[건보공단 '통계로 본 건강보험시행 35년'] 우리나라 요양기관이 30년 새 6.2배 증가하고 1인당 의료기관 방문일수도 21년만에 평균 10.9일 늘어나 건강보험이 의료 접근성을 강화시키고 있는 것으로 나타났다. 보장성이 강화되고 있는 만큼 국민 평균 기대수명도 길어졌다. 그만큼 건강보험 진료비 비중도 21년 새 15.9배 늘었다. 약제비 비중은 분업 직후부터 10년 새 2.8배 증가했다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 건강보험 시행 35년을 맞아 이 같은 내용을 골자로 '통계로 본 건강보험시행 35년'을 1일 발표했다. 통계자료에 따르면 건보제도 시행 후 요양기관 수 증가로 국민들의 병원 문턱이 낮아지고 보장성이 강화돼 평균 기대수명이 늘어났다. 전체 요양기관 수는 1980년 1만3316곳에서 2011년 8만2948곳으로 6.2배 증가했다. 이 중 의원급(치과, 한방 포함)은 같은 기간 1만170곳에서 5만5296곳 이상 늘어나 전체 66.7%를 차지했다. 병원급 이상은 341곳에서 3065곳으로 30년 새 무려 9배 가량인 2724곳이 늘어났다. 그만큼 병원 문턱도 낮아졌다. 국민 1인당 의료기관 방문일 수는 90년 당시 7.9일에서 2011년 18.8일로 2배 이상 증가했다. 전국민 건강보험 적용과 함께 보장성도 강화됐다. 1977년 8.8% 수준에 불과했던 적용인구는 1989년 90.4%로 획기적으로 증가했다. 2000년 분업 시점에 96.7% 적용을 기록했으며 2011년 96.8%로 꾸준히 적용 폭이 넓어지고 있다. 의료비 지출은 1980년 가계부담금의 74%를 차지했지만 2010년 들어 32.1% 수준으로 떨어져 41.9%p 경감 효과를 봤다. 1987년과 1989년 각각 한방과 약국이 건보제도에 진입하고 1996년 CT, 2005년 MRI, 2006년 PET 도입 등 보장성이 지속적으로 강화되고 있다. 오늘(1일)부터는 만 75세 이상 노인틀니 급여가 적용된다. 건보제도은 보험료 부담액보다 혜택이 더 컸다. 인구 1인당 연간 보험료는 1990년 3만1080원에서 2011년 40만4039원으로 13배 증가했다. 그러나 연간 급여비는 1990년 4만8678원에서 2011년 72만9262원으로 15배 늘어 이를 추월했다. 이를 바탕으로 암 5년 생존율은 1996년부터 2000년까지 44%였던 것이 2006년부터 2009년까지 62%으로, 18%p의 획기적인 증가를 기록했다. 출생 1000명당 영아사망률도 1980년 17명에서 2010년 3.2명으로 감소했다. OECD 평균 4.3명과 비교해 적은 수치다. 이에 부응해 건보 진료비는 지속적으로 증가하고 있다.1990년 2.9조원이었던 진료비는 2011년 46.2조원으로 무려 15.9배 증가했다. GDP 대비 진료비 비중의 경우도 1990년 1.55%에서 2011년 3.74%로 2.4배 늘어난 것으로 나타났다. 진료비 유형을 살펴본 결과 최근 10년 간 입원 진료비 점유율이 두드러지게 늘어나고 있었다. 입원은 2001년 24.8%에서 2011년 33.4%로 8.6% 증가한 것으로 집계됐다. 이에 반해 외래는 2001년 49.3%에서 2011년 40.5%로 감소했으며 약국은 2001년 25.8%에서 2011년 26.2%로 속폭 증가했다. 이 중에서도 종합병원 진료비 증가율이 두드러지는 경향이 포착됐다. 종합병원은 2001년 25.6% 진료비 점유율을 차지하다가 2011년 들어 30.7%를 넘어선 것으로 나타났다. 진료비와 대조적으로 약제비 비중은 지속해서 늘어나고 있었다. 분업 초기 시점인 2001년 5.9조원이었던 약제비는 2011년 16.3조원으로 대폭 증가해 대책 마련이 요구된다. 노인인구가 증가하고 이들의 진료 비중이 비례하면서 20년 간 질병구조가 만성질환으로 재편되고 있다. 급여로 진료받는 구조는 순환기계 신생물, 근골격계 질환은 증가하는 반면 호흡기계질환은 줄어들고 있는 것으로 나타났다. 순환기계질환 점유율의 경우 1990년 5.42%에서 2010년 13.97%로 2배 이상 늘었다. 암(신생물) 점유율의 경우 1990년 5.44%에서 2010년 9.86%로 20년만에 2배 가까이 늘었고 근골격계질환 또한 1990년 6.88%에서 2010년 11.12%로 2배 가까이 늘었다.

