[데일리팜=어윤호 기자] 환자가 적어 목소리도 작다. 매년 개선의 필요성이 대두되지만, 희귀질환 환자들의 "여전히 힘들다"는 목소리는 사그라들지 않는다.특히 약이 있어도 워낙 환자수가 적어, 비용효과성 입증과 재정소모 예측이 어려워 보험급여 등재 과정이 험난한 경우가 많다.건강보험심사평가원이 공개한 '중증질환 산정특례적용 진료현황'에 따르면 2022년 중증질환별 진료실 인원& 8729;진료비& 8729;급여비 분포 중 희귀난치성질환은 각각 37%, 32%, 33%를 차지한다. 2012년부터 2019년까지 중증질환 산정특례 대상 중 희귀난치성질환 급여비의 상대 비율은 33% 내외다.하지만 정부 측의 얘긴 다르다. 심평원은 희귀질환치료제의 평균 급여율을 85.3%(2016년~2020년), 2020년 100%의 급여율을 기록했다고 했다. 이대로라면 희귀질환치료제에 대한 환자의 접근성이 완벽하다고 여겨질 수 있는 대목이다.그렇다면 왜 현실은 달리 보이는 것일까. 심평원이 발표한 결과는 심사평가과정을 거친 의약품에 대한 급여율로 실제 허가된 희귀질환의약품을 기준으로 한 급여율과 차이가 있다. 즉, 중도탈락, 자진취하 등 다양한 요인들을 배재한 것이다.희귀질환 치료제의 진정한 급여율이 상승하려면 결국 위험분담제와 경제성평가 특례제의 활용이 늘어야 한다. 희귀질환은 유병인구가 2만명 이하이거나, 진단이 어려워 환자 수를 알기 어려운 질환이다. 대상 환자 수가 적어 임상시험 자체가 어려운 경우도 허다하다.환자 수가 적다 보니 시장에서 수익성을 기대하기 어려워 신약 개발이 활발하게 이뤄지기도 어려울 뿐더러, 어렵게 신약개발에 성공해도, 경평을 통한 비용효과성 입증이 어려운 것이다.이에 대한 해결책으로 업계는 경평면제제도 확대를 주장해 왔다. 대체약제가 없는 경우 위약 대조군 자료로 허가를 받은 경우에도 경평면제 제도를 적용한다거나, 대상 환자 수를 산정특례 기준과 부합하게 적용하는 등 제도 시행에 있어서 유연함을 갖춰야 한다는 것이다.하지만 재정을 관리하는 정부 입장에서 마냥 주머니를 개방하기도 어렵다. 오히려 정부는 경평면제제도 적용 약물이 늘어나면서, 이들 약물을 추가로 관리하는 시스템 도입을 고려중이다. 현재 주어지던 약가 보다는 인하되는 약들이 생긴다는 얘기다.위험요소를 줄였다면 사각지대를 들춰 볼 생각도 필요하다. 말그대로 환자가 적고 약이 없는 영역이다. 이들의 목소리는 청취에도 노력이 중요하다.

[데일리팜=이탁순 기자] 앞으로 환급형 약제는 3회 이상 위험분담제 계약하는 경우 심평원이 변경사항 위주로 간략히 검토된다.또 경제성평가 자료 제출 생략 가능 약제로 신청했으나 요건을 만족하지 않는 경우 위원회 심의없이 신청 반려가 가능해진다.건강보험심사평가원은 이같은 내용의 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준' 개정안을 12일 공개했다.이번 개정안은 지난 5일 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 확정된 내용으로, 지난해 건강보험정책심의위원회에 보고된 신약 혁신가치 보상을 위한 제도 개선이 반영됐다.심평원은 지난 8월에도 신약 혁신가치 보상 차원에서 한 차례 기준을 개정한 바 있다.이번 개정안에서는 '3회 이상 위험분담제 계약 약제의 심사 간소화 내용이 담겼다. 구체적으로 위험분담 복합 유형을 제외한 환급형(Refund) 약제의 두 번째 위험분담계약 기간만료 관련 평가부터(3회 이상 위험분담제 계약하는 경우) 변경 사항 위주로 간략히 검토할 수 있다'는 내용이 추가됐다.요건을 갖추지 못한 경평면제 약제에 대한 신청 반려 요건도 마련됐다.'약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 규정' 제6조(진료상 반드시 필요하다고 판단되는 약제) 또는 제6조의2(경제성평가 자료 제출 생략 가능 약제)에 해당하는 것으로 결정신청했으나, 해당 요건을 만족하지 않는 경우는 위원회 심의를 거치지 아니하고 신청을 반려할 수 있도록 한 것이다.심평원은 이번에 추가된 내용에 대해 "경제성평가 생략 약제의 자료 미제출 시 처리기준을 명확히 해 업무의 효율화를 제고하기 위한 목적"이라고 밝혔다.

[데일리팜=어윤호 기자] 사후관리 시스템의 추가는 이미 잡힌 방향성으로 보인다. 심사평가연구소 산하의 약제성과평가실 신설은 이미 이뤄졌고, 정부 인사들은 공개석상에서 최근까지도 경제성평가 자료제출 생략제도 적용 약물에 대한 RWD(Real-world data) 활용을 거론하고 있다.관건은 '대화'가 될 것이다. 제도가 또 하나의 약가인하 기전으로 작용, 수많은 마찰을 불러올 지 정부의 말대로 합리적인 '불확실성 해소' 장치가 될지 말이다.경평면제는 필요한 제도인가? 이는 정부와 업계 모두 '그렇다'고 답할 질문이다. 일부 학자들과 시민단체를 제외하면 말이다.우리나라 보험 정책 환경에서 경평면제제도는 희귀질환 및 희귀암 환자들이 필요로 하는 치료제가 보험급여 목록에 등재될 수 있게 해준 유일한 통로다.국내에서 경평면제를 통해 등재된 37개 약제의 주요 HTA 국가(영국, 호주, 캐나다, 독일, 프랑스) 평가 결과를 살펴봤을 때, 외국은 단일군 임상 연구를 간접비교로서 인정하거나 환자나 의료진의 임상적 요구도, 혁신성, 치료의 시급성을 종합적으로 고려해 우리나라 평가기준에서는 비용효과성이 다소 불확실하더라도 신속히 등재하고 있다.만약 이들 신약에 대한 장기적 효과 예측과 비용효과성에 대한 불확실성을 경제성평가 제도 안에서 검토하느라 제외국보다 급여 결정이 늦어지거나 비급여 상태에 머무를 수밖에 없었을 것이다.RWD 구축에 대한 방법론이나 비용부담 주체 등 논의할 사항은 많을 것이다. 이미 꺼내 든 칼이니 만큼, 무엇이든 썰어야 끝이 날 것은 자명하다.그렇다면, 경평면제 적용 약물 증가에 대한 걱정이 클 수록 감소하는 혜택에 대한 방안도 준비해야 한다. 업계에서 수없이 주장해 온 간접비교를 활성화하고, 오랜기간 동안 사후관리로 낮아진 대체약제의 가격을 보완하고, ICER 임계치를 탄력적으로 운영하는 방식에 대한 최소한의 수용을 염두할 때가 왔다.같은 맥락에서, 지난 8월에 발표된 '신약 등 협상 대상 약제의 세부평가기준 개정안'에 담긴 내용들은 확실한 혜택이 될 수 있도록 확정하고 빠른 적용이 필요할 것이다.제한하고자 하는 쪽가 확대하고자 하는 쪽, 모두가 만족할 수 없다. 관건은 절충안이다. 중증질환 환자가 가져가는 세금이 많다고 방치를 결정할 수 없다는 것은 모두 알고 있다. 현재로써 감당하기 어려운 시국은 지금부터 시작이다.

