놓치기 아쉬운 '2017 미국당뇨병학회' 하이라이트

• 키워드는 'SGLT-2 억제제·심혈관계 안전성·차세대 인슐린'

ADA 2017 행사에는 올해도 전세계 당뇨병 전문가 1만 6000여 명이 다녀갔다(출처: ADA Press Center)

미국당뇨병학회( ADA 2017)가 지난 9일부터 13일까지 5일에 걸친 긴 여정을 마쳤다.

매년 열리는 미국당뇨병학회 연례 학술대회는 유럽당뇨병학회(EASD)와 함께 대사질환 분야에서 가장 영향력 있는 학술행사로 꼽힌다. 항암제 못지 않게 연구개발이 활발한 분야인 만큼, 내로라 하는 대형 제약사들이 최신 데이터를 선보이는 무대로도 적극 활용되고 있다.

증권가에 따르면 당뇨병 치료제의 글로벌 시장 규모는 417억 달러로, 5년 뒤 항암제(1900억 달러) 뒤를 잇는 2위 시장으로 성장할 것으로 예상된다. 비만이나 비알콜성지방간염(NASH)과 같이 관련 질환까지 고려한다면 항암제와 견줄 수 있을 정도의 규모로 커지리란 전망이다.

당뇨병 치료시장은 급격한 성장세를 나타내, 항암제 다음으로 큰 시장영향력을 인정받고 있다.

제약업계 종사자라면 ADA의 이슈 정도는 꿰뚫고 있어야 한다는 시사점을 던지는 대목이기도 하다. 데일리팜은 ADA 2017에서 기억해야 할 주요 데이터를 알기 쉽게 정리해봤다.

◆SGLT-2 억제제의 활약…신질환도 도전= 지난해에 이어 올해도 당뇨병학회의 최대 화두는 SGLT-2 억제제였다.

베링거인겔하임과 일라이 릴리의 ' 자디앙(엠파글리플로진)'이 2015년 유럽당뇨병학회(EASD 2015)에서 심혈관계 사망 위험을 38% 감소시켰다는 EMPA-REG OUTCOME 연구를 발표한 이후 SGLT-2 억제제에 대한 관심은 좀처럼 사그라들지 않는 모양새다.

포도당을 소변으로 배출시키는 기전 때문에 요로, 생식기 감염이나 당뇨병성 케톤산증, 골절 위험 등 안전성 이슈가 종종 불거지지만 고혈압, 비만 등의 문제를 동시에 해결해준다는 측면이 매력적인 요인으로 부각되고 있다.

당뇨병 환자들에게 호발하는 심혈관질환이나 지방간, 안구질환 등의 합병증을 최소화 할 수 있는 치료제에 대한 기대감이 높아지고 있다는 사실도 분명해 보인다.

SGLT-2 억제제의 글로벌 매출 현황(출처: 유진투자증권)

존슨앤존슨(J&J)이 개발한 ' 인보카나'와 아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'와 베링거인겔하임·릴리의 '자디앙(엠파글리플로진)', 아스텔라스의 ' 슈글렛(이프라글리플로진)' 4종이 포진하고 있는 SGLT-2 억제제 시장은 메트포르민 복합제 출시에 힘입어 급격한 성장세를 나타내고 있다.

특히 후발주자라는 핸디캡에도 불구하고 심혈관계 아웃컴 데이터를 가장 먼저 확보한 '자디앙' 측은 학회 기간 중 만성 신질환자들에 대한 효능을 평가하는 대규모 임상시험에 착수하겠다는 계획을 밝혔다.

제 2형 당뇨병을 동반한 환자는 물론, 당뇨병이 없는 신질환 환자까지 포함해 자디앙이 신장에 미치는 영향을 관찰하겠다는 입장이다. EMPA-REG OUTCOME 연구 당시 자디앙을 복용한 환자들은 신질환 발생 및 악화 위험이 위약군 대비 39% 감소된 것으로 보고된 바 있다.

베링거인겔하임의 한스 위르겐 뵈를(Hans-Juergen Woerle) 부회장은 "새로운 임상연구는 환자들의 미충족수요에 도전하려는 목표를 가지고 있다"며, "만성 신질환에 대한 자디앙의 잠재력을 확인하게 되길 기대한다"고 밝혔다.

◆시장점유율 1위 '인보카나' 최대 위기= 베링거인겔하임과 릴리가 여유를 부린다면 현재 SGLT-2 억제제 시장에서 매출 1위를 달리고 있는 존슨앤존슨(J&J)은 발등에 불이 떨어졌다.

오랜 기간 애타게 기다렸던 심혈관계 아웃컴 연구 결과가 베일을 벗었지만, 안전성 논란으로부터 자유로울 수 없게 됐기 때문이다.

