[데일리팜=정흥준 기자]정부가 2차 치료에만 보험이 적용되는 골형성촉진제를 1차 치료제로 급여 확대하는 방안을 적극 검토하겠다고 밝혔다.급여 확대 요구가 현재 심평원에 접수돼 논의가 시작됐으며, 약평위를 통해 초고위험군 등 급여 확대 범위 설정을 검토할 계획이다.골형성촉진제는 암젠의 이베니티(로모소주맙), 한국릴리의 포스테오(테리파라타이드)가 대표적인 약제다. 작년 학회 지침 마련에 이어 급여 확대 요구까지 잇따르면서 대표 약제들에도 순풍이 불고 있다.  김은희 복지부 보험약제과 사무관.15일 복지부 보험약제과 김은희 사무관은 김윤 더불어민주당 의원이 주최한 국회 정책토론회에서 골다공증 치료제 급여 범위는 지속적인 확대 추세에 있다고 설명했다.김 사무관은 “골다공증 치료 후 골감소증이 된 경우 급여에서 바로 제외하지 않고, 최대 2년까지 급여 적용이 가능하도록 확대하기도 했다. 이로 인해 폐경 여성 환자의 의료비 부담이 줄었다는 평가를 받았다”고 했다.골형성촉진제는 아직 논의 시작 단계에 있지만, 치료 접근성 제고를 위해 적극 검토하겠다는 입장이다.김 사무관은 “골형성촉진제를 1차 치료제로 확대해달라는 제안이 최근 심평원에 신청이 들어왔다. 접수가 된지 얼마 되지 않아 깊게 검토하지는 못했다”면서 “심평원에서 진료지침, 교과서를 충분 검토하고 전문가 자문회의를 거쳐 충분 검토할 것”이라고 말했다.김 사무관은 “임상적 유용성, 비용효과성이 있는지 면밀히 살펴보고 건정심을 통과해서 고시가 돼야 하는데 아직 검토 시작 단계”라며 “앞으로 논의를 이어가면서 학회 의견을 충분히 수렴해 급여적정성이 있는지 검토하겠다”고 전했다.  이어 “환자들의 치료 접근성 제고를 위해 적극적으로 검토해서 원만히 절차가 진행되도록 살피겠다”고 덧붙였다.이날 김윤 의원은 급여 확대 적용범위 설정을 통해 환자 치료 접근성을 높여달라고 당부했다.김 의원은 “고위험군, 초위험군 등 급여 대상 범위를 잘 설정해주면 충분히 확대가 가능할 것”이라며 정부에 적극적 검토를 요청했다. 

서울보라매병원 신장내과 이정환 교수 발표 모습[데일리팜=황병우 기자]밴티브코리아는 11월 21~22일 양일간 국내 신장내과 및 중환자 전문의료진을 대상으로 제14회 '2025 CRRT 마스터코스'를 개최했다고 15일 밝혔다.이번 코스는 'CRRT 그 이상의 생명 유지 장기 치료(Vital Organ Therapy, beyond CRRT)'라는 주제 아래, 국내 중환자 치료의 표준을 제시하는 최신 CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy, 이하 CRRT) 가이드라인과 데이터 기반 디지털 솔루션을 통한 혁신 방안 등 CRRT 치료의 최신 치료 지견을 공유했다.지속신대체요법(CRRT)은 급성신손상(AKI) 환자가 받는 신대체요법 중 하나로, 24시간 이상 노폐물과 용질을 서서히 제거하는 혈액투석 방법이다.  CRRT는 혈역학적으로 불안정한 중환자에서 저혈압, 고칼륨혈증, 폐부종과 같은 합병증 발생 위험을 낮추고, 대사성 산증을 개선하며 노폐물 및 염증 관련 물질 제거에 유리하다.마스터 코스의 첫 번째 세션에서 서울보라매병원 신장내과 이정환 교수는 ‘2025 지속신대체요법을 위한 근거 중심 임상 진료 지침(2025 Evidence-based Clinical Practice Guideline for Continuous Kidney Replacement Therapy)’를 주제로 강연하며 CKRT 치료 표준화의 필요성과 주요 개정 내용을 공유했다.이 교수는 "에크모(ECMO, 체외막산소공급장치) 적용 환자를 포함한 중증 급성신손상 환자의 증가 추세에도 불구하고, 표준화된 진료지침의 부재로 의료기관별 진료과별 CKRT 치료 패턴에 차이가 많아 환자의 예후 증진을 위한 표준 진료 지침 마련이 필요했다"고 설명했다.또 그는 "최신 연구결과를 반영하여 CKRT 치료의 효용성을 확인하고 다양한 특수 상황에서의 CKRT 적용 원칙을 정립하기 위해 다학제 전문가 연구그룹을 구성하여 ‘2025 CKRT 진료지침’ 개발을 추진했다"고 말했다.이번 진료지침의 주요 내용으로는 ▲급성신손상 중환자의 CKRT 시작을 환자 임상 상태 기반으로 개별화해 혈역학 불안정 환자에게는 간헐적 투석 대신 CKRT를 우선 고려하고 ▲CKRT 치료 중 합병증 방지를 위해 폭실리움인산액(Phoxilium) 등 인 함유 투석액 사용을 고려하는 등 급성신손상 중환자에서 CKRT 적용 기준 및 방법을 과학적 근거 기반으로 표준화했다.이어진 세션에서 세브란스병원 신장내과 김형우 교수는 'CRRT 혁신: 미래 치료 우수성 및 질 향상을 위한 데이터 기반 통찰력(Innovating CRRT Data-Driven Insights for Future Therapeutic Excellence and Quality Enhancement)’를 주제로 CRRT 치료에서 데이터 기반 디지털 솔루션의 필요성과 혁신 방안을 제시했다.김 교수는 "현재 간호사는 근무 중 최대 1,000개의 알람을 처리하고, 전체 업무 시간의 약 56%를 차팅 및 조정 업무에 소비하는 등 과부하 상태에 있다"며 "특히, 의료 전문가(HCPs)가 시간당 평균 16분(8시간 근무 기준 2시간 이상)을 CRRT 데이터를 전자의무기록(EMR)에 수기로 기록하는 데 소모하는 비효율과 기록 오류 위험이 크다"고 지적했다.김 교수는 이와 같은 현장의 과부하를 해소하는 대안으로 밴티브의 디지털 헬스 솔루션인 ‘트루뷰커넥트(TrueVueConnect)’를 소개했다.김 교수는 "트루뷰커넥트(TrueVueConnect)는 밴티브가 개발한 디지털 헬스 솔루션으로, 중환자실(ICU)에서 프리즈맥스(PrisMax) 시스템 데이터의 잠재력을 활용할 수 있도록 지원한다"며 "디지털 연결성을 통해, 프리즈맥스(PrisMax)에서 생성된 CRRT 데이터가 자동으로 전자의무기록(EMR)과 연결되며, 이를 통해 중환자실에서는 데이터를 기반으로 CRRT 품질 개선을 기대할 수 있다"고 밝혔다.임광혁 밴티브코리아 대표는 "밴티브는 '생명 연장으로, 더 넓은 가능성을 향해'라는 사명 아래, 생명유지에 필수적인 장기 치료에 초점을 맞춰 주력하고 있다"며 "유서 깊은 CRRT 마스터코스를 통해 2025 국내 진료지침 개정에 따른 CRRT 치료의 질 향상 방안을 마련하는 계기가 되었다는 점에서 의미가 크다"고 전했다.

JW중외제약이 고혈압과 이상지질혈증을 동시에 관리할 수 있는 3제 복합제 ‘리바로하이정(성분명 피타바스타틴·암로디핀·발사르탄)’을 출시했다고 2일 밝혔다.리바로하이정은 이상지질혈증 치료제 피타바스타틴과 고혈압 치료제 암로디핀·발사르탄을 한 제형으로 구성한 제품으로, 혈압과 저밀도지단백 콜레스테롤(LDL-C)을 동시 조절하도록 설계됐다. 국내에서는 최초의 피타바스타틴 기반 3제 복합제다. 총 6개 용량이 마련돼 환자의 혈압·지질 수치 및 동반 질환에 따라 맞춤 투여가 가능하다.핵심 성분인 피타바스타틴은 다수의 국내외 연구에서 신규당뇨병(NODM) 발생 위험이 스타틴 계열 중 가장 낮은 것으로 보고돼 혈당 안전성이 주목받아왔다. 일부 연구에서는 피타바스타틴 투여군의 당뇨병 발생 위험이 대조군 대비 유의하게 감소한 결과도 확인됐다.임상시험에서도 리바로하이정은 대조군(피타바스타틴+발사르탄, 발사르탄+암로디핀) 대비 LDL-C와 수축기·이완기 혈압을 모두 유의하게 감소시켰다. 투여 8주 시점에서 LDL-C는 대조군보다 38.3% 낮아졌으며, 수축기 혈압(SBP)은 22.1mmHg, 이완기 혈압(DBP)은 9.8mmHg 감소해 두 질환의 동시 조절 효과가 입증됐다. 안전성 또한 양호한 결과를 보였다.대한고혈압학회 ‘2022년 고혈압 진료지침’은 당뇨병 및 당뇨병 전단계가 고혈압 환자의 주요 심뇌혈관 위험 요인임을 명시하고 있다. 혈압·지질 조절과 더불어 혈당 악화 방지가 중요하다고 강조한다. 특히 일부 베타차단제와 이뇨제는 혈당에 부정적 영향을 미칠 수 있어 혈당 상승 위험이 있거나 대사증후군을 동반한 환자에게는 혈당 영향이 적은 약제 선택이 권고되고 있다.JW중외제약은 출시를 기념해 지난달 29~30일 윈덤그랜드부산호텔에서 심포지엄을 개최했다. 순환기·내분비대사 분야 의료진이 참석해 리바로하이정의 임상적 유용성 및 혈당 안전성에 대해 논의했다.나진오 고려대학교 구로병원 심혈관센터 교수는 ‘피타바스타틴 기반 3제 복합제를 통한 고혈압·이상지질혈증 통합 관리’를 주제로 강연하며 “리바로하이의 임상은 심부전 및 심근경색 관련 예후 개선 가능성을 포함해 폭넓은 치료 적용 가능성을 보여준다”며 “고혈압과 이상지질혈증을 동시에 가진 환자의 치료 선택 폭을 넓힐 것”이라고 말했다.권우찬 강북삼성병원 순환기내과 교수는 ‘고혈압 환자의 혈당 관리 중요성’ 강연에서 “리바로하이의 발사르탄은 내당능장애 환자의 신규 당뇨병 발생률을 낮춘 바 있으며 피타바스타틴 역시 용량 증량 시에도 신규 당뇨병 위험을 높이지 않은 연구 결과가 보고돼 있다”며 “임상에서도 중대한 이상반응이 보고되지 않았다”고 평가했다.JW중외제약은 피타바스타틴의 혈당 안전성 기반 차별화를 바탕으로 당뇨병·대사증후군을 동반한 고혈압·이상지질혈증 환자를 중심으로 마케팅을 전개할 계획이다.JW중외제약 관계자는 “국내 최초 피타바스타틴 기반 3제 복합제 출시로 두 질환을 동반한 환자에게 새로운 치료 옵션을 제공할 수 있게 됐다”며 “리바로 패밀리와 함께 심혈관·대사질환 영역에서 차별화된 치료 선택지를 제시하겠다”고 말했다.

[데일리팜=김진구 기자] 당뇨병 치료제 시장의 확대와 함께 국내제약사들이 혈당측정기 사업에도 박차를 가하는 모습이다.최근 대세로 떠오른 연속혈당측정기(CGM) 영역에선 국내외 의료기기업체와 손을 잡는 방식으로 대웅제약·휴온스·한독이 경쟁 중인 가운데 동아에스티가 경쟁 합류를 예고했다. 여전히 수요가 큰 자가혈당측정기(BGM) 시장에선 유한양행이 최근 시장에 신규 진입했고 녹십자엠에스가 신제품 발매로 입지를 강화하고 있다.제약사들이 혈당측정기에 주목하는 이유는 당뇨 영역에서 치료제와의 시너지가 가능하기 때문이다. 각 제약사가 보유한 당뇨병 치료제와의 연계를 통해 통합 관리 플랫폼의 구축이 가능한 데다, 소모품이나 센서를 주기적으로 교체하는 구조로 혈당측정기 자체 매출도 확보할 수 있다는 분석이다.국내 연속혈당측정기 시장, 제약사-의료기기업체 협업 경쟁22일 제약업계에 따르면 동아에스티는 최근 아이센스와 연속혈당측정기 ‘케어센스 에어’ 전문가용 판매 계약을 체결했다. 아이센스는 전문가용 연속혈당측정기를 동아에스티에 공급하고, 동아에스티는 국내 병의원을 대상으로 영업·마케팅과 유통을 담당한다.이번 협약으로 동아에스티는 국내 연속혈당측정기 시장에 새롭게 뛰어들었다. 이를 통해 기존에 시장에 진출한 대웅제약·휴온스·한독과의 경쟁에 나선다. 국내제약사들은 의료기기 업체와 손잡고 제품을 판매하는 방식으로 연속혈당측정기 시장에서 경쟁 중이다. 휴온스는 2018년부터 글로벌 헬스케어 기업 덱스콤과 손잡고 연속혈당측정기 '덱스콤 G' 시리즈를 국내 판매하고 있다. 대웅제약은 애보트와 협력해 2020년 이후 ‘프리스타일 리브레’를 판매 중이다.한독은 지난 2024년 4월 아이센스와 연속혈당측정기 ‘바로잰 Fit’의 국내 영업·마케팅 계약을 체결했다. 아이센스는 동일 제품을 동아에스티와 한독을 통해 각각 공급한다. 동아에스티를 통해 자체 브랜드인 케어센스 에어의 전문가용 제품을, 한독을 통해선 별도 브랜드로 바로잰 Fit를 판매한다.연 700억원 규모 CGM 시장…최근 급성장하며 신제품 경쟁↑연속혈당측정기는 피부에 삽입하는 바늘이 달린 '센서'와 측정 혈당 값을 전송하는 '트랜스미터'로 구성돼, 연속적인 혈당 변화를 스마트폰 앱으로 관찰할 수 있다. 정확한 혈당 측정은 물론 적극적이고 효율적인 당뇨 관리가 가능하다.시장 규모는 연 700억원 규모로 추산된다. 전반적으로는 휴온스-덱스콤과 대웅제약-애보트가 주도하고, 나머지 제품들이 추격하는 양상이다.최근 시장이 급성장하면서 경쟁이 더욱 치열해지고 있다. 앞다퉈 업그레이드 제품을 발매하며 입지 강화에 나서고 있다. 휴온스와 덱스콤은 지난해 1월 덱스콤 G7을 발매했다. 기존 모델 대비 크기가 작아졌고, 시스템 예열 시간이 단축됐다. 2023년 11월엔 카카오헬스케어와의 판매협력 계약을 통해 영향력을 더욱 확대했다. 대웅제약과 애보트는 지난해 6월 사용 편의성이 개선된 ‘프리스타일 리브레2’를 발매했다. 한독과 아이센스 역시 올해 5월 실시간 혈당 모니터링 기능 등이 추가된 업그레이드 제품을 발매했다.신규 업체의 시장 진입도 예상된다. 이오플로우는 지난해 중국 당뇨 전문 의료기기업체인 시노케어와 연속혈당측정기를 국내 독점 공급하는 계약을 체결했다. 이후 3~4개 제약사와 국내 유통을 두고 협상을 진행했다. 유엑스엔도 연속혈당측정기 개발이 마무리 단계인 것으로 알려졌다. 제품 개발이 완료될 경우 국내제약사와의 협업이 전망된다.자가혈당측정기 경쟁도 지속…유한양행 시장 신규 진입시장에선 자가혈당측정기(BGM)의 존재감도 여전히 크다. 연속혈당측정기와 달리 환자가 매번 직접 채혈한 뒤 혈당을 측정해야 하지만, 오랜 기간 당뇨병 환자들이 혈당을 측정해왔던 방식인 데다 경제적으로 저렴하기 때문에 높은 수요가 유지되고 있다.관련 업체들도 꾸준히 신제품을 선보이며 경쟁력을 강화하고 있다. 녹십자엠에스는 지난 20일 ‘GC Fit 혈당측정기(GGP-100)’를 출시했다. 기존 제품과 대비해 측정 정확도와 사용 편의성을 개선한 제품이다. 동시에 원가를 절감해 수익성을 높였다.유한양행은 지난 6월 ‘유한당체크’라는 제품을 발매하며 혈당측정기 사업에 새롭게 뛰어들었다. 오상헬스케어가 개발하고 유한양행이 판매하는 제품으로, 시중 제품 대비 사용 편의성을 개선했다. 유한양행은 이 제품을 중심으로 디지털 당뇨 관리 플랫폼을 구축하고, 향후 연속혈당측정기와 같은 연계 서비스 영역으로의 확장 가능성을 모색한다는 방침이다.제약업계, 약물·기기 연계한 당뇨병 통합 관리 강화제약사들이 혈당측정기 사업에 뛰어드는 배경으로 당뇨병 치료제 사업과의 시너지가 꼽힌다. 전국적 판매망을 보유한 상황에서 기존의 영업 네트워크를 활용한 판매가 가능하다. 또한 혈당측정기를 통한 당뇨병 진단·관리에서 자사 의약품 처방으로 이어지는 선순환 구조를 구축할 수 있다.혈당측정기 자체 사업성도 높다는 분석이다. 혈당측정기 제품 특성상 소모품과 센서를 주기적으로 구매해야 하기 때문이다. 실제 대웅제약은 지난해 프리스타일 리브레를 통해 300억원 가까운 매출을 올렸다. 한독은 바로잰과 바로잰Fit으로 지난해 약 200억원의 매출을 기록했다. 휴온스는 올해 2분기 덱스콤G7이 분기 최대 매출을 기록했다고 설명했다.처방현장에서 혈당측정기의 쓰임새가 확대되고 있다는 점도 배경으로 지목된다. 최근 1형 당뇨병에 급여가 적용됐고, 2형 당뇨병 급여에 대한 목소리가 높아지는 추세다. 대한당뇨병학회는 '2025 당뇨병 진료지침' 개정을 통해 연속혈당측정기 사용 권고 수준을 기존의 '제한적 권고'에서 '일반적 권고'로 상향 조정했다. 중증 2형 당뇨병 환자로 연속혈당측정기 급여가 확대될 경우 약 150만명이 혜택을 받을 것으로 예상된다.중장기적으로는 디지털 헬스케어 영역으로의 확대를 노리고 있다. 최근 당뇨병 관리는 약물 처방에서 생활습관·식단·운동까지 포괄하는 통합 솔루션으로 확장되는 추세다. 혈당 변동을 실시간 모니터링하고 약물 복용 패턴과 생활습관을 분석하는 플랫폼 구축은 디지털 헬스케어 영역에서 제약사의 장기적 경쟁력으로 이어질 수 있다는 분석이다.