[데일리팜=어윤호 기자] 사실 경제성평가 면제제도는 제도 시행 이후 줄곧 곱지 않은 시선을 받아 왔다. 이에 정부가 '개선'이라는 타이틀 아래 '축소'를 지지하는 목소리를 모아 온 것도 맞다.경평면제제도는 우리나라 보험 정책 환경에서 희귀질환 및 희귀암 환자들이 필요로 하는 치료제가 보험 급여되도록 도움을 주는 유일한 제도라 할 수 있다.위험분담계약제(RSA, Risk Sharing Agreement) 등 이중약가 인용으로 인한 장벽 해소도 신약 접근성에 기여했지만 경평면제제도는 이 조차 불가능한 수용을 가능케 했다.하지만 재정엔 한계가 있고 정부는 관리를 해야 한다. 아이러니하지만 RWD 활용을 통한 재평가 의사 역시 이같은 '축소'로 향하는 길로만 보여지는 이유다.RWD로 집중된 시각과 업계의 원죄RWD는 어쩌다 이리 조명을 받게 됐을까. 물론 없었던 개념은 아니지만 RWD, RWE를 자주 거론한 주체는 분명 제약업계다.앞서 살펴 봤듯이 RWD의 근거수준은 무작위대조군 임상시험(RCT, Randomized Controlled Trial) 대비 낮다.KRPIA의 지적처럼 취합하는 주체의 의도에 따라 결과가 달라질 수 있으며 편향성(Bias) 발생 우려도 높다.그런데 다국적제약사들은 보유 신약의 RWD 데이터가 나올때마다 이를 통한 프로모션 활동을 적극 전개해 왔다. 특히 아시아인, 한국인에 대한 연구 결과가 나오면 해당 연구를 소개하는 학술, 인터뷰 등 기사가 쏟아진다.심지어 RWD의 근거 수준을 높게 평가하는 전문가의 코멘트도 어렵잖게 볼 수 있다. RWD에 RCT 대비 질환 중증도가 높은 환자가 포함됐음에도 연구결과가 좋다면 이를 더욱 하이라이트하기도 한다.근거수준이 낮다고 주장하는 데이터를 약물 유효성 알리기에 적극 활용하고 있는 셈이다. 경평면제 약물 재평가는 다른 얘기라 할 수도 있다. 그러나 업계가 정말 해당 데이터를 구축하는 것이 어려운지, 정부와 더 적극적인 협의를 통해 절충안을 마련하기 위한 노력을 했는지 생각해 볼 대목이다.한 다국적사 약가담당자(MA, Market Access)는 "RWD를 업계가 개별 이득을 위해 활용해 온 것은 알고 있다. 하지만 모든 보유 약물에 대해 RWD를 활요하고 있는 것이 아니며 이는 데이처 추출에도 막대한 비용이 든다. 경평면제 약물의 평가에 일괄 적용하는 것은 분명 무리가 있다"고 말했다.아울러 "그렇다고 RWD 결과가 RCT보다 좋다면 약가를 인상해 줄 것은 아니지 않겠는가. 결국 진입장벽을 높이고 약가인하 기전으로 작용을 가능성이 높아 보인다"고 덧붙였다.결국 사후관리는 추가될 것그렇다면 과연 어떻게 해야 할까. 단일군 임상시험의 경우, RWD를 하더라도 대조군에 대한 불확실성은 여전히 존재해 비교-대조군간 분석이 가능한 경제성평가를 하기 어려운 것은 마찬가지다.간접비교지침 개정을 통해 더 많은 약제들이 현존하는 모든 자료를 메타분석을 통해 효과비교 자료를 인정하는 기조가 자리잡아야 경제성평가가 늘어날 수 있다는 업계의 주장도 일리가 있다.비교약제가 오래 전에 등재된 경우 특허만료 뿐만 아니라, 다양한 사후관리 기전으로 인해 최초등재가 보다 50% 가까이 낮아지고 있다. 일례로 지난해만 해도 임상재평가, 기준요건 상한금액 재평가가 있었고, 올해는 실거래가 약가인하, 사용량-약가연동제 개정, 해외약가 비교 재평가 등이 예고돼 있다.하지만 고가 항암제와 희귀질한치료제가 급격히 증가하고 있으며 경평면제제도 활용을 희망하는 약제는 더욱 많아질 것 역시 자명하다.KRPIA는 "실질적인 제도 개선을 위해서는 경제성평가 자료를 직접 구축해 본 경험이 있는 연구자, 자료제출 당사자인 제약업계와 함께 정부가 함께 고민하면서 환자에게 혁신적인 치료제가 제대로 공급될 수 있는 개선안을 마련해 나가야 한다"고 강조했다.심평원 관계자는 "무조건 RWE를 보겠다는 것이 아니다. RCT나 그에 준하는 자료를 우선으로 하고 이것이 불가능한 경우 대안으로 고려 중이다. 다만 각계 의견처럼 데이터의 근거 수준이 아주 중요하다는 점은 인지하고 있다. 업계 행정비용 부담, 국가 차원 레지스트리 형성 등 이해당사자들 의견 반영을 위해 노력하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=어윤호 기자] 재정은 한정돼 있는데, 비싼 약은 늘어난다. 신약 접근성을 높이기 위해 꺼내 든 제도에 대해 정부는 부담을 느끼기 시작했다. 특히 경제성평가 면제제도는 그 활용도가 높아지면서 매번 도마위에 오른다."사후관리시스템 도입의 목적은 환자의 안전성과 효능이 불분명한 의약품에 대한 추가 근거 확보다. 해당 의약품에 대한 의학적인 재확인 절차를 마련해 의료 질을 높이는 것이 목적이다."정부가 밝힌 의도다. 목적이 나빠 보이진 않는데, 바라보는 시선은 곱지 않다. 제도의 도입이 결국 '약가인하'로 이어질 것이라는 걱정 탓이다.여기에 경평면제제도로 등재된 의약품 재평가에 RWE(Real-world evidence), 혹은 RWD(Real-world data)라 불리는 실제처방 데이터를 활용하겠다는 복안은 곱잖은 시선을 더 키우고 있다. RWE 근거 수준 미흡...코리아패싱 부추긴다보통 신약의 허가는 RCT(무작위배정 임상, Randomized Controlled Trial)를 근거로 이뤄진다. 보험급여 등재시에도 해당 데이터를 근간으로 경제성평가가 이뤄지고 비용효과성을 평가한다.그런데, RWD는 RCT와는 달리 정확하게 약의 효능을 확인하기 위해 컨트롤된 데이터가 아니다. 해당 약을 투약받은 환자가 어떤 동반질환이 있는지, 이전에 어떤 약을 먹었는지, 투약 용량과 주기는 제대로 지켜졌는지 등 변수가 많아 얼마든지 편향(Bias)이 생길 수 있다.일반적으로 규정하는 데이터의 근거 수준은 메타분석·문헌고찰-RCT-대조군 임상 및 관찰연구-비대조군 관찰연구-사례보고-전문가 의견 등 순인데, RWE는 여기서 '비대조군 관찰연구-사례보고' 수준으로 판단된다.한국다국적의약산업협회(KRPIA)는 "RWE는 취합하는 주체의 의도에 따라, 얼마든지 원하는 결과 추출이 가능하다. 편향성(Bias) 발생 우려가 높은 데이터를 등재약 사후관리에 사용하는 것은 위험한 발상이다. RCT처럼 통제된 환경이 아니기 때문에 교차 투여가 수없이 발생하고 기저질환, 병용약제 등 고려할 사항이 너무 많다"고 밝혔다.이어 "RWE를 통해 근거 수준이 더 높은 RCT 결과를 뒤집는 모순이 발생할 수 있다. RWE는 오히려 허가 단계에서 불확실성을 보완하기 위한 보충적인 용도로 활용이 가능할 것이다"이라고 덧붙였다.이 같은 사후관리제도가 도입되면 제약업계의 '코리아 패싱' 현상이 심화될 수 있다는 주장도 제기된다.등재 후 RWE 등과 같은 자료 제출이 의무화 되면 해당 데이터 구축을 위한 추가 비용과 시간이 소모될 수 밖에 없고, 그것이 약가인하의 근거로 활용된다면 신약의 한국 출시에 회의적인 태도를 보이는 제약사가 늘어날 수밖에 없다는 것이다.한 다국적사 약가담당자(MA, Market Access)는 "개별적인 한 국가를 위해서 맞춤형 RWE 자료를 생성하는 것은 제약회사에게 큰 부담으로 작용한다. 만약 사후관리시스템을 도입한다 하더라도 활용하는 데이터는 국가 주도의 레지스트리를 구축해 생성하는 것이 필요하며 그 퀄리티가 담보돼야 한다"고 주장했다. 꼭 RWD여야 하나, 현 제도로 사후관리 할 수 있다굳이 RWD를 꼭 활용할 필요가 있을까. 이 부분에 대한 논란도 상당하다. 우리나라의 사후관리시스템은 당연한 말일 수 있겠지만 이미 업계로부터 타이트하다는 평가를 받고 있다.사용량 약가연동, RSA 재계약 등을 논외로 하더라도, 고가 신약과 관련해 복지부는 2023년 고가 중증질환 치료제에 대한 급여 관리 강화 방안을 내놓으면서 '고가 의약품'을 ▲1회 치료로 장기 효과를 기대하는 '원샷 치료제' 또는 1인당 연간 재정소요 금액이 3억원 이상인 약제로 정의하고, 급여 관리방안 적용 대상으로 설정했다.