점유율 상위 품목만 재정영향분석서 제출 가닥 급여범위 확대 약제 약가 사전인하제가 지난해 12월31일부터 도입됐다. 그러나 막상 적용하려니 반년도 안돼 난관에 봉착했다. 미처 예견되지 않았던 문제들이 나타나고 있기 때문이다. 복지부와 건강보험심사평가원이 보완책 마련에 나섰지만 이 제도를 계속 운영해야 하는 것인 지 의구심도 제기되고 있다. 26일 복지부 등에 따르면 급여범위 확대 약제 약가 인하율은 최소 1%에서 최대 5% 범위 내에서 연간 예상청구액 증가율을 감안해 산정한다. 조견표상 구간은 30개로 정해져 있는 데, 예상청구액 증가율이 3억원 이상이어야 인하대상이 된다. 급여 사용범위 확대로 상한금액 조정이 필요한 경우 해당 제품을 보유한 제약사는 재정영향분석서를 작성해 제출하도록 하고 있다. 의약품정보, 용법용량 및 환자당 비용정보, 대상 환자수 정보, 시장점유율, 소요 약품비 추정, 민간도 분석, 결론, 추가 근거자료 등 만만치 않은 자료들이다. 사전인하제도 도입 전에도 복지부와 제약사는 사전협의를 통해 약가를 조정해왔기 때문에 투명성과 예측가능성을 확보한다는 측면에서 저항은 그다지 크지 않은 편이었다. 그런데 문제가 생겼다. 단일품목이나 같은 성분 내 품목 수가 몇 개 안되는 제품은 어렵지 않게 재정영향분석서를 작성해 사전인하에 반영하면 된다. 하지만 같은 성분 내 품목 수가 수십개가 넘고, 성분단위가 아니라 '일반원칙'으로 급여기준이 설정된 약제는 상황이 달라진다. 일반원칙은 향정신성의약품, 당뇨병치료제, 고혈압치료제, 정장제, 시럽 및 현탁액제, 항전간제, 뇌대사개선제, 만성B형간염치료제 등에 설정돼 있다. 가령 시럽 및 현탁약제의 일반원칙을 손댄다면 어떻게 될까? 수십개 성분, 수백개 품목이 대상이 돼 재정영향분석서만 수백개가 제출되는 상황이 벌어질 수도 있다. 또 사용범위 조정 등에 따른 재정영향은 같은 성분제품이어도 시장점유율에 따라 각기 다르기 때문에 약가를 동일하게 인하할 지, 아니면 점유율(예상 사용량 증가분)에 맞춰 차등 적용해야 할 지 고민해봐야 한다. 제약업계가 지속적으로 제기해 온 주장 중에는 이런 것도 있다. 급여기준 확대 후 사용량이 예상만큼 증가하지 않으면 거꾸로 약가를 회복시켜 줄 수 있느냐는 물음이다. 그러나 적응증별로 코드 관리가 이뤄지지 않기 때문에 1년 뒤 사용량이나 사용금액이 늘더라도 급여기준 확대로 인한 영향인 지 정확히 판단하기 어려운 게 현실이다. 약가환원은 애초에 불가능하고, 결과적으로 사전인하는 있어도 사후 재조정은 없다는 얘기다. 이런 문제는 현재 추진 중인 치매치료제 일반원칙 조정과정에서 이미 노출된 것으로 알려졌다. 복지부는 불가피하게 심평원과 협의해 보완방안을 검토 중이다. 방향은 이렇다. 재정영향분석서는 모든 제약사에 요구하지 않고 해당성분 내 점유율 상위 5개 품목만 제출하도록 가닥을 잡았다. 약가인하율을 동일값으로 일괄 적용할 지, 아니면 약제별로 차등을 둘 지는 아직 정리되지 않은 쟁점이다. 복지부 관계자는 "검토된 세부운영방안을 다음달 약제급여평가위원회에 상정해 논의할 계획"이라면서 "재정영향분석서는 상위 5개 정도로 결정했는 데 약가인하 적용방식은 아직 정리하지 못했다"고 말했다. 그는 "약가인하 적용부분은 복수안을 마련해 급평위에서 확정할 것"이라고 덧붙였다. 다시 말해 세부운영 방안을 일부 보완해 제도를 계속 끌고 가겠다는 게 복지부의 생각인 셈이다. 그러나 제약업계는 의견이 다르다. 급여 사용범위 확대약제 상한금액 사전조정은 여전히 약가 이중인하라는 논란이 남아 있다. 또 사용량-약가인하 연동제 등 다른 사후관리제도를 복잡하게 만드는 '골치덩어리'이기도 하다. 제약계 한 관계자는 "만약 급여 사용범위 확대로 사용량이 늘게 된다면 곧바로 사용량-약가연동제 적용대상이 될 가능성이 높다"고 주장했다. 그는 "약가를 사전인하한 뒤 나중에 사전인하율만큼 인하율을 감면해주는 방식으로 제도를 복잡하게 운영하지 말고 사전인하 없이 사용량-약가연동제도로 사후관리한면 깔끔히 해결될 일"이라고 강조했다. 이 참에 사전인하제도는 전향적으로 폐지하고 제약사들의 자율적인 자진인하를 유도하는 환경을 마련하는 편이 더 낫다는 것이다.