내년도 보험수가 협상시한이 코앞으로 다가왔다. 데드라인은 내일(2일) 자정까지다. 특별한 이슈없이 진행된 이번 수가협상은 오늘(1일) 오후부터가 사실상 본게임이다. 이런 가운데 보험자가 특정 유형의 수가 인상률을 더 높여주기 위해 부속합의를 이용하려고 한다는 의혹이 제기돼 논란이 예상된다. ◆목표관리제는 훼이크?='히든카드'는 항상 맨 마지막에 나와야 한다. 처음부터 맨얼굴을 드러내면 '히든'이라고 할 수 없다. 결과가 예측 가능하다면 더욱 그렇다. 건강보험공단은 내년도 수가협상 부속조건으로 목표관리제 수용안을 전 유형에 던진 것으로 알려졌다. 부속조건은 각 유형별 수가인상률에 '+α' 로 작용할 수 있기 때문에 의약단체 입장에서는 구미가 당기는 게 정상이다. 하지만 올해는 일찌감치 부속조건 자체에 기대를 걸지 않았다. 이런 상황에서 건보공단이 목표관리제를 조건으로 제안한 것은 사실상 받아들이지 않을 것을 뻔히 알면서 던진 '훼이크'라는 평가가 지배적이다. 처음부터 건보공단이 부속합의를 통해 수가를 더 올려줄 생각이 없었다는 해석이 가능한 것이다. 그런데 석연치 않는 일이 생겼다. 바로 병협에 던진 또다른 부속조건 카드다. ◆병원만 풀 수 있는 문제?=건보공단은 다른 유형에는 부속합의 조건으로 목표관리제만 제안했지만 병원협회에는 '원가자료' 카드까지 제시했다. '활동기준원가계산(Activity-Based Costing, ABC)'을 기초로 한 환산지수 협상안이 그것이다. 건보공단의 ABC 원가자료 부속합의안은 두 가지 측면에서 의혹과 비판에 직면에 있다. 먼저 다른 유형에는 받아들이지 않을 게 뻔한 목표관리제만 제안하고, 병원에는 수용 가능한 조건을 끼워넣었다는 측면의 특혜 의혹이다. 거칠게 표현하면 '병원 수가 퍼주기' 의혹이 된다. 실제 의약단체 사이에서도 우려의 목소리가 나오고 있다. 공급자 측 한 관계자는 "부속합의를 시험문제로 치면 다른 유형에는 풀기 어려운 목표관리제 과목만 주고, 병원에는 목표관리제를 대체할 수 있는 선택과목을 하나 더 인정해 준 꼴"이라고 지적했다. 이런 구도가 현실화된다면 무용론이 제기돼 지난해에는 전 유형에 적용되지 않았던 부속조건이 올해는 병원만을 위해 마련됐다고 볼 수 밖에 없다는 게 특혜 의혹의 핵심이다. ◆ABC 원가자료는 무용지물?=현재 54개 병원이 이 원가계산을 활용하고 있는데, 대부분이 대형병원으로 알려져 있다. ABC원가는 총원가를 제품이나 서비스별로 배분하는 방법 중 하나로 행위별 상대가치점수를 계산하는 방법으로는 유용할 수 있다는 평가다. 하지만 환산지수처럼 외부에서 활용하는 자료나 방법으로는 유용하지 않고 의미도 없다는 주장도 나온다. 더구나 병원의 총원가(비용)가 부풀려지는 등 신뢰성이 없는 상황에서는 한계가 지나치게 큰 자료라는 것이다. 가입자단체 한 관계자는 "근본적으로는 원가를 수가에 반영하겠다는 발상 자체가 문제"라고 비판했다. 공급자 측 한 관계자도 "설사 원가가 산출된다고 해도 적용방법을 두고 문제가 생길 수 밖에 없다"고 지적했다. 현 수가보다 낮으면 수가를 인하하고 높으면 수가를 인상해 줄 의사가 있어야 하는데다가, 이후에도 원가를 반영한 수가를 계속 활용할 것인 지 등 대안설정이 어렵다는 것이다. 그는 "이 때문에 다른 나라에서도 원가를 계산해 수가를 산정하는 사례는 찾아보기 어렵다"고 주장했다. ◆부속조건 자체가 문제?=가입자단체들은 지불체계 구조 틀을 개선할 수 있는 실효성 있는 부대조건이라면 수가를 더 줘서라도 부대합의를 권장할 수 있다는 입장을 줄곧 표명해왔다. 총액계약제가 바로 그것이다. 