12일(현지시간) 공개된 CANVAS 연구에 따르면, 인보카나는 당초 목표했던 복합심혈관사건 위험을 14% 줄인 것으로 나타났다. 반면 다리 및 족부절단 위험을 2배나 증가시킨 것으로 확인돼 곤욕을 치르고 있다.

심장마비와 뇌졸중, 심혈관계 사망을 줄인다는 결과로 계열효과(class effect)에 힘을 실어준 대신 안전성에는 빨간 불이 들어와, 경쟁사에 잔치상을 차려준 격이 되고 말았다.

FDA는 5월 16일자로 인보카나에 하지 및 족부절단 위험에 관한 안전성 서한을 배포했다.

애널리스트들 사이에는 벌써부터 이번 연구를 계기로 "인보카나 처방군이 자디앙이나 포시가로 옮겨갈 가능성이 있다"는 예측이 나오는데, 존슨앤존슨 측은 "절단 위험이 높은 환자는 극소수에 불과하다. Credence 연구를 통해 신장에 미치는 혜택을 증명하겠다"는 입장을 밝혔다.

◆화이자·MSD SGLT-2 억제제 화려한 데뷔= 화이자와 MSD는 이번 대회에서 SGLT-2 억제제로 개발하고 있는 ' 얼투글리플로진(ertugliflozin)'을 화려하게 데뷔시켰다.

얼투글리플로진 단일제는 이미 올해 초 미국식품의약국(FDA)과 유럽의약품청(EMA)에 허가신청서가 제출된 상태로, 이번 연구는 DPP-4 억제제 '자누비아(시타글립틴)'와 메트포르민 복합제에 관한 데이터였다.

얼투글리플로진 연구 발표를 맡았던 샘 엔젤 박사(출처: Merck & Co)

10일(현지시간) 발표된 2건의 3상임상에 따르면 얼투글리플로진은 자누비아와 메트포르민 두 약제 모두와 찰떡궁합을 자랑한 것으로 확인된다.

얼투글리플로진 병용요법은 당화혈색소(A1c) 수치를 대조군 대비 유의하게 떨어뜨림은 물론, 목표혈당(당화혈색소 7% 미만)에 도달한 환자 비율도 유의하게 많았다.

화이자와 MSD 양사는 당뇨병 환자 8000명을 대상으로 얼투글리플로진이 심혈관사망 및 심부전 입원율 등에 미치는 영향을 평가하는 심혈관계 아웃컴 연구도 진행하고 있다. 특히 DPP-4 억제제 자누비아로 7조원 이상의 연매출을 올리고 있는 MSD는 얼투글리플로진 패밀리 합류로 당뇨병 시장 영향력이 한층 확대될 것으로 전망된다.

◆형보다 낫고 싶은 '트레시바'= 학술대회에서 발표되는 여러 데이터들 가운데 가장 흥미를 끄는 건 단연 헤드투헤드(head-to-head) 또는 스위칭 연구다.

최근 '차세대 인슐린'이란 타이틀을 안고 등장한 노보노디스크의 ' 트레시바(인슐린 데글루덱)는 리얼월드 데이터로 '란투스(인슐린 글라진)'에 정면 도전했다.

10일(현지시간) 발표된 EU-TREAT 연구에 따르면 '란투스'나 '레버미어'를 투여받던 제2형 당뇨병 환자가 '트레시바'로 처방을 변경했을 때 중증 저혈당 비율이 92%나 감소됐다. 제1형 당뇨병 환자의 경우 85%로 다소 차이가 난다.

투여약물을 변경한 후 6개월째 당화혈색소(A1C) 수치는 제 1형 당뇨병 환자에서 0.2%, 제 2형 당뇨병 환자에서 0.5% 감소됐으며, 12개월이 경과한 후에도 지속적으로 유지됐다.

'트레시바'가 오랜 기간 인슐린의 치명적인 단점으로 지적받아온 저혈당 부작용을 극복했다는 점에서 긍정적인 평가를 받을 만 한 데이터다.

12일 발표된 DEVOTE 연구 결과에 대해 토론 중인 연자들(출처: ADA Press Center)

반면 12일(현지시간) 발표된 심혈관계 안전성 연구는 무승부에 그치고 말았다.

제2형 당뇨병 환자 7638명을 대상으로 '트레시바'와 '란투스'의 장기투여 효과를 비교한 DEVOTE 연구에 따르면, 트레시바 투여군의 심혈관사건 발생률은 8.5%(325명), 란투스 투여군은 9.3%로 유사했다.

치료 후 사망한 환자 비율도 각각 5.3%(202명)와 5.8%(221명)로 유의한 차이는 없었던 것으로 확인된다. 물론 중증 저혈당 위험은 트레시바군이 란투스군보다 27% 낮았다.

야심차게 진행한 심혈관계 아웃컴 연구가 비열등성을 입증하는 데 그친 만큼 '트레시바'는 당분간도 '낮은 저혈당'을 내세워 승부수를 띄울 전망이다.