이에 따라, 현재 등재된 불확실성이 있는 혁신적인 신약들(킴리아, 졸겐스마, 럭스터나 등)은 위험분담제(RSA, Risk Sharing Agreement) 유형인 성과기반 환급형, 비용효과성 기반 사후 평가 등을 통해 임상 효과 및 재정 측면의 불확실성을 관리하고 있다.이미 현제 운영되고 있는 시스템으로도 충분히 신약 효과의 불확실성을 관리할 수 있다는 것이다.KRPIA는 "고가 의약품들은 성과기반, 총액제한형 등 다양하고 복합적인 형태로 위험분담제(RSA)를 통해 등재가 이뤄졌다. 특히 성과기반 계약 자체가 효능과 안전성에 문제가 있는 환자를 걸러내고 해당 투약 분에 대해서는 제약사가 환급하는 형태인데, 여기에 더 이상 사후관리를 추가 적용할 필요가 있는지 의문이다"라고 지적했다.아울러 "1인당 연간 소요금액이 3억원 이상인 초고가 약제이면서 대상 환자수가 소수인 경평생략 약제의 경우 환자단위 성과기반 위험분담제 또는 약제별 상황에 맞는 자료생성 개별 계약 기반 약제성과평가 대상으로 운영해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 신약 환자 접근성 강화를 위해 혁신성을 입증한 의약품의 경우 ICER(점증적 비용-효과비율) 임계값을 탄력적으로 평가하겠다는 방침을 재확인했다.대체가능성과 생존기간 연장 결과, 신속심사 허가 신약 여부 등 앞서 공개한 기준에 따라 신약 ICER 값을 상향조정하겠다는 취지다.소아 대상 희귀질환약·항암제까지 경제성평가 생략을 확대할 필요성에 대해서는 신중해야 한다는 입장을 유지했다.15일 보건복지부 보험약제과는 서명옥 국민의힘 의원의 국정감사 서면질의에 이 같이 설명했다.서 의원은 생명을 평가하는 경제적·비경제적 지표 한계와 문제점을 지적했다.복지부가 경제성평가를 거쳐 최근 등재된 의약품의 분석결과를 해외주요 국가와 비교한 자료를 토대로 신약 접근성 개선을 위해 ICER 임계값을 상향조정할 계획이 있느냐는 게 서 의원 문제의식이다.복지부는 신약 경제성 평가는 신약이 연장한 환자 생존기간 등 임상적 유용성 대비 추가 소요 비용을 비교해 비용효과성을 판단중이다.복지부는 지난해 12월 발표한 '신약의 혁신가치 반영 약가제도 개선방안'을 기반으로 ICER 임계값 평가요소 중 혁신성을 구체화해 올해 8월 관련 규정을 개정했다고 답변했다.이를 기준으로 혁신성 조건을 만족하는 신약은 ICER 값을 상향조정하겠다는 취지다.혁신성 조건은 ▲대체 가능 또는 치료적 위치가 동등한 제품이나 치료법이 없고 ▲생존기간 연장 등 최종 결과지표에서 현저한 임상적 개선을 인정받거나 ▲약사법 제35조의4 제2항에 해당돼 신속심사로 허가된 신약(GIFT) 또는 이에 준하는 약제로 위원회가 인정한 경우다.복지부는 "혁신성 조건을 만족하는 신약은 적정가치를 반영해 ICER 값을 탄력적으로 평가하겠다"면서 "정부는 암, 희귀 등 중증질환 신약 환자 접근성 강화로 국민건강 증진과 경제 부담 완화를 위해 노력하겠다"고 말했다.아울러 복지부는 희귀질환 치료제 환자 접근성 제고에 대해서도 정책 운영으로 지원하겠다는 방침이다.구체적으로 희귀질환 종합계획 중 희귀질환약 급여 접근성 방안 세부과제에 따라 희귀질환치료제 보험등재 개선 방안을 검토해 치료제 신속 등재를 지원했다고 설명했다.평가 요소에 혁신성을 신설해 경제성 평가 기준인 ICER 값의 유연성을 확보하고 협상-평가 병행제도를 지난해 1월부터, 허가-평가-협상 시범사업을 지난해 하반기부터 실시중이라고 부연했다.또 캐나다, 영국 등 해외 사례에서 희귀질환 치료제 접근성 강화를 위해 ICER 값 유연 적용, 위험분담제 확대 등 방안을 적용중이라고 피력하며 복지부도 이를 본받은 정책을 추진중이라고 했다.희귀질환치료제 신속 급여를 위해 복지부는 경제성평가 면제제도와 위험분담 제도 등을 운영하고 현장 의견 수렴으로 제도개선 사항을 적극 발굴하겠다고 답했다.다만 복지부는 소아 대상 희귀질환치료제·항암제까지 경제성평가 자료제출 생략 기준을 확대하는 것에 대해서는 신중론을 폈다.복지부는 "지난해 1월 관련 규정을 개정해 소아 질병 중 생존 위협 질환이 아니라도 환자수가 적고 임상적으로 삶의 질 개선을 입증한 신약은 경제성평가 생략 대상으로 추가하고 있다"면서 "지난해 5월 급여 적용된 소아 저인산혈증성 구루병 치료 신약 크리스비타 주사가 대표적"이라고 설명했다.그러면서 "경제성평가 생략 제도는 비용효과성 평가를 제외국 등재 가격을 토대로 결정하는 예외적 운영"이라며 "평가 생략 대상을 성인 환자까지 확대하는 방안은 사회적 논의 등을 거쳐 신중하게 추진할 필요가 있다"고 밝혔다.

조성연 서울성모병원 감염내과 교수 [데일리팜=손형민 기자] “진균 감염은 주로 면역력이 저하된 환자에서 주로 발생하는 만큼 치명률이 높습니다. 특히 코로나19 등 감염병 재유행에 따라 진균 감염이 환자에게 치명적으로 작용할 수 있는 만큼 다양한 치료옵션을 확보하는 것이 중요합니다.”조성연 서울성모병원 감염내과 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 국내 진균 감염 치료 환경 개선에 대해 제언했다.지난 8월 중증 코로나19 입원환자 수가 올해 최고치를 기록하는 등 팬데믹 우려가 확산하며 진균 감염으로 인한 공중 보건의 위협이 커지고 있는 상황이다. 미국 질병예방통제센터(CDC)는 9월 16일부터 20일까지를 ‘세계 진균 감염 인식 주간(FDAW)으로 지정하고 진균 감염 관리의 중요성을 알리고 있다.코로나19 환자에서 가장 흔히 보고되는 진균 감염은 폐 아스페르길루스증(CAPA, COVID-19 associated pulmonary aspergillosis)와 털곰팡이증(CAM, COVID-19 associated mucormycosis), 침습성 칸디다증(Candida auris)이 있는데 이 질환들은 면역저하자들의 예후를 악화시켜 사망까지 이르게 한다.감염병이 재유행하며 진균 감염 관리 및 치료의 중요성이 강조되고 있으나 항생제 중 항균제에만 집중된 국내 정책 지원과 치료제 접근성 제한 등으로 국내 환자들이 적기에 치료를 받기에는 해결해야 할 과제가 남아있다.실제로 유럽과 미국 가이드라인 모두 침습성 아스페르길루스증의 1차 치료제로 브이펜드(보리코나졸)와 크레셈바(이사부코나졸)를 권고하고 있다. 크레셈바의 경우 2020년 식품의약품안전처의 허가를 얻고 ‘국가필수의약품’에 등재됐음에도 불구하고 건강 보험 급여가 적용되지 않아 국내 미충족 의료 수요가 큰 상황이다. 이는 크레셈바가 유럽, 영국을 비롯해 홍콩, 대만 및 중국에서까지 급여를 적용받은 것과 대조적이다.조 교수는 진균 감염이 면역력 저하 환자에게 치명적으로 작용할 수 있다며 다양한 신약을 확보해 치료 접근성을 개선해야 한다는 의견을 피력했다.진균 감염, 코로나19 환자에게 치명률↑아스페르길루스증은 세계보건기구(WHO)에서 발표한 '진균 우선순위 병원체 목록’에서 가장 높은 우선순위인 ‘치명적(Critical Priority Group)’으로 분류되는 등 심각한 수준의 항진균제 내성도와 사망률 및 발병률을 보인다.아스페르길루스증은 자연 환경에 존재하는 ‘아스페르길루스’ 곰팡이가 유발하는 다양한 진균 감염으로 호흡기 질환을 앓거나 면역력이 저하된 경우 ‘침습성 아스페르길루스증’이 흔하게 발생할 수 있다.침습성 아스페르길루스증은 아스페르길루스증의 가장 심각한 형태로 면역저하자에서 주로 발생하며 폐를 가장 많이 침범하지만 전신 어느 부위에서든 감염 유발이 가능하다.조 교수는 “진균은 자연 환경 속에 분포돼 있지만 면역 체계가 정상적으로 작동한다면 감염이 이뤄지지 않는다. 항암 치료를 받고 있거나, 백혈구 내 호중구가 감소되거나 장기간 스테로이드를 복용하는 경우에는 진균 감염에 취약해질 수 있다”고 전했다.