그러나 다른 부속조건에 대해서는 부정적인 시각이 팽배하다. 그동안 수가협상 과정에서 다양한 부대조건이 제시됐다. 그리고 합의가 이뤄져 수가를 더 올려준 사례도 적지 않다. 하지만 단 한번도 부대조건의 적절성과 효과 등을 평가하거나 이후 수가협상과 연계시키지 못했다. 실효성 없이 수가만 퍼줬다는 지적이 나오는 이유다. 병원과 의원의 약품비 5000억원 절감(2010년), 약국의 대체조제 활성화(2013년) 등이 대표적인 사례로 꼽힌다. 가입자단체 한 관계자는 "아무런 준비없이 수가협상 시한을 며칠 남겨두고 부속조건 합의를 논의한다는 것은 말이 안된다. 과거 사례에서 봤듯이 실효성 없는 부속조건만 남발해 수가인상 명분만 제공할 것"이라고 지적했다. 그는 "가입자단체들은 최근 성명에서 무의미한 부대조건을 남용하지 말고 최소 6개월 정도 수가협상기간을 가질 필요가 있다고 제안했다"면서 "올해 협상도 작년처럼 부속합의 없이 마무리하고 내후년 수가협상 논의를 조기 착수하는 게 합당하다"고 주장했다. 공급자 측 한 관계자도 "부속조건은 충분한 검토와 논의를 거쳐 마련돼야 실효성을 확보할 수 있다. 보험자가 추가 인상률을 미끼로 갑자기 목표관리제니 원가자료니 부속조건을 던지는 것은 잘못된 관행"이라고 지적했다. 그는 "내년도 협상은 가능한 한 심플하게 매듭지고 곧바로 다음을 준비해야 한다"고 말했다.

내년도 수가인상률이 예년수준에 미치질 못할 것이라는 전망이 현실화될 것으로 보인다. 건강보험 재정은 15조원이라는 사상 초유의 누적 흑자가 예상되는 상황이지만, 보험자와 가입자는 의약계에 지갑을 조금만 열기로 했다. 31일 관련 단체 등에 따르면 보험수가(환산지수) 조정에 따른 내년도 추가 소요재정, 이른바 '밴딩'을 결정하는 건강보험공단 재정운영소위원회는 최근 전체 유형 평균 수가인상률을 1% 수준에서 고삐를 채우기로 했다. 대신 유의미한 부대조건 합의가 이뤄진 유형에 대해서는 추가 인상(+α)을 고려하기로 했다. 내년도 보험수가 1% 인상에 맞먹는 건강보험 재정규모는 3300억원 규모로 추산된다. 따라서 재정소위 결정대로 간다면 '밴딩'은 올해 예상 추가재정 소요액 6715억원의 절반도 되지 않는 '약 3300억원+α'가 될 전망이다. 평균 수가인상률 1%는 2008년(적용년도 기준) 유형별 협상이 시작된 이후 가장 낮은 수치다. 그동안 평균 인상률은 최저 1.64%에서 최대 2.35% 사이에 분포했다. 지난 8년간 평균 인상률은 2.12%였다. 사상초유 누적흑자에도 불구하고 수가인상에 적신호가 커진데는 낮은 물가인상률, 가입자의 의료이용 감소, 내년도 총선 등 정치적 상황 등이 종합적으로 고려된 것으로 풀이된다. 4대 중증질환 보장성 강화, 비급여 급여전환 등 보장성 정책과 낮은 수준의 보험료 인상 등 흑자재정의 용처가 분명해 일정부분 예상됐던 결과이기도 하다. 하지만 최소 예년수준(2% 초반)의 인상률을 기대했던 의약계는 당혹감을 금치 않았다. 의약계 한 관계자는 "수가인상률이 물가인상률을 밑돌았던 적도 많았다. 그런데 이제와서 물가인상률이 낮으니 수가를 묶을 수 밖에 없다고 주장하는 건 난센스"라고 지적했다. 다른 관계자는 "재정운영위가 임의로 밴딩을 결정하는 현 구조는 문제가 있다"며 "평균 1% 인상은 자율타결을 하지 말자는 말과 다르지 않다"고 목소리를 높였다. 한편 2015년도 수가인상률은 평균 2.22%였다. 유형별로는 병원 1.8%, 의원 3.1%, 치과 2.3%, 한방 2.2%, 약국 3.2%, 조산원 3.2%, 보건기관 3% 등으로 분포했다.