[데일리팜=이탁순 기자] 식품의약품안전처(처장 오유경)는 한국의약품안전관리원(원장 손수정)와 함께 10일 '임산부의 날'을 맞아 임신 중 안전한 의약품 사용을 돕기 위해 '임부에 대한 의약품 적정사용 정보집(전문가용)'을 10일 개정·발간한다고 밝혔다.이번 정보집은 임신부와 가족이 안심하고 치료받을 수 있도록 의약 전문가가 현장에서 활용할 수 있는 최신 의약품 허가사항과 진료지침 등을 담은 실무 지침서이다.정보집에는 ▲임부의 약리학적 특성과 주요 질환·약물요법, 국내 의약품 허가사항 등 ▲감기, 입덧, 변비, 속쓰림 등 임신 중 흔하게 경험하는 증상에 대한 안전한 의약품 선택 방법 ▲비만 치료제 등 최근 관심이 높아진 의약품의 최신 안전정보 ▲고혈압, 심장병, 갑상선 질환 등 만성질환이 있는 여성 환자의 임신 계획 시 복용하는 의약품 조정 방안 등 최신 의약학 정보를 폭넓게 담았다.또한 임신부에게 다빈도로 사용되는 250개 약 성분에 대한 최신 안전성 정보를 상세히 수록했고, 각 성분별 효능·효과, 용법·용량, 임부와 관련된 주의사항 등을 표로 구성해 의약품 사용 전 필요한 정보를 손쉽게 확인하고 환자의 복약 상담에 활용할 수 있도록 했다.임신 기간에는 혈장량, 심박출량, 자궁 혈류 등이 증가하는 등 다양한 생리적 변화가 나타나며, 이러한 변화는 약물의 흡수·분포·대사·배설에 큰 영향을 미친다. 특히 임신 시기별 약동학·약력학 변화가 다르므로 시기별 특성을 고려한 적절한 약물 선택과 투여방법 결정이 중요하고 ▲투여 시기 ▲투여 방법 ▲위해성-이익 균형이 종합적으로 평가되어야 하며, 태아 위험도는 약물 성분, 투여 용량, 기간, 병용 여부 등에 따라 달라질 수 있다.임신기간 동안 감기 치료는 비임신 환자와 동일하게 충분한 휴식을 취하고, 탈수를 방지하기 위해 수분을 섭취하거나 적절한 습도를 유지하는 것이 중요하다. 다만, 임신 초기 38℃ 이상 고열이 지속되면 태아 신경계에 영향을 줄 수 있으므로, 필요시 '아세트아미노펜' 성분 해열진통제를 복용할 수 있다. 감기 증상 중 ▲콧물·코막힘에는 '세티리진', '클로르페니라민' ▲기침에는 '덱스트로메토르판' 성분 의약품을 복용할 수 있다.두통 등 통증에는 증상 완화를 위해 휴식과 수면을 우선 권장하며, 필요시 '아세트아미노펜'을 복용할 수 있으나 복용량은 하루 4000mg를 넘지 않아야 한다. 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs: 이부프로펜, 나프록센 등)는 임신 20~30주에는 최소량·최단기간만 사용하고, 30주 이후에는 사용하지 않는 것이 좋다.임부에게 자주 발생할 수 있는 변비 증상을 개선하기 위해 수분 섭취와 생활습관 개선이 우선이며, 증상이 지속되면 '락툴로즈' 또는 '차전자피' 성분 의약품을 복용할 수 있다.임신부의 체중 관리는 임신 중 만성질환 예방에 도움이 되지만, 체중이 감량될 정도의 다이어트는 태아의 저성장을 유발할 수 있다. 특히, 일부 성분(예. 토피라메이트) 의약품은 태아 기형 유발과 관련돼 있으므로 이러한 성분이 들어간 다이어트 보조제는 권장하지 않는다.식약처는 임신 중 약물 사용은 반드시 의사·약사 등 전문가와 상담 후 결정하여야 하며, 임신 중 의약품 사용은 임부와 태아의 건강에 직결되는 만큼 사용하고자 하는 의약품에 대한 안전성 정보를 충분히 확인하고 모체와 태아에게 기대되는 유익성과 위해성을 종합적으로 평가할 필요가 있다고 강조했다.식약처 관계자는 "이번 정보집 발간이 임신부의 안전하고 효과적인 의약품 사용에 도움을 주고 의약 전문가가 최신의 복약 정보를 제공하는데 기여할 수 있기를 기대한다"며 "앞으로도 우리 사회의 미래를 열어주는 임신한 여성과 그 태아의 건강을 지키기 위한 안전정보를 지속적으로 제공하겠다"고 밝혔다.정보집 개정판은 '식약처 대표 누리집(www.mfds.go.kr) → 법령정보 → 자료실 → 안내서/지침'과 '한국의약품안전관리원 누리집(www.drugsafe.or.kr) → 교육·홍보 → 자료실'에서 확인할 수 있다.

[데일리팜=황병우 기자] 당뇨병 치료가 혈당 조절에서 '맞춤형 전략' 시대로 전환됐다.대한당뇨병학회가 2025년 진료지침에서 메트포르민 우선 권고를 삭제하고, 환자 특성과 동반질환에 따른 초기 치료제 선택을 권고하면서 GLP-1RA 계열 오젬픽(세마글루타이드) 급여 필요성도 주목받고 있다.데일리팜과 만난 최성희 분당서울대병원 내분비대사내과 교수(대한당뇨병학회 홍보이사)는 환자 개별 특성에 맞는 치료 전략 구현을 위한 보험제도의 뒷받침을 강조했다.대한당뇨병학회, 맞춤형 시대 연 진료지침 개정 2025년 개정 대한당뇨병학회 진료지침은 그간 당뇨병 치료의 기본으로 여겨졌던 메트포르민 1차 치료 권고를 과감히 삭제하고 환자 맞춤형 치료 방향으로 전환됐다.최성희 분당서울대병원 내분비대사내과 교수개정안은 단순 혈당 조절을 넘어 동반질환(심혈관·신장)까지 고려하는 환자 맞춤형 치료로 방향을 전환했다. 환자의 병태와 임상특성에 따라 환자 상태에 따라 메트포르민을 꼭 먼저 사용할 필요가 없고, 경우에 따라 초기부터 병용치료를 고려할 수 있다.이러한 변화를 놓고 최 교수는 "당뇨병 환자는 매우 다양한 상황을 가지고 메트포민을 잘 복용하지 못하는 환자도 실제 존재한다"며 "신기능 저하나 비만 등 환자 개별 상태에 따라 메트포민을 꼭 먼저 사용할 필요가 없고, 심할 경우 처음부터 병용치료를 고려할 수도 있다"고 새 지침의 유연성을 강조했다.최 교수에 따르면, 실제 임상에서는 일부 환자에서 메트포민 투여가 어려우며, 신기능 저하·심부전·고도비만 등 환자 동반질환에 따라 GLP-1 유사체나 SGLT-2 억제제가 1차 옵션으로 부상해 왔다.학회는 그간 단순 혈당 강하 중심 치료에서 벗어나 고혈압·고지혈증처럼 동반질환까지 포괄적으로 관리하는 패러다임을 추진해 왔다.그는 "신장 기능 저하 환자, 심부전 환자, 비만이나 고도비만 환자군에서 GLP-1RA나 SGLT-2 억제제의 역할 그리고 임상연구의 가치가 점점 더 커지고 있어, 이번 진료지침 개정은 해당 합병증을 동반한 당뇨병 환자군에서 더욱 중요한 의미를 지닌다고 볼 수 있다"고 설명했다.최근 비만 연관 당뇨병 환자가 늘면서 치료 패러다임도 재편되고 있다. 최 교수는 당뇨병·비만 팩트시트 발간 등을 예로 들며 젊은 세대의 비만 심각성을 지적했다.특히 20~40대 젊은 층에서 비만형 당뇨병 환자가 급증하고 있으며, 이 중에서도 젊은 남성의 비만율이 두드러진다는 것이다.최 교수는 "환자 맞춤형 치료 실현을 위해서는 조기에 위험환자를 발견해 적극 치료하는 것이 관건"이라며 "당뇨병과 비만을 동시에 관리할 수 있는 세마글루타이드 계열 항비만제가 당뇨 치료제로 파생된 만큼, 비만도를 조기에 잡아주는 것이 만성합병증을 예방하는 열쇠"라고 전했다.임상 근거가 입증한 오젬픽 가치…"비만 당뇨 혜택 기대"이렇듯 비만형 당뇨환자가 증가하는 상황에서 세마글루타이드 제제 오젬픽의 역할도 주목받고 있다.최 교수는 "오젬픽은 비만형 당뇨병 환자에서 고려할 수 있는 약제로 기존 치료제들은 비만형 당뇨환자에서 체중 감소 효과가 제한적이었는데, 오젬픽은 혈당 강하뿐 아니라 체중 감량 효과에서도 월등히 우수하다"고 말했다.실제로 SUSTAIN 연구 시리즈(1~9상)에서 오젬픽은 기존 DPP-4 억제제나 설폰요소제, 심지어 다른 GLP-1 제제·인슐린을 사용하던 환자군에서 당화혈색소(HbA1c)와 체중을 의미 있게 개선한 것으로 나타났다.최 교수는 "비만형 당뇨환자에서 기존 약제 조합보다 오젬픽을 포함한 조합이 훨씬 우수하다는 것이 여러 연구로 증명됐다"며 "또 최근 발표된 FLOW 연구를 통해 GLP-1RA 계열 약제에서 신기능 보호 효과가 있을 것으로 예측만 해왔던 것을 대규모 임상연구로 입증했다는 점에서 매우 인상 깊었다"고 언급했다.FLOW 연구는 신기능 자체에 초점을 맞춰 직접 살펴본 연구로 연구결과 오젬픽은 추정 사구체여과율(eGFR)이 떨어지는 속도, 말기 신부전(ESRD)으로 진행하는 비율 등 신장 관련 1차 복합 평가변수 발생위험을 24% 정도 감소하는 것으로 나타났다.나아가 동맥경화성 심혈관질환 위험이 큰 당뇨병 환자에게도 오젬픽의 강점이 크다고 평가했다.그는 "비만이나 고도비만을 동반한 당뇨환자는 죽상경화성 심혈관질환 발생 위험이 매우 높은데, 오젬픽은 이 분야에 대한 훌륭한 임상 데이터를 모두 갖추고 있다"며 "비만이나 심혈관계 질환 등 여전히 해결되지 않은 의학적 미충족 요구가 있는 당뇨병 환자에게 오젬픽이라는 큰 무기가 생긴 것이라고 생각한다"고 평가했다.비급여 따른 접근성은 허들…기준 제한 없는 급여 강조오젬픽은 현재 국내에서 당뇨병 치료제로 허가돼 있지만 비급여 상태다. 이 때문에 치료제의 효과와 별개로 높은 비용 부담이 존재한다.최 교수는 "제2형 당뇨병 환자에 있어 오젬픽 급여 적용은 매우 필요한 상황으로 오젬픽을 비급여로 사용하기에는 환자들은 대부분 경제적으로 부담이 큰 경우가 많다"며 "비만도 중요하지만 당뇨병 환자에서는 반드시 급여 영역으로 들어와야 하고, 다양한 치료제와 병용할 수 있도록 급여 기준을 열어주는 게 중요하다"고 말했다.이에 한국노보노디스크는 2025년 상반기 오젬픽의 건강보험 급여를 재신청했다. 과거 건강보험심사평가원과 협의 끝에 약가에서는 합의점을 찾았으나, 공급 불안정으로 최종 협상을 철회했던 것을 고려하면 이번에는 긍정적 전망도 존재한다.오젬픽 급여 논의와 관련해 최 교수는 당뇨병 환자의 맞춤형 치료를 위해 급여 기준에 제한을 두어서는 안 된다고 강조했다.현재 유일하게 급여가 되는 GLP-1RA 계열 약제인 둘라글루타이드 같은 경우에도 급여로는 메트포민이나 설폰요소제 정도밖에 병용이 안 돼 한계가 존재하는 상황.오젬픽이 급여가 적용된 이후 충분한 효과를 보기 위해서는 기존에 쓰던 당뇨병 치료제에 자유롭게 병용하여 추가적인 효과를 보고, 환자 상황에 따라 다시 병용 약제를 줄여가면서 치료를 진행하는 환경이 마련되어야 한다는 의견이다.최 교수는 "고혈압에서는 약제를 4개까지 병용해 쓰는데, 당뇨병은 병용 약제가 2개 정도로만 제한되고 있어 한계가 크다"며 "최소한 현재 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제같이 흔히 쓰이는 대표적인 당뇨병 경구제들과는 반드시 병용할 수 있어야 한다"고 전했다.이어 그는 "오젬픽에 급여를 적용하는 데 있어 기존 비슷한 계열의 약제와 유사한 기준으로 급여 적용 자체를 시작하는 것도 물론 중요하지만, 실제로 약제가 가지고 있는 근거에 맞게 다양한 약제와 자유롭게 병용할 수 있도록 하는 것이 훨씬 효과를 높일 수 있는 방향이라고 생각한다"고 밝혔다.최 교수는 이번 인터뷰를 마무리하며 "당뇨병은 단순히 혈당만 높은 질환이 아니라 다양한 대사합병증이 복합적으로 얽혀 있는 질환"이라며 재차 환기했다.그는 "다양한 연구 결과를 바탕으로 의료진이 충분한 근거를 가지고 치료제를 조합할 수 있고, 가이드라인에 부합한다면 보험이 다양한 치료 옵션을 뒷받침 해야한다"며 "앞으로도 과학적 근거가 충분하다면 정부와 제약회사가 더 과감하게 협상에 나서 국내 환자들이 첨단 치료제 혜택을 누릴 수 있도록 해야한다"고 당부했다.

[데일리팜=어윤호 기자] 소아청소년 비만에 대한 적극적인 관리의 필요성이 점차 대두되고 있다. 이와 함께 적절한 약물요법 활용에 대한 관심도 증가하는 추세다.우리나라는 대한비만학회의 '2020 비만 진료지침'에 따라 소아청소년의 비만치료는 식사·운동·행동치료를 포함한 생활습관교정을 통해 적정체중을 유지한다. 하지만 이러한 교정에도 지속적인 체중증가를 보이고 동반질환이 조절되지 않을 때 약물요법과 수술요법 병행을 권고한다.단 현재 12세 이상 비만청소년의 약물치료는 비만상태와 치료 시 성장상태를 고려해 매우 제한적으로 이뤄진다. ▲고도비만청소년에서 합병증이 동반된 경우나 ▲제2형당뇨병 등 심혈관대사질환 가족력이 있는 경우 ▲집중적인 식이·행동요법으로도 체중이나 합병증이 조절되지 않을 경우 GLP-1 계열 약물인 '삭센다(리라글루타이드)'와 '위고비(세마글루타이드), 지방흡수억제 기전의 '제니칼(오르리스타트)', 식욕억제 기전의 '큐시미아(펜터민, 토피라메이트)' 등 약물의 처방을 권장하고 있다.◆약물치료가 필요한 소아청소년 비만환자 비율2020년 코로나바이러스 감염증(COVID-19) 발생으로 학생들의 등교 및 외출이 제한됨에 따라 코로나 이전에 비해 활동량이 감소했고, 이로 인해 청소년의 비만 확산이 심화됐다.소아청소년 비만 또한 성인 비만과 마찬가지로 고혈압, 이상지질혈증, 제2형 당뇨병, 비알코올성 지방간 질환, 폐쇄성 수면 무호흡증, 다낭성난소증후군, 우울증을 포함한 정신질환과 같은 다양한 동반질환 발생과 관련이 있다. 또한 고도비만의 아동에서는 심근경색 또는 동맥경화증보다 심각한 심혈관대사 질환이 보고되고 있다.일반적인 원칙으로 10% 정도의 체중감소와 유지를 비만치료의 목표로 권고하고 있지만, 요요현상에 따라 체중감소 후 대개 1년 이내 감량된 체중의 1/3~2/3이 회복되며, 5년 이내는 95% 이상이 회복되는 것으로 관찰된 바 있다.따라서 식사요법, 운동요법과 같은 비약물요법에도 불구하고 3~6개월 뒤에 기존체중의 5% 이상 감소되지 않는다면 적극적인 약물치료를 고려해볼 수 있으며, 약물 사용 후 3개월 내에 5% 이상의 의미 있는 체중감소가 없다면 새로운 치료전략에 대한 계획이 필요한 상황이다.결국, 소아청소년 비만의 1차 치료방안은 생활습관 개선 요법이지만, 이 방법으로 체중감량에 성공을 거두지 못한 환자에게는 고도비만 수술 치료 전에 약물치료요법이 최선의 선택이 될 수 있다.비만 약물요법 대상자는 체질량지수가 95백분위수 이상이면서 체중과 관련된 동반질환이 있거나 동반 질환 유무와 관계없이 체질량지수가 95백분위수의 120% 이상인 경우, 생활습관 개선요법에 적절하게 반응하지 않는 경우로 볼 수 있다.구체적으로 약물치료가 필요한 국내 소아청소년 비만환자의 비율은 현재는 2~3%일 것으로 예상되며, 식습관의 변화 등으로 인해 점차 5% 미만이 될 것으로 판단된다.◆제한적인 약물요법과 '큐시미아'에 대한 고찰문제는 해외와 달리, 국내에서 사용할 수 있는 비만치료제는 상당히 제한적이라는 것이다. 우리나라에서 공식적으로 12세 이상의 소아청소년에게 선택할 수 있는 약물은 제니칼과 삭센다뿐이다.이중 제니칼은 지방의 체내 흡수를 감소시키는 약물로, 경구제라는 복용 편의성에도 불구하고 복용 시 설사, 복통, 장내 가스 증가 등의 부작용이 많아 상당히 제한적으로 사용된다. 또한, 지용성 비타민 흡수가 감소할 수 있기 때문에 지용성 비타민이 포함된 종합 비타민제를 매일 복용해야 한다.미국소화기학회(AGA, American Gastroenterological Association)에서도 이러한 부작용을 근거로 2022년 발행한 성인 비만의 약리학적 개입 임상진료지침을 통해 제니칼의 사용 금지를 주문하기도 했다.큐시미아의 경우 미국에서 소아청소년에 처방이 가능하지만, 국내에서는 적응증이 없다. 이는 성분중 펜터민이 16세 이하 소아에 대한 투여 금기 약물로 지정돼 있기 때문이다.그러나 토피라메이트 복합제인 큐시미아는 비만치료 효과를 강화하고, 단일제로 투여할 때보다 각각의 용량을 줄여 부작용을 낮춘 제제로, 식사와 무관하게 1일 1회만 투여하면 된다는 강점이 있다.소아 처방에 대한 우려는 물론 안전성 때문인데, 이 역시 다양한 연구들을 통해 데이터가 축적되고 있다.성인과 소아청소년 그룹을 대상으로 진행된 펜터민과 토피라메이트 성분의 임상 약리시험 결과를 비교해보면, 유효성과 안전성 면에서 두 그룹 간 유의미한 차이가 없는 것으로 확인됐다.연구 결과, 두 성분 모두 청소년과 성인에서 약동학 특성이 유사했으며, 약물이상반응의 종료 및 발현빈도, 중증도, 그외 심각한 약물이상반응, 이상반응으로 인해 임상시험 중도 포기 비율도 두 그룹 간 유사했다. 즉, 소아청소년과 성인에서 해당 성분의 안전성과 내약성에는 큰 차이가 없다는 얘기다.이승환 서울대병원 임상약리학과 교수는 "펜터민과 토피라메이트는 청소년과 성인에서 용량-약동학-약력학-임상반응의 상관관계가 유사하므로 청소년에서 성인과 동일 용량 용법으로 투여할 수 있을 것으로 판단된다. 이상반응 역시 심각하지 않고 용량 감량이나 중단으로 해결할 수 있다"고 밝혔다.

