[경실련 '박근혜 정부 건보정책 전망과 과제' 토론회] 박근혜 정부가 내건 보건복지 핵심 정책인 4대 중증질환 전액 국가보장을 계기로 무방비하게 방치됐던 비급여를 통제할 수 있는 계기가 마련될 것이라는 전망이 나왔다. 이와 함께 공약 실현에 필요한 4조원대의 추가 재정은 부과체계 개편으로 충분히 만회할 수 있다는 방안도 제시됐다. 김진현 서울대 간호학과 교수(경실련 보건의료위원장)은 4일 오후 경제정의실천시민연합 주최 '박근혜 정부 건강보험정책 전망과 과제'를 주제로 한 정책토론회에서 이 같은 안을 내놓을 예정이다. 발제에 따르면 단일 공보험인 우리나라 건강보험제도는 해마다 보장성 확대 정책과 재원 투입에도 불구하고 보장률이 63% 수준에 그쳐 OECD 평균 80%에 미치지 못하고 있다. "낮은 보장률, 원인은 비급여…4대 중증질환 정책, 긍정영향" 주된 원인은 비급여로, 급여 진료비보다 빠른 증가세로 인해 보험료 인상과 재원 투입에도 불구하고 보장률 정체 상태가 지속되는 악순환이 벌어지고 있는 것. 이 가운데 박근혜 정부가 핵심 정책으로 내세운 4대 중증질환 급여항목 100% 보장은 비급여 포함여부와 사회보험 형평성 문제 등 현재까지도 논란이 뜨겁다. 김 교수는 형평성 논란에도 불구하고 4대 중증질환 100% 보장이 비급여 통제의 획기적 기회가 될 것이라고 전망하고 희망적인 관점에서 바라봤다. 김 교수는 "건강보험 도입 이후 지금까지 30년 이상 방치되고 있는 비급여 진료비를 급여권으로 끌어들여 관리할 수 있는 획기적 계기가 될 것"이라며 "비급여 가격 통제가 가능해져 보장성 개선에 매우 효과적인 전략"이라고 전망했다. "재원마련, 부과체계 개편만으로도 연 3조원 이상 충당" 다만 이에 투여될 추가재원 마련은 여전히 문제다. 4대 중증질환 보장성 강화에 필요한 재원은 연간 1~2조원으로 추정되고 있고, 보험료 인상이나 국고지원, 담배부담금 인상, 건강위해부담금 등 다양한 방안으로 접근이 가능하지만 사회적 합의가 필요하다. 이에 김 교수는 현재 불합리하다고 진단되고 있는 부과체계 개편만으로도 충분히 재원마련이 가능하다고 분석하고 추계치를 공개했다. 김 교수의 추계결과를 보면, 직장가입자 소득범위 확대와 4000만원 이하 금융소득 부과, 피부양제 폐지, 지역가입자 기본보험료로 4조2937억원이 충당되고 성-연령, 자동차 항목 폐지, 재산 30% 반영으로 3조24억원이 감소된다. 결론적으로 차액인 1조2900억원의 흑자가 발생하고, 부과체계 개편 효과로 연 3조원 이상의 보험료 수입이 증가하게 된다. 김 교수는 "보험료 부과체계 개선에 의해 4대 중증질환 보장성 강화에 필요한 재원은 충분히 조달이 가능하다"며 "공평한 부과체계와 재원확보 두 가지 목표를 동시에 달성할 수 있다"고 밝혔다.

