정부가 특정 제약사 의약품 원내 사용비율이 지나치게 높은 요양병원 등 불법 리베이트가 의심되는 병원에 대한 합동점검을 예고하고 나섰다. 또 의약품 영업대행사( CSO)의 우회적 불법 리베이트에 대해서도 감시를 강화하겠다고 했다. 복지부는 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 최동익 의원과 같은 당 김성주 의원의 질의에 이 같이 답했다. 최 의원은 의약품 총공급액 중 특정 제약사 공급액이 다수를 차지하는 요양병원에 대한 복지부의 입장(단속여부)을, 김 의원은 CSO를 통한 우회적 불법 리베이트 제공 방지 대책을 각각 물었다. 4일 답변내용을 보면, 복지부는 먼저 "특정 제약사의 공급비율이 과다한 요양병원 등 불법 리베이트가 의심되는 병원은 관계기관과 함께 합동점검을 실시할 예정"이라고 답했다. 그러면서 "불법 리베이트로 판단될 경우 정부합동 의약품 리베이트 전담수사반 등과 협조해 수사의뢰나 고발 등 필요한 조치를 검토할 것"이라고 강조했다. 복지부는 이와 함께 "CSO를 통한 불법 리베이트 제공도 제약사의 책임범위에 포함된다고 보고 있다"면서 "CSO가 불법 리베이트 등 위법행위를 하지 않도록 제약사에 지도, 감독을 요청한 바 있다"고 밝혔다. 복지부는 이어 "현행 법률상 CSO를 통한 우회적 리베이트에 대한 처벌이 곤란한 점이 있어서 법률상 보완이 필요해 보인다"고 답했다. 또 "CSO를 통한 우회적 리베이트가 발생하지 않도록 정부합동 리베이트 전담수사반 등과 함께 노력할 것"이라고 밝혔다.

4대 중증질환 등 정부의 보장성 강화 정책과 노인 의료비 지출 확대에도 불구하고 건강보험 재정은 오는 2018년까지 평균 10조원 규모 흑자를 유지할 것이라는 전망이 나왔다. 당기수지는 2016년 적자 전환됐다가 2018년에 다시 흑자로 돌아설 것으로 관측됐다. 이 같은 전망은 건강보험공단의 '2014~2018년 중장기 재무관리계획'을 통해 확인됐다. 2일 관련 자료에 따르면 정부는 4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 제도 개선에 오는 2017년까지 13조5630억원(누적)이 건강보험 재정에서 추가 투입될 것으로 보고 있다. 이런 보장성 확대정책은 건강보험 재정에 영향을 미칠 수 밖에 없다. 그렇다면 4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 개선 내용이 사실상 완성되는 2018년까지 재정현황은 어떨까. 건보공단은 수가인상률과 보험료인상률, 신규 보장성 등을 감안해 2014~2018년 중장기 재무관리계획을 수립했다. 이번 전망에 활용된 수가인상률과 보험료인상률은 2015년은 각각 2.2%와 1.35%, 2016~2018년은 2011~2015년 평균치(2.15%와 2.67%)가 각각 적용됐다. 또 신규 보장성은 복지부 중기 보장성 계획이 활용됐다. 먼저 건강보험 재정은 2014년 48조3489억원에서 2018년에는 66조6597억원까지 대폭 증가할 것으로 관측됐다. 또 당기수지는 2016년 8453억원으로 적자 전환된 뒤 2017년(1179억원)까지 이어지다가, 2018년에는 다시 4561억원 흑자를 기록할 것이라고 건보공단은 전망했다. 이에 따른 건강보험 재정 누적수지는 2014년 10조7427억원, 2015년 10조8748억원, 2016년 10조295억원, 2017년 9조9116억원, 2018년 10조3677억원으로 당분간은 연평균 10조원 규모 재정 적립이 가능할 것으로 관측됐다.