이어 “코로나19 바이러스로 인한 감염은 정상적으로 작동하던 상/하기도의 방어 기전을 저하하고 모든 호흡기 관련 2차 감염에 취약한 환경을 조성하고 있다”고 덧붙였다.중증 코로나19 환자 2427명을 대상으로 수행된 연구 결과에 따르면 전체 입원 환자의 4.6%, 중환자실 입원 환자의 약 11.2%에서 CAPA 감염이 진단됐고 입원 후 CAPA 진단까지 소요 기간의 중앙값은 9.5일로 확인됐다.특히 전신 코르티코스테로이드 제제 사용은 코로나19 환자의 CAPA 감염 위험도를 높였다. 30일 이내 사망률은 CAPA 감염 환자(30%)에서 CAPA 음성 중증 코로나19 환자(7.2%) 대비 높게 나타났다.조 교수는 “진균 감염은 주로 백혈구 호중구 감소 환자, 항암 치료 환자, 스테로이드를 장기 투여받고 있거나 면역력이 저하된 환자에서 주로 발생하는 만큼 치명률이 높다. CAPA의 경우 사망률이 30%로 나타나며, 진단받지 못하는 경우에는 최대 100%에 이르는 것으로 알려져 있다”고 전했다.이어 “국내 중환자실에 입원한 코로나19 환자 중 코로나19 관련 CAPA 발병률이 약 15~25%로 보고된다. 이 질환은 진단이 잘 이뤄지지 않는 경우가 많아 기관과 환자 규모에 따라 낮게는 5%에서 최대 50%까지의 발병률이 보고되고 있다. CAPA의 사망률은 진단 여부 등에 따라 차이를 보인다”고 덧붙였다.기존 연구에 따르면 CAPA는 중증 인플루엔자 감염 등 코로나19 이외의 바이러스 감염 환자에서도 유사한 발병률과 사망률 데이터를 확인하며 진균 감염의 심각성을 시사했다. 이에 WHO는 임상의들에게 항상 진균 감염의 가능성을 고려하고 환자를 진료하도록 권고한 바 있다.효과 좋은 치료제 등장?지만 ‘그림의 떡’진균 감염의 치료 중요성이 부각되고 있지만 국내 환자들의 신약 접근성은 떨어진다.CAPA는 1차 치료제로 아졸(Azole) 계열 항진균제인 보리코나졸과 크레셈바 등이 처방된다. CAPA 이외에 코로나19 연관 털곰팡이증이 의심되는 환자에서도 항진균제가 쓰인다.다만 급여 논의는 난항을 겪고 있다. 항생제에는 세균에 효과가 있는 항균제, 곰팡이균에 효과가 있는 항진균제, 바이러스에 효과가 있는 항바이러스제가 모두 포함된다. 이중 항진균제, 항바이러스제 등은 경제성평가 생략(경평면제) 범위에서 빠진 상황이다.정부 측은 코로나19 유행에 따라 항균제를 경평면제 대상에 넣었지만 항진균제까지 대상을 확대하는 것은 중대성과 시급성에 부합하지 않다고 보고 있다.이에 항진균제 신약 급여를 촉구하는 목소리도 나오고 있다. 우리나라를 포함해 전 세계적으로 진균감염의 유병률이 증가하고 있어 신약을 확보해야 한다는 이유에서다. 최근에 항진균제 신약 급여는 성사된 게 없다.조 교수는 “보리코나졸은 과거 1990년대부터 누적된 데이터를 통해 타 항진균제 대비 우월한 아스페르길루스증 치료 효과를 장기간 입증해온 효과적인 치료제다. 다만, 환자 면역 상태에 따라 치료가 장기화되거나 항진균제 내성으로 인해 불응성이 나타나는 우려가 있다”고 전했다.이어 “크레셈바는 보다 넓은 스펙트럼의 진균 감염증에 치료 효과를 보이면서 개선된 안전성 프로파일을 갖춰 동시감염이 우려되는 환자를 중심으로 수요가 늘어나고 있다”며 “아졸 계열 항진균제의 상호작용이 2~10 정도라고 할 때 크레셈바는 1~1.5 정도로 낮은 상호작용을 보인다. 여러 약물을 투여받고 있는 중증 환자에게 바로 투약할 수 있다는 강점이 있다”고 덧붙였다.크레셈바는 기존 1차 약제인 보리코나졸 대비 비열등성을 입증했으며 보다 광범위한 항진균 스펙트럼을 보유하고 있다고 평가받는다. 또 이 약제는 간독성과 광과민성 등 투약 처방에 많이 발생하는 항진균제의 대표적인 부작용을 거의 없는 수준으로 유의하게 감소시켰다.조 교수는 “항진균제 급여 등재 지연의 이유로는 재정의 문제가 가장 크지만 감염 질환에 대한 인식 부족의 문제도 있다. 실제 환자들에게 정말 중요한 치료제임에도 불구하고 우선 순위 들지 못하는 것 같다"며 "여러 항진균제가 존재하지만 서로 대체가 불가능함에도 불구하고 대체 약제가 존재한다는 인식으로 인해 급여 등재가 지연되기도 한다”고 말했다.이어 “충분한 임상 데이터가 확보되고 글로벌 가이드라인 상 권고되는 좋은 신약들이 급여 기준 등 제도적인 문제로 인해 처방되지 못하는 일은 2024년에 더 이상 일어나지 않아야 한다”며 “항진균제를 필요로 하는 환자들은 생명에 치명적인 위협을 받는 중증 감염 환자들이라는 점을 고려해 급여 기준의 개선이 이뤄져야 한다”고 피력했다.

[데일리팜=황병우 기자] 경제성평가 생략 유예제도를 도입하겠다는 정부의 의지는 확고하다. 제도의 필요성을 인정하고 있지만 생략이 아닌 유예라는 점을 명확히 하고 사후관리를 강화하겠다는 입장이다.반면 제약사는 희귀질환 치료제 접근성 강화라는 본연의 취지와 달리 등재 입구 축소에 대한 우려를 제기하고 있다. 현 제도의 기준에서도 여전히 문턱을 넘지 못하는 치료제가 있다는 지적이다.정부도 경제성평가 생략 하나만 바라보고 제도를 수정하기는 어렵다는 것에는 공감하고 있다. 맞물려 있는 급여 등재 시스템이 많은 상황에서 대대적인 개선보다는 불확실성을 줄이는 사후관리에 좀더 집중될 것이란 예측도 나오고 있다.핵심은 사후관리를 위한 평가도구로 유력한 실제사용데이터(RWD, Real World Data)에 기반한 실제임상근거(RWE. Real World Evidence)다.RWD를 어떻게 활용할 것인지에 대해서는 다양한 의견이 있는 상황. 결국 어떤 기준에 어떻게 활용할 것인지 '디테일'이 중요할 것으로 보인다.경평생략 개선 방향 축소 아닌 관리…평가도구 'RWE' 부상'의약품 경제성평가 자료 제출 생략 제도 개선방안 마련 연구'에서는 경제성평가 생략제도(이하 경평생략)를 경평유예 제도로 전환하고 기준에 등재 전과 후에 경제성을 입증하는 것을 기본 방향으로 제시했다.기존 경평생략 영역 중 일부를 등재할 때 경제성 입증이 필요한 영역으로 전환하고, 미충족 의료 해소 등 특별한 고려가 필요한 때에만 사후 경제성 입증 허용으로 설정하겠다는 복안이다.결론적으로 임상적 필요도 및 중증도 요건의 개선과 환자 수에 관한 내용을 재정비하는 방향이다. 이를 통해 경평생략을 일부 축소하고 등재된 치료제의 사후관리 강화를 목표로 한다.다만 건강보험심사평가원은 제도 개선의 필요성과 별개로 급여 등재의 문을 좁히지 않겠다는 기조를 가지고 있다.전문가들은 경평면제 개선 시 사후평가에 RWE를 활용해야 된다는 의견을 전했다 이를 고려하면 제도의 축소보다는 이미 경제성평가의 어려움이 인정된 치료제를 등재 이후 어떻게 평가할 것인지가 향후 개선 방향이 핵심이 될 것으로 보인다.현재로서는 RWE와 진행 중인 임상시험을 동시에 고려하는 방식의 재평가가 이뤄질 것으로 예상된다.보고서 설문조사에서 정부, 제약업계, 학계 등 전문가들은 RWE와 진행 중인 임상시험을 사후평가의 자료원으로 꼽았다.RWE를 단독으로 고려하는 것은 5%에 불과했으며 RWE와 임상시험을 동시에 고려해야 한다는 의견은 91%에 달했다. 이중 RWE와 임상시험 중 어떤 자료를 더 우위에 둘 것인지는 각각 26%, 39%로 갈렸다.희귀질환치료제 특성상 단일군(Single-Arm) 임상이거나 임상 2상 결과를 바탕으로 제한적 허가를 받는 경우가 많다. 이후 임상 3상 등 후속 임상이 진행된다는 점을 고려했을 때 정부와 제약업계의 논의는 RWE가 핵심이 될 것으로 보인다.희귀질환치료제 불확실성 RWE가 없앨까?…학계 "충분히 가능"학계에서는 심평원이 경평생략 개선에 RWE를 활용하는 것에 대해서는 충분히 가능하다는 시각이다.익명을 요구한 RWD 전문가인 A 약대 교수는 "경평생략 치료제의 불확실성을 없애기 위해서 최선의 근거로 무엇을 활용할 것인지라고 고민했을 때 RWE는 당연히 포함될 수 있다"며 "치료제의 접근성을 높이기 위해 경평이 생략됐다 하더라고 제약사는 근거를 쌓아야 하고 여러 방법 중 RWE도 활용할 수 있다"고 설명했다.