건강보험 직장가입자들 중 761만명이 지난해 월급이 올라 총 1조9226억원을 더 내야 한다. 반대로 238만명은 월급이 줄어들어 총 3332억원을 환급받을 예정이다. 복지부와 건보공단은 지난해분 직장가입자 1229만명 중 약 1000만명에 대해 보험료에 대해 정산을 실시한 결과, 1조5894억원의 정산보험료가 발생했다고 18일 밝혔다. 정산 결과에 따르면 정산 대상 1229만명 중 761만명은 임금상승으로 보험료를 추가로 납부해야 한다. 이들이 낼 금액은 총 1조9226억원에 달한다. 반면 238만명은 임금이 떨어져 3332억원을 돌려받게 되며, 230만명은 임금변동이 없어 정산보험료가 없다. 1인당 평균 정산금액은 12만6000원으로 사용자와 가입자가 각각 6만3000원씩 나눠 내게 된다. 정산보험료는 이달분 보험료와 함께 오는 25일경에 고지되며, 내달 10일까지 납부하면 된다. 건보공단은 가입자의 추가 보험료가 당월 보험료보다 많은 경우 분할납부제도를 활용하면 보험료 정산으로 인한 부담을 줄일 수 있다고 밝혔다. 보험료의 2배 미만은 3회, 3배 미만은 5회, 3배 이상은 10회 이내에서 분할 납부가 가능하다. 한편 복지부 관계자는 "보험료 정산액을 최소화하기 위해서는 임금변동 시 사용자가 변동된 임금을 즉시 건보공단에 신고해 보험료에 반영시키는 것이 필요하다"고 강조했다.

바이엘코리아의 황반변성치료제(AMD) 아일리아(애플리버셉트)가 99만6000원대에 등재된다. 한국오츠카제약의 아빌리파이오디정10mg과 15mg 함량은 각각 1400여원 인하된다. 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 개정 추진 중이다. 고시 적용일은 내달 1일부터. 먼저 새롭게 등재되는 신약은 아일리아다. 바이엘코리아는 최근 건보공단과 이 약제 약가협상에서 프리필드시린지와 주사 모두 99만6243원에 합의했다. 경쟁약물인 한국노바티스 루센티스(라니비주맙)는 0.3ml 병당 104만2767원에 등재돼 있다. 한국 오츠카제약의 아빌리파이오디정10mg과 15mg은 최초 제네릭 등재에 따른 오리지널 상한금액 인하에 따라 4687원에서 3281원으로 1406원 떨어졌다. 상한금액 조정을 신청한 6개 품목은 약제급여평가위원회에서 약가인상이 인정됐다. 근화제약의 맥스디오플러스정160/12.5mg과 구주제약 발데사르플러스정160/12.5mg은 762원에서 786원으로 약가가 각각 인상된다. 또 하나제약 코바라탄정160/12.5mg은 762원에서 831원으로, 명문제약 발사닌플러스정160/12.5mg은 762원에서 788원으로 각각 오른다. 아울러 국제약품공업 알렌드로스플러스디정과 한국유나이티드제약의 보나맥스플러스디정도 4353원에서 5327원으로 인상된다. 반면 한국로슈 미쎄라프리필드주과 한국산도스 산도스아리피프라졸정, CJ제일제당의 네프솔주, 현대약품 아빌라핀정15mg, 명인제약 뉴로자핀오디정10mg과 제피졸정 등 총 25품목은 자진인하로 각각 약가가 떨어진다. 이 밖에 신풍제약 젤카타빈정150mg과 500mg 함량은 각각 지난달 건정심 이후에 자진인하가 신청(사후보고)돼 이달부터 각각 656원과 1947원으로 약가인하가 반영됐다.