진료비 지불체계를 입원부문은 전면 포괄수가제( DRG), 의원 외래는 성과지불보상방식( P4P)으로 전면 개편해야 한다는 주장이 제기됐다. 이 같은 방안이 의료의 질과 행위량을 동시에 통제해 예측가능한 재정관리 기전을 마련할 수 있는 효과적인 지불방식이라는 것이다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 쇄신위원회 후속 연구로 이같은 내용의 '실천적 건강복지플랜-2'를 공개했다. 4일 관련 보고서에 따르면 우리나라 요양기관 건강보험 급여 지불방식은 현재 행위별수가제(FFS)가 기본 틀이다. 그 외에는 병의원 7개 질병군 포괄수가제(DRG)가 시행되고 있고, 이를 보완할 신포괄수가제가 공공병원을 중심으로 시범운영되고 있다. 또 요양병원 입원진료에 한해 일당정액수가제(Per Diem)를 적용한다. 공단은 행위별수가제 하에서는 진료량 통제가 힘들고 서비스 제공량을 늘릴수록 공급자 수익이 늘어나는 구조여서 의료 왜곡 심화는 물론 통제 기전도 불충분하다고 진단했다. 또 심사에 의존한 진료량 관리로 심사업무가 과중해져 심사기구와 의약사 간 마찰이 발생하는 데다가, 수가를 계약으로 통제한다고 하더라도 영향력이 미미하다고 분석했다. 이에 따라 공단은 실행 가능한 분야를 우선적으로 설정해 단기-장기적 세부 추진 방안을 마련해 내놨다. 먼저 공단은 미시적으로 지불단위를 포괄화시켜 효율성을 높이고 거시적으로는 지출관리를 총진료비 관점에서 관리하는 방안을 제안했다. 여기서 공단은 지불단위를 병의원 입원 환자와 의원 외래, 요양병원 분야별로 포괄화시켜 구분한 뒤, 영역에 맞춰 지불방식을 차등화시키는 방안을 강구했다. 병의원 입원 부문의 경우 DRG를 확대시켜 전체 입원에 적용하는 방안, 의원 외래는 만성질환관리제와 연계한 P4P, 즉 성과지불보상 프로그램 개발로 질 향상을 유도하는 방안이 제안됐다. 공단은 "전세계적으로 P4P가 확산되고 있는 추세인 가운데 의원급 1차진료 영역에 특히 긍정적인 효과가 있는 것으로 평가되고 있다"고 제안이유를 설명했다. 특히 P4P는 의원 외래의 경우 장기적으로는 인두제로 개편해야 한다는 게 공단의 주장이다. 또 요양병원은 현재 적용되고 있는 일당정액수가 범위와 성과지불보상을 확대시키고, 행위별 별도보상을 최소화시켜야 한다고 제안했다. 공단은 "이를 통해 점진적으로 효율성 강화를 위한 중장기 지불제도 개편 여건을 성숙시킬 수 있다"면서 "거시적 총진료비 지출관리제 도입으로 이어져야 한다"고 제안했다.

약값 절감을 위해 성분명처방과 대체조제 활성화, 공공제약사 운영과 약품비 직불제 도입, 위험분담계약제 확대 등을 시기별로 구분해 모두 실시해야 한다는 주장이 제기됐다. 재정절감에 기반한 논리로 정부가 검토하고 있거나 수가협상에서 부대합의 사항에 포함된 내용들을 중심으로 '액션플랜'이 설계된 것이다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 지난해 쇄신위원회 후속 일환으로 최근까지 이 같은 내용의 연구를 진행하고 '실천적 건강복지플랜-2'를 3일 공개했다. 건강보험 약품비 증가요인에 대해 공단은 공급자 측면에서 높은 제네릭 약가수준과 제약·도매 난립으로 인한 공급 혼재, 민간기업에 의존한 약 공급의 불안전성을 문제시했다. 수요측면에서는 만성질환자와 노인환자 증가, 의사들의 고가약 선호와 과다처방 경향을, 정부 측면에서는 체계적 관리미흡을 각각 문제점으로 꼽았다. 이를 해결하기 위해 공단은 저가약 사용활성화와 재정기반 확충, 위험분담계약제 확대와 의약품 사용량·총액 관리, 의약품 원가 파악·공급안정화가 필요하다고 강조했다. 저가약 사용활성화를 대안으로는 참조가격제와 성분명처방, 대체조제 활성화를 꼽았다. 대체조제 활성화의 경우 지난해 공단과 약국 수가협상에서 합의된 부대조건 중 하나였다. 