신약 가격 협상에서 근거자료로 쓰이는 예상사용량 자료의 예측 가능성을 높이고 보험재정분석의 정밀도를 향상시키기 위해 산식 등 평가 방안이 마련된다. 신약 협상에서 사용량-약가연동협상으로 이어지는 약가결정 과정을 보다 효율적으로 운용하기 위해서다. 건보공단은 최근 이 같은 내용의 '약가결정에서의 예상사용량 예측도 제고방안' 연구를 기획하고 연구자 공모에 나섰다. 4일 공단에 따르면 이번 연구는 지난해 말 국정감사에서 지적된 예상사용량의 정확도 문제에 대한 후속조치로, 재정소요 예측치를 높여 약가협상 효율성을 높이기 위한 것이 주 목적이다. 신약 협상에서 쓰이고 있는 예상사용량은 재정영향분석 결과와 약가결정에 직접적인 영향을 미치고 있다. 또한 해당 약제가 급여권에 진입한 후 실제 사용량이 예상사용량을 초과하면 사용량-약가연동협상 여부가 결정된다. 그러나 예상사용량에 대한 산정기준이 정립되지 않아 실제 사용치와의 정확도가 떨어지고, 재정 소요에 대한 예측에도 영향을 미쳐 문제점이 있다는 지적이 있어왔다. 이에 따라 공단은 신약의 효능군 내 약제비 증감 기여도와 예측치 대비 실제 영향 비교, 예상사용량 산정기준 등 가이드라인을 만들 방침이다. 이를 위해 공단은 연구를 통해 실제 협상 약제와 대체약제 청구자료를 시뮬레이션을 진행하고, 보험재정영향에 따라 최종인하율이 산출되는 산식을 만드는 것도 검토할 예정이다. 공단은 "예상사용량 산정 지침 등 보험재정영향 평가의 근거를 마련해, 예측가능하게 시스템을 구축해 약가협상의 수용성을 확보할 것"이라고 밝혔다.

검찰에 적발된 제약사 중에는 쌍벌제 시행이후에도 리베이트를 지속적으로 제공한 간 큰 업체들이 포함돼 있었던 것으로 확인됐다. 또 정부는 전방위적 리베이트 단속과 함께 쌍벌제 효과를 모니터링 중인데, 특히 판관비 변화 추이를 면밀히 지켜보고 있었다. 이 결과 두 가지 흥미로운 변화가 관찰됐다. 하나는 생활밀착형으로 변모하는 신종 리베이트 수법이고, 다른 하나는 연구개발비 등이 늘어난 '기타 판관비' 비중의 증가다. 특히 '기타 판관비'가 늘어난 것은 제약업계의 판관비가 긍정적인 방향으로 배분되고 있다는 것을 의미한다고 평가했다. 4일 복지부에 따르면 지난해 4월 약가 일괄인하 이후 사정당국은 16건의 리베이트 수수행위를 적발했다. 하지만 2건을 제외하고는 약가인하 이전에 행해진 위법행위였다. 약가 일괄인하 이후 적발된 2건의 경우 검찰수사 결과 2009년부터 지속적으로 리베이트를 제공한 것으로 드러났다. 처벌수위를 높인 리베이트 쌍벌제가 무색했던 것이다. 복지부는 단속 뿐 아니라 언론보도, 제약사 직원 면담, 국민신문고 등을 검토하는 방식으로 리베이트 현황도 모니터링해왔다. 이 결과 약가인하로 인한 재정적 여력 감소, 혁신형 제약기업 선정, 제재강화 등의 영향으로 리베이트가 전반적으로 줄고 있다고 복지부는 판단했다. 하지만 일부 제약사는 더욱 은밀하고 교묘한 방법으로 리베이트를 지속하고 있다고 촉각을 세웠다. 대행업체를 통한 시장조사, 가족 연수비 제공, 현금제공 등 행태변화, 시장봐주기 등 생활밀착형 리베이트 등이 신종 수법으로 거론됐다. 제약기업의 판관리 추이 변화도 모니터링 대상이었다. 2012년 3분기 상장기업 매출액 대비 판관비는 33.8%로 전년 같은 기간보다 0.4%p 감소했다. 이중 일반관리비와 판매비 지출은 줄어든 데 반해, 기타 판매관리비 비중은 큰 폭으로 증가했다. 이에 대해 복지부는 "여비, 통신비, 접대비 등이 포함된 일반관리비와 판매비는 줄고, 연구비 등으로 구성된 기타 판관비가 늘어난 것은 판관비가 긍정적인 방향으로 배분돼 사용되고 있음을 의미한다"고 평가했다. 실제 2012년 3분기 상장 제약기업의 연구개발비는 8748억원 규모로 매출액 대비 12.8% 수준으로 파악됐다. 이는 전년 같은 기간대비 3.2%p 상승한 수치다. 복지부는 결론적으로 "리베이트는 특성상 지속적인 관리와 모니터링이 필요하다"면서 "지속될 경우 강력한 제재 정책 도입이 고려돼야 한다"는 입장이다. 특히 쌍벌제와 약가인하 등으로 리베이트가 줄고 있는 것으로 보이지만 허용범위 내 계정으로 전환처리하는 등의 편법도 사용되고 있는 것으로 보인다고 지적했다. 복지부는 따라서 "리베이트 적발약제의 약가인하 기준을 개선해 제재의 실효성을 확보하고, 지속적으로 만연할 경우 보다 강력한 제제 정책을 고려할 필요가 있다"는 입장이다.