과거 솔리리스가 글로벌 레지스트리를 통해 근거를 만들어 제출하고 급여조건을 없애는 데 활용한 사례가 있듯이 심평원도 자료를 요구하고 사후평가에 활용하고 있다는 것. 다만 그는 세부적으로 들어가면 여러 쟁점이 존재할 수 있다고 강조했다. 대표적으로 어떤 데이터를 활용할 것인지에 대한 부분이다.이와 관련해 제약업계는 심평원이 한국인만을 대상으로 한 RWE 데이터를 요구하는 것과 결국 그 자료가 급여기준을 축소하거나 약가를 인하하는데 사용될 것이라는 점에서 우려를 가지고 있다.희귀질환 치료제는 근본적으로 RCT가 불가능하고, 외국에서도 RCT 수행 계획이 없는 경우가 많기 때문이다. 국내 환자를 대상으로 효과자료를 수집한다면 임상시험 프로토콜을 만들고, 모니터링하고 자료를 모으는 문제 등이 있고, 이에 대한 모든 과정과 예산승인을 위해 본사와 논의 해야하는 어려움도 존재한다.결국 환자가 몇 안되는 희귀질환에 수십억 임상연구비를 지출해야 하고, 결국 약가인하로 귀결된다면 결국 한국은 글로벌 론칭 우선 순위에서 밀리지 않겠냐는 얘기다.가령 식품의약품안전처가 첨단바이오의약품의 허가 시 최초에는 한국인 데이터를 내지 않고 허가받았지만, 장기추적 시에는 한국인 데이터를 요구하는 것처럼 심평원에서도 비슷한 상황이 발생할 수 있다는 게 A 교수의 시각이다.경제성평가 전문가인 B 약대 교수는 "경평생략 치료제의 특성을 봤을 때 한국인 데이터를 별도로 뽑아 작은 환자 집단에 대해 분석하는 게 통계적인 검증력 등의 측면에서 의미 없을 때가 많다. 결국 글로벌 RWE 데이터를 활용하는 것에 대한 인정이 필요할 것으로 본다"고 말했다.이에 대해 심평원 관계자는 "한국인에게 사용한 데이터를 확인하면 제일 좋겠지만 처음 시작하는 상황에서 무리하게 진행하기는 어렵다는 것을 인지하고 있다"며 "더 좋은 근거인 RCT가 있고, RWE 활용에 대한 방향성은 맞다. 그러나 글로벌데이터를 활용 등 탄력적이고 단계적으로 접근할 생각이다"고 전했다.심평원 RWE 활용 숙제 결국은 '디테일'특히 전문가들은 경평생략의 사후평가에 RWE를 활용한다면 재평가 기간을 '치료제' 단위로 조율할 필요가 있다고 조언했다. RWE 제출 기간을 일괄적으로 적용하기보다 제품 특성에 맞출 필요가 있다는 의미다.A 교수는 "치료제가 실제 현장에서 처방되고 등록되어 데이터가 쌓이고 분석해 의미있는 결과보고서를 제출하기에는 3년도 빠듯할 것으로 본다"며 "회사가 언제까지 근거를 내겠다는 기간과 글로벌과 국내 자료 중 무엇을 분석할지 제출하고, 이를 심평원이 합리적이라고 받아들이면 서로 협의해 결정하는 방식으로 바뀌어야 한다는 생각이다"고 강조했다.이 과정에서 자료 제출 기간을 제약사에게 열어주는 것이 부담스럽다면 매년 간단한 연례 보고를 받는 등의 장치를 둘 수 있는 만큼 기간을 규정하지 않은 게 합리적이라는 의견이다. 또 RWE 제출과 관련해 다른 고민은 심평원 데이터를 활용할 수 있을지다. 후향적 데이터의 특성상 레지스트리를 어떻게 마련할 것인지가 중요하기 때문이다.B 교수는 "실무적으로 해결해야 할 부분이지만 심평원이 RWE를 업무에 완전히 반영하고자 한다면 공공적으로 협의해 데이터 접근을 열어주는 게 맞다는 생각"이라며 "RWE 중에 후향적 데이터를 못 쓰면 결국 병원별로 자료를 모아야 하고 레지스트리를 자발적으로 구축해야 하는데 그것이 또 다른 옥상옥을 일으킬 수 있다"고 밝혔다.결국 경평생략 개선에 RWE를 접목하기 위해서는 디테일한 제도 설계가 필요하다는 시각이다. 해외에서는 RWE 자료를 좀더 다양하게 활용하고 있다. 예를 들어 영국 NICE의 RWE 가이드라인에서는 이상반응 등 환자안전성 자료나 임상현장에서의 효과 뿐만 아니라 질병의 경제적 부담 추정, 바이오마커와 같은 검사결과의 정확도 추정, 치료에 결정을 미치는 요인 측정 등 다양하게 사용하고 있다.아울러 경제성평가 등 가격결정에 직접 사용하기 보다는 환자시작 특성, 사건발생률, 진료 특성, 건강상태간 전이확률, 자원사용 및 비용 등 모형의 가정에 불확실성을 줄이는 용도로 권고되고 있다.다만 이를 위해서는 RWE를 만들어 낼 수 있는 지원과 제도적 장치 그리고 제약사의 노력까지 쌍방의 노력이 동반되어야 한다는 시각 역시 저변에 깔려있다.또 분절되지 않고 얽혀있는 급여 등재 제도 특성상 하나의 개선안으로 실타래를 풀어낼 수 있을지에 대한 의문점도 존재한다. 장기적 방향성에 대한 고민이 논의의 숙제가 될 것으로 보인다.

[데일리팜=노병철 기자] 국내 최초 경제성평가 면제 대상 트랙으로 등재된 MSD 슈퍼항생제 저박사주가 보험급여 1년여 만에 블록버스터 의약품 반열에 진입하고 있어 주목된다.의약품 유통 실적 기준, 저박사는 지난해 67억의 외형을 달성했다. 올해 1분기까지 매출은 14억 정도로 예년과 비슷한 수준의 실적을 기록할 것으로 예상된다.이 같은 수치는 도매 유통 표준 실적으로 실제 자사 기준 매출은 100억에 육박할 것으로 점쳐진다. 2017년 국내 발매된 저박사는 그동안 계속 비급여로 처방되다 2022년 보험급여에 성공했다.등재 전인 2020·2021년 매출은 1억1800만원·1000만원 정도의 낮은 외형을 형성, 급여 당해 연도부터 12억 가량의 폭발적인 실적을 만들어냈다. 저박사의 실적 퀀텀점프에 관심이 가는 이유는 보험등재라는 전문의약품 외형 확대의 필수불가결조건도 있지만 필수의약품 지정을 통한 경제성평가 면제 트랙이라는 새로운 방식의 급여도전에 있다.저박사는 국가필수의약품 중 일부에 대한 경제성평가 특례제도 적용을 이끌어 냈고, 국제적으로 항생제 내성 문제의 심각성이 대두되고 있는 상황에서 정부의 유연한 대처로 항생제 신약이 급여 목록에 등재됐다.'생명을 위협하는 질환'이 아님에도 중차대한 의약품에 대한 필요성을 인정받은 것이다. 저박사는 2017년 4월 국내 승인됐지만 당시 제도상 등재가 어렵다는 시각이 지배적이었다.항생제 신약이 기존 올드드럭과 비교해 비용효과성을 입증하기 쉽지 않고 약물 특성 상 임상적 우월성 입증도 어렵기 때문이다.실제 저박사는 2018년 하반기 등재 신청을 제출하고 절차를 밟았지만 2019년 건강보험심평원 약제급여평가위원회의 벽을 넘지 못했다.이후 정부가 보장성 확대 방안으로 경평면제 대상에 항생제 등 필수 약제를 포함시키는 개선안을 시행하면서 새로운 전기를 맞았다.정부는 항생제를 경평면제 대상으로 지정하면서 항생제의 범위를 저박사와 같은 항균제로 제한했지만 이같은 성공사례를 유사 의약품을 개발하고 있는 국내외 제약사들에게 안정적 급여진입이라는 희망의 메시지를 전달하고 있는 측면에서 의미가 크다.한편 저박사(세프톨로잔황산염·타조박탐나트륨)는 동아에스티의 옥사졸리디논계열 항생제 '시벡스트로(테디졸리드)'의 미국 판권을 갖고 있는 항생제 전문 개발사 '큐비스트'가 개발한 품목이다.큐비스트는 지난 2014년 MSD(미국 머크)가 인수합병해 주목을 받았다. 지난 2014년 미국 FDA 허가를 획득, 복잡성 복강 내 감염증(cIAI)·복잡성 요로감염증(cUTI)·원내 감염 폐렴 치료제로 사용되고 있다.2015년 미국 프리갈리엥상 후보로 선정됐으며 FDA의 항생제 개발 촉진법에 근거 '감염증치료제 인증(QIDP, Qualified Infectious Disease Product)' 대상으로 지정받기도 했다.글로벌 항생제 시장은 지속적으로 증가하는 내성 문제와 마땅한 치료제가 없는 그람음성(Gram negative) 슈퍼박테리아에 대한 미충족 수요(unmet needs)를 충족할 혁신적인 항생제 개발에 열을 올리고 있다.현재 슈퍼박테리아에 대한 그람음성균 감염 환자는 그람양성균(Grampositive bacteria) 환자 수와 맞먹지만 치료제는 현저히 부족한 상황이다.