물놀이나 나들이가 많은 여름철, 고막천공(H72) 환자가 많은 것으로 나타났다. 연령대는 10대 남자 청소년이 가장 많았으며, 환자 10명 중 3명 이상이 수술을 했다. 건보공단이 2010년부터 지난해까지 이 질환에 소요된 진료비 지급자료를 분석한 결과 지난해 기준 전체 진료인원은 2만2068명으로 남성 1만944명, 여성 1만1124명으로 집계됐다. 이 질환으로 인한 지난해 수술한 인원은 9471명으로, 진료인원 중 약 32.5%가 수술을 받은 것으로 나타났다. 수술인원은 2010년 33.5%에서 지난해 32.5%로 매년 감소하는 추세다. 같은 기준에서 연령별로는 남성은 10대에서 18.7%로 가장 높았으며, 여성은 40대(20.6%), 50대(19.6%) 비중이 높은 것으로 분석됐다. 연령대별 인구수를 보정한 인구 10만명당 진료인원에서는 남성은 10대 이하(68명)가 가장 많았고, 그 다음으로 여성 50~60대(54명), 여성 40대(53명) 순으로 많았다. 또한 10대 남성이 전체 평균보다 약 1.5배 이상 진료인원이 많은 것으로 집계됐다. 2010년부터 지난해까지 이 질환으로 병원을 찾은 환자들을 월별로 분석한 결과 여름철인 7~8월에 진료인원이 높게 나타났다. 고막은 외이도와 고실 사이에 위치한 직경 약 9 mm, 두께 0.1 mm의 얇은 타원형 막으로, 중이에 대한 방어벽이 되고 음파를 진동시켜 이소골에 소리를 전달하는 중요한 역할을 하는 구조다. 여러 가지 원인으로 인해 이 구조에 손상이 생겨 구멍이 발생하는 경우를 고막 천공이라고 한다. 증상으로는 난청이나 이충만감, 어지럼증, 이명, 외상성일 경우 통증, 출혈이 동반될 수 있다. 치료의 경우 크기가 작은 고막 천공은 저절로 막히는 경우가 많기 때문에 보존적인 치료와 경과 관찰을 해볼 수 있다. 한편 이번 분석은 건강보험 급여실적으로 의료급여와 비급여, 한방기관은 제외됐다. 수진기준에서 진료인원은 약국 진료건은 빠졌으며 2014년은 올해 5월 지급분까지 반영됐다.

[100번째 마당] 요양기관 수가협상 부대합의조건 데일리팜 애독자 여러분, 안녕하세요! 주말 토요일 아침마다 찾아뵙는 '친절한 기자의 뉴스따라잡기' 코너가 어느덧 100회를 맞았습니다. 스쳐가는 한 주의 이슈를 콕 찝어 기자들이 더 쉽고 자세하고 재미있게 해설해드리고자 마련했던 서비스 코너입니다만, 아직은 모자란 점 투성이입니다. 애정어린 열독 부탁드립니다. 이번 주 병의원과 약국 등 요양기관 최대 이슈는 뭐니뭐니해도 수가협상이 되겠습니다. 지난 18일부터 시작해 오는 6월 2일 새벽 시한으로 예정된 의약단체와 건보공단 간 수가협상의 클라이막스는 협상 마지막 날이 될 것입니다. 여러분, 수가가 각 단체들이 공단으로부터 확정받은 인상률을 토대로 양 자 협상과 합의를 거쳐 결정된다는 것은 잘 알고 계시죠? 물론 요양기관의 급여수입은 단순히 수가만 잘 받는다고 좌우되진 않지만, 의약단체가 해당 유형을 대표해 벌이는 치열한 협상이라는 점에서 상징적인 의미가 적지 않다 할 수 있어요. 오늘은 현재 수가협상 이슈 중에서도 중심에 있는 부대합의조건(부대조건)을 설명해보려 해요. 명목상 부대조건은 보험자와 공급자 간 협상을 원활하고 원만하게 진행하기 위한 '윤활유' 역할로서, 상호 발전을 도모하기 위해 제안되는 협상 단서입니다. 병·의원, 약국, 치과, 한방 등 유형별로 제각각 벌이는 수가협상이 시작된 이후, 보험자와 공급자는 협상 테이블 안팎으로 갈등이 심했지요. 이들을 대표해 협상을 벌이는 각 의약단체들과 건보공단 간 합의를 보기 위한 매개체가 절실했던 시절입니다. 