"와파린 조제할 때 투약량 단위를 꼭 확인하세요"

• 약사회 지역환자안전센터 '와파린 약국 안전관리 지침' 배포
• 제품명에 함량 표시 없거나 조제 시 정· mg을 혼동
• 과다 투약 땐 심각한 출혈... 센터 "함량 표시 넣도록 제약사에 의견 전달”

[데일리팜=김지은 기자] 약국에서 와파린 조제 실수로 환자에게 심각한 위해가 발생한 사례가 있어 주의가 요구된다.

대한약사회(회장 최광훈) 환자안전약물관리본부(본부장 이모세) 지역환자안전센터(센터장 성기현, 이하 센터)는 26일 ‘와파린 약국 안전관리 지침’을 배포하고 약국을 대상으로 환자 안전 캠페인을 전개한다고 밝혔다.

지역환자안전센터는 “와파린은 과량 투여 시 출혈을 일으킬 수 있고, 과소 투여 시 혈전이 생길 수 있는 고위험·고주의 약물로서 대한약사회 약화사고 단체보험이나 지역환자안전센터에 접수된 환자안전사고를 통해 심각한 위해 발생 사례가 접수됐다”며 “유사 사례 재발 방지를 위해 약국을 대상으로 환자 안전 캠페인을 진행하게 됐다”고 밝혔다.

이번에 배포된 와파린 약국 안전관리 지침에는 ▲와파린 관련 환자안전사고 주요 사례 및 주의사항 ▲와파린 약국 안전관리 지침 ▲고위험약물 와파린의 약국 내 관리 등이 포함돼 있다.

센터가 밝힌 와파린 관련 주요 환자안전사고 사례 중에는 와파린 1회 투약량이 1.5mg으로 처방됐지만 1회 1.5정(TAB)으로 조제, 과량 투약으로 환자에 심각한 출혈이 발생한 사고가 있다.

센터에 따르면 일반적으로 처방전의 1회 투약량은 정(Tablet) 단위로 기재를 하는데 일부 의료기관에서 정확성을 기하기 위해 와파린을 정 단위가 아닌 mg 단위로 처방하면서 약국에서 조제 오류가 발생하기 쉬운 만큼 예방을 위해선 1회 투약량 단위를 반드시 한번 더 확인해야 한다.

또 다른 사례로는 와파린정 2mg이 처방됐지만 5mg 함량으로 잘못 조제해 환자에 장출혈 쇼크가 발생한 사건이 있다. 센터에서는 와파린의 경우 2mg, 5mg 두 가지 제품이 생산되는데 일부 제품명에는 함량이 표시돼 있지 않아 조제 과정에서 2mg과 5mg을 혼동하기 쉽다고 밝혔다.

센터는 “함량이 표시되지 않은 제품명이 처방될 경우는 표준코드(보험청구기호)로 한번 더 함량을 확인하거나 처방한 의사에 정확한 함량을 확인한 후 조제해야 한다”며 “또 2mg 함량 제품과 5mg 함량 제품은 낱알 색상이 다른 만큼 이를 함께 확인하는 것도 필요하다”고 강조했다.

이번 캠페인에서 센터는 ▲처방전 접수 시 와파린 투약량이 정(TAB) 단위인지, mg단위인지 확인 ▲처방된 와파린의 함량이 2mg인지 5mg인지 확인 ▲와파린 의약품 포장 및 라벨의 함량 표시와 낱알의 모양, 색깔을 확인해 정확하게 조제 ▲조제된 약이 처방전의 의약품명과 함량, 용법, 처방 일수와 일치하는지 확인 등 유사한 조제 오류 사고를 방지하기 위한 주의 사항, 약국 안전관리 지침 등을 안내했다.

이모세 본부장은 “의료기관마다 와파린 1회 투약량을 표기하는 단위가 다르고 국내 유통되는 와파린 상품명에 함량 표기가 안된 제품도 있다 보니 약국에서 조제 오류를 범할 우려가 커 이번 캠페인을 기획하게 됐다”고 말했다.

이어 “와파린 조제 오류로 인한 심각한 환자안전사고 예방을 위해 노력을 지속적으로 기울일 것”이라며 “함량이 표기되지 않은 제품명은 함량이 표기될 수 있도록 제조사와 식약처 등에 의견을 전달할 예정”이라고 덧붙였다.

성기현 센터장은 “와파린은 투여 용량 오류가 발생할 경우 심각한 출혈을 일으킬 위험성이 높은 고위험 약물이지만, 약국에서 와파린 처방을 자주 접하지 않다 보니 조제 실수를 범할 수도 있어 주의가 필요하다”면서 “이번 지침이 약국의 와파린 조제 오류를 방지하는 데 도움이 될 것으로 기대한다”고 했다.

한편 이번 와파린 약국 안전관리 지침은 환자안전약물관리본부 홈페이지(www.safepharm.or.kr)→알림마당→공지사항에서 확인할 수 있다.