[데일리팜=어윤호 기자] '마운자로'와 '위고비'의 등장으로 그 어느때보다 비만 관리에 대한 관심이 높아지면서, 사각지대에 대한 관심도 높아지고 있다.특히 점점 비중이 증가하는 소아 비만과 제한적인 치료옵션에서 비롯되는 치료환경 개선 필요성이 부각되는 모습이다. 전세계적으로 소아에게 가장 흔한 영양 장애가 된 비만은 성장호르몬 분비장애, 성조숙증, 다낭성 난소증후군 등의 신체적 문제와 자존감 저하 및 우울, 불안 등으로 인한 사회정서적인 측면의 문제를 초래한다.소아청소년은 지속적으로 키와 체중이 증가하기 때문에 성별 및 연령별 체질량지수(BMI, Body Mass Index)의 백분위를 이용해 비만을 진단한다.대한비만학회 비만진료지침(2022년, 8판)에서는 만 2세 이상의 소아청소년 비만 진단 시, 2017년 소아청소년 성장도표를 기준으로 체질량지수 85 백분위수 이상은 과체중, 95 백분위수 이상은 비만으로 판정하도록 권고하고 있다.◆지속 증가하는 소아청소년 비만...한국도 위험문제는 소아청소년 비만 인구의 급격한 증가 추세다.세계보건기구(WHO)와 Imperial College London이 공동 진행한 통합 분석 연구에 따르면 지난 40년간 소아청소년 인구 중 비만 인구는 10배 이상 증가했다.1975년부터 2016년까지 200개 국가의 5세 이상 연령대에서 체중과 신장 측정치 결과를 통합하여 체질량 지수(BMI) 및 비만 유병률의 경향을 분석한 결과, 소아청소년 비만율은 1975년 1% 미만에서 2016년 여아, 남아 각각 6%, 8%로 늘었다.이는 전세계적으로 비만의 영향을 받는 소아청소년의 수와 비율이 점진적으로 증가하고 있다는 것을 의미하며, 특히 중동·북아프리카, 남아시아, 동아시아, 고소득 영어권 지역은 다른 지역에 비해 소아청소년 비만 비율의 절대적 증가폭이 두드러지게 높았다.국내 소아청소년 유병률 추이전세계적인 경향과 맞물려 국내 소아청소년 비만 유병률도 지속적으로 증가하고 있다. 질병관리 청에서 발간한 '2021 국민건강통계'에 따르면 국내 6~18세 소아청소년 비만 유병률은 남자 소아청소년의 경우 제8기 유병률이 19.5%로 제5기(11.1%) 대비 1.76배 증가했고 여자 소아청소년의 경우 제8기 유병률(12.7%)이 제5기(9.2%) 대비 1.38배 늘어났다.또 지난 4월 공개된 교육부의 초중고 학생 건강검사 표본조사에 따르면 지난해 비만군(과체중+비만) 학생의 비율은 29.3%로 3명 중 1명꼴이다.◆학계도 발맞춰 진료지침 발표...약물치료 권고상황이 이렇다 보니, 소아청소년 비만 관련 진료지침도 변화하고 있다. 특히 보수적이었던 약물치료 등 직관적인 치료요법의 필요성 역시 대두되고 있다.미국소아과학회(APP, American Academy of Pediatrics)에서 비만 소아청소년의 평가 및 치료를 위해 2023년 1월9일 발표한 가이드라인을 살펴보면, 2세 이상 소아청소년에게 약물요법을 권고하고 13세 이상부터는 수술요법을 허용하는 등 비만 진단 초기부터 적극적인 개입을 권장하고 있다.약물 요법의 경우 '삭센다(리라글루타이드)', '위고비(세마글루타이드)', '제니칼(오르리스타트)', '큐시미아(펜터민, 토피라메이트)' 등 약제를 권고했다. 이는 전통적인 식사 및 행동치료가 소아청소년에서 우선시돼야 한다는 경향을 뒤집어 논쟁이 되기도 했지만, 그만큼 고도비만인 소아청소년의 비만 관리가 시급함을 보여주는 대목이다.우리나라 역시 약물요법의 필요성을 인정했다. 2022년 대한비만학회는 소아청소년 비만 치료에 대해 '집중적인 식사치료, 운동치료와 행동치료를 시행해도 지속적인 체중증가와 비만 동반 질환이 조절되지 않을 때' 경험 있는 전문의에 의한 약물치료를 고려할 것을 권고했다.또 앞서 2019년 아시아 최초로 발표된 가이드라인에서도 소아비만 진단 및 치료와 관련해 ▲소아청소년 과체중과 비만의 정의 및 진단, ▲소아비만의 치료 원칙, ▲식습관, 운동습관, 생활습관, 정신건강 영역을 포함한 소아청소년 비만의 행동요법, ▲약물치료, ▲수술치료를 포함해, 각 영역별로 권고사항과 각 근거의 정도에 따른 권고 수준(레벨 A~D)을 설정했다.정혜운 경희대병원 소아청소년과 교수는 "소아청소년 고도비만 환자는 생활습관 중재가 중요하지만 이것만으로 부족할 수 있다. 이 경우 적극적인 약물치료를 고려해야 한다. 다만 우리나라는 소아청소년 고도비만 환자에게 허가된 약제가 있지만 아직 치료옵션이 제한적이다고 밝혔다.

[데일리팜=황병우 기자] 폐동맥고혈압에서 20년만에 등장한 새로운 기전의 치료제인 윈레브에어(소사터셉트)가 국내에 허가를 받으면서 시장 경쟁이 예고된다.급여라는 과제가 존재하지만 질병의 근본적인 원인을 개선하는 만큼 미충족수요가 컸던 폐동맥고혈압 치료에서 패러다임을 바꿀 것이라는 평가다.정욱진 대한폐고혈압학회 회장한국MSD는 12일 윈레브에어 허가를 기념하는 간담회를 개최하고 치료제가 가진 역할과 가치를 조명했다.폐동맥고혈압은 단순히 혈관이 수축된 상태가 아니라, 폐소동맥의 벽이 두꺼워지고 내강이 좁아지면서 구조적으로 협착되는 질환으로 일반적인 고혈압과는 차이가 있다.이날 발표를 맡은 정욱진 대한폐고혈압학회 회장(가천대 길병원 심장내과 교수)은 "폐동맥고혈압은 질병이 진행되며 호흡곤란, 기침, 피로에서부터 현기증, 실신까지 겪지만 비특이적인 증상과 복잡한 진단 과정으로 진단까지 최대 3년이 걸리는 진단 방랑을 겪는다"고 설명했다.이어 그는 "폐동맥고혈압 환자들은 걷는 것조차 어려울 정도로 숨이 차 운동은 물론 육아, 집안일, 사회생활 등 일상생활 전반에 심각한 제약을 받으며, 심한 경우 돌연사에 이를 수 있을 정도로 치명적이다"고 말했다.실제로 폐동맥고혈압은 고위험군에 속하는 환자의 경우 1년 내 사망할 확률이 20%를 넘고, 국내 환자의 약 30%는 여전히 진단 후 5년 내 사망하는 것으로 알려져 있다.그간 폐동맥고혈압에는 포스포디에스테라제(PDE5) 억제제, 칼슘채널차단제(CCB) 등이 활용돼 왔지만 증상 조절 효과에 그쳤다.정 회장은 "폐동맥고혈압은 희귀난치질환인 동시에 만성질환이기 때문에 환자들에게 건강한 일상을 돌려줄 수 있는 치료전략이 절실했다"고 전했다.이런 상황에서 새롭게 허가받은 위레브에어는 질환의 근본원인에 접근한다는 점에서 기대를 받고 있다.윈레브에어는 폐동맥고혈압의 발생 기전 중 하나인 '액티빈'의 경로를 활용하는 최초의 액티빈 신호전달 억제제(ASI)다. 비정상적으로 두꺼워진 혈관의 증식을 억제함으로써 재형성된 폐동맥과 우심실을 되돌릴 수 있는(reverse remodeling) 가능성을 보인다.폐동맥고혈압 환자 323명을 대상으로 진행된 임상3상 STELLAR 연구 결과 윈레브에어군은 6분 보행거리(6MWD)가 40.1m 증가했으며, 위약군은 1.4m 감소했다. 또 윈레브에어는 폐동맥고혈압 관련 임상적 악화 또는 모든 원인에 의한 사망 위험을 84% 줄였다.김경희 대한폐고혈압학회 진료지침위원장은 "유럽과 미국에서는 진료지침 위원회 전문가들이 추후 폐동맥고혈압 치료 가이드라인 업데이트 시 액티빈 신호전달 억제제의 추가 병용을 권고했다"며 "대한폐고혈압학회에서도 국내 폐고혈압 진료지침에 액티빈 신호전달 억제제를 추가할 것을 검토 중에 있다"고 밝혔다.김경희 대한폐고혈압학회 진료지침위원장윈레브에어는 식품의약품안전처의 제2차 허가-평가-협상 병행 시범사업을 통해 허가를 받으며 빠르게 급여심사에 돌입한 상태다.보건복지부는 생존을 위협하는 중증·희귀난치질환 치료제의 접근성 향상을 위해 '허가-평가-협상 병행 시범사업'을 2023년부터 운영하고 있다. 품목 허가, 급여평가, 약가 협상 과정을 병행 처리해 신약의 건강보험 등재 기간을 단축하는 것이 핵심이다.정 회장은 "환자들이 윈레브에어의 혜택을 받기 위해서는 빨리 건강보험 급여가 적용되는 것이 관건이다"며 "치료제가 해외에서 이미 효과를 입증하고 있고 고가의 약일지라도 엄격한 기준을 적용하더라도 일단 사용하도록 하는 노력이 필요하다"고 덧붙였다.

[데일리팜=김진구 기자] 대한당뇨병학회는 '2025 당뇨병 진료지침' 개정을 통해 연속혈당측정기(CGM, Continuous Glucose Monitoring) 사용 권고 수준을 기존의 '제한적 권고'에서 '일반적 권고'로 상향 조정했다.인슐린을 사용하는 2형당뇨병 환자에 대해 CGM 사용을 상시적으로 권장하는 내용이다. 기저 인슐린 사용 환자도 제한적 권고로 CGM 적용 대상이 확대됐다.이러한 내용의 가이드라인 개정에 대해 김신곤 고대안암병원 내분비내과 교수는 “CGM의 생활습관 개선 효과와 환자 교육 도구로서의 가치를 반영한 결과”라고 설명했다."CGM, 치료 동기 부여에서 자발적 생활습관 개선까지"CGM을 착용한 당뇨병 환자들은 식사나 운동 등 일상 습관에 따라 혈당이 어떻게 변하는지를 실시간으로 확인할 수 있다. 환자가 스스로 생활습관을 조절하는 데 효과적이다. 예를 들어 고탄수화물 식사 후 혈당 그래프가 급격히 상승하는 모습을 보면, 환자는 식단 조절이나 운동을 통해 자발적으로 행동을 조정한다.김 교수는 궁극적으로 병원 중심의 약물 치료가 가정 내 생활습관 개선으로 확장되는 데 CGM이 큰 역할을 할 것으로 전망했다. 그는 “CGM은 환자에게 동기 부여 수단으로 매우 유용하다“며 ”병원을 벗어난 이후로도 스스로 혈당 관리를 지속하는 데 큰 도움이 된다“고 말했다.CGM은 인슐린 치료를 시작하는 환자에게 진입 장벽을 낮추는 역할도 한다.국내에선 인슐린 치료에 대한 부정적인 인식이 강한 편이다. 주사에 대한 공포와 일상에서의 번거로움, ‘당뇨병 말기’라는 오해에서 비롯된 거부감 등이 원인이다. 그러나 CGM을 통해 주사 후 혈당이 개선되는 과정을 눈으로 확인하면 치료 만족도와 순응도가 높아진다는 게 김 교수의 설명이다.또한 인슐린 용량 조정과 타이밍 결정에도 도움을 준다. 혈당을 하루 한 번 측정하는 기존 방식(SMBG)과 달리 CGM은 하루 종일 혈당 패턴을 보여주기 때문에, 인슐린을 올리거나 줄이는 결정을 보다 빠르고 유연하게 할 수 있다.김 교수는 “혈당 측정을 토대로 인슐린 용량을 조절해야 하는데, 환자가 자신의 혈당 패턴을 실시간으로 보면서 용량을 조절하는 데 CGM이 큰 도움을 준다”고 말했다."인슐린-CGM 병용 전략, 효과 발현 빠를수록 시너지↑"CGM 활용 전략을 극대화할 수 있는 인슐린 치료제로 김 교수는 인슐린글라진(란투스)을 언급했다. 란투스는 하루 한 번 투여로 24시간 혈당 조절이 가능한 장시간형 인슐린으로, 가장 오랜 임상 데이터를 보유하고 있다.다른 장시간형 인슐린에 비해 효과 발현이 비교적 빠른 편이라, CGM과의 병용 시너지가 클 것으로 기대된다. 환자 입장에서 혈당 반응의 실시간 확인이 가능하기 때문에 그만큼 치료 효과를 빠르게 체감할 수 있다.김 교수는 “국내 환자들은 치료 반응을 빠르게 체감하길 원하는 경향이 있다”며 “CGM을 통해 혈당이 실시간으로 떨어지는 것을 확인하면, 치료 만족도가 높아지고 인슐린 용량 조절에 대한 주도성도 높아진다”고 설명했다.후속으로 개발된 장시간형 인슐린들이 투여 간격을 늘릴 수 있는 반면, 란투스는 규칙적인 생활을 하는 환자에게 비용 효과적으로 사용될 수 있다는 평가를 받는다. 특히 CGM 데이터를 기반으로 일일 1~2단위씩 용량을 미세 조정하는 데 적합하다는 점에서, 인슐린 치료 초기 환자나 생활패턴이 일정한 환자에게 유용할 수 있다.김 교수는 “CGM과 인슐린 병용은 치료의 정확성과 환자의 자가관리 능력을 동시에 향상시키는 전략”이라며, “환자 교육 강화와 보험 기준 개선이 병행된다면 더 많은 당뇨병 환자에게 실질적인 도움이 될 것”이라고 강조했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 보험당국이 14년이 지난 당뇨병용제 급여기준 일반원칙에 대해 전면 개정을 검토하고 있어 업계의 이목이 쏠리고 있다.최근 흐름에 따라 1차 약제에서 메트포르민과 SU(Sulfonylurea)를 삭제하고, 인정 가능 2제 요법도 개편하는 등 대수술이 예고된다. 다만, 건강보험 재정 추가 지출이 우려된다는 점에서 정부가 어떤 선택을 할지 주목된다.14일 업계에 따르면 건강보험심사평가원은 대한내과학회 등의 요청에 따라 당뇨병용제 급여기준 일반원칙 전면 개정을 검토하고 있다.현재 메트포르민과 SU를 1차 약제로 하는 당뇨병용제 일반원칙은 지난 2011년 처음 마련됐다. 복지부는 당시 처방패턴에 부합하고, 비용효과적인 약물 사용을 권장해 건강보험 재정 부담을 줄인다는 이유로 일반원칙을 마련했다.하지만 14년이 지난 지금 당뇨병용제 일반원칙은 시대에 뒤떨어진다는 평가를 받고 있다.실제 올해 대한당뇨병학회는 '제 9판 당뇨병 진료지침'을 개정하면서 메프포르민을 제2형 당뇨병 1차 치료제로 규정한 내용을 삭제했다.대신 환자 병태나 임상 특성을 기반으로 최신 약제를 우선 사용하도록 권고했다. 당뇨병학회는 이같은 개정이 근거 수준과 편익이 명백한 근거 기반의 지침이라고 설명했다.국내 뿐만 아니라 미국 등 선진국도 메트포르민을 1차 약제로 권고하지 않고 있다. 학회는 이같은 의견을 수렴해 올 초 전면 개정을 심평원에 요청한 것으로 전해진다.이후 심평원이 전문가 의견 등을 수렴해 전면 개정안을 검토하고 있는 것으로 전해진다.제약업계도 현행 일반원칙이 최신 의료행위나 트렌드에 역행한다면서 전면 개정을 요청하고 있다.개정안에서는 메트포르민과 SU의 1차 치료제 지위 규정부터 인정 가능 2제 요법 등 일반원칙에 명시된 내용을 전면 수정하는 내용이 담길 가능성이 높다는 분석이다.다만, 메트프로민이나 SU가 빠지는 대신 SGLT-2나 DPP-4, GLP-1 유사체가 1차 치료제로 권고된다면 건보재정 지출이 크게 늘어날 가능성도 있어 보험당국은 비용효과성을 면밀하게 검토할 것으로 보인다.제약업계 관계자는 "현행 당뇨병용제 급여기준 일반원칙을 전면 개정한다면 시장에 미치는 영향이 크기 때문에 제약사들이 손익을 따지지 않을 수 없을 것"이라며 "보험당국도 재정 지출을 최소화하기 위한 방안을 마련하지 않을까 생각된다"고 말했다.