특히 진료비 비중이 가장 큰 병·의원(병협·의협) 유형이 협상 테이블을 박차고 결렬을 선언하면서 복지부 산하 최종 의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)에 회부되는 일이 비일비재했어요. 그 여파로 건보공단은 협상력 부재 논란에 휩싸이게 되죠. 결국 공단은 상호 신뢰를 쌓고 합의의 계기를 만들 수 있는 수단으로 부대조건을 생각하게 됩니다. 쉬운 '허들' 하나만 넘으면 예정된 인상률에 '+α'를 덧붙여주겠다는 얘기였어요. 공급자 입장에선 말싸움만 벌이다가 건정심에 회부돼 골치를 앓느니, 차라리 그 편이 낫다는 판단을 하기도 하고, 때로는 그 반대 입장을 고수하기도 하면서 현재에 이르게 됐죠. 시간에 따른 부대조건의 역사는 추후 기사로 설명드릴 기회가 있을 테니, 이번에는 부대조건의 변화 양상에 대해 말씀드릴게요. 올해 벌이는 협상에서 그 특성이 가장 두드러지고 있거든요. 자, 가상의 공간을 상상해봅시다. 여기는 뷔페 레스토랑이에요. 우리 일행은 총 5명. 식성도 제각각, 몸집도 제각각, 나이도 제각각이죠. 누군가 우리에게 "단 1시간동안 여기 있는 음식 중 가장 먹고 싶은 것을 골라오시오"라고 말했어요. 이들이 가져온 음식은 케이크, 라면, 도너츠, 과일 등 그야말로 제각각이었어요. 다음 해에 우리 일행은 또 다시 그 레스토랑에 찾아갔어요. 그런데 이 곳이 고기부페집으로 바뀌었네요. 우린 각각의 취향에 맞게 스테이크, 소고기, 돼지고기, 닭고기, 돈가스를 먹기로 했어요. 여기서 극명한 차이는 뭘까요? 바로 '따로 또 같이'일 겁니다. 바로 이게 이번 수가협상 부대조건의 특성이라고 할 수 있겠습니다. 과거 부대조건은 단순 '윤활유' 역할에 그쳐 사실상 쓸모없는 요식행위 형식도 있었고, 불이행 시 페널티 또한 제대로 설계되지 않아 아무도 책임지지 않은 채 '+α'만 남발되기도 했어요. 공단은 이제 이 부대조건의 형식을 바꾸기로 했어요. 큰 틀에서 대전제를 명확히 하되 각 유형별 특성을 존중해 대전제의 색깔을 유지하는 세부 부대조건을 체결하기로 했죠. 지난해 유형 간 고리를 걸었다가 공급자 측 전략에 휘말렸던 전례까지 합쳐 아예 견고하게 구상한 모양입니다. 이번 부대조건은 지난해 두드러진 이슈로 부상한 목표관리제입니다. 지난해에는 '이름만 바꾼 총액계약제' '짝퉁 총액제'로 불리우며 의약단체들을 아연실색하게 했다면, 이번에는 조금 다른 모양새입니다.(목표관리제에 대한 더 자세한 설명은 2014년 6월 7일자 '뉴스따라잡기 59회-물은 단 한 통…아껴 마실까? 더 많이 요구할까?'편을 참조해주세요.) 지난해 공단이 제안한 목표관리제와 비교해볼까요? 공단은 지난해 의약단체들에게 전유형 타결을 전제로 목표관리제 부대조건을 내걸었어요. 5개 단체 중 어느 한 유형이라도 부대조건을 하지 않겠다고 선언하면, 나머지 모든 유형의 목표관리제도 자연 소멸되는 원리였지요. 이 기전을 공급자 측에 설득할 기회라도 얻고자 했던 공단의 전략이었지만, 결국 덧에 걸리고 말았어요. 그래서 공단은 이 고리를 아예 없앴습니다. 한 유형이 목표관리제 조건을 받지 않더라도, 나머지 유형과는 합의하기 위해서죠. 부대조건 내용 또한 각 유형별 '맞춤'으로 설계해 효용성을 높일 계획입니다. 다만 목표관리제가 큰 틀에서 재정을 절감하는 것이고, 행위별 수가체계인 상황에서 재정 절감은 곧 의료계의 행위량 통제로 이어질 수 있다는 점에서 합의의 가능성에 대해서는 협상단 모두 신중한 입장입니다. 그러나 유의미하고 두드러진 '+α'를 받아내고, 제로섬 협상 우위를 점할 수 있다는 점에서 비교적 행위량에 자유로운 유형의 협상단은 주판알을 튕기고 있습니다. 점점 더 고차원으로 발전하는 부대조건, 이에 맞딱뜨린 의약단체 협상단의 최후의 활약을 기대해봅니다.