[데일리팜=어윤호 기자] 정부가 경제성 평가 면제제도를 손보려 한다. '개선'이란 타이틀을 달고 있지만 방향은 '축소'를 향하고 있는 듯 하다.건강보험심사평가원 발주로 진행된 한 연구에 대한 보고서가 지난 연말 발표됐다. '의약품 경제성평가 자료 제출 생략 제도 개선방안 마련 연구'로, 2015년 도입된 경평 생략 제도의 현황, 문제점을 분석한 후 개선 방안을 제시한 자료다.보고서에서의 개선 방안 핵심은 경평을 생략하는 것이 아닌 유예하는 제도로 변경해야 한다고 주장하고 있다. 선별등재제도의 핵심이 비용효과성 평가이고, 외국에서도 평가를 진행하고 있는데 우리나라만 생략하는 것은 문제라는 지적이다.심평원은 이를 토대로 현 경평면제 제도를 수정한다는 복안이다. 이를 위해 향후 한국글로벌의약산업협회(KRPIA) 등과 간담회를 갖고 의견을 조율할 예정이다. 정부의 행보를 바라보는 업계의 표정은 당연히 어둡다.경평면제제도는 말 그대로 경평이 어렵지만 꼭 필요하다 판단되는 약제를 위한 유일한 활로다. 다양한 재정 관리 장치가 포함돼 있고 제도 시행 시점부터 '총액제한'이란 디자인을 끌어 안았다.실제 업계는 현 제도도 문턱이 높다고 주장, 지속적으로 확대 필요성을 강조해 왔다. 물론 이번에 나온 보고서의 내용이 100% 반영되진 않을 것이다. 그러나 보고서를 보면 요건 변경안이 만족하기 쉽지 않은 조건으로 제시돼 있다. 현재에도 경평 생략 제도 적용은 쉽지 않은데 개선안 시행 시 대상 약제는 확연하게 줄어들 것으로 보여진다.실제 보고서는 현행 환자수 200명 이하(경평면제를 받기 위한 통상적 기준)가 약제 사용 범위의 환자수를 의미했다면, 개선안에는 독립 질환 기준으로 제시돼 있다. 즉, 유전자 타입이나 투여 차수로 인해 200명 이하를 만족하면 적용이 가능했던 약제가 질환 자체가 200명 이하여야 한다는 의미다.경평을 유예한다는 근본 취지는 더 어렵다. 제약업계는 항상 ICER 임계값의 탄력 적용을 요구해 왔다. 우리나라의 ICER 수용치가 너무 낮아 경평을 통해 등재되기 어렵다는 얘기는 이제 지겨울 정도다. 경평이 어려운 상황은 유지된 채 경평면제가 아니면 등재되기 힘든 약들이 유예 후 평가를 진행했을 때 등재가 유지될 수 있을지 의문이다.조임이 있다면 풀림도 있어야 한다. 이미 정부는 해외약가 비교재평가, 사용량-약가연동제 개정 등 굵다란 약가인하 기전 시행을 통해 재정 절감안을 구상 중이다.제도 시행 이후 적용 약제가 많아져 개선이 필요하다 판단했을 수도 있다. 하지만 이 제도가 우리나라 등재제도의 '숨구멍' 역할을 해 온 것 역시 사실이다. 그 숨구멍을 좁히려면, 그 전에 다른 구멍을 넓혀 놓아야 한다.

[데일리팜=어윤호 기자] 얼마전 약가협상이 결렬된 3세대 ALK 항암제 '로비큐아'가 빠르게 재도전을 시작했다.취재 결과, 한국화이자는 12일 ALK 양성 비소세포폐암치료제 로비큐아(롤라티닙)의 1차요법에 대한 보험급여 확대 신청을 제출했다. 이 약은 지난 5월 말 국민건강보험공단과 약가협상이 결렬된 바 있다.이에 따라 로비큐아가 재도전에서는 급여 확대를 이뤄낼 수 있을지, 또 얼마나 빠르게 논의가 진행될 지 지켜 볼 부분이다.화이자는 급여 확대 절차가 진행중이었던 지난 1월 로비큐아의 일반등재 전환 신청을 제출한 상태다. 로비큐아가 이미 1차요법에서 경제성평가를 진행했고 건강보험심사평가원 단계 심사를 마쳤던 이력이 있는 만큼, 일반등재 전환과 함께 1차요법 급여 확대 논의가 진행될 것으로 판단된다.급여 확대 여부를 떠나, 신속한 결과를 도출하기 위한 정부의 유연한 행정력과 제약사의 의지가 필요한 상황이다.로비큐아는 혈액뇌장벽(BBB, Blood Brain Barrier) 통과가 용이하도록 개발된 약물로, 최근 ASCO에서 발표된 CROWN 연구 5년 장기 추적 결과를 통해 1차 치료제로서 임상적 가치도 높게 평가됐다.연구 결과, 로비큐아는 크리조티닙 대비 질병 진행 또는 사망위험을 81% 감소시켰으며, 투여 환자의 60%가 5년 후에도 질병 진행 없이 생존한 것을 확인했다. 투여 환자의 94%에서 뇌전이 진행 위험이 감소했으며, 뇌전이가 없었던 로비큐아 투여 환자 114명 중 4명만이 뇌 전이가 발생했다.한편 로비큐아의 협상 결렬 사유는 단순히 '약가'라기보단 '총액제한'이라는 시각이 지배적이다. 로비큐아는 최초 등재 당시 경제성평가 면제제도를 탔다. 경평면제 약물의 경우 위험분담계약제(RSA, Risk Sharing Agreement) 총액제한형이 필수 적용된다.지난 급여 확대 논의에서도 늘어나는 사용량을 고려한 새로운 총액(Cap)이 도출됐을 것이고 화이자는 이를 수용하지 못했다.