6편: 최초의 흡입형 PDE3/PDE4 이중 억제 COPD 치료제, 오투베어(Esifentrine)오투베어(OhtuvayreⓇ, OH-too-vare 성분명 엔시펜트린 흡입 현탁액, EsifentrineⓇ, Verona Pharma)는 최초의 흡입용 PDE3/PDE4 효소 선택적 이중 억제제로서, 2024년 6월 미국 FDA에서 '성인 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 환자의 유지요법제'에 승인되었으며, 유럽에서는 아직 승인되지 않았다. 현재 이 약제와 유사한 PDE4 억제제인 '닥사스(roflumilast)'는 '중증 COPD 환자의 급성 악화 빈도를 감소'에 승인된 약제로 미국 FDA 및 국내에서 소개되어 있다.이 약제는 기도와 폐 실질의 염증세포에서 cAMP 분해 효소인 PDE3 및 PDE4 효소를 선택적으로 억제함으로써, 기관지확장과 비스테로이드성 항염증 효과를 하나로 결합하여 높은 흡기 유속이나 복잡한 손-호흡 조정 없이 표준 제트 네블라이저를 통해 폐에 약물을 직접 전달되도록 설계되었다.이 cAMP 경로는 COPD의 병태 생리를 조절하는 내재적 항염증 기전으로 중요하게 작용하며, 이를 조절하는 약물학적 접근은 기존의 기관지 확장제나 흡입 스테로이드 기반 치료를 보완할 수 있는 새로운 치료 전략으로 자리매김하고 있다.오투베어의 미국 FDA 승인은 미국호흡기중환자 의학저널(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine)에 게재된 임상 3상 시험 ENHANCE의 결과를 포함한 광범위한 데이터를 기반으로 이뤄졌다.ENHANCE 임상시험에서 오투바이어는 단독요법으로 투여하거나 다른 유지요법과 함께 사용했을 때 폐 기능 개선을 포함한 임상적 이점을 제공한 것으로 입증되었다. 이는 중등도에서 중증의 COPD를 가지고 있는 광범위한 그룹에서 내약성이 우수하였다.오투바이어는 COPD 외에도 비-낭성섬유증 기관지확장증, 낭성섬유증, 천식, 기타 호흡기질환에 대한 치료제로 평가되고 있다. 또한 오투바이어와 지속성 항콜린제(LAMA)인 glycopyrrolate의 고정용량 복합제를 COPD 유지요법으로 개발 중이다.만성폐쇄성폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 어떤 질환인가? COPD는 기류 제한이 지속적으로 나타나는 진행성 호흡기 질환으로, 기도 및 폐 실질의 만성 염증과 그에 따른 폐기능 저하가 주요 병리학적 특징이다. 임상적으로는 호흡곤란, 만성 기침, 객담 등 다양한 증상이 발현되며, 반복적인 급성 악화는 삶의 질 저하뿐 아니라 사망률 증가와도 밀접하게 연관되어 있다. 전 세계적으로 COPD는 주요 사망 원인 중 하나로 보고되고 있으며, 고령화와 흡연율 증가에 따라 그 유병률은 지속적으로 상승하고 있다.COPD의 병태생리에는 대식세포(macrophages), 호중구(neutrophils), CD8+ T 림프구(cytotoxic T cells) 등 선천 및 후천 면역세포의 활성화가 중심적인 역할을 하며, 이들 면역세포는 다수의 염증 촉진성 사이토카인(IL-8, TNF-α 등), 프로테아제(matrix metalloproteinases), 그리고 활성산소종(reactive oxygen species)을 과도하게 분비한다. 이러한 염증 반응은 기도 리모델링, 점액 과분비, 폐포 구조의 파괴 및 폐 실질의 손상 등 병리적 변화를 유도하여 기류 제한을 지속시키는 주요 기전으로 작용한다.이러한 만성 염증 반응을 조절하기 위한 내재적 조절 기전 중 하나로 주목받는 것이 cyclic adenosine monophosphate(cAMP) 신호 전달 경로이다. cAMP는 adenylyl cyclase에 의해 생성되는 대표적인 이차 전령(second messenger)으로, 세포 내에서 protein kinase A(PKA) 및 Epac(Exchange Protein directly Activated by cAMP) 등의 하위 효과기를 통해 다양한 생리학적 반응을 매개한다.구체적으로, cAMP는 염증성 유전자 발현 억제, 항산화 반응 촉진, 섬모 운동 촉진, 점액 분비 감소 및 기관지 평활근의 이완 등을 유도함으로써 COPD 병태생리의 여러 측면을 동시에 조절할 수 있는 기능을 한다.그러나 COPD 환자에서는 염증세포 내에서 phosphodiesterase-4(PDE4)의 과발현으로 인해 cAMP가 병태적으로 분해되고, 그 농도가 비정상적으로 낮아지는 현상이 관찰된다. 이러한 기전은 항염 및 기관지 보호 효과를 저해하며, 결과적으로 만성 염증을 악화시키는 데 기여한다.Cyclic nucleotides(고리형 뉴클레오타이드)란 무엇인가? Cyclic nucleotides는 세포 내 신호전달 경로에서 이차 전령으로 작용하는 분자군으로, 다양한 생리학적 자극에 대한 세포 반응을 매개하는 데 중심적인 역할을 수행한다. 이들은 주로 ATP(adenosine triphosphate) 또는 GTP(guanosine triphosphate)로부터 유도되어 생성되며, 대표적인 형태로 cAMP(cyclic adenosine monophosphate)와 cGMP(cyclic guanosine monophosphate)가 있다.cAMP는 adenylyl cyclase(AC)의 촉매 작용에 의해 ATP로부터 생성되며, 이는 G 단백질 연결 수용체(G protein-coupled receptor, GPCR)의 활성화에 의해 유도된다. 이는반면, cGMP는 guanylyl cyclase(GC)에 의해 GTP로부터 유도되며, 이는 나트륨이뇨펩타이드(natriuretic peptides) 또는 산화질소(nitric oxide, NO)와 같은 세포외 신호에 의해 활성화된다. 이 두 경로는 상이한 생리적 자극과 수용체를 통해 선택적으로 작용하면서 세포 특이적 반응을 조절한다(Figure 1). 생성된 cAMP는 주로 PKA와 EPAC(exchange protein directly activated by cAMP, cAMP에 의해 직접 활성화되는 교환 단백질)을 통해 세포 기능을 조절한다. PKA는 대사 조절, 세포 분화, 증식, 생존 등 광범위한 생물학적 과정에 관여하며, EPAC은 integrin 매개 세포 부착, 세포 간 접합 형성, 분비(exocytosis), 인슐린 분비 등 PKA-비의존성 경로를 통해 다양한 세포 기능을 조절한다.특히, 세포 내 cAMP 농도가 상승하면 cAMP-의존성 PKA가 활성화된다. PKA는 두 개의 촉매 서브유닛(C)과 두 개의 조절 서브유닛(R)으로 이루어진 이종사량체(heterotetramer)로 구성되며, 평상시에는 비활성 상태로 존재한다. 그러다 cAMP가 R 서브유닛에 결합하면 촉매 서브유닛이 유리되어 다양한 표적 단백질을 인산화한다. 이 중 대표적인 인산화 표적은 CREB(cAMP response element binding protein)으로, 이는 대사 조절 및 세포 증식에 관여하는 유전자 발현을 조절하는 전사 인자이다.반면, 생성된 cGMP는 주로 PKG를 활성화시키며, 이는 세포 내 여러 표적 단백질을 인산화하여 평활근 수축 조절, 세포자멸사, 염증 반응, 시각 신호전달, 혈소판 응집 등 생리적 반응을 유도한다.이러한 cyclic nucleotide의 생물학적 활성을 종료시키는 주요 기전은 phosphodiesterase (PDE)에 의해 수행된다. PDE는 cAMP 및 cGMP를 각각 5’-AMP 또는 5’-GMP의 비고리형 형태로 분해함으로써 이차 전령 신호를 효과적으로 불활성화시킨다.cAMP 신호전달 경로는 어떤 역할을 하는가? cAMP는 1958년 Sutherland와 Rall에 의해 처음 발견된 이후, cAMP는 호르몬, 신경전달물질, 면역조절 인자 등 외부 자극에 의해 활성화되는 AC(adenyl cyclase)에 의해 ATP로부터 생성되는 고리형 뉴클레오타이드로 정의되었다.세포는 외부 환경으로부터의 자극에 신속하고 정밀하게 반응하기 위해 다양한 신호전달 시스템을 갖추고 있으며, 이에는 cAMP를 생성하는 AC가 존재한다. AC는 세포막에 존재하는 효소로, ATP를 cAMP로 전환하는 반응을 촉매하며, 이 과정은 GPCR의 활성화에 의해 주로 조절된다.GPCR은 세포막을 7회 통과하는 구조의 수용체로, 외부의 호르몬, 신경전달물질, 생리활성 분자 등의 리간드를 인식하여 이질삼합체 G 단백질(heterotrimeric G protein)을 활성화시킨다. 이때 GPCR은 Gs 단백과 결합하여 AC를 활성화하고, 이를 통해 세포 내 cAMP 생성을 유도한다. 반면 Gi 단백을 통해서는 AC 활성을 억제하여 cAMP 생성을 저해한다. 기도 조직에서 cAMP 농도의 증가는 평활근 이완과 염증 반응 억제를 유도하여, 천식을 포함한 폐쇄성 기도 질환의 병태생리 조절에 기여하는 것으로 알려져 있다.아울러, PKA는 세포 내 Ca²⁺ 농도의 감소, Ca²⁺에 대한 민감도 저하, MLC 비의존 경로 조절 등 다양한 기전을 통해 기관지 확장 효과를 나타낸다. 또한, cAMP는 섬모 운동(ciliary motility)을 촉진하여 점액섬모 청소(mucociliary clearance)를 향상시키며, 이는 기도 내 분비물 제거와 염증 완화에 기여한다.이러한 이중 조절 메커니즘은 세포가 자극의 종류와 강도에 따라 cAMP 농도를 정밀하게 조절할 수 있게 하며, 하위 효과기인 PKA, EPAC 등을 통해 궁극적인 생리학적 반응으로 이어진다.cAMP 신호전달 경로의 특이성 및 세포 내 농도는 PDE에 의해 조절되며, PDE는 cAMP를 5’-AMP로 분해하여 신호를 종료시킨다. 특히 PDE4, PDE7, PDE8은 cAMP를 선택적으로 분해하는 isoform으로, 면역세포와 염증세포에 풍부하게 발현되어 있어 염증성 질환에서 중요한 조절 인자로 작용한다. 이에 따라 PDE4 억제제인 닥사스(roflumilast)는 cAMP 농도를 증가시켜 항염증 작용을 유도한다.따라서, cAMP 신호전달 경로는 외부 자극에 대한 세포의 신속하고 정밀한 반응을 유도하는 고차원적인 조절 기전이며, 그 구성 요소와 하위 경로를 표적으로 한 약리학적 개입은 염증성, 대사성, 심혈관성 질환을 포함한 다양한 병태에서 치료적 가능성을 제시한다.최근 연구들은 cAMP 의존성 신호전달 경로의 복잡성과 생물학적 중요성을 더욱 강조하고 있으며, 특히 기도 평활근(airway smooth muscle, ASM) 세포에서 β₂-아드레날린 수용체(β₂-adrenergic receptor, β₂AR)와 같은 GPCR의 활성이 이러한 경로를 중심으로 작동함이 밝혀졌다.Phosphodiesterase(PDE)는 무엇인가? PDE는 세포 내에서 cyclic nucleotide(cAMP 및 cGMP)의 3’,5’-고리형 인산 결합을 가수분해하여 각각 AMP(adenosine monophosphate) 또는 GTP(guanosine momophosphate)로 전환함으로써 이차 전령의 신호를 종료시키는 역할을 수행한다. PDE는 신호 전달의 시간적 지속성과 공간적 국소화, 그리고 신호의 강도 조절에 주요 생화학적 조절자(gatekeeper)로 기능하며, 이에 따라 다양한 생리 및 병리 현상의 미세 조절자로 작용한다.현재까지 확인된 PDE는 총 11개 계열(PDE1–PDE11)로 구성되며, 이들은 아미노산 서열, 기질 특이성, 약물 감수성, 조절 메커니즘 등의 차이에 따라 구분된다. 각 아형(family)은 서로 다른 조직 특이성 및 세포 내 소분획(localization)을 보이며, 동일한 기질(cAMP 또는 cGMP)에 작용하더라도 그 기능적 결과는 상이할 수 있다. 예를 들어, PDE4, PDE7, PDE8은 cAMP 특이적, PDE5, PDE6, PDE9는 cGMP 특이적, PDE1, PDE2, PDE3, PDE10, PDE11은 양쪽 기질 모두에 작용할 수 있다(Table 1). PDE의 활성 이상은 만성 염증성 질환, 심혈관 질환, 신경정신질환, 악성종양 등 다양한 질환의 병태생리와 밀접한 관련이 있으며, 특히 PDE3와 PDE4는 COPD와 같은 염증성 폐질환에서 병태생리학적 역할을 한다 .PDE3는 상대적으로 높은 cAMP 친화도를 가지며, PDE3A와 PDE3B의 두 아형으로 구분된다. PDE3A는 폐 상피세포, 혈관 내피세포, 기도 평활근세포(airway smooth muscle, ASM), 염증세포 등에서 발현되며, 특히 혈관 평활근세포에서 주요하게 존재하며 평활근 긴장도 조절에 관여한다. 반면, PDE3B는 지방세포, 간세포, 정자세포 등 대사 활성이 높은 조직뿐만 아니라 T세포 및 대식세포에서도 발현되어, 염증 반응 조절 및 대사 경로에 영향을 미친다.PDE4는 네 가지 유전자(PDE4A–D)와 다양한 스플라이싱 변이체로 구성되며, 호흡기계 조직을 포함한 다양한 기관에 광범위하게 분포한다. 특히 PDE4D는 인간 기도 평활근세포에서 cAMP 분해를 조절하는 주요 효소로 작용하며, PDE4 전체는 백혈구, 대식세포, 호중구 등 염증세포뿐 아니라 기도 상피세포 및 폐 신경계에도 발현되어 염증 반응의 조절자로 기능한다.임상 및 전임상 연구에 따르면, COPD 환자, 특히 흡연자에서 PDE4 발현이 유의하게 증가되어 있음이 보고되었으며, PDE4 억제를 통해 cAMP 농도를 증가시키는 것은 염증 촉진성 사이토카인의 발현 감소, 염증세포의 조직 내 침윤 억제 등 광범위한 항염증 효과를 유도하는 것으로 나타났다. 이러한 기전을 기반으로 PDE4 억제제 닥사스(roflumilast)는 ‘기관지확장제의 부가요법제로서, 증상악화 병력이 있고, 만성기관지염을 수반한 중증의 만성폐쇄성폐질환의 유지요법제’로 승인되어 있다.COPD에는 어떤 약제들을 사용하는가? COPD에 대한 약물 치료의 목적은 증상의 완화, 급성 악화의 예방, 신체활동 능력 향상 및 장기적인 예후 개선에 있다. 이에는 주로 흡입제에 기반하며, 기관지 확장제가 치료의 핵심이다.기관지확장제는 호흡기 질환에서 폐쇄된 기도를 확장시켜 기류를 개선하는 약제로, 천식과 COPD와 같은 기도 폐쇄성 질환에 사용된다. 이러한 약제는 기관지 평활근(bronchial smooth muscle)의 이완을 유도하여 기도 저항을 감소시키며, 환자의 증상을 완화하고 폐기능을 향상시키는 데 기여한다.기관지확장제는 작용 기전에 따라 크게 β2-아드레날린 수용체 작용제(β2-agonists), 항콜린제(Anticholinergics) 또는 무스카린 수용체 길항제(Muscarinic antagonists), 메틸잔틴계(Methylxanthines)가 있다.아울러 약물의 효과 및 부작용 등을 고려하여 흡입제를 주로 사용하며, 흡입기 종류는 크게 건조분말흡입기(dry power inhaler, DPI), 정량흡입기(metered dose inhaler, MDI)로 나뉘고, 다시 MDI는 가압 정량흡입기(pressurized metered dose inhaler, pMDI)와 연무형 흡입기(soft mist inhaler, SMI)로 나뉜다.pMDI는 다시 호흡 작동식 흡입기(breath-operated inhaler, BOI or breath-actuated inhale, BAI)와 비호흡 작동식 호흡기(Non-BOI)로 나뉘는데 호흡 작동식 흡입기는 아직 국내에 없다. 또한 분무기(nebulizer, 네불라이저)도 흡입제 치료에 속한다. 1) 베타-2 작용제(β2-agonists) β2-작용제는 기관지 평활근 세포에 발현된 β2-아드레날린 수용체에 선택적으로 결합하여 Gs 단백질을 통한 adenylyl cyclase 활성화, 이어지는 cAMP 농도 증가 및 PKA 활성화를 유도함으로써, 평활근 세포 내 칼슘 농도를 낮추고 근수축 관련 단백질들의 기능을 억제하여 기관지 확장을 유발한다. 또한 섬모운동 촉진 및 혈관 투과성 감소 등의 부수적 효과를 통해 기도 청소 기능 개선에도 기여할 수 있다.임상적으로 β2-작용제는 작용 시간에 따라 단시간 작용제(short-acting β2-agonists, SABA)와 장시간 작용제(long-acting β2-agonists, LABA)로 구분된다.SABA는 증상 완화를 위한 구제 치료(reliever therapy)로 사용되며, 대표적으로 살부타몰(Salbutamol)과 테르부탈린(Terbutaline)이 있다. SABA의 사용은 FEV1의 호전과 증상을 개선시킬 수 있다. SABA는 4-6시간 지속되고, LABA는 12시간 이상 지속되며, 규칙적인 LABA 사용을 하는 환자에서도 필요시 SABA 사용은 증상 완화에 도움이 될 수 있다.반면, LABA는 하루 12시간 이상 지속되는 작용시간을 가지며 천식의 유지 치료(controller therapy) 혹은 COPD의 증상 조절을 위한 병용 요법에 사용되며, 대표적으로 살메테롤(Salmeterol)과 포르모테롤(Formoterol)이 있다. 이들 약제는 폐기능과 삶의 질을 개선시키고 호흡곤란과 급성 악화와 입원의 빈도를 감소시키지만, 사망률이나 폐기능 감소 속도에는 영향을 주지 못한다.이 외에도 24시간 작용 지속 시간을 가진 초장시간 작용제(ultra-LABA)인 인다카테롤(Indacaterol), 올로다테롤(Olodaterol) 등이 COPD 치료에 활용되고 있다. 이들 약제는 호흡곤란과 악화위험을 감소시키고 삶의 질을 개선시킨다.이러한 β2-작용제는 그 효과의 빠른 발현과 우수한 증상 완화 효과로 인해 널리 사용되고 있으나, 단독 사용 시 특히 천식 환자에서 기도 염증을 충분히 조절하지 못하며 오히려 기전적 내성(tachyphylaxis)이나 염증 악화의 위험을 높일 수 있다는 우려도 제기되어 왔다. 이에 따라 ICS(흡입 스테로이드)와의 병용이 원칙이며, 한 기기 내 고정용량 복합제(FDC) 형태로 투여하는 방법이 표준화되고 있다.2) 항콜린제((Anticholinergics) 항콜린제는 기관지 평활근, 점액선, 혈관 등에 존재하는 무스카린 수용체(muscarinic receptor) 중 특히 M3 수용체에 선택적으로 작용하여, 아세틸콜린이 이 수용체에 결합하는 것을 차단함으로써 평활근 수축 및 점액 분비를 억제한다. 이로 인해 기도 저항이 감소하고 호흡 증상이 완화되며, COPD 환자의 폐기능 개선과 급성 악화 빈도 감소에 기여한다.항콜린제는 작용 지속 시간에 따라 단시간 작용 항무스카린제(short-acting muscarinic antagonists, SAMA)와 장시간 작용 항무스카린제(long-acting muscarinic antagonists, LAMA)로 분류된다.SAMA는 주로 단기 증상 완화에 사용되며, 대표적으로이프라트로피움(Ipratropium)와 옥시트로피움(Oxitropium)이 있다. 이들 약제는 M3 비선택적 억제로, 억제성 신경 수용체인 M2를 차단함으로써 잠재적으로 미주신경을 통해 기관지 수축을 유발시킬 수 있다.LAMA는 하루 1회 또는 2회 흡입으로 지속적인 기도 확장을 유지할 수 있어 COPD 유지 치료의 핵심 약제로 사용된다. 대표적으로 티오트로피움(Tiotropium), 글리코피로니움(Glycopyrronium), 우메클리디늄(Umeclidinium) 등이 있다. 이들 약제는 M3 선택적 억제로, M3 무스카린성 수용체에 대한 장시간의 결합 및 M2 무스카린성 수용체와의 빠른 해리를 통해 기관지 확장제의 효과 지속 시간을 연장시킨다.항콜린제는 β2-작용제와 병용할 경우 상호 보완적인 기전으로 기관지 확장 효과가 증대되며, 특히 COPD 환자에서는 LAMA + LABA 병용요법이 임상적으로 우월한 효과를 보인다.항콜린제는 흡입 제형으로 투여 시 전신 흡수가 거의 없어 안전성이 높고, 주요 부작용은 구강건조, 쓴맛, 드물게 요폐 등의 국소적 반응에 국한된다. 이로 인해 장기적인 유지 요법에 적합한 약제로 간주된다.3) 흡입스테로이드제(Inhaled corticosteroid, ICS) ICS는 합성된 글루코코르티코이드 계열 약제로, 폐로 직접 흡입되어 작용함으로써 전신 노출을 최소화하면서 강력한 항염 작용을 발휘한다. 세포 내 글루코코르티코이드 수용체(glucocorticoid receptor, GR)와 결합한 후 전사조절인자(transcriptional regulator)로 기능하여, 염증 유전자 발현을 억제하고 항염증 단백질 생성을 유도한다.특히 NF-κB, AP-1 등 주요 염증 촉진성 전사인자의 활성을 차단함으로써 IL-4, IL-5, IL-13 등 Th2 관련 사이토카인의 생성을 억제하며, 호산구(eosinophil) 및 비만세포(mast cell)의 기도 내 침윤과 활성을 감소시킨다.이러한 작용기전은 기관지 평활근의 수축성을 저하시켜 기도 과민 반응을 감소시키고, 상피세포의 장벽 기능 회복과 점액선의 과활성 억제를 통해 전반적인 기도 염증 조절에 기여한다.ICS는 흡입제 형태로 국소적으로 투여되어 전신 부작용을 최소화하면서 장기간 안전하게 사용 가능하다는 점에서 ICS는 천식 치료에 있어 핵심적인 치료제로 간주된다. 이는 단독 사용뿐 아니라 LABA 또는 LAMA와의 병용 요법이 표준화되었다.4) Phosphodiesterase-4(PDE4) 억제제 PDE4 억제제는 cAMP의 대사를 억제하여 세포내 cAMP 농도를 높이는데 이는 항 염증 효과를 나타내고 또한 호중구의 이동과 화학 주성을 억제하는 효과도 있다. 로플밀라스트(Roflumilast)는 선택적인 PDE4 억제제 중의 하나로 가래 호중구와 호산구를 감소키는 항염증 작용이 확인되어 PDE4억제제 중 COPD 치료제로 허가 받은 유일한 약제이다. 하루 한번 복용하는 경구용 약제로 기관지 확장제가 아니지만 FEV1과 삶의 질 향상효과가 있다.따라서, 단기간 작용시간을 가지는 SABA와 SAMA는 주로 증상이 갑자기 악화될 때 사용되며, LABA와 LAMA는 유지 치료의 중심으로 사용된다.5) 병용요법 이러한 약제들은 단독 혹은 병합 요법으로 사용되며, 특히 증상이 지속되거나 급성 악화가 반복되는 환자에서는 2제 요법(LABA + LAMA) 또는 ICS를 포함한 3제 요법(ICS + LABA + LAMA)이 권고된다.6) PDE4 억제제 PDE4 억제제는 흡입 치료 외에도 일부 환자에서는 경구용 약제가 보조적으로 사용된다. PDE4 억제제인 로플루밀라스트(roflumilast)는 만성 기관지염 양상을 보이며 급성 악화가 잦은 중증 환자에게 효과적이다. 또한 급성 악화 시에는 경구 스테로이드 및 항생제가 단기간 사용되며, 병원성 감염의 가능성을 고려해 적절히 투여된다.기관지 확장제는 어떤 약제인가? 기도 저항(Airway resistance)의 감소는 기도 자체의 내재적(intrinsic) 요인과 외재적(extrinsic) 요인 모두에 의해 조절되며, 그 주요 기전으로는 평활근 이완, 기관 및 세기관지 벽의 염증 감소, 기도 분비물의 감소 등이 있다.이 중 기도 평활근의 이완은 기관지 확장을 유도하기 위한 핵심 기전으로, 이는 두 가지 주요 약리학적 접근법을 통해 달성될 수 있다. β2-아드레날린 수용체(β2-AR)를 자극하는 β2-작용제(β2-agonist)의 직접적인 작용과 무스카린 수용체를 차단하여 아세틸콜린 신호 전달을 억제하는 항콜린제(antimuscarinic)의 간접적인 작용이다(Figure 2). 먼저, β2-작용제는 기도 평활근 세포, 특히 소기도(small airway)에 존재하는 β2-AR에 직접 결합함으로써 작용한다. 이 결합은 평활근 세포 내에서 AC(adenyl cyclase)를 활성화시켜 ATP로부터 cAMP가 생성시킨다.생성된 cAMP는 두 가지 주요 하위 효과기를 활성화시킨다. 이때 PKA는 평활근 긴장을 조절하는 단백질들을 인산화하여 이완을 유도하고, Epac는 PKA와는 독립적으로 평활근 이완을 유도한다. 또한, cAMP는 세포 내 칼슘을 격리(sequestration)함으로써 추가적으로 수축을 억제하고 평활근 이완을 촉진한다.다음, 항콜린제는 수축 작용을 하는 아세틸콜린(ACh)의 수용체 결합을 경쟁적으로 차단함으로써 간접적으로 평활근 이완을 유도한다. 기도 내 부교감신경 활성은 주로 M1 및 M3 무스카린 수용체를 통해 매개되며, 이들 수용체는 평활근 수축, 점액 분비, 섬모운동 증가를 유도한다. 반면, M2 수용체는 시냅스 전 말단에서 ACh의 방출을 억제하여 음성 되먹임 조절을 수행한다.COPD에서는 특히 콜린성 기도 긴장(cholinergic bronchomotor tone)이 병태생리에 중요한 역할을 하며, 기도 수축 및 점액 과다분비를 통해 기도 폐쇄를 악화시킨다. β2-작용제는 모든 기도 수준, 특히 COPD에 관여하는 소기도의 평활근 세포 표면의 β2-AR에 결합하여 작용한다. 반면, 무스카린 수용체 길항제는 기도 평활근의 M3 수용체를 차단함으로써 수축을 방지한다.비록 소기도에는 미주신경의 직접적인 분포가 부족하지만, COPD와 같은 질환에서는 비신경원성(non-neuronal) 아세틸콜린에 의해 무스카린 수용체가 활성화되는 것으로 알려져 있다. 따라서 항콜린제(무스카린 수용체 길항제)는 대기도와 소기도 모두에서 확장 효과를 나타낼 수 있다.따라서, β2-작용제와 항콜린제와의 복합요법(combination therapy)은 단독요법보다 기도 전 구간에 걸쳐 더 강력한 기관지 확장 효과를 제공할 수 있으며, 각 약물에 대한 환자 간(inter-patient) 및 환자 내(intra-patient) 반응의 이질성을 극복하는 데도 도움을 줄 수 있다. 나아가, 두 기전이 결합된 병용요법은 단순한 약물 투여 방식과 함께 신체활동 내성 증가, 일상 활동 수행 능력 향상, 삶의 질 개선에도 긍정적인 영향을 미친다.PDE 억제제에는 어떤 약제들이 있는가? PDE 억제제는 세포 내 cAMP 및 cGMP의 분해를 억제함으로써 해당 이차 전령의 농도를 증가시키고, 다양한 하위 신호경로인 PKA, PKG, EPAC, 이온 채널 등을 활성화시켜 생리적 반응을 조절한다.이러한 작용은 단일 경로에 국한되지 않고 염증, 혈류역학, 대사, 면역 및 신경전달 등 다양한 체계에 걸쳐 조절 효과를 나타내며, 이에 따라 PDE 억제제는 다기능성 치료 플랫폼으로 진화하고 있다.COPD에서는 PDE 억제를 통해 기도 평활근 이완 및 항염증 효과를 유도하는 치료 전략이 오래전부터 탐색되어 왔다.대표적으로 methylxanthine 계의 테오필린(Theophylline)은 비선택적 PDE 억제제(non-selective phosphodiesterase inhibitor) 로 기관지 확장 작용 외에 횡격막 근력 강화, 기관지 섬모운동 개선과 심박출량을 증가시키는 효과가 있다. 이러한 작용으로 인해 천식 및 COPD 치료에 오랫동안 사용되었으나, 치료역이 좁고 심혈관계 및 중추신경계 부작용이 자주 동반되어 임상 활용에 제한이 있다. 따라서 기관지확장 효과가 약해 흡입 기관지확장제 약물을 사용할 수 없는 상황에서만 제한적으로 사용한다.이에 따라 초기에 개발된 PDE4 선택적 억제제인 롤리프람(Rolipram)은 T 세포 및 대식세포에서의 cAMP 증가를 통해 염증성 사이토카인 분비를 억제하는 기전을 보였으나, 심각한 위장관계 부작용으로 인해 임상 개발이 중단되었다.이후 개발된 로플루밀라스트(Roflumilast)는 위장관계 부작용을 줄인 개선된 PDE4 억제제로, 2010년 미국 FDA에서 “기관지확장제 병용요법으로서, 급성 악화 병력이 있고 만성 기관지염을 수반한 중증 COPD 환자의 유지 치료” 적응증으로 승인되었으며, 유럽 EMA와 국내에도 승인을 받았다.전임상 연구에 따르면, 로플루밀라스트는 기관지 상피세포에서 글루코코르티코이드 수용체 α(GRα)의 전사활성을 증가시키고, 이는 덱사메타손(dexamethasone)의 항염 효과를 GRα 의존적으로 증강시키는 것으로 나타났다. 그러나 여전히 위장 불편감, 체중 감소 등의 부작용이 빈번히 보고되어, 국제 GOLD 가이드라인에서는 LABA, LAMA, ICS를 병용함에도 악화를 반복하는 환자에 한해 3차 치료제(third-line agent)로 제한적 사용을 권고하고 있다.한편, PDE3 역시 평활근세포에서 발현되어 기관지 수축성 조절에 관여하는데, PDE3 억제는 기관지 이완 효과를 유도한다.이에 따라 PDE3 및 PDE4를 동시에 억제함으로써 기관지 확장과 항염 작용을 동시에 달성하려는 전략이 제시되었다. 실제로 전임상 연구에서는 이중 억제제가 단일 억제제보다 더 우수하거나, 상가적 효과를 유도함을 입증한 바 있다.이러한 기전을 기반으로 최근 개발된 엔시펜트린(Ensifentrine)은 PDE3와 PDE4를 모두 억제하는 이중 작용 흡입제로, 기도 평활근 이완과 염증 반응 억제를 병행하는 새로운 기전의 약제가 개발되었다.엔시펜트린(Ensifentrine)는 어떤 약제인가? 엔시펜트린(Ensifentrine, 제품명 : 오투바이어 흡입 현탁액, OhtuvayreⓇ)은 PDE3/PDE4 이중 억제제로, 2024년 6월에 미국 FDA로부터 COPD 유지 치료제로 승인되었다. 이는 기관지 수축 및 염증 반응을 동시에 표적으로 삼는 새로운 치료 옵션으로, 기존의 PDE 억제제보다 내약성 및 효능 면에서 개선된 특성을 나타낸다.엔시펜트린의 기본 구조(parent molecule)는 trequinsin으로, 이는 다른 PDE 억제제들에 비해 기도 평활근에서 지속적인 기관지 확장 효과를 나타내며, 중간 수준의 PDE3 억제력과 약한 PDE4 억제력을 가진다.엔시펜트린은 흡입 현탁액(inhalation suspension) 제제로 Jet nebulizer를 ㅛㅏ용하는 기관지 확장제 및 항염증제이다. Jet nebulizer는 호흡기 약물 전달을 위한 대표적인 흡입 장치로, 압축 공기를 이용한 벤츄리(Venturi) 효과를 기반으로 액상 약물을 미세한 에어로졸 입자로 변환시키는 기전으로 작동한다. 이 장치는 폐 말단부위까지 약물을 직접 도달시키는 능력으로 인해 특히 COPD이나 급성 호흡곤란 환자에게 유용하며, 고령 환자, 소아, 또는 기도 협착 환자와 같이 흡입 조절이 어려운 대상군에게 효과적인 약물 전달 수단이라고 할 수 있다.엔시펜트린의 기관지 확장과 항염증 효과는 알레르기성 기관지 수축이 유도된 기니피그 모델 연구에서 기관지 폐포 세척액 및 비강 내 염증세포 침윤을 유의하게 감소시키는 효과가 확인되었다. 또한 항원 유도로 인한 호산구 이동은 흡입형 엔시펜트린 전처리 시 80% 이상 억제되었다.또한, 시험관 내 연구(in vitro)에서 낭성섬유증 전도 조절 단백(CFTR)을 자극하는 효과가 확인되었으며, 이는 기도의 점액섬모 청소 기능(mucociliary clearance)을 개선할 가능성을 보여주었다.엔시트린 허가사항 중 WARNINGS AND PRECAUTIONS에서 다음과 같이 안내하고 있다. 엔시펜트린 투여를 시작하기 전에, 의료진은 우울증 및/또는 자살 생각 또는 행동의 병력이 있는 환자에게서 엔시펜트린 치료의 이점과 위험을 신중히 평가해야 한다. 환자, 보호자 및 가족에게는 불면, 불안, 우울감, 자살 충동 또는 기타 기분 변화의 발생 또는 악화 여부를 주의 깊게 관찰할 필요성이 있음을 안내하고, 이러한 변화가 나타날 경우 즉시 의료진에게 연락할 것을 권고해야 한다. 이와 같은 사건이 발생한 경우, 의료진은 엔시펜트린 치료의 지속 여부에 대해 신중히 재평가해야 한다.엔시펜트린 치료는 정신과적 이상반응 증가와 관련이 있다. 임상시험에서 엔시펜트린를 투여받은 환자 중 자살 관련 이상반응이 보고되었으며, 그 중 자살 시도 1건 및 자살 사례 1건이 포함되었다. 또한, 통합된 24주 안전성 평가 인구집단에서 가장 흔하게 보고된 정신과적 이상반응은 다음과 같다:불면증은 엔시펜트린 3mg 투여군 6명(0.6%), 위약군 2명(0.3%)이었고, 불안은 엔시펜트린 3mg 투여군 2명(0.2%), 위약군 1명(0.2%)이었다. 우울 관련 반응(우울증, 주요우울증, 우울 기분을 동반한 적응장애 포함)은 엔시펜트린를 투여받은 환자 4명(0.4%)에서 발생하였으며, 위약 투여군에서는 보고되지 않았다.엔시펜트린의 약리 기전은? 엔시펜트린은 PDE3와 PDE4를 동시에 억제하는 이중 억제제로, 이러한 신호전달 경로의 조절을 통해 치료 효과를 유도하는 새로운 흡입형 저분자 약물이다. PDE3는 주로 cAMP를 가수분해하지만, cGMP도 기질로 사용할 수 있는 특성을 지니며, PDE4는 cAMP에 특이적으로 작용하는 효소이다.따라서 두 PDE를 동시에 억제함으로써 세포 내 cAMP 및 cGMP 농도가 모두 상승하게 되고, 이는 기도 평활근 이완, 항염작용, 점액 분비 감소 및 섬모 기능 강화 등 복합적인 생리학적 효과를 유도한다(Figure 3).특히 PDE3와 PDE4는 기도 평활근, 염증세포, 기관지 상피세포에 널리 발현되어 있어, 이들에 대한 동시 억제는 단일 PDE 억제보다 상승적 또는 시너지 효과를 유도할 수 있다. 이러한 작용 특성은 엔시펜트린이 기관지 확장, 기도 염증 조절, 점액섬모 청소 기능(mucociliary clearance)에 걸친 통합적 치료 효과를 발휘할 수 있다. 엔시펜트린(OHTUVAYREⓇ)의 허가 임상은 어떠한가? 엔시펜트의 유효성은 ENHANCE-1 및 ENHANCE-2의 24주간 무작위 배정, 이중눈가림, 위약 대조, 병렬군 임상시험을 통해 평가되었다. 이 두 연구에는 중등도에서 중증의 COPD를 가진 총 1,553명의 성인 환자가 등록되었다.ENHANCE-1에서는 763명의 환자가 등록되어 5:3 비율로 OHTUVAYRE 3mg 또는 위약을 표준 제트 네불라이저를 통해 흡입하도록 배정되었다. 등록 시점에서 기관지 확장제 투여 후 예측 FEV1 평균은 52%(범위: 27~85%), FEV1/FVC 비율은 평균 0.52(범위: 0.22~0.71)였다. 또한, 전체 환자의 68%는 LAMA, LABA, 또는 LABA/ICS와 같은 병용 치료를 받고 있었으며, 각각 30%, 18%, 20%가 해당 약제를 사용하고 있었다.ENHANCE-2는 총 790명의 환자를 대상으로 동일한 방식으로 설계되었으며, 5:3 비율로 OHTUVAYRE 3mg 또는 위약을 제트 네불라이저를 통해 하루 두 번 흡입하도록 배정하였다.등록 시점의 평균 예측 FEV1은 51%(범위: 23~81%)였고, FEV1/FVC 비율은 평균 0.52(범위: 0.24~0.71)였다. 이 연구에서도 55%의 환자가 병용 치료를 받고 있었으며, LAMA, LABA , LABA/ICS와 같이 병용 치료를 받고 있었으며, 각각 33%, 7%, 15%가 해당 약제를 사용하고 있었다.두 연구 모두에서 주요 평가변수였던 12주차 FEV₁의 시간-농도 곡선 면적(AUC₀–12h)은 위약 대비 유의하게 개선되었다. ENHANCE-1 및 ENHANCE-2 연구에서는 모든 환자를 대상으로 베이스라인 시점과 12주차에 걸쳐 12시간 동안 연속 폐기능 검사(serial spirometry)가 수행되었다. ENHANCE-1의 12주차 연속 폐기능 검사 결과는 trough FEV1은 아침 투약 직전 마지막으로 측정된 FEV1 값으로 정의되었다.12주차 시점에서 위약 대비 평균 아침 trough FEV1의 개선치는 ENHANCE-1에서 35mL (95% 신뢰구간: 14, 68), ENHANCE-2에서는 49 mL(95% 신뢰구간: 19, 80)로 나타났으며, 이는 ENHANCE-1에서 통계적으로 유의하였으나, ENHANCE-2에서는 분석 단계(hierarchical testing) 상위 단계의 실패로 인해 통계적 유의성이 확보되지 않았다. St. George’s 호흡기 설문지(SGRQ)를 통해 두 시험에서 시행되었으며, SGRQ 반응률은 점수가 4점 이상 개선된 경우로 정의되었다. ENHANCE-1에서 24주차 시점의 SGRQ 반응률은 OHTUVAYRE 투여군에서 58.2%, 위약군에서 45.9%로 나타났고, 이에 대한 Odds Ratio는 1.49(95% CI: 1.07, 2.07)로 통계적 유의성이 있었다.반면, ENHANCE-2에서는 OHTUVAYRE 투여군의 반응률이 45.4%, 위약군이 50.3%였으며, Odds Ratio는 0.92(95% CI: 0.66, 1.29)로, 통계적 유의성은 나타나지 않았다.엔시펜트린의 예상되는 쟁점은 무엇인가? 현재까지의 COPD 치료 전략은 주로 기관지 확장제 및 항염증 흡입제에 기반하였으며, 증상 완화와 급성 악화의 예방을 목표로 했다.그러나 일부 환자에서는 기존 약물요법으로 충분한 치료 효과를 얻지 못하거나, 흡입기 사용에 대한 어려움으로 치료 순응도가 저하되는 문제가 지속적으로 제기되어 왔다.엔시펜트린은 이러한 한계를 극복하기 위해 개발된 약제로, PDE 3와 PDE4를 동시에 억제하는 최초의 흡입형 치료제이다. PDE3 억제를 통해 기관지 평활근을 이완시켜 기관지 확장 효과를 유도하고, PDE4 억제를 통해 염증세포에서의 사이토카인 분비 및 염증 반응을 억제함으로써 항염 효과를 나타낸다. 이러한 이중 작용은 단일 기전 약물에 비해 증상 개선 및 염증 조절에 있어 시너지 효과를 기대할 수 있다.엔시펜트린은 제트 네뷸라이저를 통해 투여되는 제형으로, 흡입기 사용이 어려운 고령 환자나 협조가 부족한 환자에게 유용한 대안이 될 수 있다. 또한 기존 유지 치료제(LABA, LAMA, ICS)와 병용 가능하며, 특히 기존 치료에 반응이 불충분한 환자에게 추가적인 임상적 혜택을 제공할 수 있다.다만, 단시간 작용성 기관지 확장제(SABA/SAMA)에 비해 작용 발현 속도가 느리기 때문에 급성 증상 완화에는 적합하지 않으며, 휴대성과 투여 시간(약 5–7분) 측면에서도 일상 생활에서 제한점이 존재한다.임상적으로는 두 건의 ENHANCE-1 및 ENHANCE-2 3상 무작위 위약 대조 시험을 통해 엔시펜트린의 유효성과 안전성이 평가되었다. ENHANCE-1에서는 폐기능 개선과 건강 관련 삶의 질 향상(예: SGRQ 점수)의 통계적 유의성이 입증되었으며, 탈락률도 낮아 근거 수준이 높은 연구로 간주된다. 반면 ENHANCE-2는 지역적 인구 구성의 차이 및 통계적 유의성 부족으로 인해 지원적 자료(supportive evidence)로 해석되었으며, 두 연구가 동일한 근거 수준으로 채택되지는 않았다.현재 엔시펜트린은 미국 FDA로부터 승인을 받았으나, 유럽 EMA에서는 정식 승인을 획득하지 못한 상태이다. 이와 같은 규제 환경은 약물의 글로벌 접근성 및 보급에 있어 중요한 장애가 되고 있다.결론적으로, 엔시펜트린은 기전적 이점을 바탕으로 기존 치료의 한계를 보완하고, 특정 환자군에서 치료 옵션의 다양성을 확대할 수 있는 약제로 평가된다. 향후 유럽 EMA 승인과 후속 임상 연구와 실제 임상에서의 사용 경험이 축적됨에 따라, 이중 PDE 억제제는 COPD 약물 치료의 새로운 전환점을 제시할 수 있을 것으로 기대해 본다.참고문헌 1. Isaac Levy et al. “Phosphodiesterase function and endocrine cells: links to human disease and roles in tumor development and treatment” Curr Opin Pharmacol. 2011;11(6):689–697. 2. Nardini et al. “COPD: maximization of bronchodilationMultidisciplinary Respiratory Medicine” 2014, 9:50. 3. James F Donohue et al. “Ensifentrine as a Novel, Inhaled Treatment for Patients with COPD“ International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2023:18. 4. Rinzhin T et al. “Advancing Obstructive Airway Disease Treatment: Dual PDE3/4 Inhibition as a Therapeutic Strategy“ Cells 2025, 14, 659. 5. Nicola A. Hanania, Bartolomé R. Celli, ”Phosphodiesterase Inhibition as a Therapeutic Strategy for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Where We Have Been and What Lies Ahead“ Chronic Obstr Pulm Dis. 2025; 12(1): 82-92. 6. COPD 진료지침 대한결핵 및 호흡기학회 2024 개정. 7. 기타 인터넷 자료(보도 자료, 제품 설명서 등).