서울아산병원의 하루평균 조제건수는 2294건으로 원내조제를 실시하는 전체 의료기관 중 가장 많은 것으로 나타났다. 또 상급종합병원에서 근무하는 약사의 1인당 하루 평균 조제건수는 30건을 밑돌았다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 원내조제를 실시하는 의료기관의 조제현황 자료를 통해 드러났다. 29일 관련 자료에 따르면 지난해 퇴원환자조제료, 외래환자복약지도료, 입원환자 조제복약지도료를 명세서에 기재해 심평원에 급여비(내복약과 외용약)를 청구한 상급종합병원은 17곳이었다. 이들 병원에서 근무하는 약사수는 평균 44명, 조제건수는 연평균 35만5488건, 약사 1인당 하루평균(356일기준) 조제건수는 29.9건, 약사 조제료 발생금액은 평균 5억여원으로 나타났다. 이 가운데 1일평균 조제건수는 서울아산병원이 2294건으로 가장 많았고, 신촌세브란스병원(2033건), 삼성서울병원(1825건), 서울대병원(1529건), 서울성모병원(1311건) 등의 순으로 뒤를 이었다. 약사 1인당 하루평균 조제건수는 중앙대병원이 76.6건으로 수위를 기록했다. 반면 신촌세브란스병원(19건)과 삼성서울병원(14.5건), 서울성모병원(14.4건) 등은 20건을 밑돌았다. 또 약사 조제료 발생금액은 서울아산병원(12억원), 신촌세브란스병원(13억원), 삼성서울병원(10억원) 등 3개 병원이 10억원을 넘어섰다. 이어 서울대병원 9억여원, 서울성모병원 8억여원, 고대안암병원 4억원여원 등의 순으로 나타났다.

의료계가 병의원 7개 질병군 포괄수가제( DRG) 당연적용을 이틀 앞두고 수술거부 전면철회를 발표하자 보건복지부가 산하기관들의 DRG 비상대책반을 일부 해산시키고 업무를 재편시키는 등 발빠르게 대처하고 있다. 29일 정부와 관련 기관들에 따르면 복지부는 의사협회의 수술거부 철회 발표 직후, 산하 수행기관인 건강보험공단과 건강보험심사평가원 내 설치했던 비상대책반의 외부 대응을 중단시켰다. 그간 복지부는 의료계 수술거부에 따른 의료대란을 막기 위해 양 기관 관련 부서에 각각 비상대책반을 설치하고, 잘못된 정보 유통을 막는데 전력을 기울이는 한편 병의원 계도와 실무 안내에 주력하는 등 대응책 마련에 분주했다. 그러나 의료계 수술거부가 철회되면서 시행 중 나타날 위기관리가 핵심 화두로 부상하면서 대응 초점을 여기에 맞춘 것이다. 공단, 수술거부 기관 점검 위해 꾸렸던 대책반 사실상 해제 요양급여지급 기관인 건보공단의 경우 총괄을 맡고 있는 본부 상황대책반과 전국 178개 지사가 지자체 보건소와 합동점검팀을 꾸리고 의료기관 계도와 교육을 맡아왔다. 