재정기반 확충을 위한 해법으로는 처방전 리필제와 고가희귀난치성 치료제 기금화를 제안했다. 또한 약가협상에서 현재 이뤄지고 있는 사용량-약가협상제도 외에 재정기반 위험분담계약제를 도입하고 공공제약사 운영과 약품비 직불제를 통해 의약품 원가를 파악해 공급을 안정화시켜야 한다는 제안도 나왔다. 위험분담계약제는 현재 정부가 제도 도입을 강구하고 있다. 공공제약사는 현 정부 정책과제에도 포함돼 있고 민주통합당에서도 관심을 갖고 있는 분야다. "성분명처방 우선 시행 참조가격제는 뒤로" 공단은 약값을 절감하기 위한 이들 제도를 추진하기 위해 실행 가능성에 따라 시기별 단기·중기·장기로 구분해야 한다고 제안했다. 단기적 방안으로는 성분명처방·대체조제 활성화, 처방전 리필제, 고가희귀난치성질환 기금과 방안을 도입해야 한다고 주장했다. 약가협상에서는 재정을 기반한 위험분담계약제를 우선 도입하고 성과기반 도입을 위해 기반을 조성해야 한다고 안을 내놨다. 재정기반 위험분담계약제는 현재 사용량-약가연동제 이외에 유형을 다양화시켜 협상 성공률을 높이고 필수약 접근성을 높여야 한다고 제안했다. 이를 위해 공단은 외국에서 활용하는 제도를 국내에 유연하게 적용할 수 있도록 약가협상 지침을 개정하고 리펀드제도의 최소 환급률 규정을 마련해 일정 수준의 투명성을 제고시켜야 한다고 제시했다. 이후 중기로 넘어가면 참조가격제를 도입해야 한다고 주장했다. 공단은 소비자 비용의식을 제고시키기 위해 1~2개 효능군을 대상으로 우선 시범사업을 실시하는 것을 제안했다. 동시에 성과기반 위험분담계약제 도입도 중기과제로 설정했다. 장기적으로 총액관리방안과 약품비 직불제, 공공제약사 설립을 제안했다. 공단은 "이들 제도는 현 상태에서는 실천에 옮기기 어렵지만 장기적으로 중요한 과제"라며 "향후 이에 대한 심층적인 검토와 연구로 사회적 논의를 활성화시키는 것이 중요하다"고 밝혔다.

신포괄수가제도의 객관적인 조정기전을 마련하기 위해 기준수가 조정기전이 개발된다. 이미 확대시행하고 있는 7개 질병군 DRG 통합을 위한 기반 마련이 궁극적인 목적이다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 신포괄수가제도의 기준수가 조정기전 개발을 위한 연구를 기획하고 연구자 공모에 착수했다. 3일 심평원에 따르면 현재까지 신포괄수가제도의 기준수가는 건보공단 일산병원 1곳의 자료만을 이용해 산정해오고 있다. 때문에 병원별로 역할과 성과 등을 기초로 기준을 설정해 확대시킬 필요가 있다는 지적이 있어왔다. 실제로 심평원 미래위원회에서는 지난해 하반기 신포괄수가제도 시범사업 적용기관들의 지속적인 확대를 통해 신포괄수가 모형 완성을 권고한 바 있다. 연구는 기준수가 조정을 위한 자료수집체계를 마련하고 병원별 자료수집체계도 함께 마련된다. 자료는 급여와 비급여 진료내영을 포함해 입퇴원 정보, 상병코드와 기타 DRG 분류에 필요한 항목이다. 인건비와 장비비, 재료비, 간접비용 등 비용 자료도 포함된다. 심평원은 기준수가 조정을 전면 조정과 연차별 조정으로 구분해 연구할 계획이다. 연차별 조정 연구에는 인건비와 약제비, 재료비 등 비용요소별 변화에 대한 반영 방법론도 제시될 예정이다. 심평원은 이번 연구 결과를 진료비 지불제도 개편과 한국형 DRG 사업방향 결정 등 정책 추진 정보로 활용할 예정이다. 한편 신포괄수가제는 행위별수가제와 기존 DRG의 한계를 극복하기 위해 개발된 대안적 모델로, 2009년 4월부터 일산병원에서 입원환자를 대상으로 시범사업을 시작했으며 지난해 7월부터는 지역거점 공공병원 등 40개 기관으로 확대시켜 시범사업이 진행되고 있다. 복지부 또한 대상기관들의 단계적 확대로 2015년 종합평가 후 DRG와 통합안을 마련할 계획이어서 이번 연구는 그 중간 단계의 기반이 될 수 있을 것으로 전망된다.