[데일리팜=황병우 기자] "초고령사회의 진입으로 향후 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자는 계속 늘어날 것이다. 고령화 시대에 환자는 증가할 수밖에 없는 만큼 조기 발견과 함께 고위험군 환자가 악화되지 않도록 하는 치료도 중요하다."지난해 말 국내 COPD 진료 지침이 6년 만에 개정되면서 COPD 환자 분류가 간소화되고 치료 전략 수립에 혈중 호산구 수치 기준이 추가됐다.핵심은 이전 진료지침보다 간략하게 만들어 임상현장에서 치료를 손쉽게 하는 것이다. 저위험군과 고위험군 두 그룹을 나눠 초기 치료 전략을 직관적으로 구분했다.관련분야 최신 지견을 가진 박용범 강동성심병원 호흡기내과 교수(COPD 진료지침 개정위원장)는 COPD 환자 증가에 따른 적절한 치료 접근과 제도 개선의 필요성을 강조했다.COPD는 숨을 쉬는 데 필요한 ‘기도’나 폐의 가장자리의 폐포에 이상이 생기는 질환으로 흡연뿐만 아니라 실내외 공기오염, 직업적 질환, 유전적 요소 등이 작용한다.박용범 강동성심병원 호흡기내과 교수국내 국가영양조사 기준 40세 이상의 인구에서 약 13% 정도의 COPD 유병률을 보이며, 고령화와 관련이 있어 우리나라의 65세 이상의 남성에서는 2명 중 1명이 COPD를 겪고 있는 것으로 알려져 있다.박 교수는 "COPD 유병률이 12%로 높게 나타나지만, 건강보험심사평가원 기준 많으면 5% 정도만 COPD로 진단받은 것으로 나타났다. 또 그중 2% 이내만 환자로 등록되어 병원에서 관리되고 있다"고 설명했다.그래서 COPD 치료에 있어 가장 강조되는 부분은 조기진단이다. 이 때문에 대한결핵 및 호흡기학회에서는 폐 기능 검사의 국가건강검진 도입의 필요성을 정부에 제안하고 있다.질환이 많이 진행된 상태에서 치료하게 된다면 약제도 많이 필요하고, 악화로 인한 개인의 부담뿐만 아니라 국가 전체적인 부담도 커진다는 지적이다. 실제 국내에서 COPD 환자의 사회·경제적 부담에 대해 조사 결과 약 1조4000억 정도로 추정된다.박 교수는 "병원에서 진료받는 환자들로만 사회경제적 부담이 1조4000억에 달할 만큼 매우 큰 부담이고 이러한 환자들을 조기에 발견하는 것이 매우 중요하다고 생각한다"고 밝혔다.COPD는 진단되면 사회·경제적 부담이 큰 질환임에도 일반 국민도 질환에 대해 잘 모르는 만큼 국가검진을 통해 조기진단이 필요하다는 의미다.그는 "폐 기능 검사가 국가건강검진으로 시행된다면 COPD뿐만 아니라 천식이나 폐섬유증 등 폐기능이 떨어지는 모든 질환을 알 수 있다"며 "조기진단으로 증상이 있는 환자에서는 약물 치료를 시행하거나, 예방접종이나 흡연 등 위험인자 관리, 운동과 같은 재활을 통해 질환의 진행 및 악화를 막을 수 있다"고 강조했다.6년만 COPD 진료지침 개정…3개 환자군서 저‧고위험군 단순화국내뿐만 아니라 전세계 COPD 가이드라인에서도 폐 기능 검사는 진단에 필수적이라고 명시되어 있다.지난해 12월, 6년 만에 개정된 국내 COPD 지침은 진단된 환자를 빠르게 치료 및 관리하기 위해 환자 분류가 간소화되고 치료 전략 수립에 혈중 호산구 수치 기준이 추가됐다.기존 2018년 진료 지침에서는 COPD 환자를 FEV1(1초간 호기량), 지난해 악화 횟수, mMRC(호흡곤란점수), CAT(COPD 평가 검사)를 기준으로 총 3개 환자군으로 분류했다면, 이번에 개정된 진료 지침에서는 지난해 악화 횟수에 따라 고위험군과 저위험군 2가지로 구분했다.박 교수는 "3~4년 사이에 LABA+LAMA 복합제가 LABA 또는 LAMA 단일제보다 삶의 질, 폐기능, 증상 개선, 악화 빈도 감소 면에서 더 우수하다는 것이 알려져 저위험군을 나눌 필요성이 줄어들었다"며 "저위험군과 고위험군 두 그룹으로 나누고, 이에 따른 초기 치료 전략을 개정했다"고 설명했다.직관적으로 진료지침이 개정됐지만 강조되는 부분도 있다. 개정된 진료지침에서는 악화력이 중요한 변수로 꼽혔고, 약물 치료의 경우 혈중 호산구 수치 기준이 추가됐다.이에 따라 고위험군에서는 혈중 호산구 수치가 300/㎣ 미만이면 LABA+LAMA, 이상이면 ICS+LAMA+LABA 3제 요법을 권고했다.박 교수는 "고위험군 환자 중 혈중 호산구 수치가 300/㎣ 이상인 환자에서 흡입 스테로이드(ICS)에 대한 반응이 좋은 것으로 알려져 이 경우 ICS 사용을 권고하고 있다"며 "특히 ICS+LAMA+LABA를 하나로 묶은 3제 요법이 환자의 사망률 감소, 폐기능 개선, 삶의 질 개선 등 효과가 증명됐기 때문에, 고위험군 환자에서 3제요법을 권고하고 있다"고 언급했다."교육 중요한 COPD 흡입기 치료…3제요법 순응도 강점" 대표적인 COPD 3제요법으로는 트렐리지 엘립타(플루티카손 푸로에이트/유메클리디늄/빌란테롤)가 있다.트렐리지 3제 요법은 IMPACT 3상 임상에서 LAMA+LABA 2제 요법 투여군 대비 치료 중 전체 원인에 의한 사망 위험을 42% 감소시킨 것으로 나타났다.추가 사후 분석(Post-hoc)에서도 트렐리지 3제요법 투여군은 LAMA+LABA 2제요법 투여군 대비 치료 중/치료 외 전체 원인에 의한 사망 위험을 38% 감소시킨 것으로 조사됐다.박 교수는 "전체 임상시험 결과에서 고위험군 환자들은 3제 요법을 써도 절반 정도는 계속 증상을 가지고 있고, 악화도 경험하며, 호흡 곤란도 계속 겪는다"며 "그럼에도 이전 약제들과 비교했을 때 새롭게 나온 3제 약제들, 특히 하나의 디바이스에 3가지 약제가 포함된 제형(트렐리지)은 환자들이 사용하기에 훨씬 편하다"고 언급했다.실제 COPD 치료와 관련해 화두 중 하나는 복약 순응도다. 고혈압이나 당뇨와 달리 경구 복용이 아니고 대부분 흡입제를 써야 하기 때문에 환자를 설득하거나 관리하는데 어려움이 있기 때문이다. 또 흡입제를 잘 쓰지 못할 경우 효과가 떨어져 교육도 강조된다.그는 "예전에는 3제 요법을 시행하기 위해서는 두 가지 약제를 써야 했지만 이제 하나의 디바이스로 3가지 약제를 한 번에 골고루 흡입할 수 있다는 장점이 있다"며 "이전에 두 가지 디바이스를 썼거나 LABA+LAMA 2제요법을 썼던 환자들에서 3제 요법을 처방하면 증상도 좋아지고 악화력도 줄어들게 된다"고 말했다.끝으로 박 교수는 COPD 환자가 늘어나는 환경에서 조기진단의 중요성을 재차 강조했다.그는 "우리나라는 현재 2~5%의 환자만 관리되고 있으며, 나머지 95~98%는 본인이 COPD를 앓고 있다는 사실조차 인지하지 못하고 있다"며 "중증으로 넘어가 악화가 시작되면 사회·경제적 부담이 많이 늘어나는 만큼 COPD 조기진단 방법을 마련해야 한다"고 덧붙였다.