정부는 가중평균가가 적용되는 신약의 약가협상 절차를 생략하더라도 사후관리에 예외가 생기지 않도록 관련 규정을 개선하기로 했다. 가령 사용량-약가연동제 기준을 일부 수정해서라도 '꼼꼼히' 원칙은 지킨다는 입장이다. 복지부 관계자는 데일리팜과 전화통화에서 이 같이 말했다. 2일 이 관계자에 따르면 적정가치 반영 등 신약과 관련한 제도개선 방안에는 가중평균가 신약에 대한 등재절차 간소화, 희귀질환치료제 특례(경제성평가 면제) 등이 담겨질 예정이다. 이 중 가중평균가 신약의 약가협상 절차를 면제하는 방안에 대해 최근 건강보험 가입자포럼 등이 우려를 표명하고 나서 논란이 예상되고 있다. 가입자포럼은 건강보험공단과 약가협상이 진행되는 신약의 절반 가까이가 가중평균가로 급여적정 평가절차를 거쳤던 점을 감안하면 약가협상 업무가 상당부분 축소된다는 점에 주목하고 있다. 또 약가협상을 통해 더 낮은 상한가로 등재할 수 있는 신약의 가격을 가중평균가로 인정해주는 것은 약가협상을 포기하고 고가약을 양산하는 결과로 이어질 것이라고 우려했다. 무엇보다 약가협상이 면제되면 사용량-약가 연동제 '유형가'가 아닌 '유형다' 대상이 될 수 밖에 없다면서, 신약의 약가를 적어도 3년 이상 조정없이 유지시켜주는 특혜가 될 수 있다고 강변했다. 이에 대해 복지부 측은 "제도개선 차원에서 가중평균가 수용 신약의 경우 약가협상 절차를 생락하는 방안을 검토 중이다. 그러나 크게 우려할 사안은 아니다"고 일축했다. 복지부 관계자는 이어 "예상사용량(예상청구액) 합의는 약가와 연동되기 때문에 가격이 가중평균가로 정해지게 되면 예상사용량을 협상을 통해 합의하는 건 사실상 의미가 없어질 수 있다"고 설명했다. 그러면서 "신약이 약가협상 절차없이 등재되더라도 사용량-약가연동제를 통해 지금처럼 사후관리가 가능하도록 필요한 경우 규정을 개정해서라도 보완장치를 마련할 것"이라고 덧붙였다.

사물이 찌그러져 보이거나 시력이 떨어지는 증상인 '황반변성(H35.3, 황반 및 후극부의 변성)' 질환자들이 점점 늘어나면서 지난해 보험 진료인원이 15만명을 넘어섰다. 이에 따른 총진료비도 꾸준히 늘어 연 557억원을 기록했다. 환자 2명 중 1명 이상은 70대 노인이었다. 심사평가원이 오는 11일 눈의 날을 맞아 2009년부터 지난해까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정자료를 이용해 이 질환을 분석한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 자료에 따르면 진료인원은 2009년 약 11만2000명에서 지난해 약 15만3000명으로 5년 새 약 4만1000명(36.6%)이 증가했다. 연평균 증가율은 8.1% 꼴이다. 총진료비는 2009년 약 225억원에서 지난해 약 557억원으로 5년 간 약 332억원(147.6%)이 늘었으며 연평균 증가율은 25.4%였다. 같은 기간 이 질환 진료인원을 성별로 비교해 보면 여성이 남성에 비해 더 많은 반면, 진료비는 남성이 더 높은 것으로 나타났다. 진료인원을 연령구간별로 보면 지난해를 기준으로 70세 이상 구간의 진료인원이 전체 진료인원의 50.6%로 절반 이상을 차지하고 있으며, 60대 28.2%, 50대 14.6% 순으로 연령이 높을수록 진료인원이 많았다. 연령구간 별로 성별 진료인원의 격차는 거의 비슷하게 나타나고 있으나, 70세 이상 구간은 여성인구가 많아 진료인원 역시 남성보다 1만명 이상 많았다. 노화현상은 황반변성을 일으키는 원인 중 하나로 진료인원의 연령이 높을수록 많이 발생하고 있는 것으로 나타났다. 황반변성이란 안구 내(눈의 안 쪽 망막의 중심부)의 물체를 선명하게 볼 수 있게 해주는 신경조직인 황반부에 변성이 일어나는 질환으로 시력이 감소하거나 사물이 찌그러져 보이는 증상(변시증)들이 일어나게 된다. 크게 비삼출성(건성)과 삼출성(습성)으로 나눌 수 있는데, 삼출성 황반변성의 경우 시력저하에 크게 영향을 미치며 그대로 방치할 경우 실명에 이르기도 한다. 이 질환은 모눈종이 등을 통한 간단한 자가진단을 통해 알 수 있는데, 이는 정확하지 않으므로 안과에서 정밀검사 등을 통해 정확한 진단을 받아야 한다. 황반변성의 가장 큰 원인은 나이가 증가할수록 뚜렷한 이유 없이 발생하며, 가족력과 인종, 흡연 등과 관련이 있다고 알려져 있다. 심평원 김하경 진료심사평가위원은 "황반변성을 예방하기 위해서는 가장 먼저 정기적인 망막검사를 받고, 일상생활에서는 금연, 강한 자외선 밑에서 선글라스 착용, 건강한 식습관으로 항산화 작용 높이기 등을 실천해야 한다"고 조언했다. 복지부 고시 개정에 따라 지난 1월부터 황반변성 치료제의 사용횟수 증가와 교체 투여에 대한 건강보험 적용이 확대 시행되고 있다. 복지부는 시행 첫 해 약 1만명의 황반변성 치료제 사용 환자가 연 256억원의 보험혜택을 받을 것으로 전망하고 있다. 한편 이번 분석에서 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다.