교육, 의료 등 서비스 산업 발전을 위한 범부처 TF 구성된다. 산업 발전을 가로막고 있는 핵심 서비스 규제(손톱 밑 가시)를 샅샅이 발굴해 폐지 또는 완화하겠다는 박근혜 정부의 강력한 의지가 담길 것으로 보인다. 기획재정부(장관 현오석)는 3일 창조형 서비스 산업 육성 방안 등을 내용으로 하는 대통령 업무보고를 진행했다. ◆서비스 산업 발전 TF 구성 = 이달부터 5월까지 서비스 분야별 정책과제 발굴과 협의를 위한 TF가 가동된다. TF는 교육, 의료, 사업서비스 등 주요 정책과제 소관부처를 중심으로 꾸려진다. 기재부를 필두로 미래부, 산업부, 복지부, 교과부, 고용부, 문화부, 공정위 등 관계부처 국장급이 참여한다. TF는 월 2회 정례회의를 통해 아젠다를 발굴하게 되며 최종안은 5월 경제관계장관회의에 상정할 예정이다. 주요 의제는 ▲원격의료 등 IT융합 서비스 R&D 촉진을 통한 생산성 제고 ▲핵심 서비스규제(손톱밑 가시) 완화 ▲창의인력 양성, ▲고부가가치 서비스 일자리 창출 등이다. ◆서비스산업발전기본법 제정 = 서비스 산업 지원 근거가 될 '서비스산업발전기본법'을 조속히 제정하기로 했다. '서비스산업발전기본법안'은 지난해 7월 국회에 제출돼 현재 재정위 소위에 계류 중이다. 기재부는 최대한 빠른 시일내에 입법이 마무리 될 수 있도록 재정위 소위위원 설득 등 대 국회 활동을 강화하기로 했다. 법 제정 이후 시행령을 마련해 민관합동 '서비스산업선진화위원회' 설치 등 후속조치도 마련하기로 했다. 의원회에는 관계 중앙행정기관의 장과 민간 전문가로 구성되며, 서비스산업 주요 정책과 계획 등을 심의·조정하게 된다. 복지부의 건강보험정책심의위원회(건정심)와 유사하다고 보면 된다. 법 제정 이후 기재부는 서비스 산업을 획기적으로 육성하기 위한 서비스 산업 장·단기 발전계획을 올해 하반기 마련한다는 복안이다. 기본 목표와 추진방향, 생산성 제고방안 등의 정책과제를 담은 5년 단위 기본계획과 연차별 시행계획도 마련된다. ◆논의 아젠다는 = 가장 먼저 전자처방전, 의약품 택배 배송 허용 등 의료서비스에 IT을 접목한 원격의료 법제화가 추진될 가능성이 높다. 기재부는 "원격의료 등 서비스 분야에 IT기술을 적극적으로 융합, 활용해 서비스 산업을 창조형으로 전환하겠다"고 말했다. 또 핵심 서비스 규제 완화다. 여기에 의원-약국의 자본시장 개방 등 전문자격사 선진화 방안이 논의될 가능성이 높다. 기재부는 유망서비스 산업을 집중 육성해 새로운 부가가치와 일자리를 만들고 국가 전체의 성장동력을 견인하는 창조형 서비스 산업 육성은 중용한 국정과제라며 서비스 산업 선진화에 강력한 의지를 드러냈다.