2편: First-in-class 액티빈A 수용체 IIA 억제제, 원레브에어윈레브에어는(WinrevairⓇ, WIN-reh-vair, 소타터셉트, Sotatercept-csrk, MSD)는 2024년 3월 미국 FDA와 2024년 8월 유럽 EMA에서 '성인 폐동맥 고혈압(Pulmonary Artery Hypertensin, PAH) 환자의 운동 능력 향상, WHO 기능 등급 개선, 임상 악화 사건 위험 감소를 위한 치료제'로 승인됐다.국내에서는 2024년 12월 '허가신청-급여평가-약가협상 병행 시범사업'의 2호 대상으로 지정돼 품목 허가 신청이 이루어질 경우, 허가 절차가 신속하게 진행될 것으로 예상된다.이 약제는 재조합 'activin receptor IIA-Fc 융합 단백질(fusion protein)'로, 'activin A' 및 기타 'TGF-β 슈퍼패밀리 리간드'에 결합하여 혈관 증식을 조절하도록 설계된 약제이다. 기존 PAH 치료제가 주로 혈관 이완 및 혈류 역학적 개선에 초점을 맞췄다면, 이 약제는 병적 폐혈관 리모델링과 평활근 세포 증식 억제를 통해 PAH의 근본적 병태생리를 타겟팅하는 기전을 가진다.폐동맥 고혈압(Pulmonary Artery Hypertensin, PAH)의 현재 치료 방법은?폐혈관 재형성 및 기능 이상(Pulmonary vascular remodelling and dysfunction)은 PAH의 특징적 병리 소견으로, PAH는 희귀하고 중증의 전모세혈관성 폐고혈압(pre-capillary pulmonary hypertension)의 일종이며, 호흡곤란, 피로, 흉통, 운동 능력 저하, 삶의 질 변화 및 현저히 감소된 기대 수명을 초래한다. 이는 권고 지침에 따른 치료제 사용에도 불구하고 나타나는 현상이다.지난 30년 동안 PAH 치료를 위해 주로 혈관 이완 작용을 나타내는 여러 약제가 개발됐으며, 이들은 NO-sGC-cGMP 경로, prostacycline 경로 및 endothelin-1 경로를 표적으로 한다. 이에는 sGC 자극제, PDE5 억제제, prostacycline 유사체, IP(Iprostanoid) 수용체 작용제, ETA 수용체 길항제, ETA와 ETB수용체 길항제 등이 있다.치료 지침에 따르면, 초기 또는 순차적 병합 요법(2제 또는 3제 병합)은 운동 능력을 향상시키고 임상적 악화까지의 시간을 지연시키는 것으로 나타났으나, 이러한 치료는 질병을 근본적으로 변형하는(disease-modifying) 치료법으로 간주되지는 않는다. 따라서 폐혈관 재형성의 주요 기전을 직접적으로 표적하는 새로운 치료 접근법이 필요하다.폐혈관 재형성(Pulmonary vascular remodeling, PVR)이란 무엇인가?PAH은 혈관벽의 모든 층이 병변에 관여하는 범혈관병증(panvasculopathy)으로, 이는 유전-환경 상호작용의 결과물이며, 필수적인 유전적 및 후생유전학적 기전에서 비롯된다. PAH의 발병 기전은 복합적이며, 폐혈관 재형성이 핵심 병리학적 특징이다.PVR은 중막(media)에 해당하는 폐동맥 내피세포(pulmonary artery endothelial cells, PAECs) 및 폐동맥 평활근세포(pulmonary artery smooth muscle cells, PASMCs)의 증식과 표현형 전환(phenotypic transformation)을 포함하며, 더 나아가 외막(adventitia)에 존재하는 폐동맥 섬유아세포(pulmonary artery fibroblasts, PAFs)와 세포외기질(extracellular matrix, ECM) 간의 복합적 상호작용이 수반되는 병태생리적 과정이다. 이러한 병태생리적 과정에는 염증 반응, 세포자멸사(apoptosis), 그리고 기타 다양한 분자 인자들이 관여하며, 이들은 서로 다른 신호 경로를 통해 혈관벽 내에서 정교하게 조절된다. 이들 경로 간의 상호작용은 폐혈관 재형성(PVR)에서 폐동맥고혈압(PAH)으로의 병태 전환을 촉진하는 데 중요한 역할을 한다.내막(Intima)은 중막(media)과 혈류 사이에서 흐름을 매개하는 두꺼운 내피세포층(endothelial cells, ECs)으로 구성된다. 내피세포는 광범위하고 연속적인 유동 표면을 제공하여, 정상적인 폐순환(pulmonary circulation)에 필수적인 적절한 관류 압력(perfusion pressure)을 유지하는 데 기여한다. 중증 폐동맥고혈압(PAH) 환자에서는 내막 두께가 약 3배 증가하는 것으로 보고되었으나, 이러한 내막 손상의 정확한 병태생리학적 기전은 아직 명확히 규명되지 않았다.중막(Media)은 주로 폐동맥 평활근세포(pulmonary artery smooth muscle cells, PASMCs)로 구성되며, 이들은 저산소성 폐혈관 수축(hypoxic pulmonary vasoconstriction)을 매개하는 특성으로 인해 PAH 병태생리의 핵심적인 역할을 수행한다. 그러나 PASMCs가 폐혈관 재형성에 기여하는 기전은 단순하지 않으며, 다양한 병리적 변화가 복합적으로 작용하는 것으로 보인다. 병리적 상태에서 PASMCs는 과도한 증식과 세포자멸사(apoptosis)에 대한 저항성을 획득하며, 이러한 변화는 혈관벽의 비후와 구조적 리모델링을 초래한다.외막(Adventitia)은 폐동맥을 둘러싸는 결합조직(connective tissue sheath)으로 구성되어 있으며, 이 층에 존재하는 폐동맥 섬유아세포(pulmonary artery fibroblasts, PAFs)는 폐동맥고혈압 병태생리에서 중심적인 역할을 수행하는 세포군이다. 외막에서는 면역세포의 활성화 및 섬유화 과정이 주요한 병리 기전으로 작용하며, 특히 저산소 환경에서 유도되는 인터루킨-6(IL-6)은 대식세포의 M2형 극화를 촉진한다. 이들 M2 대식세포가 분비하는 다양한 사이토카인 및 성장인자는 PASMC의 증식을 유도하여 중막과 내막의 병변 형성을 가속화한다.이에 따라, 내막층에서는 내피세포 손상과 함께 내피세포의 간엽세포화 전환(Endothelial-to-Mesenchymal Transition, EndMT)이 진행되어 혈관 내강의 협착을 초래하며, 중막층에서는 평활근세포의 비대 및 과도한 증식이 혈류 저항을 증가시킨다. 한편, 외막층에서는 면역세포의 활성화와 섬유화가 지속적인 염증 반응 및 구조적 혈관 리모델링을 매개함으로써 병태생리적 변화를 더욱 심화시킨다.액티빈(Activin)은 어떤 물질인가?액티빈은 변형 성장 인자 β(transforming growth factor-β, TGF-β) 계열에 속하는 펩타이드로, 배아 발생과 성체 조직의 항상성 유지에 필수적인 다기능성 성장인자(pluripotent growth factor)이다. 처음에는 난소 여포액(ovarian follicular fluid)에서 분리되었으며, 난포자극호르몬(follicle-stimulating hormone, FSH)의 분비를 유도하는 뇌하수체 자극 인자로 처음 기능이 규명되었다.액티빈은 구조적으로 유사한 인히빈(inhibin)과 함께 하나의 하위 분류를 이루며, 두 인자는 공통의 β 서브유닛을 공유하는 시스테인 매듭 단백질(cysteine knot proteins)로 구성되어 있다. 이들 단백질은 β 서브유닛 간의 결합 형태에 따라 호모다이머 또는 헤테로다이머를 형성하며, 인간에서 확인된 네 가지 β 서브유닛 유전자(βA, βB, βC, βE) 중 특히 βA/βA(액티빈 A), βB/βB(액티빈 B), βA/βB(액티빈 AB)에 대한 연구가 활발히 이루어져 있다.이 중 액티빈 A는 생리학적으로 여러 조절인자에 의해 정밀하게 조절된다. 폴리스타틴(follistatin)은 액티빈 A에 고친화도로 결합하여 생물학적 활성을 억제하는 대표적인 자연적 길항인자이며, 인히빈 α(INHA)와 β 서브유닛(INHB)으로 이루어진 인히빈도 액티빈 A와 직접 결합하거나 type II 수용체에 대한 경쟁적 결합을 통해 액티빈 A의 신호전달을 저해할 수 있다. 액티빈 A는 세포의 증식과 분화, 섬유화, 염증 반응을 포함한 다양한 생리 및 병리학적 과정에 관여하는 다기능성 사이토카인으로 다음과 같은 작용을 한다.첫째, 염증성 사이토카인(예: IL-6, TNF-α 등)의 발현을 증가시켜 염증성 미세환경을 조성하며, 이러한 염증 반응은 폐혈관 리모델링을 유도하는 주요 촉진 인자로 작용한다. 둘째, 섬유아세포를 활성화하여 콜라겐과 세포외기질(extracellular matrix, ECM)의 생합성을 촉진함으로써, 혈관벽 비후 및 조직 섬유화를 야기한다. 셋째, 폐동맥 평활근세포(PASMCs)의 증식과 이동을 유도하여 혈관벽의 비후를 초래하고, 결과적으로 폐혈관 저항을 증가시킨다. 넷째, 내피세포의 항상성을 저해하고 산화 스트레스를 유도하는 동시에, 세포자멸사(apoptosis)를 촉진함으로써 내피 기능을 손상시키고 혈관 재생능력을 약화시킨다. 다섯째, PAH 병태생리에서 보호적 역할을 하는 bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2) 경로를 억제함으로써, 증식 억제 및 항염증 신호 전달이 감소하게 된다. 여섯째, SMAD2/3 경로를 선택적으로 활성화하여 세포 증식 촉진 신호를 강화하는 반면, 항염증 및 항섬유화 관련 신호전달을 억제함으로써 폐혈관 병변을 심화시킨다.액티빈 신호 전달 결로는?액티빈 신호 전달 경로(Activin Pathway)는 폐혈관 세포의 증식, 분화, 생존을 촉진하는 반면, bone morphogenetic protein (BMP) 경로(BMP Pathway)는 세포자멸사를 유도하고 세포의 증식 및 분화를 억제하는 작용을 한다. 생리적으로는 이 두 경로 간의 정교한 균형이 유지되며, 이는 폐혈관의 구조적 및 기능적 항상성 유지에 필수적이다.그러나 이러한 신호 간 균형이 파괴될 경우 PAH의 병태생리적 진행에 핵심적인 역할을 하게 된다. 특히 액티빈 및 성장분화인자(growth differentiation factors, GDFs)는 액티빈 수용체 II형 A (activin receptor type IIA, ActRIIA)에 결합하여 SMAD2/3 신호전달 경로를 활성화시키며, 이를 통해 세포 증식 및 리모델링을 유도하는 하위 반응이 촉진된다. 반대로, BMP는 BMP 수용체 II형(BMPR2)을 통해 SMAD1/5/8 경로를 활성화하고, 이를 통해 세포 증식을 억제하고 항증식성 신호를 매개한다. 이러한 두 경로 간의 기능적 불균형은 PAH에서 관찰되는 병리적 혈관 재형성의 주요 분자 기전 중 하나로 간주된다.폐동맥 고혈압(PAH)에서는 BMP/SMAD 1/5/8 경로에 비해 activin/SMAD 2/3 신호 전달이 상대적으로 우세하게 활성화되는 경향을 보이며, 이에는 BMPR2의 기능 상실(loss-of-function)이 관여하는 것으로 알려져 있다. BMPR2 유전자의 기능 상실 돌연변이는 유전성 PAH의 주요 원인 중 하나로, 특발성 PAH(idiopathic PAH) 환자의 약 25%에서도 이러한 변이가 보고되고 있다.소타터셉트는 어떤 약제인가?소타터셉트(Sotatercept-csrk, 제품명: 윈레베어주, WinrevairⓇ, MSD)는 2024년 3월 미국 FDA과 2024년 8월 유럽의약품청(EMA)으로부터 ‘성인 폐동맥고혈압(PAH) 환자의 운동 능력 개선, WHO 기능 등급 향상, 및 임상 악화 사건 위험 감소’를 적응증으로 승인받은 약제이다.이 약제는 액티빈 수용체 II형 A(ActRIIA)의 세포외 도메인 유전자와 사람 IgG1 Fc 도메인을 융합하여 제조된 재조합 단백질로, TGF-β 슈퍼패밀리의 리간드인 액티빈 A 및 기타 관련 인자에 선택적으로 결합함으로써 액티빈 신호를 억제하는 최초의 약제이다.PAH 동물 모델(랫드 모델)에서 소타터셉트는 염증 반응을 억제하고, 병변 혈관 내 내피세포 및 평활근세포의 증식을 감소시키는 효과를 보였다. 이러한 세포 수준의 변화는 혈관벽 비후의 완화, 우심실 재형성의 부분적 역전, 그리고 혈역학적 개선과 밀접한 관련이 있었다.이 약제는 3주 간격으로 피하 투여되며, 초기 5회 투여까지는 헤모글로빈 및 혈소판 수치를 면밀히 모니터링해야 한다. 초기 모니터링 결과가 불안정한 경우, 모니터링 기간과 횟수를 연장해야 하며, 이후에도 용량 조정 필요성 평가를 위해 주기적인 모니터링이 요구된다.이 약제는 헤모글로빈 수치를 상승시켜 적혈구증가증(polycythemia)을 유발할 수 있으며, 중증의 경우 혈전색전성 사건(thromboembolic events) 또는 과점도증후군(hyperviscosity syndrome)의 위험을 증가시킬 수 있다. 또한 혈소판 수치를 감소시켜 중증 혈소판감소증(thrombocytopenia) 및 관련 출혈 위험을 초래할 수 있으므로, 혈소판 수치가 50,000/mm³ 미만인 경우에는 투여를 시작해서는 안 된다.소타터셉트의 약리기전은?소타터셉트(Sotatercept)의 치료 개념은 증식 촉진(pro-proliferative) 신호와 증식 억제(anti-proliferative) 신호 간의 균형 회복에 근거한다. PAH은 폐혈관 평활근세포 및 내피세포에서의 뼈형성 단백질 수용체 II형(BMPR-II)–Smad1/5/8 경로의 기능 저하와 관련이 있으며, 이로 인해 세포 증식 억제 신호가 감소하고 증식 촉진 신호가 상대적으로 우세해지는 병태적 불균형이 발생한다. BMPR-II–Smad1/5/8 경로의 하향 조절은 액티빈 A, GDF8, GDF11 등 액티빈 계열 리간드의 발현 증가로 이어지며, 이는 ActRIIA을 통한 Smad2/3 경로의 과활성화를 유도한다. 이로 인해 인산화된 Smad2/3(pSmad2/3)의 활성도가 증가하고, 그 결과 내인성 BMP 신호 길항제인 gremlin-1 및 noggin의 발현이 촉진된다. Gremlin-1과 noggin은 BMP–Smad1/5/8 경로를 추가로 억제함으로써 증식 억제 신호를 더욱 약화시키는 이차적 효과를 유발한다.이러한 일련의 과정은 액티빈–Smad2/3 기반의 증식 촉진 신호가 병적으로 우세해지도록 만들며, 이는 폐혈관 리모델링(PVR)을 유도하는 핵심 병태기전으로 작용한다.소타터셉트는 과잉 발현된 ActRIIA 리간드들을 포획(sequestration)함으로써 ActRIIA–Smad2/3 경로의 활성화를 저해하고, 이를 통해 증식 촉진 신호와 억제 신호 간의 균형 회복을 도모한다.결과적으로, 소타터셉트는 액티빈 및 GDFs와 선제적으로 결합하여 ActRIIA–Smad2/3 매개 증식 신호를 차단함으로써 폐혈관벽 비후를 감소시키고, 리모델링된 혈관 구조의 역전 및 우심실 기능 개선에 기여한다. 이는 기존 치료제들과 달리 질환의 구조적·세포학적 병태생리에 직접적으로 개입하는 새로운 약리 기전을 보여준다.소타터셉트의 주요 임상연구는 어떻게 진행되었나?1. STELLAR 연구 2020년 10월에 시작된 본 연구는 다기관, 이중 눈가림, 무작위배정, 제3상 임상시험으로, 안정적인 기저 치료를 받고 있는 WHO 기능분류 II 또는 III의 폐동맥고혈압(PAH) 성인 환자를 대상으로 수행되었다.총 323명의 환자가 1:1 비율로 무작위 배정되어, 소타터셉트군(목표 용량 0.7 mg/kg, n=163) 또는 위약군(n=160)으로 분류되었으며, 피하 주사 방식으로 3주 간격으로 투여되었다. 대부분의 환자는 3제 병용요법(61%) 또는 2제 요법(35%)을 기저 치료로 받고 있었으며, 약 40%는 프로스타사이클린 주입 치료를 병행하고 있었다. 등록 당시 WHO 기능 등급은 II(49%) 및 III(51%)로 분포되었다.본 연구의 주요 평가 변수(primary endpoint)는 24주 시점에서의 6분 보행 거리(6-minute walk distance, 6MWD)의 기저치 대비 변화량이었으며, 총 9가지의 이차 평가 변수(secondary endpoints)는 계층적(hierarchical) 방식으로 분석되었다. 이 모든 평가는 24주 시점에서 수행되었으며, 사망 또는 임상적 악화까지의 시간(time to clinical worsening)은 마지막 환자의 24주 방문까지 추적되었다.24주 시점에서 6MWD의 중앙값 변화량은 소타터셉트군에서 34.4m(95% CI, 33.0 to 35.5), 위약군에서는 1.0m(95% CI, −0.3 to 3.5)로 나타났으며, 두 군 간 변화량 차이에 대한 Hodges–Lehmann 추정치는 40.8m (95% CI, 27.5 to 54.1)로 통계적으로 유의하였다.이차 평가 변수 중 8가지 지표는 소타터셉트군에서 위약군 대비 모두 유의한 개선을 보였으나, PAH-SYMPACT 도구에 기반한 인지/정서적 영향(Cognitive/Emotional Impacts) 영역 점수는 두 군 간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.소타터셉트군에서 위약군에 비해 더 높은 빈도로 보고된 이상반응(adverse events)은 비출혈(epistaxis), 어지럼증(dizziness), 모세혈관 확장증(telangiectasia), 헤모글로빈 수치 상승, 혈소판감소증(thrombocytopenia), 그리고 혈압 상승 등이었다.2. Hyperion 연구 2021년 6월부터 전 세계적으로 시행된 본 연구는 새롭게 진단된 중등도 또는 고위험 폐동맥고혈압(PAH) 환자 약 300명을 대상으로 진행된 무작위배정, 이중 눈가림, 위약 대조 제3상 임상시험이다. 참가자는 소타터셉트와 기존 PAH 치료제를 병용 투여받는 군과 위약 + 기존 치료 병용군으로 1:1 무작위 배정되었다.본 연구의 주요 평가변수는 임상적 악화까지의 시간으로 정의되었으며, 이는 무작위배정 시점부터 최초의 이환 사건(clinical worsening event) 또는 사망 발생까지의 기간을 측정하여 평가되었다. 임상적 악화(clinical worsening) 사건은 다음 중 하나 이상을 포함하는 복합 평가 지표로 정의되었다: 모든 원인의 사망, 24시간 이상 지속된 비계획적 PAH 관련 입원, 심방 중격 절개술(atrial septostomy), 폐 이식(lung transplantation), 또는 기저치 대비 6MWD 감소와 함께 WHO 기능분류(WHO FC) 악화, 우심부전(right heart failure)의 임상적 증상 또는 징후, 기존 PAH 치료제의 추가 사용 또는 정맥 주사형(parenteral) 치료제로의 전환 등이 이에 해당된다.Merck 측은 2024년 초, ZENITH 연구에서 도출된 긍정적인 중간 분석 결과 및 소타터셉트에 대한 누적 데이터를 바탕으로, HYPERION 연구를 지속하는 것이 더 이상 윤리적으로 적절하지 않다고 판단하여 해당 임상시험을 조기 종료하였다.3. ZENITH 연구 2021년 7월에 시작된 ZENITH 연구는 세계보건기구(WHO) 분류상 그룹 1에 해당하는 폐동맥 고혈압(PAH) 환자 중 기능적 분류(WHO FC) III 또는 IV 등급이며, 사망 위험이 높은 성인을 대상으로 소타터셉트의 유효성을 평가하였다. 본 연구에서 소타터셉트는 기존 표준 치료제와 병용 투여 시 위약 대비 이환 또는 사망 사건의 위험을 통계적으로 유의하고 임상적으로도 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났으며, 이에 따라 탁월한 효능 결과를 바탕으로 2023년 말 조기 종료되었다.이어 2025년 3월 말에 발표된 3상 ZENITH 연구 결과에 따르면, WHO 기능 등급 III 또는 IV에 해당하는 성인 PAH 환자에서 소타터셉트는 주요 이환 및 사망 사건의 발생 위험을 유의하게 감소시켰다. 본 연구 결과는 미국심장학회 연례 학술대회(ACC Scientific Session)에서 발표되었으며, New England Journal of Medicine에 게재되었다. 분석 결과에 따르면, 소타터셉트는 위약 대비 주요 임상 사건의 위험을 76%까지 감소시킨 것으로 보고되었다.기존의 폐동맥 수축, 이완 및 증식에 관여하는 약제는?폐동맥은 높은 혈류 압력과 벽 긴장(wall stress)을 견딜 수 있도록 구조적으로 특화되어 있으며, 상당한 혈액량을 수용할 수 있는 용적 탄력성을 지닌 혈관이다. 그러나 폐동맥 고혈압(PAH)에서는 광범위한 혈관 리모델링이 유도되며, 이로 인해 동맥 중막에 위치한 소평활근세포(small smooth muscle fibers)가 비정상적으로 증식하거나 확장되어 혈관 수축을 초래한다.이러한 평활근세포의 증식은 내막 비후와 섬유화의 병리적 연쇄반응을 유발하는데, 이는 ‘평활근세포 증식 → 내막 비후 → 섬유화 → 혈관 협착 → 조직 자극 → 재증식’이라는 자가 증폭적 순환을 통해 진행된다. 일단 이러한 병적 순환이 시작되면, 그 진행 속도는 점차 가속화되고 비가역적으로 전개되어, 폐동맥 내강을 점차 폐쇄시키는 병변을 형성하며, 결국 폐혈관 저항의 지속적인 증가로 이어진다. 1995년 이전까지 PAH 치료에 사용 가능한 약제는 칼슘채널차단제(calcium channel blockers)와 항응고제(anticoagulants) 등에 국한되었다. 이후 PAH의 병태생리에서 세 가지 주요 경로인 NO-sGC-cGMP 경로, Prostacyclin 경로 그리고 Endothelin-1(ET-1) 경로의 중요성이 규명되면서, 각 경로를 표적으로 하는 치료 전략이 개발되어 PAH 치료의 새로운 전기를 마련하게 되었다.1. NO-sGC-cGMP 경로 일산화질소(Nitric oxide, NO)는 혈관 평활근 세포 내의 용해성 구아닐산 고리화효소(soluble guanylate cyclase, sGC)를 활성화시켜, 구아노신 삼인산(GTP)을 고리형 구아노신 일인산(cyclic guanosine monophosphate, cGMP)으로 전환시키며, 이는 혈관 이완 및 세포 증식 억제 작용을 유도한다. 그러나 cGMP는 PDE5(phosphodiesterase type 5)에 의해 비활성 형태인 GMP로 분해되어, 이와 같은 혈관 이완 작용이 소실된다.NO-sGC-cGMP 경로와 관련되는 약제에는 NO의 흡입, 아질산염 또는 질산염의 투여, sGC 자극제 Riociguat(리오시구앗, 아뎀파스 정, AdempasⓇ), PDE5 억제제 Sidenafil 및 Tadanafil 등이 있다.2. Prostacyclin 경로 프로스타사이클린(Prostaglandin I₂, PGI₂)은 혈관 평활근 세포의 수용체에 결합하여 아데닐산 고리화효소(adenylyl cyclase, AC)를 활성화시킨다. 이로 인해 아데노신 삼인산(ATP)이 고리형 아데노신 일인산(cyclic adenosine monophosphate, cAMP)으로 전환되며, 이는 혈관 이완 및 세포 증식 억제 효과를 유도한다.Prostacyclin 경로와 관련되는 약제에는 Prostacyclin 유사체 Epoprostenol, Trepostinil(트레포스티닐, 레모둘린 주, RemodulinⓇ), Iloprost(일로프로스트, 벤타비스 흡입액, VentavisⓇ), 그리고 Beraprost와 IP(Iprostanoid) 수용체 작용제 Selexipag(셀레씨파그, 업트라비 정, UptraviⓇ)가 있다.3. Endothelin-1(ET-1) 경로 전구물질인 Big ET-1은 엔도텔린 전환효소(endothelin-converting enzyme, ECE)에 의해 활성형 펩타이드인 엔도텔린-1(ET-1)로 전환된다. ET-1은 21개의 아미노산으로 구성된 강력한 혈관 수축 펩타이드로, 혈관 내피세포에서 주로 생성되며, 평활근 세포의 ETA 및 ETB 수용체에 결합하여 혈관 수축 및 세포 증식을 유도한다.Endothelin-1(ET-1) 경로와 관련되는 약제에는 ETA 수용체 길항제 Ambrisentan(암브리산탄, 볼리브리스 정, VolibrisⓇ)과 ETA와 ETB수용체 길항제 Bosentan(보센탄, 트라클리어 정, TracleerⓇ) 및 Macitentan(마시텐탄, 옵서미트 정, OpsumitⓇ) 등이 있다.기존 PAH 치료제 vs. 소타터셉트를 비교하면?기존의 PAH 치료제들은 주로 폐혈관의 수축 및 이완의 불균형, 내피 기능 장애, 그리고 혈관 리모델링과 같은 병태생리적 현상을 조절하는 데 중점을 두고 있다. 이들 약제는 주로 폐혈관의 평활근 긴장을 완화하거나 혈관 확장을 유도함으로써 폐혈관 저항을 감소시키고 우심실의 후부하를 완화하는 데 기여한다. 그러나 이러한 약물들은 혈관 확장 작용에 기반한 기능적 개선에 초점을 두고 있으며, 혈관벽의 병적 리모델링이나 세포 수준의 병태생리 기전을 근본적으로 교정하는 데는 한계가 있다. 이와 대조적으로, 소타터셉트는 TGF-β 슈퍼패밀리 리간드(예: activin A 등)에 결합함으로써 ActRIIA를 매개로 한 신호전달을 차단하는 새로운 작용 기전을 지닌 약제로, 병적 혈관 리모델링을 표적하는 질병 조절적 접근을 가능하게 한다. 구체적으로, 소타터셉트는 증식 촉진 및 염증 유발성 경로인 ActRIIA/Smad2/3 신호를 억제하고, 동시에 증식 억제 경로인 BMPRII/Smad1/5/8 경로의 활성을 상대적으로 회복시킴으로써, 폐혈관 내피세포 및 평활근세포의 이상 증식, 염증 및 구조적 변화를 효과적으로 억제하는 것으로 나타났다.소타터셉트의 앞으로의 전망은소타터셉트는 기존 폐동맥 고혈압(PAH) 표준 치료제와 병용 시 운동 능력 개선 및 임상적 악화 위험 감소에 기여하는 치료제로, STELLAR 임상시험의 긍정적인 결과를 기반으로 현재까지 40개국 이상에서 승인을 획득하였다. 국내에서는 2024년 12월 '허가신청-급여평가-약가협상 병행 시범사업'의 제2호 대상으로 지정되어, 조만간 국내 도입이 예상된다.ZENITH 임상시험은 탁월한 치료 효과로 인해 조기 종료되었으며, 참여 환자들은 이후 SOTERIA 공개 라벨 연장 연구에 등록되었다. 해당 연구에서 소타터셉트의 안전성 프로파일은 기존 임상시험 결과와 일관되었고, 약물 관련 이상 반응으로 인한 치료 중단 사례는 보고되지 않았다. 또한, 3상 HYPERION 연구 역시 ZENITH 시험의 긍정적 중간 분석 결과를 근거로 조기 종료되어 최종 분석에 돌입하였다.결론적으로, 소타터셉트는 기존 PAH 치료제들과는 차별화된 작용 기전을 통해 폐혈관 구조의 병태생리에 직접적으로 작용하는 질병 조절제로 평가받고 있다. 임상 2상(PULSAR) 연구에서의 유망한 결과를 바탕으로, 임상 3상(STELLAR 및 ZENITH) 연구에서 확립된 유효성과 안전성은 PAH 치료의 새로운 치료 패러다임으로 자리매김할 가능성을 시사한다.참고문헌1. Zhuangzhuang Jia, Shuai Wang, Haifeng Yan, et al. “Pulmonary Vascular Remodeling in Pulmonary Hypertension” J. Pers. Med. 2023, 13(2), 366. 2. Tanvirul Hyea, Riajul Hossainb, Dipongkor Sahac et al. “ Emerging biologics for the treatment of pulmonary arterial hypertension” Journal of Drug Targeting 2023, Vol. 31, no. 5, 471–485. 3. Marc Humbert, Vallerie McLaughlin, J. Simon R. Gibbs, et al, “Sotatercept for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension” N Engl J Med 2021;384:1204-1215) 4. Yen-Chun Lai, Karin C. Potoka, Hunter C. et al, “Pulmonary Arterial Hypertension: The Clinical Syndrome” Circulation Research Volume 115, Issue 1, 20 June 2014; Pages 115-130.) 5. Aimon C. Miranda, Cyrille K. Cornelio, Bao Anh C. Tran, and Joel Fernandez, “Sotatercept: A First-In-Class Activin Signaling Inhibitor for Pulmonary Arterial Hypertension” J Pharm Technol. 2025 Feb 22:87551225251317957 6. 2020년 폐고혈압 진료지침 대한심장학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 2020 7. 기타 인터넷 자료(보도 자료, 제품 설명서 등)