상황대책반은 본부 보험급여실 정영숙 실장을 단장으로, 이 부서 17명의 인력이 투입돼 업무를 겸직해왔다. 만약 의료계 진료거부가 철회되지 않은 채 DRG가 시행되면 전국 지사별 1~3개 팀을 구성해 4개 진료과를 매일 2번 이상 모니터링해 진료거부를 점검하고, 보건소가 해당 기관을 현지확인할 수 있도록 하는 후방지원 업무 수행이 준비돼 있었다. 이번 수술거부 철회로 공단은 사실상 대책반 업무를 종료하고 현황 파악에 주력할 계획이다. 다만 의료계 입장 번복 등 급박한 변수에 대비해 대기상태라는 것이 공단의 설명이다. 공단 관계자는 "상황대책반은 의사들의 진료·수술거부를 막고 실시간으로 대응하기 위해 만든 것이기 때문에 현재 상황으로는 (존재) 사유가 없어졌다고 할 수 있다"면서도 "그러나 전국의사대표자회의 등 의료계 추가 행보를 속단할 수 없기 때문에 상황을 예의주시할 것"이라고 밝혔다. 심평원, 의료계 대응 중단…청구사고 방지·심사 모니터링 집중 심평원은 청구와 심사 모니터링, 교육, 홍보 등 DRG 제도 실무를 총체적으로 담당하고 있기 때문에 비상대책반을 그대로 가동시킬 계획이다. 그간 심평원은 DRG로 발생할 대내외적 문제에 즉시대응 하기 위해 총괄지원과 대외홍보, 법무지원 3개 팀으로 구성된 비상대책반을 꾸리고 고선혜 포괄수가관리실장을 단장으로 전임 3명, 겸임 8명 총 11명의 인원을 투입, 제도를 준비해 왔다. 비상대책반은 인터넷 커뮤니티와 포털 사이트 등에 혼재된 잘못된 정보에 대해 해명 및 설명자료를 즉각 배포하며 선제적인 대응을 해왔다. 그러나 의료계 수술거부 철회에 따라 비상대책반의 대외적 대응 부분만 중단시키고, 관리실 전반의 의료기관 안내 업무와 청구 사고 방지, 심사 모니터링에 집중할 방침이다. 현재 심평원이 가장 주력하고 있는 것은 청구 오류와 심사 모니터링 부문이다. 7개 질병군 DRG로 청구 분류가 기존 61개에서 78개로 세분화됐고, 주야간 차등 청구와 열외군 등까지 합하면 코딩 오류 사례가 급증할 가능성을 배제할 수 없기 때문이다. DRG는 선지급 특성상 코딩을 잘못하면 청구대로 급여를 받았다고 할 지라도 추후 심사 모니터링에 걸려 차기 지급분에서 차감되기 때문에 이에 대한 사전 교육 문제가 심평원의 '뜨거운 감자'다. 이에 따라 심평원은 교육자료 배포와 함께 의료기관 동영상 교육물을 제작, 홈페이지에 게재해 올바른 코딩과 청구를 돕고 있다. 심평원 관계자는 "병의원 70% 이상이 DRG 적용을 받고 있었기 때문에 처음 접하는 나머지 20%대 기관들의 청구 오류에 집중하고 있다"며 "현재는 기관별 재교육과 상담에 주력하고 있지만, 시행되면 모니터링 등 사후관리에도 힘을 쏟아야 한다"고 설명했다.