위염치료제 스토가 등 예상사용량 등을 초과한 기등재의약품 17개 품목의 보험약가가 내달 1일부터 최대 10% 인하된다. 사용량-약가 협상이 완료된 약제들이다. 복지부는 이같은 내용의 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 개정을 추진 중이다. 16일 개정안을 보면, 기등재의약품 17개 품목이 3가지 유형의 사용량-약가연동 협상으로 내달1일부터 보험상한가가 조정된다. 스토가정10mg 등 5개 품목은 최초 약가협상 당시 합의한 예상사용량보다 사용량이 30% 이상 증가해 '협상유형1' 적용대상이 됐다. 이에 따라 스토가정10mg은 155원에서 147원(4.9%↓), 피도글정은 899원에서 877원(2.4%↓), 에락시스주100mg은 20만8000원에서 19만5104원(6.2%↓)으로 약가가 각각 인하된다. 또 아피니토정5mg은 5만6400원에서 5만4934원(2.5%↓), 미쎄라프리필드주75mcg/0.3ml는 9만5862원에서 9만3880원(2%↓)으로 각각 조정된다. 이미 유형1 협상으로 약가가 인하됐던 미쎄라프리필드주200mcg/0.3ml는 전년도보다 사용량이 60% 이상 증가해 또 협상대상이 됐다. '협상유형3'을 적용받은 것이다. 보험약가는 16만6163원에서 16만2728원(2%↓)으로 조정된다. 이와 함께 약가협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 2011년 대비 2012년 청구량이 60% 이상 증가해 '협상유형4' 적용대상이 된 동아세스타미비주 등 11개 품목의 가격도 조정된다. 먼저 동아세스타미비주는 22만원에서 10만1080원(8.6%↓)으로 인하된다. 또 피피라졸10mg은 534원에서 506원(5.2%↓), 라베린10mg은 534원에서 514원(3.75%↓), 세브론이에시럽은 30원에서 27원(10%↓)으로 각각 조정된다. 이밖에 품목별 조정현황은 아트놀셋세미정 126→120원(4.7%↓), 레드로진 146137원(6.1%↓), 디펩티벤주 1만8025→1만7412원(3.4%↓), 시네메트정25/100 239→225원(5.8%↓), 이뮤란정 711→658원(7.4%↓), 에비스타60mg 970→921원(5%↓), 사이젠주8mg 10만793→9만6798원(3.9%↓) 등이다. 한편 피피라졸20mg 등 3개 품목은 사용량-약가 협상에 의해 약가가 조정되는 약제와 같은 회사의 동일성분 동일제형이면서 함량만 달라 함량배수 이내에서 상한금액 편차가 조정됐다. 품목별 조정내역은 피피라졸20mg 1069→1012원(5.3%↓), 라베린20mg 1069→1028원(3.8%↓), 라베넥스20mg 1069→1026원(4%↓) 등이다.

심사평가원이 개원을 희망하는 의사들의 개원 입지부터 예상 수요, 매출 예측까지 총체적인 경영지원 서비스가 개발된다. 의원 경영의 불확실성을 막는 동시에 공급 불균형을 완화시키기 위한 목적으로, 방대한 심평원의 건강보험 빅데이터를 기반으로 한다. 심평원은 빅데이터 개방·공유를 위한 융·복합 커뮤니티 '의료정보지원센터'의 개소를 하루 앞둔 16일 오전 기자회견을 열고 센터 소개와 서비스 추진 개요에 대해 설명했다. 경영지원 서비스는 크게 개원지역 예측과 요양기관 운영지원으로 구분할 수 있다. 개원지원 예측 서비스의 경우 개원을 희망하는 의사들에게 특정한 지역 의료 서비스의 수요와 공급 현황을 제공하고 개원 후 운영상태까지 예측할 수 있도록 구성된다. 서비스에는 해당 지역의 환자 수와 소득수준 등 의료수요정보와 같은 과목 요양기관 현황 등 공급 정보가 포함된다. 희망지역이 설정되면 개원 1년 초기 매출과 1년 후 매출이 예측돼 제시된다. 온전히 의료공급자를 위한 서비스로, 사실상 개원부터 매출까지 토탈 경영 어드바이스가 센터 내에서 가능해지는 것이다. 이와 함께 자기 의료기관의 심사 진행현황과 결정내역 등을 실시간 조회할 수 있는 서비스도 제공된다. 내과계열 과목의 경우 유행 질환이 발병하는 예측 모형도 제공받을 수 있어서 수요를 조기예측할 수 있도록 했다. 환자를 위한 맞춤형 병원찾기 서비스도 제공된다. 심평원은 빅데이터를 활용해 자연어 분석과 신체부위별 분석을 통해 선택된 질환에 대한 진료비 정보를 화면으로 보여주는 서비스를 개발했다. 예를 들어 환자가 특정 질환에 소요되는 통상의 진료비를 알고싶다면 센터 서비스를 이용해 전체 요양기관 또는 일정 구분에 따라 평균 진료기간과 최소 또는 최대 입내원 환자 수 등의 정보를 제공받을 수 있다. 다만 심평원은 모든 과목에 대해 제공하는 것이 아니라 추진 과정에서 실질적인 도움이 될만한 과목들을 선별해 수요를 분석한 뒤 과목을 최종 선정할 예정이다. 심평원은 이 같은 경영정보 지원 서비스를 이르면 하반기경 제공하기로 했다. 우선은 병의원을 기본으로 개발하면서 이를 바탕으로 약국까지 지원 범위를 넓힐 계획이다. 심평원 정보분석실 강평원 실장은 "공공기관 최초로 빅데이터를 융복합한 서비스를 개발했다"며 "요양기관에는 진료비 청구 투명성과 공급 불균형 완화를, 소비자들에게는 진료비 절감 등 일거양득을 얻을 수 있을 것"이라고 기대했다.