[데일리팜=노병철 기자] 지난날 우리나라 제약바이오산업은 제네릭 위주 구성으로 다국적제약사와 비교했을 때 R&D 투자비율이 낮아, 근거중심 자료 축적이 상대적으로 낮은 편이었다. 혁신신약을 포함한 개량신약·제네릭 등의 전문의약품은 비임상·임상시험을 진행, 식약처의 안전·유효성 평가자료 검토를 거쳐 판매 허가를 받은 후 임상·경제적 가치가 우수한 제품에 한해 보험 등재 여부를 판단하는 구조다.이에 국내 제약바이오기업들은 생존을 위해 그리고 환자권익을 위해 적게는 수억원 많게는 수백억원을 투자하며 임상적 근거 마련에 많은 노력을 기울여 온 것도 사실이다. 우리나라 제약바이오산업은 1990년대까지 제네릭 위주의 편재를 유지해 오다 2000년대부터는 천연물의약품(구 천연물신약)을 비롯한 개량신약 그리고 베스트 인 클래스 제제를 필두로 의약품 주권확립에 매진해 오고 있다.이 과정에서 헬스케어산업은 2012년 일괄약가인하를 비롯한 각종 약가인하 시스템 도입에 그동안 한 번도 경험하지 못한 시련을 겪고 있다. 정권이 바뀔 때마다 말로는 국가 신성장 동력 산업군으로서 육성을 외치고 있지만 정작 현실은 규제강화로 귀결되고 있다. 그 중 하나가 바로 심평원 주도의 급여 적정성 재평가다. 약가 재평가로 대별되는 이 제도의 전신 격은 포지티브 리스트 시스템과 기등재 의약품 목록정비 사업을 들 수 있다.기등재 목록 정비란 2006년 12월부터 치료·경제적 가치가 높은 의약품만 선별적으로 보험에 등재를 해주고, 특허만료의약품은 제네릭 의약품이 등재될 때 약가를 20% 인하하는 '약제비 적정화방안' 명목으로 시행된 바 있다. 한편, 그 이전에 등재된 의약품에 대해 경제성평가를 실시해 임상적 유용성, 비용 효과성이 낮은 의약품은 약가를 인하하거나 보험적용대상에서 제외시켰다. 그런데 여기서 중요한 의문점 하나가 있다. 의료현장에서 지속적으로 처방돼 온 의약품이 보건당국-제조사-환자단체-학계와의 진정성 있는 사회적 합의 절차없이 사실상 일방적인 가이드라인 설정으로 약가를 후려 쳐도 되는지에 대한 의견이다. 더욱이 식약처의 적법한 허가 과정을 거친 약물을 교과서·진료지침·임상문헌 등이 부족하다고 해서 급여에서 제외 시키거나 약가인하 등의 평가를 적용하는 것이 적절한지에 대한 고민이 필요한 시점이다.현행 급여 적정성 재평가는 임상적 유용성과 비용효과성이 낮은 의약품에 대해 보험적용대상에서 제외하는 것이 주목적이다. 더욱이 약가 재평가 외에도 사용량 연동약가인하, 사용범위 확대 약가인하 등 다양한 기전의 약가사후관리시스템 속에서 반복적이면서도 중복적인 약가 재평가 사업은 건보재정 건실화 확보라는 대명제 하에 결국 어떻게든 등재가격을 깎겠다는 보건당국의 칼춤이 아니고 무엇인지 돌이켜 볼 필요가 있다.정부는 정책과 제도 시행에 앞서 눈앞에 보이는 근시안적 결과에 집착치 말고 역효과에도 주목해야 한다. 이른바 풍선효과다. 즉 갑작스러운 보험약가정책의 변화는 국내 제약기업과소비자의 약제비 지출에 부정적 영향을 미칠 수 있다. 최근 한국제약바이오협회가 공개한 약가인하 정책이 제약산업의 성과와 행태에 미치는 영향 분석 자료가 이를 방증한다.자료에 따르면 제약산업 성장세 둔화의 변곡점은 2012년 일괄약가인하가 기준점이다. 또, 약가인하에 대한 보건당국의 압력이 심할수록 비급여 전문의약품 생산비중이 증가(약 10%)하는 경향이 나타난다. 여기에 더해 급여 전문의약품 내 미인하 품목 생산비중 증가(평균 약 5.7%), 자체생산 제품 비중 감소, 수입의약품 코프로모션 비중도 증가한다. 급여의약품의 비중이 줄어 건보재정이 절감되기는 했지만 결국 비급여의약품 사용이 늘어 소비자의 약제비 부담도 13.8%나 증가했다.급여 적정성 재평가 등에 의한 급여제외 결정 시 이미 제조·수입 중인 물량에 대한 경제적 손실에 대한 피해는 고스란히 제약사의 몫이며, 소송 쟁송 등 불필요한 행정적 비용이 발생할 우려도 빼놓을 수 없는 약가인하 역효과다. 결국 일방적 약가인하는 급여 건전성 측면에서는 효과를 거뒀지만 국가 의약품 주권 확립의 최전선에 서 있는 제약바이오기업 저성장·경쟁력 약화와 소비자 부담을 가중시켜 '언 발에 오줌 누기'식 정책으로 전락했다.물론 효과 없는 약을 걸러낸다는 사후평가의 취지는 백번이고 지지한다. 다만 평가주체는 동일한데 아무런 설명 없이 사전 평가와 사후 평가 기준이 달라졌고, 가이드라인이 계속 바뀌면서 중복적이면서도 반복적 약가 재평가가 지속된다면 제약기업은 어느 장단에 맞춰 춤을 춰야할까. 이제 우리나라 헬스케어산업은 태동기를 넘어 성장기에 접어들었다. 아직 갈 길은 멀지만 특정 제제연구 분야에서는 글로벌 빅파마와 어깨를 나란히 할 정도다. 그렇다고 근간인 제네릭과 개량신약을 무시하고 신약에만 올인 하는 것은 자승자박의 길이다.단편적으로 1990년대 말에서 2000년대 초반 정부 주도의 천연물의약품(구 천연물신약) 육성 개발 사업만 보더라도 그렇다. 대표적 제품으로는 조인스와 스티렌 등이 있다. 당시 정부의 정책만 철석같이 믿고 천연물신약 개발에 과감한 투자를 기울인 현시점에서의 결과는 뭔가. 지속적인 약가인하에 따른 외형 축소뿐이다. 특히 단일제품으로 한때 1000억에 육박했던 애엽제제의 약가인하는 조령석개의 전형이 아닐 수 없다. 정부를 신뢰하고 의약품을 개발한 제약사는 생각도 안하고 일단 약값을 깎고 본다는 예측성 결여 약가정책으로는 글로벌 제약강국 도약은커녕 내수 진작도 어렵다.