[데일리팜=어윤호 기자] 오랜 시간을 할애했지만 결과는 결국 '불발'이었다. 해법이 없어보이진 않는데, 망설임이 발목을 잡는 모양새다.3세대 ALK 항암제 '로비큐아'의 1차요법 보험급여 확대는 또 다시 불투명해졌다.올해 1월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과하고 지난 2월부터 시작된 한국화이자와 국민건강보험공단의 ALK 양성 비소세포폐암치료제 로비큐아(롤라티닙)에 대한 약가협상이 최근 결렬됐다.결렬 사유는 단순히 '약가'라기보단 '총액제한'이라는 시각이 지배적이다. 로비큐아는 최초 등재 당시 경제성평가 면제제도를 탔다. 경평면제 약물의 경우 위험분담계약제(RSA, Risk Sharing Agreement) 총액제한형이 필수 적용된다.이에 따라 이번 급여 확대 논의에서도 늘어나는 사용량을 고려한 새로운 총액(Cap)이 도출됐을 것이고 화이자가 이를 수용하지 못했을 가능성이 높다.제약사의 욕심이라 보여질 수도 있다. 그러나 정해진 틀 안에서만 협상이 이뤄진 점은 생각해 볼 문제다. 로비큐아는 급여 확대 과정에서 경제성평가를 진행했다. 심평원 단계에서 이를 토대로 비용-효과적이란 판단을 받고 공단과 마주했다. 그렇다면 쟁점이 된 총액을 없애고 로비큐아를 일반등재 약제로 전환하는 것도 해법이다.ALK항암제는 1세대 '잴코리(크리조티닙)'부터 2세대 '알레센자(알렉티닙)'와 '자이카디아(세리티닙)'까지 모두 일반등재 약물이다. 실제 화이자는 이번 협상에서 일반등재 전환을 제의했지만 정부 측은 "우선 총액제한 협상을 마무리하고 다음 절차를 진행하는 것이 맞다"는 입장을 보였고 협상은 결국 결렬됐다. 화이자는 급여 확대 절차가 진행중이었던 지난 1월 로비큐아의 일반등재 전환 신청을 제출한 상태다.공단 관계자는 "해당 협상은 사용범위 확대 협상이었다. 쟁점이 약가와 예상 청구금 설정인 협상에서 RSA 유형 전환을 논하긴 어렵다. 화이자 측에도 이 협상을 먼저 마무리하는 것이 가장 빠른 길임을 분명 고지했다"고 밝혔다.정부의 노력도 분명 있다. 그리고 화이자 역시 '우선적인 타결'을 이뤄내지 못했다는 점은 아쉬운 부분이다. 다만 피해는 고스란히 환자의 몫이다. 일은 되게 하는 것이 중요하다. 필요한 약이라면 금지 조항이 있는 것도 아닌 상황에서, 안 가본 길을 가지 않을 이유는 없다. RSA 약물이 일반 트랙으로 전환되면 되레 약가 투명성까지 추가 확보된다.화이자는 빠른 재신청 입장을 밝혔다. 회사 관계자는 "최종 협상이 결렬된 점에 대해 안타까운 마음이다. 환자들의 치료 접근성을 위해 빠른 시일 내에 1차 급여 확대에 재도전할 계획이며, 정부와 효율적인 논의 및 전향적인 검토가 진행될 수 있도록 최선을 다할 것이다"라고 말했다.이에 따라 재신청 이후 절차도 주목할 부분이다. RSA 약제 최초 협상 결렬 사태다. 전례가 없는 상황에서 다시 심평원 절차부터 시작하면 또 오랜 시간이 소모된다. 급여 확대 여부를 떠나, 신속한 결과를 도출하기 위한 정부의 유연한 행정력과 제약사의 의지가 필요한 상황이다.한편 로비큐아는 혈액뇌장벽(BBB, Blood Brain Barrier) 통과가 용이하도록 개발된 약물로, 최근 ASCO에서 발표된 CROWN 연구 5년 장기 추적 결과를 통해 1차 치료제로서 임상적 가치도 높게 평가됐다.연구 결과, 로비큐아는 크리조티닙 대비 질병 진행 또는 사망위험을 81% 감소시켰으며, 투여 환자의 60%가 5년 후에도 질병 진행 없이 생존한 것을 확인했다. 투여 환자의 94%에서 뇌전이 진행 위험이 감소했으며, 뇌전이가 없었던 로비큐아 투여 환자 114명 중 4명만이 뇌 전이가 발생했다.

[데일리팜=어윤호 기자] "사후관리시스템 도입의 목적은 환자의 안전성과 효능이 불분명한 의약품에 대한 추가 근거 확보다. 해당 의약품에 대한 의학적인 재확인 절차를 마련해 의료 질을 높이는 것이 목적이다."목적이 나빠 보이진 않는데, 바라보는 시선은 곱지 않다. 제도의 도입이 결국 '약가인하'로 이어질 것이라는 걱정 탓이다.얼마전 '사후관리시스템의 올바른 제도개선 방향성'이라는 주제로 열린 데일리팜 제48차 미래포럼에서는 보통 입장이 갈리는 국내사와 다국적사, 그리고 학계가 한목소리로 제도 도입에 대한 회의적인 입장을 표명하는 광경이 벌어졌다. 핵심적인 의견은 제도 자체의 필요성, 그리고 RWE(Real-world evidence) 활용에 대한 의문이었다.이들의 목소리는 분명 일리가 있었다. 지난해 발표된 '우리나라 신약의 약품비 지출 현황 분석 및 합리화 방안에 관한 연구'를 통해 분석을 보면, 국내 건강보험 재정 내 신약에 대한 지출은 총 약품비 대비 8.5%로 전체 건강보험 진료비의 2.1%로 확인됐다. 특히 신약이 국내 건강보험 재정에 미치는 영향을 타 OECD 국가들과 비교했을 때에는 최하위권에 속하는 수준인 것으로 나타났다. 암, 희귀질환 등 중증질환 치료 신약이 대부분을 차지하는 경제성평가 면제 및 RSA 대상 품목의 재정지출 역시 전체 약품비 대비 각각 0.3%, 2.7%로 낮은 수준이었다.RWE의 근거수준도 그렇다. 일반적으로 규정하는 데이터의 근거 수준은 메타분석·문헌고찰-RCT-대조군 임상 및 관찰연구-비대조군 관찰연구-사례보고-전문가 의견 등 순인데, RWE는 여기서 '비대조군 관찰연구-사례보고' 수준으로 판단된다. 이처럼 바이어스 발생 확률이 높은 데이터를 기반으로 보험약가를 조정하는 것은 분명 무리수가 될 수 있다.더욱이 해당 데이터 제출이 의무화되면, 제약사 입장에서는 또 별도의 예산을 편성해 연구를 진행해야 하는 부담이 생긴다. 업계의 우려대로 제도가 결국 약가인하로 귀결 된다면 매출 하락을 위해 데이터를 구축하게 되는 셈이다. '코리아 패싱' 심화에 대한 걱정도 여기서 나온다.그러나 건강보험심사평가원의 포용적인 태도는 고무적이었다. 효능과 안전성이 불분명한 약제들이 대부분 진료상 필수약제, 경평면제 약제고 이들 약에 대한 추가적인 에비던스 확보가 필요하다는 입장을 고수하면서도 RWE의 한계나 활용 데이터의 근거수준에 대한 지적에 공감하는 모습을 보였다.사후관리 시스템의 추가는 이미 잡힌 방향성으로 보인다. 심사평가연구소 산하의 약제성과평가실 신설은 무게를 더하고 있다. 관건은 '대화'가 될 것이다. 제도가 또 하나의 약가인하 기전으로 작용, 수많은 마찰을 불러올 지 정부의 말대로 합리적인 '불확실성 해소' 장치가 될지 말이다.

■ 주제 : 사후관리시스템의 올바른 제도개선 방향성 ■ 발표 : 김준수 KRPIA 공동위원장 ■ 좌장 : 이재현 성대 약대 교수 ■ 패널 : 정재호 노바티스 전무, 최정인 유한양행 부장, 이종혁 중앙대 약대 교수, 김미경 심평원 부장 ■ 촬영 · 편집 : 데일리팜 영상제작팀[데일리팜=어윤호 기자] 이른바 고가약 시대, '고가'라는 단어가 주는 부담 탓일까. 정부가 새로운 사후관리시스템 적용을 예고했다.실제 건강보험심사평가원은 올 연초 조직개편을 통해 심사평가연구소 산하의 약제성과평가실을 신설, 진료상 필수 약제 및 경제성평가 자료제출 생략 약제 등 등재 의약품에 대한 사후관리 업무를 전담토록 했다.이를 통해 등재 시 환자 안전과 유효성이 불확실한 약제를 대상으로 재평가를 실시 한다는 복안이다. 그러나 이를 바라보는 제약업계는 걱정 어린 한숨을 쉬고 있다. 또 하나의 약가인하 기전의 탄생으로 보여지기 때문이다.왼쪽부터 이재현 성대 약대 교수, 김준수 KRPIA MA위원회 위원장, 이종혁 중앙대 약대 교수, 정재호 노바티스 전무, 최정인 유한양행 부장, 김미경 심평원 부장 오해가 있다면 해소하고, 방향성을 모색하기 위해 '산·관·학'이 모였다. 데일리팜은 지난 3일, 한국제약바이오협회에서 '사후관리시스템의 올바른 제도개선 방향성'이라는 주제로 제48차 미래포럼을 개최했다.이재현 성균관대학교 약학대학 교수가 좌장을 맡아 진행된 이날 포럼은 김준수 한국글로벌의약산업협회(KRPIA) MA(Market access)위원회 공동위원장의 발제와 함께, 이종혁 중앙대학교 약학대학 교수, 정재호 한국노바티스 전무, 최정인 유한양행 부장, 김미경 심평원 약제성과평가실 부장 등이 패널로 참석해 토론의 장을 펼쳤다."RWE 근거 수준 미흡...코리아패싱 부추기는 결과 우려"김준수 공동위원장.