[이슈해설] 기등재약 유용성 입증연구 조건부 급여 국산 천연물신약 스티렌을 암초에 빠뜨린 조건부 급여는 뭘까? 이 사안을 이해하기 위해서는 3년전으로 시계 바늘을 되돌려야 한다. 약제비 절감을 위해 복지부가 시행했던 기등재 의약품 목록정비 이야기를 꺼내야 하기 때문이다. 스티렌은 당시 임상적 유용성을 판단하기 위해서는 시간이 더 필요한 약제로 분류돼 임상 조건부로 급여를 계속 유지하기로 결정됐었다. ◆기등재약 본평가와 조건부 급여=복지부는 약제비 적정화 방안의 일환으로 2007년 4월 기등재 의약품 정비계획을 공고했다. 고지혈증치료제인 스타틴과 편두통약을 대상으로 우선 시범사업을 진행했는 데 파장이 적지 않았다. 복지부는 이후 논란을 최소화하면서 사업을 신속히 진행하기 위해 2010년 7월 목록정비계획을 변경해 본사업을 시행했다. 임상적 유용성이 부족한 약품은 급여에서 제외하고, 비용효과성 평가를 통해 약가인하 대상이 된 약제는 3년 분할로 가격을 인하하는 신속정비 방식이었다. 순환기계용약, 소화기계용약, 소화성궤양용제, 장질환치료제, 골다공증치료제 등 기등재의약품 1222개 품목을 대상으로 한 5개 효능군 평가결과에서는 211개 품목이 유용성 미입증으로 급여제외됐고, 664개 품목은 가격을 인하하기로 했다. 또 156개 품목은 유용성 입증연구 조건부로 급여를 유지하고, 183개 품목은 급여상병을 조정했다. 복지부는 유용성 입증연구 조건부 급여를 위해 같은해 6월 다시 정비계획을 변경했다. 임상적 유용성 판단에 시간이 필요하다고 결정된 약제는 복지부장관이 정하는 조건 하에서 급여를 계속 유지하기로 한 것이다. 조건은 제약사가 2013년 12월31일까지 임상시험 결과를 게재한 학회지 사본 또는 게재예정증명서를 심평원장에게 제출해야 한다는 내용이었다. 이후 같은 해 6~7월 조건부 급여를 자진포기한 14개 품목(급여제외)을 뺀 나머지 142개 품목을 보유한 제약사는 건강보험심사평가원에 이행각서를 제출하고 건강보험공단에는 담보금액을 납부했다. 임상시험은 다음해인 2012년 1월부터 진행됐는 데 142개 품목 중 53개 품목(급여제외)이 임상을 자진 포기해 8개 성분 89개 품목만 실제 임상에 착수했다. 각 성분별 임상 주관제약사는 아주약품, 태평양제약, 파마킹, 부광약품, 대웅제약, 코오롱제약, 동아제약 등이었다. 만약 임상연구를 통해 유용성 입증자료를 제출하지 못했거나 제출자료가 적정하지 않다고 평가돼 급여제외되면 약품비 중 일부를 건강보험공단에 상환해야 한다는 조건도 붙었다. 상환액은 임상시험 전에 약가를 20% 인하하면 청구액의 10%, 약가인하 하지 않으면 30%를 환수한다. ◆조건부 급여품목 평가결과=먼저 임상적 유용성이 있다고 판단돼 급여유지된 품목은 59개다. 이들 품목은 논문이나 게재예정증명서 제출을 완료했는 데 대표품목은 글립타이드정(삼일제약), 펙사린캡슐(부광약품), 티로파(대웅제약), 닛셀정(파마킹) 등이다. 또 정장생캅셀(아주약품), 리비탈정(태평양제약) 등 28개 품목은 임상시험을 완료하고 논문게재를 준비하고 있다. 반면 카나쿨린(코오롱제약)은 논문 제출기한 전에 자진취하했다. 임상적 유용성 입증을 포기한 셈이다. 또 스티렌(동아제약)은 지난해 12월31일까지 임상시험을 완료하지 못해 논문을 제출하지 못했다. 임상 피험자 모집률도 86%에 그쳤다. ◆복지부와 급평위의 판단=복지부는 일단 스티렌은 임상시험결과를 게재한 학회지 사본이나 게재예정증명서를 제출하지 않아 '급여제한 및 약품비 일부상환' 조치한다는 방침을 정했다. 지난달 21일 열린 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 아예 심의대상으로 삼지도 않고 관련 행정조치 지침에 따라 처리하도록 했다. 