유방암 수술을 한 환자에게 보조화학요법 후 항악성종양제 젬자주(염산젬시타빈)와 탁솔주(파클리탁셀)를 병용투여해도 2차 투여로 인정돼 급여를 지급받을 수 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 진료심사평가위원회를 열어 유방암 수술 후 항악성종양제(주사·정제) 투약요법 사례들을 심의했다. 29일 심의사례에 따르면 A병원은 유방암 수술을 받은 28세 환자에게 보조화학요법을 실시했지만 가슴 CT 상에서 폐전이 소견을 보여 한국릴리 젬자주와 한국BMS 탁솔주를 병용투여했다가 심사조정됐다. 두 약제의 병용투여는 원칙적으로 2차 이상에서 허용되며, 안트라사이클린(anthracycline)계 약물을 포함한 보조화학요법(AC요법)이 사용된 경우 1차 투여가 실시된 것으로 간주된다. 진료심사평가위원회는 이번 사례에 대해 1차 투여 실시 이후 병용투여된 것으로 간주, 2차 투여 이상의 단계로 보고 급여를 인정했다. 유방암이 재발된 48세 환자에게 재수술 후 5년 간 타목시펜 약제를 투여하다가 한국노바티스 페마라정(레트로졸)으로 전환 투여한 사례도 급여가 인정됐다. 이 환자는 B병원에서 유방암 재수술을 받고 한국노바티스 조메타주(졸레드론산)을 투여받았다. 또 다른 병원에서 5년 간 타목시펜 제제로 치료받다가 다시 이 병원에 전원해 페마라정으로 약을 바꿨으나 심사조정됐다. 병원 측은 타목시펜 제제 5년 투여 후 페미라정을 투여한 것은 내분비요법 연장 개념으로 보고 재발의 증거가 없었다며 이의를 제기했다. 이에 진료심사평가위는 수술 후 재발방지 차원에서 투여된 항암화학요법은 보조요법에 해당된다고 판단해 급여를 인정키로 했다. 한편 이번 심의사례는 심평원 요양기관 업무포털 심사정보에서 조회해 확인할 수 있다.

[하반기부터 달라지는 보건의약제도들] 올해 하반기 획기적으로 바뀌는 제도는 건강보험 지불금을 정액화하는 포괄수가제 도입과 일부 일반의약품( 안전상비의약품) 편의점 판매다. 또 복지부장관에 새롭게 권한이 부여되는 제약사 직권조사권, 사무장병의원에 고용된 의료인의 자진신고를 유도하기 위한 행정처분 감면제 등도 관심있게 봐야 할 제도다. ◆7개 질병군 포괄수가제(7월1일)=백내장 수술, 편도수술, 맹장수술, 항문수술, 탈장수술, 자궁수술, 제왕절개분만 등 7개 질병군 포괄수가제가 병의원에 당연 적용된다. 의료계의 반발이 거세지만 정부는 원칙대로 7월 1일부터 시행하기로 했다. 종합병원급 이상 의료기관은 내년 7월1일로 1년간 유예됐다. 그러나 대형병원이 원하면 곧바로 포괄수가제를 적용받을 수 있다. ◆노인틀니 급여적용(7월1일)=75세 이상 노인 완전틀니에 건강보험이 적용된다. 본인부담률은 50%다. 완전틀니를 장착하는 것을 전제로 임시틀니에도 급여가 인정된다. 본인부담률은 동일하다. 또 틀니 장착 후 3개월간 6회까지 유지관리비용에도 보험이 적용된다. ◆다태아 임신출산 지원비 인상(7월1일)=둘 이상의 태아를 임신한 산모는 70만원까지 임신 출산 진료비를 지원받을 수 있게 된다. 20만원 추가 지원은 7월 이후 고운맘카드 지급 신청한 경우부터 적용되며, 기존 신청자라도 7월 이후 둘 이상 태아를 계속 임신중인 사실을 증명하면 혜택을 받을 수 있다. ◆영상장비 수가 인하(7월15일)=영상장비 수가가 평균 16.7% 인하된다. 