지양해야 한다는 것이다. 부가적으로는 '약사감시' 용어를 '약사지도'로 변경하고 감시주체도 식약청, 지자체 등으로 일원화해야 한다고 주장했다. 아울러 지자체 정부합동 업무 평가지표에 약사감시 항목을 제외시켜야 한다고 제안했다. 사실 약사회는 2000년대 초반부터 줄곧 자율지도권을 되돌려 받기 위해 노력해왔다. 2005년에는 의약단체, 도매협회 등이 자율지도권 부활을 위해 공동 전선을 구축하기도 했다. 이런 노력으로 서울식약청은 당시 서울시약사회, 서울시도매협회 관계자 88명의 명예지도원을 위촉해 보조감시원으로 활용하기도 했다. 그러나 복지부와 식약청은 자율지도권 부활에는 난색을 표해왔다. 정부 규제개혁 차원에서 폐기된 사안을 되돌려 법적 근거를 마련하는 것은 불가능하다는 판단에서 였다. 식약청은 지도권 위임자체는 긍정적이라고 평가했지만 규개위가 받아들이지 않을 가능성이 크다며 손사래쳤었다. 그리고 제도 폐지 14년이 경과한 2012년 6월, 복지부가 긍정 검토 사인을 보내면서 비로서 청신호가 켜졌다. 우선은 제도 변화가 명분을 제공해 주고 있다. 의약단체에 자율징계요구권을 부여하고, 이를 심의하기 위해 외부전문가가 포함된 자체 윤리위원회를 구성하도록 한 개정 의료법과 약사법이 그것이다. 자율지도 체계가 뒷받침돼야 자율징계요구권을 제대로 구현할 수 있기 때문인데, 복지부도 이 점에 공감을 표했다. 복지부 관계자는 "약사회의 건의를 긍정적으로 보고 있다. 해당 과인 의약품정책과에서 구체적으로 검토하게 될 것"이라고 말했다. 복지부와 의약계 간 소통 창구가 되고 있는 '의약계 발전협의체'도 좋은 구실이 됐다. 이 관계자는 "복지부는 국민에게 신뢰받는 의약계를 만들자는 차원에서 단체 임파워먼트 제고방안을 의약단체와 논의하고 있다"면서 "자율징계요구권과 더불어 자율지도권으로 자율 정화능력을 높이도록 독려하는 것도 좋은 방안이 될 수 있을 것"이라고 설명했다. 자율지도권은 임파워먼트의 핵심 중 핵심인 만큼 부활논의는 처음부터 예고됐던 일이었다. 약사회 건의로 시작된 논의인 만큼 일단은 의약품정책과에서 약사자율지도권 부활 가능성을 구체적으로 타진하게 될 것으로 보인다. 해석에 따라서는 약국 시범사업으로 비춰질 수 있는 대목이다. 보건의약계 단체 모두 위임받고 싶어하는 권한인 점을 감안하면 확대 검토될 가능성도 배제할 수 없다. 또 민간단체 권한 위임부분이기 때문에 장래에는 제약협회나 도매협회 등에도 영향을 미칠 수 있는 사안이다. 복지부 관계자는 그러나 "약사자율지도권 부활 검토논의의 첫 발을 뗀 것은 맞지만 산업계 단체로까지 확대해서 접근하기는 이르다"며 지나친 확대해석을 경계했다. 규개위는 여전히 넘어야 할 산이다. 의약단체 회원들의 절대적인 동의도 필수적이다. 사실 자율지도권을 빼앗긴 것은 일부 단체가 편파적이고 비윤리적인 지도활동을 벌이면서 발생된 민원 탓이었다. 자율지도권 운영상의 공정성과 윤리성은 간과될 수 없는 지점이다. 회원(사)들의 집행부에 대한 신뢰확보가 필수적인데, 그만큼 견제 장치가 함께 검토될 필요가 있다. 복지부 관계자도 "만약 자율지도권 부활 쪽으로 결론난다면 과거에 문제가 됐던 부작용 등을 없애거나 제약할 수 있는 방안이 동시에 마련돼야 할 것"이라고 말했다.

제약계가 약가 일괄인하 모니터링과 관련해 최근 7대 지표를 제안한 것에 대해 건강보험심사평가원이 적극 수용해 분석 시 활용할 것이라고 밝혔다. 모니터링은 다각적이고 입체적 분석을 위해 매 분기를 주기로 도출할 예정이다. 21일 심평원에 따르면 최근 제약계 약가 담당자들이 제시한 ' 일괄인하 모니터링 7대 지표'의 실효성이 있다고 판단하고 분석 시 이를 포함해 도출할 방침이다. 업계가 제시한 7대 지표는 ▲전년동기 대비 약품비 청구실적을 비교해 보험재정 절감 효과 ▲사용량 청구실태 변화 추이 ▲동일제제 동일가격제가 오리지널과 제네릭 처방실태에 미치는 영향 ▲국내-외자 청구실적 변화 추이 ▲완제 수입약 변화 추이 ▲효능군별 처방양상 및 실적과 외국 대비 약품비 비중 변화 ▲제약공장 가동률 및 위수탁 공동생산 등 기업 변화 점검 등이 주 골자다. 심평원 관계자는 "당초 모니터링 계획을 세울 때 감안했던 부분과 상당수 겹치는데, 업계가 구체적으로 제시한 부분은 당연히 참고할 것"이라며 "격월마다 진행하는 업계와 간담회에서 여러 의견들을 수렴해 추가로 반영할 계획"이라고 밝혔다. 하지만 제약업계의 우려와 불신은 여전하다. 지난 20일 심평원이 발표한 4월 진료분 원외처방 약품비 모니터링 결과에는 단순히 처방액 총량 기준으로만 제시, 결과적으로 처방 변동이 미미하다는 부분만 강조돼 있어 제약계 우려는 해소되지 않고 있다. 특히 특정 성분 또는 약효군에 대한 처방 이상 징후와 변화 양상에 대한 체계적인 추적관리가 필요하다는 것이 제약업계의 중론이다. 이에 대해 심평원 관계자는 "4월 청구가 100% 완료되지 않았기 때문에 이번 발표는 한 달간 입수된 청구 흐름만을 보여줄 수 밖에 없었다"며 "특이 경향이 없었다는 점에 포커스가 맞춰져 있다"고 설명했다. 실제로 심평원이 당초 계획했던 처방 모니터링에는 약가기준 변경으로 예상되는 처방 행태나 급여 진입과 탈락에 따른 사용량 변화, 시장 판도 변화 항목 등이 다각적으로 포함돼 있다. 이 관계자는 "이번 모니터링은 1개월만을 기준으로 도출된 것이지만, 추후 분기(3개월)별로 주기를 두고 제약계가 원하는 체계적인 결과를 공개할 것"이라고 밝혔다.