조건을 이행하지 않았기 때문에 보고만 받고 끝내버린 것이다. 앞서 진행된 전문가 자문회의에서는 임상시험 진행상황을 점검하면서 지속적으로 진행을 독려한 점, 다른 효능군에 비해 임상시험 진행이 늦어질 만한 합리적인 사유를 소명하지 못한 점 등을 들어 동아제약에 귀책사유가 있다고 판단했다. 복지부는 따라서 조건부 이행각서, 급평위 심의결과, 조건부 급여세부지침 등을 준수해야 하고, 임상적 유용성을 입증하지 못해 급여제외(급여제한 포함)된 다른 제품과 형평성 등을 고려해 조건 미이행에 따른 급여제한 및 약품비 상환 조치를 강행한다고 결론냈다. 이럴 경우 스티렌은 조건부 임상연구 대상이 됐던 '비스테로이드함염제(NSAIDs)에 의한 위염의 예방'에 대한 급여기준이 삭제되고 약 600억원을 환수당하게 된다. 이에 대해 동아제약 측은 "5월31일까지 임상시험결과보고서를 제출할 예정이니 재량권을 행사해 급여를 유지해 달라"고 지난 6일 복지부에 요청했다. 그러나 복지부는 결정된 내용을 그대로 건강보험정책심의위원회에 안건으로 회부해 의결을 주문하기로 했다. 만약 건정심에서 복지부안이 수용된다면 이르면 다음달 1일부터 동아제약의 스티렌에 대한 급여제한조치가 시행된다. 또 청구액의 30%인 600억원도 건강보험공단에 돌려줘야 한다. 동아제약 관계자는 "다음달이면 임상적 유용성이 있다는 보고서를 제출할 수 있다"면서 "포괄전문가 자문회의 등을 통해 충분히 논의해 달라"고 복지부에 재차 요청했다고 말했다. 반면 복지부 관계자는 "일단 건정심 서면심의를 진행하기로 했다"면서 "판단은 건정심 위원들이 내릴 것"이라고 일축했다.

위염치료제 스티렌 급여제한 조치 추진과 관련, 건강보험정책심의위원회( 건정심) 위원들은 사안의 중대성을 고려해 서면이 아닌 대면심사를 진행하는 게 타당하다고 지적했다. 복지부 지침이 정한 기한준수 여부만을 '기계적으로' 판단해 결정할 사안이 아니다는 취지다. 건정심 한 위원은 15일 데일리팜과 통화에서 "동아제약이 기한을 지키지 않은 것은 잘못이지만 조건부 급여의 취지는 유효성을 판단하는 문제였다"면서 "기한준수 여부만 놓고 결정할 사안이 아니다"고 말했다. 그는 이어 "동아제약이 지침을 준수하지 못한 이유나 현 임상진행 상황, 급여제한 조치가 미칠 영향 등을 종합적으로 고려해야 하는 데 서면심사로는 이런 부분을 판단하기 어렵다"고 지적하기도 했다. 건정심 다른 위원은 "약제는 복잡한 사안이 많아 스토리를 잘 모르면 서면심사 과정에서 무심코 지나치는 경우가 적지 않다"면서 "스티렌 안건의 경우 결과는 차지하고라도 일단 대면심사하는 게 맞다고 본다"고 공감했다. 건정심 추천단체 한 관계자는 "솔직히 복지부가 5개 효능군 조건부 급여품목 평가결과를 서면심사에 붙이려 한 의도를 모르겠다"고 지적했다. 그는 이어 "위험분담제 적용약제처럼 사안이 중대하다면 대면심사를 통해 의사결정해야 지 표결처리하듯이 서면의결을 주문하는 것은 옳지 않다"고 주장했다. 복지부가 건정심 위원들에게 스티렌 급여제한 안건에 대한 서면의결을 요청한 기간은 오늘(16일)까지다. 다른 건정심 추천단체 관계자는 "서면심의에 회부된 안건들은 그대로 의결하고, 스티렌 급여제한을 포함한 5개 효능군 조건부 급여품목 평가결과는 따로 분리해 대면심사로 넘기자는 게 건정심 단체들의 대체적인 분위기"라고 귀띔했다. 한편 복지부는 위험분담제 첫 적용약제인 에볼트라주 신규 등재안건에 대해 지난해 11월 서면의결을 주문했다가 가입자단체 등이 대면심사를 요구해 다음달 4일 다시 대면심사 안건으로 상정한 바 있다.