발제를 맡은 김준수 위원장은 무엇보다 RWE(Real-world evidence) 활용에 대한 우려를 표명했다. 근거 수준 자체가 보험급여 평가에 활용하기에 미흡하다는 설명이다.김 위원장에 따르면 RWE는 일반적으로 신약의 허가와 급여의 근거로 활용되고 있는 RCT(무작위배정 임상, Randomized Controlled Trial) 대비 한계가 명확한 자료다.일반적으로 규정하는 데이터의 근거 수준은 메타분석·문헌고찰-RCT-대조군 임상 및 관찰연구-비대조군 관찰연구-사례보고-전문가 의견 등 순인데, RWE는 여기서 '비대조군 관찰연구-사례보고' 수준으로 판단된다.김 위원장은 "RWE는 취합하는 주체의 의도에 따라, 얼마든지 원하는 결과 추출이 가능하다. 편향성(Bias) 발생 우려가 높은 데이터를 등재약 사후관리에 사용하는 것은 위험한 발상이다. RCT처럼 통제된 환경이 아니기 때문에 교차 투여가 수없이 발생하고 기저질환, 병용약제 등 고려할 사항이 너무 많다"고 말했다.이어 "RWE를 통해 근거 수준이 더 높은 RCT 결과를 뒤집는 모순이 발생할 수 있다. RWE는 오히려 허가 단계에서 불확실성을 보완하기 위한 보충적인 용도로 활용이 가능할 것"이라고 덧붙였다.또한 김 위원장은 이 같은 사후관리제도가 도입되면 제약업계의 '코리아 패싱' 현상이 심화될 수 있음을 경고했다.등재 후 RWE 등과 같은 자료 제출이 의무화 되면 해당 데이터 구축을 위한 추가 비용과 시간이 소모될 수 밖에 없고, 그것이 약가인하의 근거로 활용된다면 신약의 한국 출시에 회의적인 태도를 보이는 다국적제약사가 늘어날 수밖에 없다는 것이다.그는 "개별적인 한 국가를 위해서 맞춤형 RWE 자료를 생성하는 것은 제약회사에게 큰 부담으로 작용한다. 만약 사후관리시스템을 도입한다 하더라도 활용하는 데이터는 국가 주도의 레지스트리를 구축해 생성하는 것이 필요하며 그 퀄리티가 담보돼야 한다. 무엇보다 도입에 앞서 각 이해관계자(정부, 환자, 제약업계, 보험자, 가입자) 간 사회적 합의가 필요하다"고 주장했다.왼쪽부터 이종혁 교수, 정재호 전무, 최정인 부장."이미 현 상황 큰 문제 없어...국내 후발 신약에도 허들"학계와 업계의 입장은 결이 같았다. 이날 포럼에서는 고가약 사후관리시스템 도입의 필요성에 대한 의문 역시 제기됐다.이종혁 교수는 먼저, 현재 '고가약'이라 불리는 등재 의약품들의 재정 영향이 그리 크지 않다는 점을 강조했다. 이 교수는 실제 지난해 '우리나라 신약의 약품비 지출 현황 분석 및 합리화 방안에 관한 연구'를 통해 분석을 내놓기도 했다.해당 연구에 따르면 국내 건강보험 재정 내 신약에 대한 지출은 총 약품비 대비 8.5%, 전체 건강보험 진료비의 2.1%로 확인됐다.특히 신약이 국내 건강보험 재정에 미치는 영향을 타 OECD 국가들과 비교했을 때에는 최하위권에 속하는 수준인 것으로 나타났다.암, 희귀질환 등 중증질환 치료 신약이 대부분을 차지하는 경제성평가 면제 및 RSA 대상 품목의 재정지출이 전체 약품비 대비 각각 0.3%, 2.7%로 낮은 수준이었다.이 교수는 "단순하게 약의 금액이 '수천만원에서 수억원'이라는 인식 때문에 재정 영향이 클 것 같지만, 대상 환자 수가 워낙 적기 때문에 실질적인 재정영향은 미미한 것이 사실이다. 제도를 도입하려면 우선 '또 하나의 약가인하 기전'이라는 업계의 우려를 해소하고 목적을 분명히 하는 것이 필요하다"고 조언했다.별도 사후관리시스템 도입 없이 현 제도를 통해 이미 사후관리가 충분히 가능하다는 의견도 있었다.정재호 전무는 "이미 고가 의약품들은 성과기반, 총액제한형 등 다양하고 복합적인 형태로 위험분담제(RSA)를 통해 등재가 이뤄졌다. 특히 성과기반 계약 자체가 효능과 안전성에 문제가 있는 환자를 걸러내고 해당 투약 분에 대해서는 제약사가 환급하는 형태인데, 여기에 더 이상 사후관리를 추가 적용할 필요가 있는지 의문"이라고 지적했다.아울러 "RWE를 급여 등재에 사용하려면, 선등재 후평가와 같은 신속등재 시스템에 활용하는 것이 적합하다. 근거 수준이 미흡하지만 빠른 등재가 필요한 약들에 대해 RWE를 근거로 제도권에 포함시키고 향후 RCT 등 확정적인 근거로 재평가하면 된다"고 제언했다.신약에 있어 후발 주자 성향이 강한 국내 제약사 입장에서도 걱정은 존재했다.최정인 부장은 "국내 업계는 퍼스트 인 클래스 보다는 후발 신약에 집중하는 경우가 많다. 그런데 질환별로 묶여 사후관리 대상 의약품이 된다면 후발 신약은 매출 비중도 작은 상황에서, 근거 자료를 생성해야 한다. 자본력도 글로벌 회사 대비 부족한 상황에서 신약 개발 의지를 꺾는 결과가 나올 수도 있다"고 첨언했다."타깃이 단순 '고가'는 아니다...근거 수준 확보 힘쓸 것"김미경 부장.정부 측은 다양한 우려와 지적에 대해 경청하면서도, 제도 도입의 목적을 명확히 표명했다.심평원에 따르면 사후관리시스템 도입의 목적은 환자의 안전성과 효능이 불분명한 의약품에 대한 추가 근거 확보다. 해당 의약품에 대한 의학적인 재확인 절차를 마련해 의료질을 높이는 것이 목적이라는 것이다.김미경 부장은 "효능과 안전성이 불분명한 약제들이 대부분 진료상 필수약제, 경평면제 약제기 때문에 '고가'라는 인식이 강하게 박힌 것 같다. 이 부분에 대해서는 명확히 해야 할 듯 하다. 사후관리는 불확실성을 해소하기 위해 도입을 생각하고 있는 제도"라고 설명했다.또한 "무조건 RWE를 보겠다는 것이 아니다. RCT나 그에 준하는 자료를 우선으로 하고 이것이 불가능한 경우 대안으로 고려 중이다. 다만 각계의 의견처럼 데이터의 근거 수준이 아주 중요하다는 점은 잘 알겠다. 제약사의 행정비용 부담, 국가 차원의 레지스트리 형성 등 오늘 나온 제언들을 고려하고 이해당사자들과 충분한 사전 논의를 진행 하겠다"고 강조했다.

[데일리팜=어윤호 기자] 시신경척수염 신약 '엔스프링'이 종합병원 처방권에 진입하고 있다.관련 업계에 따르면 한국로슈의 시신경척수염스펙트럼장애(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Aggravate)치료제 엔스프링(사트랄리주맙)은 서울대병원, 서울아산병원, 신촌세브란스병원 등 상급종합병원을 비롯해 국립암센터, 전남대병원, 충남대병원 등 의료기관의 약사위원회(DC, Drug committee)를 통과했다.여기에 응급 DC를 통해 코드가 삽입, 엔스프링 처방이 가능한 의료기관들도 점점 늘고 있다. 지난해 12월 보험급여 등재를 전후로 꾸준히 처방 영역을 넓혀가는 모습이다.엔스프링은 2021년 상반기 국내 승인 이후 2022년 하반기 신청서를 제출했다. 그러나 워낙 고가 약제인 만큼 급여 기준, 재정분담안 등 설정에 적잖은 어려움을 겪어 왔다.이 약은 애초에 경쟁약물이라 할 수 있는 한국아스트라제네카의 '솔리리스(에쿨리주맙)' 등을 감안한 대체약제 가중평균가(WAP)를 수용하는 전략으로 급여권 진입을 노렸지만 솔리리스의 시신경척수염에 대한 등재 절차가 지연되면서 경제성평가 면제제도로 방향을 돌렸다.경평면제 트랙 전환 후 지난해 8월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과하고 11월 국민건강보험공단과 약가협상을 타결한 바 있다.다만 급여 기준이 사실상 '4차요법 이상'으로 제한적인 상황이다. 현재 시신경척수염에는 1차 유지치료에 면역억제제 아자치오프린을 쓰고, 아자치오프린 치료 실패 뒤 2차 치료제로 마이코페놀레이트나 리툭시맙을 급여 처방하고 있는데, 마이코페놀레이트와 리툭시맙은 시신경척수염 적응증이 없는 오프라벨 약제다.즉 엔스프링은 3차요법으로 리툭시맙 처방 후 치료 실패 환자부터 사용이 가능한 셈이다. 이에 따라 등재 이후 엔스프링의 급여 확대 진행 여부 등 후속 행보 역시 지켜 볼 부분이다.한편 엔스프링의 유효성은 항 아쿠아포린-4(AQP4) 항체 양성 NMOSD 성인 환자를 대상으로 진행된 임상 SAkuraStar와 SAkuraSky를 통해 입증됐다.SAKuraStar 단일요법 임상의 AQP4 항체 양성군에서 엔스프링 치료 환자의 76.5%가 96주간 재발을 방지했으며 위약의 재발방지율은 41.1%였다. 또 면역억제제 표준 치료와 동시 사용을 평가한 SAkuraSky 임상에서도 96주에서 엔스프링의 재발방지율은 91.1%였으며 위약은 56.8%였다.