복지부가 건강보험공단 쇄신위원회가 제시한 건강보험 부과체계 개편안을 받아들이지 않기로 결론내린 것으로 확인됐다. 소득파악 상황 등을 고려할 때 현실성이 없다는 이유에서다. 복지부는 건강보험공단 쇄신위원회의 부과체계 개편안에 대해 이 같이 검토했다. 3일 검토결과를 보면, 쇄신위원회 개편안은 모든 가입자에 대해 소득을 기준으로 단일 보험료 부과기준을 적용하자는 내용이다. 복지부는 점진적 개편을 추진 중이지만 쇄신위원회는 일괄개편을 주장한다는 점에서 다르다. 또 소득 보완요소인 재산, 자동차 등에 대한 보험료는 폐지하고 대신 모든 가입자의 소비에 보험료를 부과하자고 주장하고 있다. 재산, 자동차 등에 대한 보험료를 폐지할 경우 연간 약 4조원의 재정이 감소할 것으로 추계됐다. 보험료 부과대상은 부가가치세, 개별소비세, 주세 등으로 부과율은 0.51%다. 이에 대해 복지부는 쇄신위원회의 주장은 소득파악률이 낮은 상황에서 현재 적용되는 재산, 자동차, 성·연령 등이 소득 보완요소로는 미약하다고 판단하고, 보다 부담능력을 잘 반영할 수 있는 '소비보험료'를 제안한 것이라고 평가했다. 실제 지역가입자 중 소득자료가 없는 세대는 57%인 약 430만 세대에 달한다. 복지부는 그러나 소비가 재산·자동차 등의 보완요소보다 부담능력을 더 잘 반영한다는 실증적인 연구결과를 찾아보기 어렵다며 쇄신위원회 주장에 의구심을 나타냈다. 또 설령 소비가 부담능력을 더 잘 반영한다고 해도 직장가입자와의 형평성 차원에서 소비보험료는 지역가입자에게만 적용해야 하는 문제로 귀결되는 데, 간접세 방식으로 부과하는 이 보험료의 성격상 적용이 불가능하다고 판단했다. 결과적으로 소득 혹은 소비를 기준으로 부과체계를 단일화하는 것은 소득파악 상황 등을 고려할 때 현실적으로 어려움이 크다고 것이다. 복지부는 따라서 우선 현행 제도의 특을 유지하되, 소득기반을 확대하고, 재산, 자동차 등에 대한 부담비중을 낮추는 등 점진적인 개선이 현실성이 있다고 평가했다. 쇄신위원회 주장을 수용할 수 없다는 이야기다.

한국MSD 알러지 치료제 클라리틴정과 GSK 소염제 더모베이트연고가 연령금기 목록에 각각 추가됐다. CJ제일제당 항악성종약제 캠푸토주는 임부금기 목록에서 빠졌다. 건강보험심사평가원은 3월 적용 연령·임부금기목록과 해열진통소염제 효능군중복 DUR 목록을 최근 공개했다. 품목 수는 급여약을 기준으로 연령금기 1126개 품목, 임부금기 5220개 품목, 효능군중복 품목 832개 품목이다. 3일 목록을 살펴보면 연령금기의 경우 한국MSD 알러지 치료제 클라리틴정과 GSK 소염제 더모베이트연고가 각각 추가됐다. 습진 피부염 치료제인 한국콜마 프로솔연고와 프로솔로션, 갈더마코리아 클로벡스로션0.05%도 새로 포함됐다. 또 알러지 비염 치료제인 제이알피 제이타딘정, 동성제약 로다인정, 안국약품 노타민정, 콜마파마 에쟈스민정, 한올바이오파마 알레틴정 등도 목록에 추가됐다. 반면 한국프라임제약 파킨슨 치료제 알비피정은 삭제됐다. 임부금기의 경우 CJ제일제당 항악성종양제 캄토프주와 삼아제약 동맥경화용제 피타에스정2mg이 새롭게 추가됐으며, CJ제일제당 항악성종양제 캠푸토주와 초당약품공업 진통소염제 프로닥현탁액은 제외됐다. 또 효능군중복 DUR에는 일화 나프노펜정, 한국글로벌제약 글로베타주, 하나제약 트라주50mg/mL이 추가된 반면, 초당약품공업 프로닥현탁액은 목록에서 삭제됐다.