[일흔 여섯번째 마당] 중증환자 스텐트 협진 논란 정부가 4대 중증질환 보장성 강화 영역을 지속적으로 확대해 나가고 있습니다. 다음달 1일부터는 심장 스텐트 시술관련 건강보험 적용범위도 활짝 열리게 됩니다. 그런데 무슨 일일까요? 의료계 일각에서 '의료계 현실을 무시한 악법'이라며 전면 재검토하라고 촉구하고 나섰습니다. 지난 주 국정감사에서도 이 문제는 의료현안 관련 '토픽' 중 하나로 떠올랐는데요. 이번 주에는 '스텐트 협진 논란'을 따라가보겠습니다. ◆급여기준 개선=복지부는 지난달 30일 4대 중증질환 보장성 강화 일환으로 심장 스텐트 관련 급여기준을 개선하겠다고 발표했습니다. 이미 고시 개정절차는 마무리됐구요. 시행시기만 2개월 유예해 12월1일부터 적용하기로 했습니다. 현재 평생 3개까지만 건강보험이 적용되던 스텐트 시술 갯수 제한을 폐지하는 게 핵심인데요. 복지부는 이번 조치로 4번째 스텐트부터 환자부담이 190만원에서 10만으로 대폭 줄게 된다고 설명했습니다. 관상동맥중재술(PCI)로 4개 이상 스텐트를 사용하게 될 환자들에게 획기적인 혜택이 되는 셈이죠. 논란은 복지부가 국제가이드라인에서 관상동맥우회로술(개흉수술) 대상으로 추천하는 중증 관상동맥환자의 경우 순화기내과 전문의와 흉부외과 전문의가 협의해 치료방침을 결정하도록 이번 고시에 새로 반영하면서 촉발됐습니다. 복지부는 스텐트 시술의 적정활용과 최적의 환자진료 유도를 위해 필요하다는 주장이지만 내과의사들의 생각은 다릅니다. ◆의료계 일각의 반발=대한심장학회, 대한심혈관중재학회, 대한심혈관중재학회는 최근 공동으로 기자간담회를 열고 "이 고시가 적용되면 협진으로 인해 환자 대기시간이 길어지고, 이로 인해 사망률이 증가할 수 있는 등 위험성이 높아질 수 있다"고 주장했습니다. 또 "협진이 불필요하거나 불가능한 환자까지 의무적인 협진을 강요해 의사의 진료권을 부정하고 있다"며 "원점에서 재검토해야 한다"고 촉구했습니다. 의료계 현실을 무시하고 환자 불편 및 위험증가, 의사 진료권 부정, 부문별한 급여삭감 등을 초래할 악법이라는 주장입니다. 이들 학회는 건강보험심사평가원 자료를 인용해 협진의 어려움을 강변했습니다. 이런 이유 때문에 대형병원 쏠림으로 이어져 빈익빈부익부 현상을 가속할 것이라도 했습니다. 보도자료를 볼까요. "2011년 기준 스텐트 시술을 하는 전국 의료기관은 145개소다. 또 우회술(개흉수술)을 실시한 의료기관은 79개소다. 우회술을 하는 곳에서 스텐트 시술도 한다고 가정하면 스텐트만 시술하는 곳은 66개소가 된다. 즉 스텐트 시술을 하는 의료기관 중 45.5%는 우회술이 가능한 의료기관과 MOU를 맺고 협진체계를 구축해야 한다." 그리고 이렇게 말을 이었습니다. "MOU를 통해 협진하려고 해도 우회술 기관이 근처에 없어서 아예 불가능한 의료기관이 있다는 게 문제다. 가령 경상북도는 8개소에서 스텐트 시술을 하는 데 우회술을 시행한 기관은 한 곳도 없다. 서울, 경기 이외의 지역에서는 연간 50건 이상 수술실적이 있는 병원은 단 두 곳 뿐이다. 결국 이 지역 의료기관은 스텐트 시술을 위해 '90분 이내' 우회술이 가능한 곳과 MOU를 맺어야 한다." 이들 학회는 이런 이유를 들어 "철저히 대형병원에만 유리한 내용"이라고 결론내리고 있습니다. ◆국회도 지원사격=지난 24일 복지부 종합국감에서 새정치민주연합 이목희 의원과 새누리당 문정림 의원도 협진 의무화 고시를 강력 비판했습니다. 이 의원은 "이렇게 되면 흉부외과 의사가 없는 병원은 긴급한 상황에서 시술 결정을 하기 어렵다. 환자 안전에 문제가 생기지 않을 수 없다"고 했습니다. 이 의원은 또 "세계 어느 나라도 스텐트 시술 협진을 의무화하지 않는다. 