고혈압으로 진단받은 30세 이상 성인남녀 10명 중 8명 이상이 약물치료를 받고 있는 것으로 나타났다. 조금 낮기는 하지만 당뇨 환자의 약물치료율도 고혈압 환자와 유사한 수준이었다. 또 국민 10명 중 1명은 최근 1년 동안 한 번 이상 아파서 병원에 가고 싶었을 때 가지 못했던 경험이 있는 것으로 조사됐다. 이 같은 사실은 복지부와 질병관리본부가 실시한 '지역사회건강조사' 결과 통계를 통해 드러났다. 2일 관련 통계에 따르면 의사에게 고혈압을 진닫받은 30세 이상 사람의 분율을 나타내는 '고혈압 평생 의사진단 경험률'은 지난해 기준 18.9%였다. 전국 시군구별 분포율은 최소 12.4%에서 최대 23.9%로 지역별로 11.5%p 격차를 보였다. 이 가운데 혈압 조절약을 한달에 20일 이상 복용하는 사람은 평균 88.6%였다. 고혈압 환자로 진단받은 30세 이상 남녀 10명 중 8명 이상이 약물치료를 받고 있는 셈이다. 고혈압 약물치료율 평균값은 2008년 91.9%, 2009년 89.2%, 2010년 87.5%로 소폭 감소하다가 2011년 87.9%로 다시 증가세로 전환됐다. 당뇨병의 경우 '평생 의사진단 경험률'은 평균 7.2% 수준이었다. 이중 85.2%의 환자들이 현재 인슐린주사나 경구용 혈당강하제를 복용하고 있었다. 당뇨병 치료율은 2008년 83%, 2009년 86.4%, 2010년 83.3%, 2011년 84.7% 등으로 매년 증감을 반복하고 있었다. '관절염 평생 의사진단 경험률'은 50세 이상을 대상으로 했다. 분율은 평균 20.6%로 나타났으며, 시군구별 최소값과 최대값 편차는 23.3%p로 매우 컸다. 필요의료서비스 미치료율의 경우 지난해를 기점으로 감소세로 전환됐다. 최근 1년 동안 필요한 의료서비스(치과 미포함)를 받지 못한 사람의 분율을 나타내는 '필요의료 서비스 미치료율'은 평균 11.4%였다. 10명 중 1명 꼴로 병의원에 가고 싶을 때 가지 못했던 것이다. 시군구별로는 최소 1.6%에서 최대 25.9%로 무려 24.3%나 차이가 났다. 최근 5년간 미치료율은 2008년 13.3%, 2009년 13.3%, 2011년 13.6% 등으로 증가하다가 지난해에는 감소했다.

박근혜 정부 보건의료분야 핵심공약에 포함된 암과 뇌혈관, 심장, 희귀난치성질환 등 이른바 4대 중증질환 보장률이 후퇴한 것으로 나타났다. 2011년 기준 평균 보장률은 70%를 갓 넘는 수준이었다. 건강보험공단이 최근 발간한 '2011년 진료비실태조사'에 따르면 산정특례기준을 포함한 4대 중증질환 전체 환자들의 평균 건강보험 보장률은 73.1%였다. 또 법정본인부담률은 9.5%, 비급여 본인부담률은 17.4%, 건강보험 급여율은 87.9%로 나타났다. 항목별로 살펴보면 희귀난치성질환이 82.6%로 가장 보장률이 높았다. 이어 암질환 70.7%, 뇌혈관질환 68.7%로 뒤를 이었으며, 심장질환은 66.1%에 머물렀다. 비급여 본인부담률의 경우 암질환과 심장질환이 각각 22.6%, 22.3%으로 더 높았다. 뇌혈관질환과 희귀난치성질환은 각각 15.8%, 8.2% 수준으로 나타났다. 2010년과 비교하면 4대 중증질환 보장률은 0.8%p 후퇴했다. 2010년 4대 중증질환 평균 보장률은 73.9%였다. 질환별로는 희귀난치성질환 82.9%, 암질환 71.9%, 뇌혈관질환 69.3%, 심장질환 68.4% 등으로 분포했다. 선택진료비와 병실차액 본인부담률은 각각 25.7%와 17.3%로 나타나 비급여 부담률 중 가장 큰 비중을 차지했다. 이 중에서도 암질환과 심장질환 선택진료비는 무려 32.5%와 31%로 상대적으로 부담이 더 큰 것으로 나타났다.