재정절감 규모는 1117억원 규모다. 장비별 인하율과 재정절감액은 CT 15.5%(689억원), MRI 24.0%(361억원), PET 10.7%(67억원) 등이다. ◆독립적 검토절차 개시=3월15일 한미 FTA 협정 시행에 따라 제약사는 약제급여평가위원회, 약제급여조정위원회 등의 결정에 대해 재검토를 요청할 수 있게 됐다. 이를 위해서는 독립적 검토절차를 진행할 검토자 인력풀이 구성돼야 하는 데 복지부는 7월 중 제도시행 준비를 마쳐 제약사들이 활용할 수 있도록 할 계획이다. ◆사무장병원 고용 의료인 처분완화(8월2일)=의료기관 개설자가 될 수 없는 자, 이른바 사무장에게 고용돼 의료행위를 한 의료인이 자진해서 그 사실을 신고한 경우 행정처분을 감면받을 수 있다. 내부자 고발을 통해 불법 개설된 의료기관을 색출하기 위한 유화책이다. ◆환자 권리의무 사항 게시 의무화(8월2일)=환자가 자신의 권리를 알지 못해 받는 불이익을 최소화하기 위해 의료기관의 장에게 환자의 권리 등을 쉽게 볼 수 있게 게시하도록 의무화했다. 위반시에는 100만원의 과태료가 부과되는 데, 당초 복지부는 액자 등 게시물의 사이즈까지 규정하려고 했다가 의료계의 반발이 거세 자율에 맡기도록 한발 물러섰다. ◆의료광고 사전심의 대상 확대(8월4일)=인터넷신문, 현수막, 벽보, 전단 및 교통시설.교통수단, 전광판, 대통령령으로 정하는 인터넷매체 등에 의료광고를 하려면 미리 보건복지부장관의 심의를 받아야 한다. ◆약제 급여 일반원칙 신설(9월1일 예정)=뇌대사개선제의 범위가 약제급여 기준에 명확히 정해진다. 또 원칙적으로 단독요법에 한 해 급여를 인정하고, 개별 급여기준이 있는 약제는 그 기준을 계속 적용한다. ◆전산심사 대상 확대(9월1일)=남성이나 여성에 사용해서는 안되는 의약품 270품목에 대한 전산심사가 시행된다. 또 염좌 등 27개 상병은 새로 보완된 전산심사 기준이 적용된다. 위반시에는 해당 급여비를 삭감한다. ◆제약사 직권 조사권(9월1일)=제약사 등이 거짓 자료를 제출해 약가를 부당하게 고가로 정하게 하는 행위가 금지된다. 복지부장관은 이에 대한 위반 여부를 조사할 수 있고, 조사 거부시에는 과태료를 부과할 수 있다. ◆고소득 직장가입자 종합소득에 보험료 부과(9월중)=근로소득을 제외한 연간 종합소득이 7200만원을 초과하는 경우 직장가입자라도 종합소득에 보험료를 부과한다. 또 직장가입자의 피부양자로 돼 있어도 사업.금융소득 외 종합소득이 4000만원을 넘는 사람은 지역가입자로 전환시킨다. ◆일반약 편의점 판매(11월15일)=해열제, 감기약, 소화제, 파스 등 '안정상비의약품'이 편의점에서 판매된다. 대상은 성분, 부작용, 인지도 등을 고려해 20개 이내로 지정한다. 오남용을 막기 위해 한번에 구매할 수 있는 수량과 구매연령도 제한된다. 또 농어촌 등 편의점이 없는 취약지에 대한 대책도 함께 마련된다.