권고 수준으로 바꿀 필요가 있다"고도 했습니다. 문 의원도 거들었습니다. 그는 "스텐트 시술과 개흉수술 경계선에서 심장내과와 흉부외과가 다른 판단을 할 수 있는 데 이 경우 누가 책임을 져야 하느냐"고 따져 물었습니다. ◆복지부, 보완은 하겠지만=문형표 복지부장관은 당시 "스텐트 시술 남용을 막기위한 조치다. 협진 의무화가 지나친 것이라면 조정여부를 검토해보겠다"고 말했습니다. 외국에서는 권고가 잘 이행되지만 한국은 그렇지 않아서 불가피하게 의무화로 정했다는 설명도 했습니다. 복지부는 개선사항이 있으면 보완은 하겠지만 협진 의무화 자체는 그대로 유지하겠다는 방침입니다. 중증환자의 경우 협진이 꼭 필요하다고 판단하고 있는 것이죠. 복지부 중증질환보장팀 정영기 팀장 말을 정리하면 이렇습니다. 현재 전체 PCI 시술건수 중 협진이 필요할 정도로 중한 경우는 25% 미만으로 추정됩니다. 또 전체 건수 중 72%는 내과와 흉부외과 모두 갖춘 병원에서 시술되고 있습니다. 흉부외과 없이 내과에서만 시술되는 건수는 28% 수준이라는 것이죠. 다시 말해 흉부외과가 없는 의료기관에서 협진이 필요한 시술을 하는 비율이 얼마나 되는 지 추산하지는 않았지만 미미한 수준으로 보인다는 설명입니다. 무엇보다 국제가이드라인에서 개흉수술을 권고하는 경우는 환자의 안전을 위해 흉부외과 의사와 협의할 필요가 있다는 게 고시 개정안에 대한 전문가들의 의견이기도 했습니다. 의료기관의 준비(MOU 등), 협의진찰료 산정 등을 위해 말미(시행 2개월 유예)를 주기도 했습니다. 정 팀장은 국정감사 지적사항에 대한 후속조치 계획을 묻는 기자의 질문에 "앞으로 의견을 더 들어보고 개선사항이 있으면 반영할 것"이라고 했습니다. 그러면서도 "협진 의무화 자체는 그대로 유지될 것"이라며, 강행의지를 밝혔습니다. 이번 고시는 스텐트 갯수 제한을 푼 획기적인 보장성 강화 조치인데도 불구하고 이렇게 협진논란으로 홍역을 치르고 있습니다. 내과계 학회는 복지부가 현 상황을 심장내과와 흉부외과 간 '밥 그릇 싸움'으로 몰아가고 있다며, 두 진료과 간 영역 다툼 사안이 아니라 근본적으로 환자의 생명을 지키는 국민안전에 대한 문제라고 강변합니다. 복지부도 개흉수술이 권고되는 중증환자의 경우 협진하는 게 환자안전을 위해 필요하다는 입장이니, 환자의 생명과 안전을 지킨다는 명분은 같은 데 풀어가는 방식은 이렇게 다르군요.

정부가 수가 상대가치 개정을 위한 협의를 이어가고 있다. 이중에는 기본진찰료 개선 논의도 포함돼 있다. 대한약사회는 기본진찰료 개선을 위해 어떤 방안을 꺼냈을까? 31일 정부 측 관계자 등에 따르면 약사회는 최근 상대가치운영기획단에 기본진료료와 관련해 3가지 가산 신설안을 제시했다. 제형변경, 마약류 조제, 서면복약지도 등이 그것이다. 우선 제형변경 가산 신설 주장은 소아환자를 비롯한 연하곤란자, 노인환자 등 정제 투약이 어려운 환자를 대상으로 한다. 가루약 및 건조시럽 조제를 위한 시간과 난이도, 위험도 등을 반영한 적정 보상이 필요하다는 주장이다. 마약류 조제 가산 신설은 규제와 관리 상의 어려움에 대한 보상체계다. 마약류를 취급하기 위해서는 별도 교육을 이수해야 하고, 취급 및 관리규정을 위반하면 행정처분을 받게 되는 등 일반 처방조제보다 투입되는 업무량이 높다는 게 약사회의 주장이다. 서면복약지도 가산 신설은 복약지도 의무 위반 시 과태료 규정이 신설된 것과 관련된다. 약사회는 (관련 약사법 개정으로) 구두, 모바일 어플리케이션, 문자 또는 서면 복약상담문 제공 등 다양한 서비스를 제공하고 있다며 양질의 약제서비스 제공에 대한 적정 보상이 필요하다고 제안했다.