[데일리팜=황병우 기자] 지엘파마는 고콜레스테롤혈증 치료제인 아토엘젯과 진해거담제 지엘도스(에르도스테인)를 2025년부터 출시한다고 23일 밝혔다.(왼쪽부터)지엘도스, 아토엘젯 제품사진 아토엘젯(10/40, 10/20, 10/10mg)은 '아토르바스타틴+에제티미브' 복합제다. 이층정으로 안정성을 확보했으며 대조약인 아토젯과 생물학적동등성을 입증했다.주성분 아토르바스타틴은 간에서 콜레스테롤 합성을 억제하고, 에제티미브는 소장에서 콜레스테롤 재흡수를 저해해 LDL-C 수치를 강력하게 억제한다.이상지질혈증 진료지침 5판(2022)에서 목표 LDL-C 수치가 55mg/dL까지 낮아졌으며, 최대가용 스타틴으로 목표 수치에 도달하지 못한 경우 에제티미브 병용요법을 권고하고 있다.아토르바스타틴, 에제티미브 병용요법은 단일요법대비 유의한 LCL-C 감소 효과를 보였고 안전성도 유의한 차이가 없는 것으로 알려져 있다.실제 임상현장에서는 단일제 고용량의 근육 부작용을 고려하여 저용량 스타틴과 에제티미브 복합제를 선호 중이다.지엘도스는 에르도스테인 제제로 시스테인(cystein) 계열의 새로운 진해거담제다. 에르도스테인은 객담의 점도를 감소시키고, 호흡기계의 섬모운동을 활성화하며, 기침을 정상화하는 등의 다양한 기전으로 호흡기계 병적 상태에 수반, 세균감염 등 합병증의 원인이 되는 객담을 빠르게 배출시킨다.특히 아세틸시스테인(acetylcystein) 등 기존 제제가 항생제 병용 시 효과가 감약되는 등 세균감염이 수반된 호흡기계 질환 치료에 한계를 가지고 있는 것과 달리 에르도스테인은 항생제 병용 시 시너지효과가 있어 치료기간을 단축해준다.지엘도스는 오리지널과 생체이용률이 동등함을 입증한 제제이면서 약가는 저렴해 만성호흡기질환자의 환자 부담을 덜어줄 수 있을 것으로 기대된다.지엘파마 관계자는 "아토엘젯과 지엘도스를 시작으로 2025년에도 시장성 높은 제품을 지속적으로 출시할 예정으로 매출 성장을 기대한다"고 말했다.

[데일리팜=황병우 기자] 치료제가 부족했던 이식 환자의 감염관리에 기존 치료 이후 처방할 수 있는 리브텐시티(마리바비르)가 등장하면서 긍정적인 평가가 이어지고 있다.실제 처방까지 이어지는 환자군은 제한적이지만, 한번의 이식 기회가 소중한 환자의 감염관리 측면에서 충분히 역할을 할 수 있을 것이란 예측이다.김성한 서울아산병원 감염내과 교수. 김성한 서울아산병원 감염내과 교수는 최근 한국다케다제약이 마련한 미디어 세션에 참석해 거대세포바이러스(CMV) 감염 환자 치료 패러다임 변화에 관해 설명했다.CMV는 헤르페스 바이러스과에 속하는 이중 나선 구조의 DNA 바이러스로 주로 체액, 백혈구, 이식된 장기와 같은 조직을 통해 전파된다. 국내의 경우 성인의 약 94%에서 CMV가 혈청 양성인 것으로 알려져 있다.이 때문에 이식 과정에서 몸 안의 거부반응을 조절하기 위해 면역기능을 일시적으로 떨어트리는 동종 조혈모세포이식 혹은 고형장기 이식 환자들은 잠복하고 있던 CMV가 발현될 수 있어 필수 관리 질환으로 여겨진다.실제 국내 동종 조혈모세포이식 후 최대 88%, 고형장기 이식 후 최대 55%의 환자가 CMV 감염을 경험한다. CMV 감염은 초기에는 무증상일 수 있으나, 성공적으로 치료되지 않으면 CMV 질병으로 발전할 수 있다. 또한 CMV 감염은 이식거부반응, 기회감염, 그리고 사망 위험을 증가시키는 주요 위협으로 간주된다.김 교수는 "사춘기에서 25세 정도를 지나면 CMV에 감염돼서 잠복기 형태로 있는데 이식하고 나서 면역기능을 낮추면 여러 질환을 일으킬 수 있다. 이식 환자의 CMV 감염은 면역상태가 더 안 좋다는 것을 대변하는 것이기 때문에 적절한 관리가 필요하다"고 말했다.현재 CMV 치료는 바이러스에 걸리지 않은 단계의 예방요법, 바이러스에 걸렸지만, 질병이 발생하지 않은 단계의 선제적 요법 그리고 질병으로 진행된 상태의 치료제 사용 등 3단계로 나눠 치료가 이뤄지고 있다.CMV의 고위험군인 고형장기이식과 동종 조혈모세포 이식 환자에게는 1차 치료법으로 간시클로버(정맥주사용)와 발간시클로버(경구용)가 처방된다.항바이러스제에 내성이나 불응성을 보여 2차 치료가 필요한 경우, 고형장기이식 환자에게는 면역억제제의 투여량을 조절하고 간시클로버 또는 발간시클로버를 병행투여 한다. 포스카네트와 시도포비어도 고려될 수 있지만 비급여라 사용이 제한적이다.이식환자의 CMV 감염 차수별 치료제 옵션. "리브텐시티 CMV 치료 새 무기 기대…진료지침 프로토콜은 과제"이 같은 상황에서 등장한 치료제가 리브텐시티다. 지난해 출시되어 지난 4월부터 2차 치료에 급여가 적용됐다.이식 환자가 제한적인 상황에서 리브텐시티 등장이 주는 의미는 임상현장에 추가 선택지를 제공했다는 점이다. 기존에도 CMV에 여러 약제를 사용하고 있지만 불응하는 환자가 존재하는 만큼 이후 옵션의 측면에서 다양한 역할이 기대된다는 시각이다.이에 대해 김 교수는 "장기이식, 골수이식은 고가의 비용이 드는데 CMV로 인해서 망치게 되는 경우들이 존재한다. 옵션이 제한적인 상황에서 리브텐시티가 더 좋은 효과로 부작용이 적기 때문에 의미가 있다"고 설명했다.또 그는 "상대적으로 리브텐시티는 경구용 알약 형태로 복용이 가능하므로 외래진료가 가능하다는 점에서 환자들의 치료 편의성 또한 높였다"고 전했다.다만 이식 후 감염관리에서 진료 지침에 대한 고민도 필요하다는 게 김 교수의 시각이다. 무기가 늘어나면서 환자 접근성이 향상됐지만 삭감의 위험도 동시에 공존하고 있다.동종 조혈모세포이식의 경우 현재 간시클로버, 발간시클로버 등 기존 1차 치료제를 활용한 후 리브텐시티를 2차 치료로 활용하는 치료순서를 가지고 있다.CMV 감염 예방요법으로 사용되는 MSD의 프레비미스(레테르모비르)가 등장했지만 장기이식 후 100일까지만 사용할 수 있다.김 교수는 "동종 조혈모세포이식 후 예방요법은 대부분 이뤄지지만, 치료제가 고가인 점과 삭감 우려 탓에 적정한 때가 아닌 시기에 투여를 종료해 적정용량을 쓰지 못하는 경우도 있다"며 "동종 조혈모세포이식에 따른 CMV 관리를 혈액내과와 감염내과 사이에서의 치료제 프로토콜 상 해결해야 하는 부분이 존재한다"고 평가했다.그는 이어 "이러한 프로토콜 문제 해결을 위해서는 여러 논의가 필요하지만, 현재 상황에서는 쉽지 않은 문제다. 전반적인 의료계 상황이 나아진다면 이러한 프로토콜을 정리해야 한다"고 덧붙였다.

[데일리팜=김지은 기자] 약학정보원(원장 김현태)은 27일 온라인 학술정보지 ‘팜리뷰’에서 2023년도 제8판 당뇨병 진료지침 개정판의 주요 변경사항 등을 정리한 내용을 발표했다.박혜원 약학정보원 학술위원(전북대학교병원 약제부)는 이번 글에서 “당뇨병은 만성 진행성 질환으로, 합병증 발생을 예방하고 지연시키기 위해서는 혈당조절뿐만 아니라 혈압, 지질, 체중 등 전체적인 관리가 병행돼야 한다”고 밝혔다. 박 위원은 “최근 젊은층에서 비만과 당뇨병 유병률이 증가하고 있고, GLP-1수용체작용제와 SGLT2억제제의 다양한 효과들이 제시되면서 약물 선택 기준이 변화하고 있다”며 “대한당뇨병학회에서는 2021년 제7판 당뇨병 진료지침 이후 2023년 당뇨병 진료지침(제8판) 개정판을 발간했다”고 말했다.박 위원은 주요 변경 사항을 바탕으로 2023 당뇨병 진료지침에 대한 전반적인 내용을 이번 팜리뷰에서 정리해 설명했다.박 위원은 당뇨병 환자 동반질환을 파악한 후 추천되는 약제를 사용하고, 환자 혈당 상태에 따라 목표 혈당에 빠르게 도달하기 위해 초기부터 병용요법을 사용할 수 있다고 강조했다. 또 2형 당뇨병 환자에서 심부전, 만성신장 질환이 있으면, 당화혈색소 수치와 무관하게 SGLT2억제제를 우선 사용하고 금기 사항이나 부작용이 없는 한 유지하는 것이 중요하다고도 했다.박 위원은 “당뇨병 합병증 진행 예방을 위해 상담 시 복약 순응도 평가와 함께 부작용 발생 여부, 발 관리 등 환자상태에 대한 상담도 필요하다”면서 “환자와 보호자들에 꼭 저혈당 예방 수칙과 발생 시 대처법에 대한 교육이 시행돼야 한다”고 말했다.이어 “연속 혈당 측정 장치, 인슐린펌프 등 당뇨와 관련돼 환자가 사용하는 기기에 대한 교육이 충분히 이뤄져야 스스로 혈당관리가 가능하다”며 “당뇨병은 자가 관리가 매우 중요한 만성질환인 만큼 약사 상담을 통해 약물요법, 식이요법, 운동요법 등 철저한 관리 및 모니터링이 필요하다”고 강조했다.더 자세한 팜리뷰는 약정원 홈페이지(https://www.health.kr/researchInfo/pharmreview.asp) 또는 약국서비스플랫폼(PharmIT3000, PM+20)에서 확인할 수 있다.

[데일리팜=노병철 기자] 대웅제약이 조갑진균증(손발톱무좀) 치료제 라인업을 강화한다.대웅제약(대표 이창재∙박성수)이 손발톱무좀 치료제 ‘주플리에외용액(이하 ‘주플리에’) 8mL’를 출시했다고 24일 밝혔다. 오리지널 품목은 일본 카켄제약이 개발하고, 동아에스티가 2017년 국내 출시한 ‘주블리아외용액(성분 에피나코나졸)’이다.손발톱무좀은 꾸준히 치료해야 하는 질환이다. 통상 손톱은 6개월, 발톱은 12개월 이상 치료기간이 필요한데, 대웅제약이 이번에 출시한 고용량 버전 주플리에 8ml의 경우 한 병의 치료 기간이 길어져 치료 중단율을 낮추는데 도움이 될 것으로 기대된다. 또한 4ml 두 병 대비 저렴하고 경제적인 약가를 통해 의료진과 환자는 상황에 맞는 적절한 용량 선택이 가능한 장점이 있다.대웅제약은 지난 2월 주플리에를 통해 경쟁사 최초로 품목허가(퍼스트 제네릭)를 받아 우선판매품목허가권(우판권)을 획득하고, 4월 ‘주플리에 4mL’를 출시했다. 에피나코나졸이 주성분인 주플리에는 ▲손발톱 사포질 없이 사용 가능한 ‘높은 투과율’ ▲국소작용을 통한 ‘우수한 내약성’ ▲용기와 브러쉬 일체형 용기를 통한 ‘편리한 사용성’이 강점이다. 주 성분인 에피나코나졸은 대한의진균학회 조갑진균증 진료지침 등 국내외 가이드라인에 따라 손발톱무좀 1차 치료제로 권고되고 있다.특히, 주플리에는 용기에 부착된 브러쉬에 적정량의 약액만이 나오는 특허기술을 적용했다. 약액 누출 및 증발이 방지되어 보관에 용이하다. 또한 사용시 약액이 과다하게 흘러나오는 것을 막아줌으로써 피부에 닿아 생기는 붉어짐, 발진 등의 부작용을 예방 할 수 있다. 또한 높은 투과율로 매니큐어 위에 바르는 것도 가능하다.주플리에는 피부사상균에 의한 손발톱진균증(손발톱무좀) 치료에 사용 가능한 전문의약품으로, 감염된 손발톱에 발라서 사용하는 국소도포제다. 손발톱무좀은 곰팡이의 일종인 피부사상균이나 이외의 사상균 등이 손발톱에 전염돼 감염의 일종인 ‘진균증(곰팡이)’을 일으켜 발생된다. 주성분인 에피나코나졸은 진균 세포를 사멸시키는 항진균 효과를 가지고 있다.대웅제약은 주플리에 허가 과정에서 난이도가 높은 것으로 알려진 손톱 투과도 시험을 국내 최초로 통과하며 탁월한 효과성을 입증했다. 손톱 투과도 시험은 외용액제의 임상시험을 대체하는 시험으로, 주플리에는 실제 손톱을 가지고 해당 시험에서 대조약과의 동등성 확보에 성공했다. 또한, 대조약의 용기 특허도 회피해 용기에 부착된 일체형 브러쉬로 약물을 도포할 수 있도록 디자인 되었고, 장기간 사용에도 브러쉬가 손상되지 않고 오래 유지될 수 있도록 내구성과 편의성을 향상 시켰다.