병의원 7개 질병군 포괄수가제( DRG) 시행에 반발하고 있는 의사협회가 대국민 설문을 진행하고 있는 가운데 정부와 환자단체가 설문문항이 객관적이지 못하다고 비판하고 나섰다. 조사 문항과 문구가 사실과 다르거나 객관성을 상실해 응답자의 중립적 판단을 훼손하고 있다는 주장이다. 의협은 최근 DRG 시행이 '붕어빵 진료'를 강요해 저수가 상태에서 의료 서비스 질 저하를 유발시키는 등 환자와 국민에게 악영향을 미칠 것이라며, 설문조사를 통해 국민들의 의견을 직접 듣겠다고 밝혔다. 전문업체에 의뢰한 대국민 1000명 대상 설문과 의사들이 환자 1000명을 대상으로 한 직접 설문, 총 2000건을 토대로 결과가 도출될 예정이다. 의협은 "(두 가지 설문지는) 문항의 내용과 기본 틀이 크게 다르지 않다"며 "최대한 객관성을 유지하기 위해 노력했다"고 설명했다. 이번 설문은 성별과 개인신상을 묻는 항목을 제외하면 총 6개 문항으로 구성돼 있다. 구체적으로는 ▲7개 질병군 DRG의 553개 질환 확대 실시 인지 여부 ▲치료 시 상대적 저비용 평균 진료와 고비용 최선 진료 선택 여부 ▲실손보상보험 가입 여부 ▲DRG 실시 후 실손보상보험 가입자 의료 서비스 제한으로 혜택 감소에 대한 인지 여부 ▲정부 DRG 강제시행 연기 의견 등이다. 이에 대해 정부와 환자단체 관계자는 DRG 제도에 대해 응답자가 충분히 오해할 소지가 다분하고 객관성이 결여된 문항이라며 강도 높게 비판했다. 복지부 관계자는 "응답자로 하여금 제도에 대한 선입견과 편견을 갖도록 유발하는 비중립적 문항으로 구성돼 있다"고 평가했다. 이 관계자는 "553개 질환의 경우 공공병원 시범사업 중인 신포괄수가제인데, 수가 모형도 자리잡지 않아 보정단계에 있는 시범사업을 확대시행 한다는 말은 전혀 사실이 아니다"고 지적했다. 7개 질병군 DRG조차 당연적용에 15년의 시간이 소요됐다는 점에서 신포괄수가제의 당연적용을 기약할 수도 없고, 실제 계획되지도 않았다는 것. 환자단체 입장도 크게 다르지 않았다. 백혈병환우회 관계자는 "(553개 질환군 포괄수가제에 대해) 시범사업이라는 세부 내용은 모두 다 뺐다. 설문 자체의 의도가 보인다"며 "환자 입장이 아닌, 철저히 공급자 입장에서 만들어진 질문"이라고 평가절하 했다. 저비용의 평균적인 진료와 상대적 고비용 최선의 진료 중 선택을 묻는 질문에 대해서도 응답자의 답을 유도하기 위해 편견을 유발하는 질문이라는 비판이 이어졌다. 국가가 나서서 질 관리를 할 예정임에도 이를 명시하지 않은 채 답을 유도하고 있다는 것이다. 복지부 관계자는 "DRG를 시행하더라도 표준적으로 최선의 진료를 하도록 관리를 계속할 예정이어서 의료서비스 질에 큰 변이는 없을 것"이라며 "중립적이지 못한 판단을 하도록 문항이 구성됐다"고 주장했다. DRG로 인해 민간보험사 보장성이 감소할 것이라는 질의에 대해서는 전혀 사실과 다르다고 반박했다. 복지부 관계자는 "전체 진료 중 7개 DRG의 비중은 2%도 채 되지 않는 상황인데다가 비급여를 감안할 때 국민 부담이 줄고, 보장성이 높아져 중장기적으로 민영보험 가입률이 감소할 것"이라며 "사실관계를 잘못 전달하고 있다"고 주장했다. 이 관계자는 "민영보험사가 이득을 한 두 해 취할 가능성을 배제할 순 없겠지만 장기적으로는 보장성이 강화되는 방향으로 설계했기 때문에 국민에게 이로울 것"이라고 덧붙였다. 환자단체 의견 또한 다르지 않다. 정부의 입장이 국민과 환자를 위한 것이니만큼 보장성 확대와 재정 건전화에 동의한다는 것이다. 백혈병환우회 관계자는 "저수가 상태에서 과소진료로 인해 환자가 피해볼 것이라는 주장에 명분은 있다고 보지만 환자, 특히 중증환자들은 막상 의료현장에서 주관적 판단을 내릴 수 없다"고 말했다. 그는 "정부와 의료계가 국민의 입장에서 합당한 판단을 내려야 할 쟁점이다. 이런 상황에서 정보가 부족한 환자들에게 강제시행과 연기를 선택하라고 묻는 의도 자체가 의문스러울 수 밖에 없다"고 비판했다. 한편 의협은 이번 설문결과를 취합해 오늘(29일) 중 결과를 분석하고, 이를 토대로 30일 오후 전국의사대표자회의에서 정책 방향과 향후 계획을 결정할 예정이다.